Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DE LA ESQUIZOFRENIA
ABORDAJE PSICOSOCIAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Autores:
Alejandro Arroyo Cabezas MD
Rodrigo Polanco Muñoz MSc
Paloma Sotomayor Sologuren MSc
Jaime Terán Ochoa MSc
Universidad Internacional del Ecuador
Av. Simón Bolívar s/n y Av. Jorge Fernández
Quito – Ecuador
ABORDAJE PSICOSOCIAL
DE LA ESQUIZOFRENIA
Introducción9
Autores11
CAPÍTULO 1
Esquizofrenia: generalidades 13
CAPÍTULO 2
CAPÍTULO 3
CAPÍTULO 4
INTRODUCCIÓN
Sin embargo, una de las cosas que se conoce bien es que el abordaje psicofarmacológico del
paciente esquizofrénico, “aunque útil e imprescindible para la disminución de los síntomas
psicóticos, no supone un remedio para afrontar las vulnerabilidades, conflictos, o tensiones
interpersonales y biográficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos o me-
canismos de defensa” (Esteve, Román, González, Fraile, & García-Cabeza, 2010). Por lo tan-
to, una vez que se ha iniciado el tratamiento farmacológico, deberá ponerse en marcha una
serie de medidas encaminadas a conseguir la rehabilitación global del enfermo con esqui-
zofrenia, entendiéndose que, según la Organización Mundial de la Salud, la rehabilitación
psicosocial es “un proceso que facilita a las personas con discapacidad de origen mental, el
alcanzar un nivel óptimo de funcionamiento independiente, en el interior de la comunidad”
(1996).
Además, en los últimos años, se ha visto en el país que el perfil epidemiológico de las cau-
sas de mortalidad está cambiando de tal manera, que las enfermedades crónico-degenera-
tivas –entre las que se encuentran los trastornos mentales y emocionales– ocupan un lugar
cada vez más importante (OPS, 2008), al punto que se ha convertido en un área de atención
prioritaria por parte del Ministerio de Salud Pública, entidad que ha desarrollado un Modelo
de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FC), “que tiene
como desafío consolidar la implementación del modelo de Atención Integral de Salud con
enfoque Familiar, Comunitario e Integral, trabajar con las familias, desarrollar nuevas for-
mas relacionales, ubicar al usuario en el centro de la atención, instalando buenas prácticas,
desarrollando intervenciones orientadas hacia resultados de impacto social. Desde la con-
vicción de que el enfoque biopsicosocial, multidisciplinario e intercultural, son la alternativa
para responder de manera más efectiva a las necesidades de las personas, familias y comuni-
dades, contribuyendo a mejorar su calidad de vida.” (MSP 2012)
10 Introducción
Este libro fue escrito con la intención de difundir la necesidad que tienen los enfermos con
esquizofrenia de recibir un tratamiento completo y multidisciplinario que, conjuntamente
con los psicofármacos, utilice todos los recursos que la psicoterapia y la intervención psi-
cosocial les ofrecen y de esta manera aportar modestamente, al Sistema Nacional de Salud,
cuya finalidad es mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo
el ejercicio del derecho a la salud. Intentamos, además, contribuir a llenar el vacío bibliográ-
fico que existe en nuestro medio acerca de este tema, y esperamos que sea de utilidad tanto
para los profesionales como para los estudiantes de la salud mental, pero principalmente,
para los pacientes que ellos atienden.
Esteve, N., Román, N., González, M., Fraile, J. C., y García-Cabeza, I. (2010). Psicoterapia
de la Psicosis: De la Persona en Riesgo al Paciente Crónico. Clínica y Salud, 285 - 297.
Ministerio de Salud Pública. (2012). Manual del Modelo de Atención Integral del Sistema
Nacional de Salud Familiar Comunitario e Intercultural. Quito: M.S.P.
Organización Panamericana de la Salud. (2008). Perfil del Sistema de Salud: Ecuador, moni-
toreo y análisis de los procesos de cambio y reforma. Washington D.C.: OPS.
AUTORES
CAPÍTULO 1
ESQUIZOFRENIA: GENERALIDADES
te muy inusual (Eaton & Chen, 2010), por lo tanto, deberíamos aceptar este hecho con cierta
precaución.
La esquizofrenia afecta por igual a ambos sexos, sin embargo, la edad de aparición es más
temprana en los hombres (15 a 30 años) comparada con la de las mujeres (20 a 40 años), lo
que parece determinar un pronóstico más sombrío en los varones; así mismo el funciona-
miento previo a la enfermedad es mejor entre las mujeres (Ortuño, 2010).
Por otro lado, si bien los trastornos mentales no causan muchas muertes directas, produ-
cen una alta carga de morbilidad, la cual fue medida utilizando un indicador denominado:
“años de vida ajustados en función de la discapacidad” (AVAD), que corresponde al número
de años de vida sana, perdidos por una persona, debido a mala salud o a algún tipo de disca-
pacidad. (Murray & López, 1996)
Esquizofrenia: generalidades 15
ETIOPATOGENIA
Hasta el momento, no ha sido posible determinar un factor único que sea causante de la
esquizofrenia, pues esta actualmente es considerada de origen multifactorial, de tal manera
que la aparición, el curso y el pronóstico de este trastorno dependen de la interacción entre
factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales. A continuación, exponemos algunas
de esas teorías.
Factores genéticos
Es sabido que la esquizofrenia se presenta con más frecuencia entre los parientes de pri-
mer grado de pacientes esquizofrénicos, lo que implica que existe un importante componen-
te genético en este trastorno.
