ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

TUBERKULOSIS PARU

A. Pengertian
Tuberkulosis (TB) paru adalah penyakit infeksi saluran napas bawah yang
disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi
percikan ludah (droplet), orang ke orang dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus.
Kuman dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, atau kadang-kadanag melalui lesi
kulit.

Pembagian tersebut adalah berdasarkan perbedaan secara epidemiologi.

B. Etiologi
Etiologi Penyebab tuberkulosis adalah mycobacterium tuberculosae, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Yang tergolong
dalam kuman mycobacterium tuberculosae complex adalah :
1. M. Tuberculosae
2. Varian Asian
3. Varian African I
4. Varian African II
5. M. Bovis

C. Klasifikasi
WHO tahun 1991 memberi klasifikasi TB berdasarkan terapi denga 4 kategori :
Kategori 1, ditunjukan terhadap kasus baru dengan sputum BTA positif & kasus baru
BTA Berat
Kategori 2, ditunjukan terhadap kasus kambuh & kasus gagal dengan sputum BTA
Positif
Kategori 3, ditunjukan terhadapat kasus BTA negatif dengan kalainan paru yang tidak
luas dan kasus TB ekstra paru selain yang disebut dalam kategori 1.
Kategori 4, di tunjukan terhadap Tb kronik sejak tahun 2010 WHO memperbarui
klasifikasi Tb berdasarkan
1. Lokasi anatomi
2. Riwat pengobatan sebelumnya
3. Hasil bakteriologik dan uji resistensi obat anti TB
4. Status HIV

1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi

 TB paru, Tb yang melibatkan parenkim paru atau trakeo- brokial, termasuk
TB milier.
 TB ekstra paru,Tb yang terdapat di organ luar parenkim paru seperti :
pleura,kelenjar getah bening, abdomen, genio-urinaria, kulit, sendi tulang,
otak dll.
2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
 Kasus baru adalh pasien yang belum pernahterdapat OAT.sebelumnya atau
riwayat mendapatakan OAT < 1 bulan.
 Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah
mendapatkan OAT ≥ 1bulan. Kasusu ini di klasifikasiakn lebih lanjut
berdasarkan hasil pengobatan terakhirs sebagai berikut
 Kasus kambuh adalah pasien yang dulunya pernah mendapatkan OAT
dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan
dan pada waku sekarang
 Kasus setelah pengobtan gagal,adalah pasien sebelumnya pernh
mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan
 Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah mendapatkan OAT
dan hasil pengobatanya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan
 Pasien pindah adalah pasien yang di pindahakandari registrasi Tb untuk
melanjutkan pengobatannya
 Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya adalah
pasien yang tidak dapat di masukkan dalam salah satu kategori di atas
3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan uji resistensi obat.
 1. Apusan dahak (sputum) BTA positif.pada laboratorium dengan jaminan mutu
eksternal sedikitnya BTA Positif pada 1 spesium,sedangkanyang tanpa mutu
jaminan eksternal sedikitnya BTA positif pada spesium 2.
2. Apusan dahak BTA negatif
 1. Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif, tetapi biakanya positif untuk
M.tuberculosis.
 2. Memenuhi kriteria secra klinik perlu diobati dengan anti TB lengkap, dan

* Temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif dan

* Terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau
* Bila HIV negatif tidak respons dengan antibiotik spektrum luas (diluar

quinolon)

