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I. DATOS GENERALES
Nombre: EXP. #:
Sexo: F M
Estado civil:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Ocupación:
Escolaridad:
Dirección Actual:
Teléfono:
Religión:
Informante(s):
Fecha de Entrevista:
Entrevistador:
Lugar de Trabajo:____________________________________________________
Antecedentes Psiquiátricos:____________________________________________
Hábitos:____________________________________________________________
Otros:______________________________________________________________
Hábitos: _______________________________________________________________
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Otros: _________________________________________________________________
Observaciones:
VIDA MARITAL
Número de habitaciones:
2. Desarrollo Neuropsicológico: edad de darse vuelta, sentarse, pararse, caminar, hablar, control de
esfínteres etc.
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5. Desarrollo Social, introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros niños, seguidor, líder
inquisitivo.
6. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo de
calificaciones, preferencias y rechazo de materias, relación con los compañeros, reprobaciones
etc.
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7. Ocupaciones: Edad de empezar a trabajar, trabajos desempeñados, mayor sueldo devengado,
satisfacción en el trabajo, situación económica actual, ambiciones, metas etc.
10. Hábitos:
- Nivel de Intoxicación
- Dificultad para cesar el consumo después de iniciado si ( ) No ( )
- Síntomas de abstinencia.
- Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivación para dejarlo.
Cargos:
15- Personalidad antes de Enfermarse (se refiere a obtener una conducta y adaptación social
del paciente antes de enfermarse, si es posible ilustrar con ejemplos)
c. intelecto e intereses.
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d. Afecto, Variaciones.
17- Carácter (Tímido, Sensitivo, suspicaz, resentido, belicoso, irritable, egocéntrico, rígido,
estricto)
19- Fantasías
IX. PRONÓSTICO
X. RECOMENDACIONES