Se han realizado estudios familiares que concluyen que los parientes de primer grado de
personas con esquizofrenia tienen 10 veces más probabilidades de desarrollar la enferme-
dad que la población general. Los estudios de adopción muestran que los efectos postnatales
del medio ambiente y la familia son menos importantes en la génesis de la esquizofrenia que
los efectos genéticos. Los estudios de gemelos han demostrado que existe una concordancia
del 50% entre gemelos monocigóticos, comparados con el 10 al 15% de concordancia que
existe entre gemelos dicigóticos. (González & Tellez-Vargas, 2013) (Sullivan, Owen, O’Do-
novan, & Freedman, 2010)
Parentesco Porcentaje
Gemelo monocigótico 47%
Hijo con dos padres esquizofrénicos 40%
Gemelo dicigótico 12%
Hijo de un solo padre esquizofrénico 12%
Hermano no gemelo 8%
Sobrino 3%
(Sanjuán, 2010)
18 Alejandro Arroyo Cabezas MD
CIE-10
Los códigos que utiliza la OMS para esta clasificación son los siguientes:
F20: Esquizofrenia
DSM-5
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para esquizofrenia corresponden al código 295.90,
y en la práctica son muy parecidos a los de la CIE-10. A continuación, presentamos los crite-
rios de diagnóstico, tal como constan en el DSM-5.
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el
nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo
B
del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la
adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento
interpersonal, académico o laboral).
Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis me-
ses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas
(o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas
de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residua-
C
les. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del tras-
torno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o
más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p.
ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bi-
polar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios
maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de
D
fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante
los síntomas de fase activa, han estado presentes solo durante una mínima
parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
E
(p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un
trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicio-
F nal de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones son notables,
además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también es-
tán presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).
El curso clínico de la esquizofrenia es muy variable: en algunos casos, después del primer
episodio psicótico, puede existir una recuperación completa y en otros puede existir un de-
terioro progresivo que lleve a la persona a la incapacidad crónica, existiendo entre ambos
extremos muchos matices intermedios.
Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por que los síntomas que predominan son las
alucinaciones y los delirios, pudiendo ser estos últimos del tipo persecutorio, de referen-
cia, de influencia o de cualquier otro tipo. Este parece ser el subtipo de esquizofrenia más
Esquizofrenia: generalidades 27
tegies. Advances in Psychiatric Treatment, Honey, G., y et al. (2005). Functional dys-
13, 384-391. connectivity in schizophrenia associated
with attentional modulation of motor
Eaton, W., y Chen, C. (2010). Epidemiolo-
function. Brain, 128, 2597-2611.
gía. En J. Lieberman, S. Stroup, y D. Per-
kins, Tratado de Esquizofrenia (págs. 17- Jablensky, A. (2000). Epidemiology of
36). Barcelona: Lexus Editores. schizophrenia: The global burden of di-
sease and disability. Eur Arch Psychiatry
Fusar-Poli, P., Meneghelli, L., Valmaggia,
Clin Neurosci, 274-285.
L., y et al. (2009). Duration of untrea-
ted prodromal symptoms and 12-month Jaspers, K. (1993). Psicopatología General.
functional outcome of individuals at risk México: Fondo de Cultura Económica.
of psychosis. The British Journal of Psy-
Kirkpatrick, B. (2008). Is Schizophrenia
chiatry, 194:181-182.
a syndrome of accelerated agging? Schi-
González, A., y Téllez-Vargas, J. (2013). zophrenia Bulletin, 1024 - 1032.
Esquizofrenia. En R. Toro, Fundamentos
Lakhan, S., y Viera, K. (2009). Schizophre-
de Medicina: Psiquiatría (págs. 131-159).
nia pathophysiology: are we any closer to
Medellín: Corporación para Investigacio-
a complete model? Annals of General Psy-
nes Biológicas.
chiatry, 12-20.
-----. (2010). Esquizofrenia. En R. Toro, L.
Lindenmayer, J., y Khan, A. (2010). Psico-
Yepes, C. Palacio, y J. Tellez-Vargas, Fun-
patología. En J. Lieberman, S. Stroup, y
damentos de Medicina. Psiquiatría (págs.
D. Perkins, Tratado de Esquizofrenia (págs.
131-159). Medellín: Corporación para
185-219). Barcelona: Lexus Editores.
Investigaciones Biológicas.
Mesa-Cid, P. (1999). Fundamentos de Psi-
------. (2013). En R. Toro, Fundamentos
copatología General. Madrid: Ediciones
de Medicina: Psiquiatría (págs. 131-159).
Pirámide.
Medellín: Corporación para Investigacio-
nes Biológicas. Ortuño, F. (2010). Esquizofrenia. En F.
Ortuño, Lecciones de Psiquiatría (págs.
------. (2013). Esquizofrenia. En R. Toro,
86-118). Madrid: Editorial Médica Pana-
Fundamentos de Medicina: Psiquiatría
mericana.
(págs. 131-159). Medellín: Corporación
para Investigaciones Biológicas. Penn, D., Addington, J., y Pinkham, a.
(2010). Déficits cognitivos sociales. En J.
González, M., García, I., y Fraile , J. (1999).
Lieberman, S. Stroup, y D. Perkins, Trata-
Dos grupos psicoterapéuticos de pacien-
do de Esquizofrenia (págs. 259-272). Bar-
tes esquizofrénicos: Hospitalizados y
celona: Lexus Editores.
ambulatorios. Rev Asoc Esp Neuropsiq,
9:573-586. Perkins, D., Lieberman, J., y Lewis , S.
(2010). El primer episodio. En J. Lieber-
man, S. Stroup, y D. Perkins, Tratado de
30 Rodrigo Polanco Muñoz MSc
CAPÍTULO 2
tados emocionales, sentimientos y herra- calidad de vida y curso del trastorno, evi-
mientas básicas comunicativas. denciándose su índole psicosocial”.