4. klasifikasi berdasrkanstatus HIV

 Kasus TB dengan HIV positif

 Kasus TB dengan HIV Negatif

 Kasus TB dengan status HIV tidak di ketahui

D. Patofisiologi
PenularanTB paru terjadi karena kuman di batukan atau dibersihkan keluar menjadi
droplet nuclei dalam udara bebas selama 1-2 jam tergantung pada adtidaknya sinar ultra-
violet,ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman
bertahan berhari –hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang
sehatmaka ia akan menempel pada saluran nafas atau jaringan paru. Partikle bisa masuk ke
alveolar paru bila ukuran < 5 µm . karena ukurannya yang sangat kecil kuman TB dapat
mencapai alveolus.masukya kuman TB ini akan segarakan segera diatasi oleh mekanisme
imunologik tubuh yang non spesifik. Makrofag alveolus akan melakukan fagositosis
terhadap kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman
TB.sebagian orang terinfeksi kuman TB akan menjadi sakit primer (infeksi primer ) yang
biasanya terlokalisir di paru dan limfonodi regional dalam cavum thoracis. Pada infeksi
primer biasanya pasien tidak mengeluh terhadap infeksi primernya namun hasil te
tuberkulinnya positif. Pada sebagian kecil kasus,makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang
terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni ditempat tersebut. Kuman akan
membelah diri disetiap 25-32 jam di dalam makrofag dan tumbuh selama 2-12 minggu
hingga jumlahnya cukup untuk menginduksi respon imun. Lokasi pertama koloni kuman
TB di jaringan Paru disebut fokus Primer GOHN.
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.
penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe(limfagitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena .jika fokus primer terletak di lobus paru bawah
atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan
jka fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.
Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer , kelenjar limfe regional yang
membesar (limfadinitis) dan saluran limfa dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer
secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman
hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu
4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi
tersebut,kuman tumbuh hingga mencapai julah > 100 kuman, yaitu jumalah yang cukup
merasang responsi imunitas seluler.
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi terjadi pertumbuhan logaritmik pada
kuman TB, sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersinsitisasi terhadap tuberkulin,
mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah,
infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya
hipersensifitas terhadap tuberkulo-protein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji
tuberkulin.
 Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Infeksi primer menyebabkan
perubahan tes tuberkulin menjadi positif sekitar 3-8 minggu stelah ter infeksi. Sesudah
kompleksprimer terbentuk imunitas seluler tubuh terhadap TB juga telah terbentuk. Pada
sebagian besar individu dengan sistem imunitas yang berfungsi baik, begitu sistem
imunitas seluler berkembnag, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil
kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk,
kuman Tb baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera di musnakan. Setelah imunitas
seluluer terbentuk, fokus primer dijaringan paru biasanya mengalami resolusi secara
sempurna menjadi fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan
enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosisdan enkapsulasi tetapi
penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer dijaringa paru. Kuman Tb dapat
tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.
Komplek primer dapat juga mengalami komplikasi. Kompikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh fokus paru atau kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau plueritis fokal. Fokus Ghon akan
membesar dan bisa pecah ke dalam kavum pleura menyebabkan pleurisy, semntara itu
limfonodi hilar juga dapat membesar hingga menyebabkan penekanan pada bronkus. Jika
terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui
bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau
paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membersar karena
reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Penekanan ini yang
menyebabkan lobus paru kolaps atau erosi limfonodi ke dalam kavum pericardial atau
kedalam bronkus sehingga menyebabkan penyebaran kuman TB ke Kavum endobrokial.
Infeksi primer ini dapat menimbulkan klasifikasi pada limfanodi hilar dan luka parut pada
parenkim paru. Namun komplikasi jarang terjadi pada infeksi primer ini. Sebanyak 95%
infeksi primer akan membaik sendiri tanpa pengobatan ,dan hanya 5% saja yang menjadi
sakit TB.
Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan
atelaktesis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan
menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobrokial atau bentuk
fistula masa keju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bonkus sehingga
menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis yang sering disebut sebagai lesi
segmental kolaps- konsolidasi.selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas
seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional
membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaranhematogen, kuman TB masuk
ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh adanya penyebaran hematogen
inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.penyebaran yang sering
terjadi adalah dalam bentuk penyebaranhematogenik tersamar (occult hamatogenik
spread)melalui cara ini, kuman Tb menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit
sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai
organ di seluler tubuh. Orang yang biasnaya dituju adalah organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, misalnya otak , tulang ginjal, dan paru sendiri,terutama apeks paru atau
lobus atas paru di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk
koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh
imunitas seluler kuman tetap hidupdalam bentuk dormant. Fokus ini umumnya tidak
berlangsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi.
Fokus potensial di apkes paru disebut fokus SIMON bertahun-tahun kemudian, bila daya
tahan tubuh pejamu menurun berfokus TB ini dapat mengalami aktivitas dan menjadi
penyakit TB di organ terkait misalnya maningitis, TB tualng Dan lain-lain.
Bentuk penyebaran yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisataakut
(acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk
dan beredar dalam darah menuju keseluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan menifestasi
klinis penyakit TB secara akut yang disebut TB diseminata.TB diseminata ini timbul dalam
waktu 2-6 bulan setelah menjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan
virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnyaa penyebaran. Tuberkulosis
diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun penjamu (host) dalam mengatasi
infeksi TB, misalnya pada balita tuberkolosis milier merupaka hasil dari acute generalized
hematogenik spread dengan jumah kuman yang besar.semua tuberkel yang dihasilkan
melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama.istilah milier beasal dari
gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut(millet seed).secara
patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuningberukuran 1-3 mm,yang secra histologi
 merupakan granuloma.bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah pratracted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke
saluran vaskuler di dekatnya sehingga sejumlah kuman Tb akan masuk dan beredar di
dalam darah.

