HISTORIA CLÍNICA:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Apellido y Nombre: MHR
Edad: 11 años Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante
Fecha de Nacimiento: 1 de enero de 2007
Estado Civil: soltera Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica
Residencia Actual: Atotonilco.
Grado de Escolaridad: Primaria completa
Grupo de sangre y Rh: O +
Nombre de la mamá: FLR edad: 40 años
Nombre del papá: JGH edad: 43 años

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padres aparentemente sanos, con un hermano de 20 años aparentemente sano.
Sin antecedentes heredofamiliares de importancia.

ANTECEDENTES PERINATALES:
Interrogados pero no son relevantes para el caso
Inmunizaciones: cuenta con todas las vacunas necesarias para su edad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Peso: 43 kg
Talla: 1.45: percentil 57.9, su altura y percentil 69.2 de su peso
IMC: 20.45

Realiza 3 comidas diarias con dos colaciones, come frutas y verduras 7/7, y carne
normalmente 4/7, agua 2 litros por día. Su alimentación es aparentemente
balanceada
No realiza ningún deporte.
Casa con todos los servicios, con zoonosis positiva.
Baño y cambio de ropa diario.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La paciente niega cirugías previas, no transfusiones. Niega alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente acude a consulta por diagnostico probable de escoliosis idiopática y
acortamiento de extremidad pélvica derecha. El cual refiere que Referida desde su
centro de salud al hospital para tratamiento.
EXPLORACIÓN FÍSICA:

A la exploración física. Se observa la desviación de la columna hacia la derecha y

asimetría de los pliegues lumbares y glúteos. Que al momento de poner con una
plantilla a un mismo nivel los dos miembros inferiores, se corrige la escoliosis,
elevándose a un mismo nivel el glúteo izquierdo y se pierde la deformidad.

Se observan las radiografías que se le realizaron a la paciente, que muestran el

acortamiento del miembro y ligera desviación hacia la derecha.

TRATAMIENTO
Se le manda a realizar unas plantillas de 0.5 milímetros de grosor, para su uso diario
y se le mandan a realizar otros estudios radiográficos con las plantillas puestas para
ver si la escoliosis y el acortamiento se corrigen.
HISTORIA CLINICA FECHA: 6 DE MAYO 2018 HOSPITAL GENERAL DE
PACHUCA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Apellido y Nombre: GUTIERREZ NAVARRO LUIS A.
Edad: 68 años Sexo: Masculino Ocupación: Trabajaor
Estado Civil: Viudo Nacionalidad: Mexicana Religión: Catolico
Residencia Actual: Mineral de la Reforma, Hgo.
Grupo de sangre y Rh: AB –

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: 2 Vivos: 2 Fallecidos: Causas:

Hermanos: 2 Vivos: 2 Fallecidos: 0 Causas:
__________________________________
Hijos: 1 Vivos: 1 Fallecidos: 0 Causas:
__________________________________
DBT SI x NO Madre y Padre
HTA SI x NO Madre

TBC SI NO x ……………………………
……………………………
Cardiopa SI NO x ……………………………
…………………
tías
Cáncer SI NO x ……………………………

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

 Hábitos Tóxicos:
Alcohol: Interrogados y positivo
Tabaco: Interrogados y positivo
Drogas: Interrogados y negados
 Fisiológicos:
Alimentación: Come cinco veces al día en su casa, con preparación adecuada,
consumo de verduras cuatro veces a la semana, de carnes rojas seis veces a la
semana, de leguminosas, de pollo una ocasión a la semana, de huevo cinco
veces por semana, de leche diaria, pan diario e ingesta de pescado
ocasionalmente al mes.
Diuresis: Normal
Somnia: Normal, 7 horas diario.
 Otros: Habita en casa propia construida de techo y paredes de concreto, la cual
cuenta con todos los servicios básicos y 3 habitaciones en las que habitan 3
personas; sin hacinamiento ni promiscuidad, zoonosis positiva 3 perros y dos
canarios.
 Higiene: Baño diario con agua y jabón, cambio de ropa diario, higiene bucal diaria
2 veces al día.
 Vacunas: completas.
 Ejercicio: No hace deporte.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Quirúrgicos: Positivo, Fx de tobillo izq.
Traumatológicos: Fx. De tobillo izq. Mano dcha. Fx. Tercera, cuarta y quinta falange,
Fx de primer y segundo arco costal.
Alérgicos: Positivo, gatos, penicilina.
Medicación: Negados
Transfusión: positivo, 2 Paquetes plaquetario.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 3 meses con Dolor unilateral en Angulo costo-lumbar