Sin déficit
• Lectura y reconocimiento de palabras
• Memoria episódica a largo plazo
“mantiene que el déficit medido por test es el mejor predictor de los signos positivos y nega-
tivos, y más específicamente del funcionamiento social y ocupacional del paciente, incluyendo
la resolución de problemas sociales y la adquisición de habilidades psicosociales. Por ello la
rehabilitación cognitiva pudiera ser útil para la mejoría general del cuadro clínico y su impacto
vital. Esta perspectiva ha infundido esperanza en la mejora de los pacientes y se han aplicado
diversos programas dirigidos a ello. Se ha propugnado la rehabilitación cognitiva para estimular
el crecimiento, o impedir la disminución, de ciertas áreas cerebrales” (Valverde, 2012).
ciones en función del género. (Bora, Gok- Las intervenciones psicológicas y psicoso-
cen, & Veznedaroglu, 2008) ciales son fundamentales para: (McGorry,
2010)
La perspectiva cognitiva afectiva de la
empatía, permite destacar dos componen- • Desarrollar la alianza terapéutica.
tes importantes. En primer lugar está el
componente cognitivo para tomar la pers- • Proporcionar apoyo emocional ante
pectiva de la otra persona, mientras que las experiencias subjetivas pertur-
mantiene al sujeto y al otro diferenciados. badoras ante el estigma.
La empatía cognitiva es descrita, pues,
• Promover la comprensión de la psi-
como la capacidad para captar en el proceso
cosis, la participación activa en el
cognitivo el punto de vista psicológico que
tratamiento y la adherencia a la me-
adopta la otra persona. En segundo lugar
dicación.
está el componente afectivo o la respuesta
afectiva hacia el otro, que conlleva a com- • Dirigirse específicamente a los sín-
partir su estado emocional. Esta empatía dromes, la comorbilidad y a los es-
afectiva se ha descrito como la habilidad quemas perjudiciales de las perso-
para tener reacciones afectivas al observar nas.
las experiencias de los otros (compartir los
sentimientos). La diferencia esencial entre • Reducir la resistencia al tratamien-
ambos componentes empáticos radica en to.
que la empatía cognitiva implica una com-
• Mejorar las estrategias de afronta-
prensión del punto de vista de la otra per-
miento y la adaptación.
sona, mientras que la empatía emocional
abarcaría sus sentimientos. (Alcalá, Cama- • Mejorar el funcionamiento cogniti-
cho, Romero, & Blanco, 2013) vo.
De acuerdo con McGorry, son varios los • Mejorar las relaciones interperso-
aspectos por los cuales son necesarios los nales, que pueden haber sido un
tratamientos psicológicos, especialmente problema a consecuencia de facto-
en la psicosis temprana, ya que, las terapias res de riesgo independientes de las
farmacológicas actuales de dosis bajas, a psicosis y que pueden haber empeo-
pesar de no ser efectivas en todos los casos, rado o haberse interrumpido por
representan la piedra angular de la recu- efecto de la enfermedad.
peración, sin embargo, no son suficientes
para lograr una recuperación completa en • Proporcionar ayuda y apoyo a la fa-
la mayoría de los pacientes. En concreto. milia.
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 39
Hay que mencionar también, con toda la este método no es suficiente para hacerlas
discusión que ello implica, que otra de las desaparecer, trabaja en la forma de perci-
terapias utilizadas como tratamiento en la birlas e interpretarlas de las personas. (Ro-
esquizofrenia es la terapia electroconvulsi- dríguez Martínez, 2012). De esta manera,
va. Su tratamiento se ha utilizado más en se analizan las voces para demostrar al
Europa que en los Estados Unidos, es más, paciente que son internas y que no vienen
hay que indicar que en el estado de Cali- de fuera, y se centran principalmente en la
fornia esta técnica está prohibida desde el repercusión que tienen para el paciente, de
año 1982. Según el New England Journal of tal forma que se pueda reducir el nivel de
Medicine, este método se utilizará “cuan- ansiedad que producen, técnicas de control
do el brote es agudo y existe confusión y de estas por distracción, para reducirlas,
trastorno del humor; y catatonía por cual- para darles una connotación neutra y no
quier causa subyacente”. También podría negativa.
utilizarse cuando se presenta resistencia al
tratamiento, aunque de esa manera debe- Lo que trata de brindar la TCC al pacien-
ría hacer un tratamiento conjunto antipsi- te es un sentimiento de control sobre sus
cótico. (Rodríguez Martínez, 2012) síntomas y una sensación de dominio so-
bre la enfermedad, y aunque los estudios
Llegamos de esta manera a enfocarnos, no son firmemente concluyentes, apoyan
tal como lo hemos mencionado ya ante- que la intervención cognitivo-conductual
riormente, en la técnica psicoterapéutica es eficaz para reducir los pensamientos
que está dando mejores resultados, la tera- delirantes y para reducir las molestias que
pia cognitivo conductual, en la que se uti- causan las alucinaciones auditivas.
liza una metodología de conversación con
el paciente a través de la cual el terapeuta En cuanto al entrenamiento en habi-
instruye técnicas o mecanismos psicológi- lidades sociales, hay que mencionar que
cos para aliviar la sintomatología. las intervenciones cognitivo-conductuales
pretenden la promoción y mejora de estas
En esquizofrenia, el tratamiento se basa a través de programas como los siguientes:
en identificar pensamientos delirantes. Se (Rodríguez Martínez, 2012)
pueden utilizar técnicas para que el pacien-
te considere su pensamiento como una más • Economía de fichas, basados en con-
de las múltiples interpretaciones de la rea- dicionamientos operantes (Skin-
lidad. También se puede invitar al paciente ner). Este programa está indicado
a ver si ese pensamiento puede ser demos- solo para algunos pacientes con
trado o no. También se tratan las alucina- fuerte sintomatología.