E. Manifestasi Klinis
Gejala utama TB paru adalah
Keluhan pada sisten pernafasan
1. Batuk/batuk darah
Batuk terjadi kerena adanya iritasi pada bronkus, batuk lebih dari 4 minggu. Batuk
ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk adalah
batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum). Keadaan berlanjut adalah batuk darah karena terdapat
pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
2. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas
akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru.
3. Nyeri dada

Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien
menarik/melepaskan napasnya

4. Sering terseang flu

Gejala batuk- batuk lama kadang disertai pilek sering terjadi karena adanya tahan
tubuh pasien yang rendah sehingga mudah terserang infeksi virus seperti influinza.
Keluhan secara umum
1. Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan

dapat mencapai 40-410C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengruhi oleh daya tahan tubuh
pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk

2. Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia/tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan
turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini
makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda seperti :
1. Tanda-tanda infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain).
2. Tanda-tanda penarikan paru.
3. Sekret disaluran nafas dan ronki.
4. Suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan
bronkus.

3. Berat badan menurun.

Biasanya pasien tidak merasakan berat badanya turun. Sebaiknya kita tanyakan
berat badan sekarang dan beberapa waktu sebelum sakit pada pasien anak-anak
biasanya berat badan nya sulit naik terutama dalam 2-3 bulan terakhir atau status
gizinya kura

4. Rasa lelah
Keluhan ini juga pada kebanyakan pasien hampir tidak dirasakannya
F. Pemeriksaan Diagnostik dan penunjang
1. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
2. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu :
a. Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah
b. Bayangan berawan (patchy) atau bercak (nodular)
c. Adanya kavitas, tunggal atau ganda
d. Kelainan bilateral, terutama dilapangan atas paru
e. Adanya kalsifikasi
f. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
g. Bayangan milier
3. Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini
tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan
pemeriksaan ini.
4. Tes PAP (peroksidase Anti Peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase
staining untuk menentukan adanya igG spesifik terhadap basil TB
5. Tes Mantoux/Tuberkulin
6. Teknik Polimerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap
sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen,
juga dapat mendeteksi adanya resistensi
7. Becton Dickinson Diagnostic Instrumen System (BACTEC)
Deteksi growth index berdasarka CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak
oleh M. Tuberculosis.
8. Enzim Linked Immunosorbent assay
Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya
rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah.
9. MYCODOT
 Deteksi antibodi memakai antigen lipoarabinomanan yang direkatkan pada suatu alat
berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat
antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.
G. Penatalaksanaan
1. Obat anti TB (OAT)
OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid
dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain :
a. Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui
kegiatan bakterisid
b. Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan
sterilisasi
c. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan
imunologis
Maka pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase yaitu :
a. Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnakan populasi kuman
yang membelah dengan cepat.
b. Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek
atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional
OAT yang biasa digunakan antara lain : Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid
(Z), dan Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan Etambutol (E) yang bersifat
bakteriostatik.
Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi,
radiologi, dan klinis. Kesehatan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA
(-), adanya perbaikan radiologi, dan hilangnya gejala.
2. Pembedahan TB paru
Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang paten telah berkurang. Indikasi
pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif.
Indikasi mutlak pembedahan :
a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif.
b. Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.
 c. Pasien yang fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konservatif.
Indikasi relatif pembedahan :
a. Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.
b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan.
c. Sisa kavitas yang menetap.
H. Diagnosa keperawatan
1. Risiko Penularan infeksi b/d pertahanan primer tak adekuat
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekret kental atau sekret darah
3. Kerusakan pertukaran gas b/d penurunan permukaan efektif paru
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan b/d
keterbatasan kognitif.