izquierdo que se Irradiado hacia vejiga, genitales y cara interna del muslo. De gran
intensidad aumenta al movimiento y al tacto rectal; refiere pujo miccional,
disminución del tamaño del chorro, disminución de la fuerza del chorro, intermitencia
y nicturia.

HABITUS EXTERIOR

Masculino de 60-70 años deambulante, simétrico de constitución ectomorfica, sin

facie característica, sin movimientos anormales, marcha sin alteraciones, sin
pérdida del estado de alerta. Glasgow de 15

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Síntomas generales: Dolor unilateral en ángulo costo-lumbar

 Respiratorio: Campos pulmonares con hipoaereacion basal bilateral y
disminución de mormullo vesicular de manera generalizada con predominio
de hemitorax izquierdo, no se integra síndrome pleuropulmonar, se asocian
a EPOC de 15 años de evolución No refiere otros síntomas respiratorios,
frecuencia respiratoria de 24lpm
 Cardiovascular: No refiere síntomas cardiovasculares, frecuencia cardiaca
de 85lpm
 Digestivo: No refiere náusea, diarrea, pirosis, regurgitación, eructos,
hematemesis, melena, no ictericia, acolia, coluria. Sonidos peristálticos
presentes
 Urinario: Dolor unilateral en Angulo costo-lumbar izquierdo que se
Irradiado hacia vejiga, genitales y cara interna del muslo de gran intensidad
aumenta al movimiento y al tacto rectal; refiere pujo miccional, disminución
 del tamaño del chorro, disminución de la fuerza del chorro, intermitencia y
nicturia.
 Nervioso: Niega crisis convulsivas, o cambios de temperamento. Niega
cambios repentinos de carácter. Paciente refiere paresias en extremidades
inferiores.
 Órganos de los sentidos: No refiere escotoma, nictalopía, ardor ocular,
epistaxis, acúfenos, secreciones nasales u óticas y vértigo.

EXPLORACION FÍSICA:

Cabeza Normocefalo, cabello bien implementado, papilas isocoricas,

normoreflectas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas semihidratadas, sin
cianosis peribucal. Sin pérdida del estado de alerta, no presenta facie característica.

Cuello: Corto con circunferencia de 36cm, cilíndrico, simétrico, sin megalias, pulsos
presentes, tráquea poco móvil a expensas de panículo adiposo, no se puede realizar
palpación de tiroides por presencia de panículo adiposo.

Campos pulmonares con hipoaereacion basal bilateral y disminución de mormullo

vesicular de manera generalizada con predominio de hemitorax izquierdo, no se
integra síndrome pleuropulmonar, se asocian a EPOC de 15 años de evolución.
Ruidos cardiacos rítmicos de tonalidad normal y frecuencia de 85 pxm.
A tacto rectal presenta próstata aumentada de tamaño y dolor a la palpación.

Fuerza muscular 5/5 llenado capilar 4/5 segundos.

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 120/90 mmHg Frecuencia Cardiaca: 85 lpm Frecuencia respiratoria:

24rpm Temperatura: 36,0°C SatO2: 89% sin O2

Peso: 87.400kg. Talla: 1.75mts

ANTIGENO PROSTATICO: 9.8ng/ML

TAMAÑO PROSTATICO POR USG: 47ml + flujo urinario débil

FLUJOMETRIA 12cc/seg Qmax

DIAGNOSTICO:

Se integran diagnósticos de: HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

TRATAMIENTO A SEGUIR:

INDICACIONES PARA RTUP