ciones. Si bien es cierto que en ocasiones
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 41
Propuesta de intervención
Comunicación Autocontrol de
simple la medicación y Tratamiento
sus síntomas psicológico
American Apoyo tolerante
Psychiatric Habilidades de Prevención
Association Información conversación de recaídas
1997
Talleres de Inicio de Efectos adversos
supervivencia rehabilitación de la medicación
familiar de bajo tono
Educación familiar,
Evaluación inicia y individual y grupal
relación terapéutica
Adherencia a
Optimizar
Manejo de casos la medicación
recuperación
Información al Prevención de recaídas
Canadian Afianzar el
paciente y
Psychiatric tratamiento de
a su familia Tratamiento psicológico
Association fase anterior
que incluye: educación,
1998
Abordaje de crisis de estigma, relaciones, auto
Supervisar fallos
impacto familiar identidad, presión social
de cumplimiento
del tratamiento
Alianza con Reintegración laboral
la familia y educativa
Evaluación Rehabilitación:
autocuidados,
Apoyo Psi coeducación ocupación y ocio
Scottish del paciente
Intercolegiales Refuerzo de Intervención
Guidelines la realidad Cumplimiento con familiar
Network el tratamiento
1998 Tratamiento Terapia cognitivo
de conductas Intervención familiar conductual para
desafiantes síntomas de
psicosis
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 43
Información al Prevención de
Scottish Grupo familiar
paciente según recaídas
Intercolegiales
su estado
Guidelines Integración de
Intervención
Network los cuidados
Información a temprana
1998
la familia
Reducción Rehabilitación
del estrés laboral, cognitiva
Información
del paciente y de síntomas
a la familia
residuales
Sociedad Prevención
Elaboración de
Española de de recaídas Entrenamiento
un proyecto
Psiquiatría en habilidades
terapéutico
1998 Adaptación a la sociales
vida en la
Evaluación médica,
comunidad Intervención
psicopatológica
familiar
y social
Reducción
de síntomas Grupos de ayuda
• Evaluación de antecedentes
Enfoques psicoterapéuticos para el manejo integral de la esquizofrenia 45
Otras técnicas de psicoterapia, que abor- sean tan defendibles. Este hallazgo parece
dan los problemas de comportamiento y aplicarse a los síntomas negativos, aunque
los problemas sociocognitivos, ahora tra- aquí la posibilidad de que se adapten for-
tados con terapia cognitivo conductual, mas especiales de terapia para el efecto no
comprenderán una serie de herramientas se puedan excluir (ha habido solo dos de
que pueden ser ensambladas en una moda- esos estudios hasta la fecha). No se exami-
lidad integrada de forma individual para el nó el efecto de la TCC sobre la depresión, la
tratamiento de los problemas propios de la ansiedad o la angustia como resultado de
esquizofrenia, como la paranoia, en un for- síntomas psicóticos, por lo que no se pue-
mato comparable con el tratamiento de la de hacer juicios sobre sus efectos en estas
ansiedad, la depresión y el trauma (Spaul- áreas (Jauhar, y otros, 2013).
ding & Nolting, 2006).
Todas las técnicas psicoterapéuticas que
Es muy necesario indicar que la recomen- mejoren la participación en el proceso de
dación en cuanto a la utilización de la tera- rehabilitación y fortalecimiento de la toma
pia cognitivo conductual ha sido realizada de decisiones personales y de la fijación de
con base en una serie de meta-análisis; sin metas serán importantes; incluso los prin-
embargo, es posible que los meta-análisis cipios y técnicas psicodinámicas tradicio-
puedan ser interpretados para llegar a con- nales deberán ser revisados, tales como el
clusiones positivas, aun cuando la mayo- auto-conocimiento y el estudio profundo
ría de los estudios individuales incluidos de la personalidad, reconocidos hoy por
tenían resultados negativos. Sin embargo, hoy como dimensiones indispensables de
basándose en diferentes juicios, el estudio la recuperación y los objetivos para la re-
de meta-análisis requiere que sus hallazgos habilitación. (Spaulding & Nolting, 2006)
deben ser fiables y válidos, y hay indicios
claros de que este no siempre puede ser el
caso. Por lo tanto, diferentes meta-análi-
sis de los mismos estudios tuvieron resul-
tados opuestos, o en su defecto, similares
resultados pudieron haberse interpretado
de manera diferente. El hallazgo de efectos
no significativos en los síntomas positivos
en un tiempo relativamente considerable
fue realizado en un conjunto de 21 estu-
dios enmascarados, que también sugieren
que las afirmaciones de que la TCC es eficaz
contra estos síntomas del trastorno ya no
48 Rodrigo Polanco Muñoz MSc
CAPÍTULO 3
La implementación del enfoque de pro- lud Mental, con garantía de calidad, acce-
moción de la salud y prevención del sufri- sibilidad y continuidad en los tres niveles
miento mental. de atención, para lo cual es de gran im-
portancia una acción conjunta con visión
1. El fortalecimiento de los servicios integradora, en donde los servicios, la co-
de salud mental munidad y el individuo se articulen y tra-
bajen juntos, para proporcionar a la socie-
2. La atención integral en salud a las
dad recursos que solucionen o ayuden en
personas que consumen drogas.
las necesidades de una población sensible y
3. El fortalecimiento de la rectoría del marginada históricamente como ha sido la
MSP salud mental.
5.
Alojamiento y atención resi- 6. Apoyo económico: Muchas perso-
dencial comunitaria: Las dificul- nas con trastornos mentales graves
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 61
y mostrar una actitud de respeto al pacien- Se trata, por tanto, no solamente de de-
te o cliente enfermo mental, respetando tectar de forma precoz los síntomas inicia-
los derechos individuales y colectivos tanto les de psicosis, sino también de establecer
de los pacientes con esquizofrenia como de programas de intervención idóneos desde
los de sus familias. Además, los profesiona- el primer momento en que el paciente en-
les deben generar ambientes de confianza tra en contacto con los servicios asistencia-
con expectativas positivas en sus posibili- les.
dades y potencialidades de mejora y de in-
tegración, y que cuenten con la motivación La incidencia de los denominados pri-
precisa y el estilo de atención flexible que meros episodios psicóticos es mayor en la
requieren procesos tan complejos y dificul- adolescencia o en los primeros años de la
tosos como los de rehabilitación. vida adulta, y en muchos casos el pacien-
te que los padece requiere hospitalización,
Estas características o requisitos son ne- por la gravedad de los síntomas y las alte-
cesarios tanto para cada profesional como raciones familiares y sociales suscitadas
para los equipos de atención multidiscipli- en su entorno. Por tanto, la intervención
narios, porque la atención y organización en estas fases podría disminuir y/o evitar
de la intervención en rehabilitación psico- el deterioro posterior y la inadaptación en
social es, esencialmente, una cuestión de períodos cruciales de la vida social, escolar
trabajo en equipo. Los profesionales no son y laboral.
la única pieza en el engranaje del abordaje
psicosocial de la esquizofrenia, pero sí son Los trabajos sobre intervención tempra-
una pieza clave, y tanto individualmente na han sugerido diversos métodos para in-
como en equipos multidisciplinares. tentar reducir el retraso en el tratamiento.
Algunos de estos métodos incluyen modi-
ficaciones en el acceso de los individuos a
los servicios, mediante la organización de
Intervención temprana programas activos de detección de casos en
la comunidad (Johannessen J. O., 2001).
La intervención temprana tras el inicio
de la psicosis implica iniciar el tratamien- Este tipo de procedimientos activos de
to una vez que se haya detectado el brote detección propone un sistema abierto y di-
psicótico (intervención de prevención se- recto, con una respuesta rápida ante cual-
cundaria), y uno de sus principales objeti- quier demanda, con equipos de crisis dedi-
vos está en alcanzar un mejor pronóstico cados a esta tarea específica, y ofrece a las
y evolución, así como la disminución de la familias y pacientes un lugar de referencia
prevalencia en la psicosis. claro. Incluye también campañas a través
de los medios de comunicación, con el fin
70 Jaime Terán Ochoa MSc
• Impartición de información
Plan de tratamiento desde la
• Altruismo
perspectiva del abordaje psicosocial
• Desarrollo de técnicas de socializa- para la esquizofrenia
ción
1. Establecimiento y mantenimiento
• Conducta imitativa de una alianza terapéutica:
• Habilidades sociales
Los programas de psicoeducación pro-
• Manejo de las situaciones de estrés: porcionan a los pacientes y a sus familias
ansiedad-depresión información sobre la enfermedad y su tra-
tamiento. A continuación se presenta un
• Mejora en el funcionamiento psico- ejemplo de contenidos (modificado del
lógico (habilidades psicológicas per- programa Prelapse):
sonales): concepto de uno mismo,
autoestima, síntomas psicóticos • ¿Qué es la esquizofrenia? ¿Cuáles
son sus síntomas?
Enfoques y estrategias psicosociales para el manejo integral de la esquizofrenia 77
• Establecer una alianza con los fami- • Terapia conductual familiar de Fa-
liares que cuidan de la persona con lloon, Boy y McGuill (1984) (Fa-
esquizofrenia. lloon y Liberman, 1983)
Intervención social
Cuesta M., Peralta V., Zarzuela A. (2000). Espina A, Pumar B, Santos A, et al. (1999).
Neuropsicología y esquizofrenia. Navarra: Correlación entre la emoción expresada
ANALES Sis. por padres de esquizofrénicos y su per-
cepción por los hijos. Rev Asoc Esp Neu-
Cuesta M., Peralta V, Zarzuela A. (2000).
ropsiq, 9(71): 393-406.
Neuropsicología y esquizofrenia. (Vol.
SUPL. 1). ANALES. Esteve, N., Román, N., González, M., Frai-
le, J. C., & García-Cabeza, I. (2010). Psi-
Davies, E. (2007). Developmental aspects
coterapia de la Psicosis: De la Persona en
of schizophrenia and related disorders:
Riesgo al Paciente Crónico. Clínica y Sa-
possible implications for treatment stra-
lud, 285-297.
tegies. Advances in Psychiatric Treatment,
13, 384-391. Farkas MD, G. C. (1998). Recovery and
rehabilitation / A paradigm for the new
Delahanty, G. (2006). Frieda Fromm-Rei-
millennium. Boston, MA: Center Manus-
chmann y la psiterapia intensiva en es-
cript, Boston University/ Center for Psy-
quizofrenia. Neurología, Neurocirugía y
chiatric Rehabilitation.
Psiquiatría. Sociedad Mexicana de Neurolo-
gía y Psiuqiatría, 12-23. Fernández Aguirre, M., González Cases,
J., & Chavero, F. (1997). Rehabilitación
Desviat, M. (1995). La Reforma Psiquiatri-
Psicosocial de Personas con trastornos men-
ca. Madrid: Ediciones Dor.
tales crónicos. Madrid: Editorial Piramide.
Eaton, W., & Chen, C. (2010). Epidemio-
Fromm-Reichmann, F. (1955). La Psicote-
logía. En J. Lieberman, S. Stroup, & D.
rapia y el Psicoanalisis. Aspectos psiquiátri-
Perkins, Tratado de Esquizofrenia (págs.
cos de la ansiedad. Buenos Aires: Hormé.
17-36). Barcelona: Lexus Editores.
Fusar-Poli, P., Meneghelli, L., Valmaggia ,
Espina A, P. B. (1999). Correlación entre la
L., & et al. (2009). Duration of untrea-
emoción expresada por padres de esqui-
ted prodromal symptoms and 12-month
zofrénicos y su percepción por los hijos.
functional outcome of individuals at risk
Rev Asoc Esp Neuropsiq, 9(71): 393-406.
of psychosis. The British Journal of Psy-
Espina A, P. B. (1999). Correlación entre la chiatry, 194:181-182.
emoción expresada por padres de esqui-
Gallach Solano, E. (2010). Abordaje psico-
zofrénicos y su percepción por los hijos.
social de personas con enfermedad mental
Rev Asoc Esp Neuropsiq, 393-406.
severa. De la cronicidad a la recuperación.
Espina A, Pumar B, Santos A, et al. (1999). Madrid: Bubok Publishing S.L.
Correlación entre la emoción expresada
Geller, J. (2000). The last half-century of
por padres de esquizofrénicos y su per-
psychiatric services as reflected in Psychia-
cepción por los hijos. Rev Asoc Esp Neu-
tric Services». Psychiatr Serv,.
ropsiq, 9(71): 393-406.
84 Jaime Terán Ochoa MSc
Hyman, S., & Fenton, W. (2003). What are closer to a complete model? Annals of Ge-
the right targets for psychopharmacolo- neral Psychiatry, 12-20.
gy? Science 299, 350-351.
Lamb, H. (1988). Desistitutionalization at
J., B. (2003). Work, employment and psy- the crossroads. Hospital and Community
chiatric disabilty. Advances in Psychia- Psychiatric.
tric Treatment. 9: 327-337.
Larsen, T., Johannessen, J., & Opjords-
Jablensky, A. (2000). Epidemiology of moen, S. (1998). First episode schi-
schizophrenia: The global burden of di- zophrenia with long duration of untrea-
sease and disability. Eur Arch Psychiatry ted psychosis. Br. J. Psychiaty 172, (supll
Clin Neurosci, 274-285. 33) 45-52 .
Jaspers, K. (1993). Psicopatología General. Lewis, S. (2002). The Europhean First-Epi-
México: Fondo de Cultura Económica. sode Scizophrenia Network. Br. J. Psy-
chiatry, Suppl. 43 Editorial.
Jauhar, S., McKenna, P., Radua, J., Fung,
E., Salvador, R., & Laws, K. (2013). Ley A, J. D. (2000). Treatment programmes
Cognitive-behavioural therapy for the for people with both sever mental illnes and
symptoms of schizophrenia: systematic substance micuse. Teha Cochrane Library,
review and meta-analysis with examina- Cochrane Datebase of Systemic Reviews.
tion of potential bias. The British Journal
Liberman, R. (1986). Habilidades sociales
of Psichiatry, 19-29.
para vivir de forma independiente (Versión
Johannessen JO., M. T. (2001). Early de- Española). Los Angeles: UCLA Depart-
tection strategies for untreated first-epi- ment of Psychiatry.
sode psychosis. Schizophr. Res., 39-46.
Liberman, R. (1988/1993). Rehabilitación
Jones C, C. I. (2001). Cognitive Therapy for Integral del Enfermo Mental Crónico. Bar-
schizophrenia. The Cochrane Library, 3,. celona: Martinez Roca.
Oxford: Update Software.
Lieberman, J., Scott Stroup, T., & Perkins,
K Stricker, S. M. (1997). Family interven- D. (2010). Tratado de Esquizofrenia. Bar-
tion and course of schizophrenia illnes (Vol. celona: Lexus.
30). Psychopatology.
Lindenmayer, J., & Khan, A. (2010). Psico-
Kirkpatrick, B. (2008). Is Schizophrenia patología. En J. Lieberman, S. Stroup, &
a syndrome of accelerated agging? Schi- D. Perkins, Tratado de Esquizofrenia (págs.
zophrenia Bulletin, 1024-1032. 185-219). Barcelona: Lexus Editores.
Laing, R. D. (2006). El Yo Dividido. México: M., O. (2000). El enfermo esquizofrénico y
Fondo de Cultura Económica. sus familias inmersos en un cambio profun-
do (Vol. ANALES Sis San Navarra).
Lakhan, S., & Viera, K. (2009). Schi-
zophrenia pathophysiology: are we any
86 Jaime Terán Ochoa MSc
Mari, J. y. (1996). Family Interventions for 86-118). Madrid: Editorial Médica Pana-
those with schizophrenia. Tha Cochrane Li- mericana.
brary Issue 2.
P Bebbington, K. L. (1988). Social Influen-
Marshall M, L. A. (2000). Assertive com- ces on schizophrenia. Oxford: McGuffin .
munuty treatment form people with severe
Parker G, Tupling H, Brown l. (1979). “A
mental disorders. The Cochrane Library.
parental bonding instruments”. págs. 52:
Cochrane Datebase of Systematic Re-
1-10.
views.
PastorA, B. A. (1997). Las personas con
Martinez A, Nadak S, Beperet P, et al.
enfermedades mentales crónicas: delimita-
(2000). Sobrecarga de los cuidadores fa-
ción, porblemática y necesidades. Madrid:
miliares de pacientes con esquizofrenia:
Editorial Piramide.
Factores determinantes. (A. S. Navarra,
Ed.) 23 (supl 1): 101-110. Pekkala E, M. L. (2001). Psychoeducation
for schizophrenia. Oxford: Cochrane Re-
Mc Monagle T, S. A. (2001). Token economy
view/The Cochrane Library, 3, Update
for schizophrenia. Cochrane Review/The
Software.
Cochrane Library, 3. Oxford: Updaate
Software. Penn, D., Addington, J., & Pinkham, a.
(2010). Déficits cognitivos sociales. En
McGorry, P. (2010). Intervenciones psicolo-
J. Lieberman, S. Stroup, & D. Perkins,
gicas en la psicosis temprana: un manual de
Tratado de Esquizofrenia (págs. 259-272).
tratamiento. Madrid: Editorial Desclee de
Barcelona: Lexus Editores.
Brouwer.
Pérez-Alvarez, M. (2012). Esquizofrenia y
Mesa-Cid, P. (1999). Fundamentos de Psi-
Cultura Moderna. Psicothema, 1-9.
copatología General. Madrid: Ediciones
Pirámide. Perkins, D., Lieberman, J., & Lewis , S.
(2010). El primer episodio. En J. Lieber-
Nicol MM, R. L. (2001). Life skills pro-
man, S. Stroup, & D. Perkins, Tratado de
grammes for chronic mental illnesses. The
Esquizofrenia (págs. 351-362). Barcelona:
Cochrane Library, 3, Oxford: Update Sof-
Lexus Editores.
tware.
Pharoa FM, M. J. (2001). Familya inter-
Ojeda, N., Sánchez, P., & Peña, J. (2012).
vention for schizophrenia. Oxford: The Co-
Un modelo explicativo de la calidad de
chrane Library, 3, Update Software.
vida en la esquizofrenia: el papel de la ve-
locidad de procesamiento y los sintomas Phelan M, S. M. (1995). The Camberwell
negativos. Actas Españolas de Psiquiatría, Assessment Of Needs (CAN). British J.
10-18. Psychiatric, 167, 589-595.
CAPÍTULO 4
DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN
NEUROPSICOLÓGICA EN ESQUIZOFRENIA
deben interpretarse dentro del marco diag- cripciones de la enfermedad, siendo des-
nóstico correspondiente, por lo que usual- crito tanto en pacientes esquizofrénicos
mente no son técnicas que se utilizarán de larga evolución, como en pacientes con
como diagnósticas, sino como instrumen- un primer episodio psicótico, pacientes en
tos para descartar otras patologías y para remisión, pacientes libres de tratamiento
realizar un pronóstico del caso. neuroléptico e incluso en sujetos de alto
riesgo y hermanos sanos de pacientes con
Tizón (2007) plantea que en los servicios esquizofrenia (Rodríguez, 2012).
de salud mental existe un infradiagnóstico,
problemas metodológicos en cuanto al uso Pardo (2005) refiere que los déficits cog-
de herramientas de screening, y tendencia nitivos no serían una consecuencia de los
a juntar pacientes de diversos diagnósticos. síntomas de la enfermedad, como tampoco
Sommers (1985) afirma que son los sínto- de la institucionalización ni del uso de neu-
mas negativos los que más comúnmente rolépticos, sino más bien un componente
son ignorados en el proceso diagnóstico. tan nuclear de la enfermedad, que incluso
Jones (1986) plantea una situación inver- pueden tener lugar aun en ausencia de sín-
sa, un sobrediagnóstico de esquizofrenia tomas.
en los Estados Unidos, en comparación
con el diagnóstico de Trastornos Afectivos. Selma (2008) afirma que los déficits cog-
Podemos considerar que estos hechos, no nitivos que se observan en la esquizofrenia
solo influyen de manera negativa las cifras aparecen incluso muchos años antes de la
de prevalencia e incidencia en una comu- aparición del primer episodio psicótico,
nidad, sino que también representan una en algunos casos presentándose hasta 25
situación social penosa, en el sentido que años antes, observándose déficits en el co-
se puede sospechar de la existencia de un eficiente intelectual, velocidad perceptivo-
número de pacientes mal diagnosticados motriz y velocidad de procesamiento de la
y por ende con tratamientos errados, así memoria de trabajo.
como un grupo oculto en la comunidad,
El énfasis en el perfil cognitivo caracte-
que tal vez no reciba nunca un diagnóstico.
rístico de la esquizofrenia se basa no sólo
en estos hechos, sino también en que los
antipsicóticos de primera y segunda gene-
PERFIL NEUROCOGNITIVO EN LA ración son relativamente poco efectivos en
ESQUIZOFRENIA el tratamiento del cuadro de déficit cogni-
tivo, y en la clara relación existente entre
El perfil neuropsicológico característico el déficit cognitivo y el resultado funcional
de la esquizofrenia se ha considerado un del paciente, en términos de calidad de
síntoma cardinal desde las primeras des-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 91
1
En Lahera, 2008.
96 Paloma Sotomayor Sologuren MSc
invierten más tiempo en caracte- Así, se han descrito hallazgos que invo-
rísticas irrelevantes, y tienen difi- lucran:
cultades para captar información
abstracta y poco familiar. • El Hipocampo en relación a la re-
gulación de procesos afectivos y
• Estilo atribucional: referente a las cognitivos, junto con otras estruc-
explicaciones que uno da a las cau- turas del sistema límbico, asociado
sas de resultados positivos o nega- al comportamiento agresivo, que
tivos de la conducta. Los esquizo- se ven involucrados en procesos de
frénicos muestran una tendencia empatía, emocionalidad y sensibili-
a hacer atribuciones externas per- dad social (García, 2013).
sonales (las causas se atribuyen a
otras personas) en mayor medida • El volumen parahipocampal que se
que atribuciones externas situacio- relaciona con funciones cognitivas
nales (las casusa se atribuyen a fac- semánticas, y anomalías talámicas
tores situacionales). Esto explicaría que se asocian a déficits ejecutivos
la tendencia a exagerar, distorsionar (Crespo, 2007).
o centrarse de forma selectiva en los
• Ventrículos ensanchados, incluyen-
aspectos hostiles o amenazantes de
do el tercer ventrículo y el ventrícu-
los demás que se observa en la sin-
lo lateral, que se asocian con déficits
tomatología paranoide. Por otro
en atención, funciones ejecutivas y
lado, las personas con esquizofrenia
funcionamiento cognitivo premór-
tienden a saltar a conclusiones pre-
bido en pacientes (Crespo, 2007).
cipitadamente, sin basar sus juicios
exclusivamente en la evidencia. • El agrandamiento de los ventrículos
laterales ha sido asociado asimismo
a síntomas negativos, mayor grado
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN de deterioro cognitivo y un pobre
ajuste premórbido (Pardo, 2005).
Los múltiples déficits neuropsicológicos
en memoria verbal, no verbal y global, pra- • El Lóbulo frontal con respecto a los
xis, atención visual y auditiva, inteligencia grado de violencia y comportamien-
general, habilidades espaciales, función tos agresivos, cambios de compor-
ejecutiva, y lenguaje tienen como sustento tamiento, falta de conciencia de las
neuroanatómico diversas áreas cerebrales consecuencias derivadas de su pro-
que han podido ser estudiadas a través de pia conducta, pérdida de habilida-
neuroimágenes (García, 2013). des sociales, impulsividad, distrac-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 97
• Así, son varias áreas cerebrales en las que se han encontrado anormalidades morfo-
lógicas (Tabla I).
Tabla I: Hallazgos estructurales más replicados mediante resonancia magnética (Cuevas, 2011)
Además, a través de otras técnicas se ha observado un incremento menor del flujo sanguí-
neo cerebral y de metabolismo de la glucosa en la corteza frontal frente a tareas ejecutivas
(Pardo, 2005).
do motor), y una disfunción fronto-témpo- ttery (MCCB) que reúne tests para valorar
ro-límbica. los siete dominios cognitivos que se consi-
deran “targets cognitivos” (objetivos cog-
Los déficits en la memoria de trabajo, nitivos) en la valoración del paciente esqui-
toma de decisiones y disfunción ejecutiva zofrénico:
se relacionan con la hipoactividad de la CP-
FDL; el trastorno de memoria declarativa • Velocidad de procesamiento de in-
con una disfunción del lóbulo temporal formación: subtest de codificación
medial y el trastorno atencional involucra de símbolos de la BACS; Trail Ma-
conexiones entre tronco encefálico, tálamo king Test (TMT), parte A; fluidez
y lóbulos frontales (Pardo, 2005). verbal semántica: animales.
• Atención/vigilancia: Continuous
Performance Test- Identical Pairs
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA (CPT-IP).
EN LA ESQUIZOFRENIA
• Memoria de trabajo: spatial span de
Para la evaluación neuropsicológica en la escala de memoria Wechsler-III;
pacientes con esquizofrenia, usualmente Letter-Number Span (LNS).
se utilizan tests estandarizados que miden
las áreas de funcionamiento más afectadas, • Aprendizaje y memoria verbal:
por ejemplo, tests de atención, de memoria Hopkins Verbal Learning Test-Revi-
verbal y visual, tests de funciones ejecuti- sed (HVLT-R).
vas, etc.
• Aprendizaje y memoria visual: Brief
Al no existir un consenso claro acerca Visuospatial Memory Test-Revised
de los dominios cognitivos que debían ser (BVMT-R).
evaluados en la esquizofrenia, el National
• Razonamiento y solución de pro-
Institute of Mental Health (NIMH) promo-
blemas: subtest de laberintos de la
vió la iniciativa MATRICS (Measurement
Neuropsychological Assessment
and Treatment to Improve Cognition in
Battery (NAB).
Schizophrenia) con el objetivo de facilitar
el desarrollo de fármacos que mejoren la • Cognición social: control emocional
neurocognición en estos pacientes (Mar- del test de inteligencia emocional
der, 2006, Rodríguez, 2012). de Mayer-Salovey-Caruso (Rodrí-
guez, 2012).
Como resultado de dicha iniciativa sur-
gió la MATRICS Consensus Cognitive Ba-
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 99
TRATAMIENTO
Tabla II: Principales hallazgos acerca de los efectos de los neurolépticos sobre diferentes
funciones cognitivas y tests neuropsicológicos en la esquizofrenia (Espert, 1998)
Diagnóstico e intervención neuropsicológica en esquizofrenia 101
cing agents for schizophrenia. Dialogues Tizón, J., Ferrando, J., Parés, A., Artigue,
Clin Neurosci. March; 8(1): 109–113. J., Parra, B., Pérez, C. (2007). Trastornos
esquizofrénicos en la atención primaria a
Matsui, M. (2009). The effects of cogniti-
la salud mental. Aten Primaria. 39(3)119-
ve rehabilitation on social knowledge in
26.
patients with schizophrenia. Appl Neu-
ropsychol - 01-JUL; 16(3): 158-64 Vargas, M. L. (2004). Posibilidades de re-
habilitación neurocognitiva en la esqui-
Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en
zofrenia. Rev Neurol; 38 (5): 473-482.
la esquizofrenia. Estudios cognitivos en
pacientes esquizofrénicos: puesta al día.
Rev Psiquiatr Urug; 69(1):71-83.
Reichenberg, A., (2010). The assessment
of neuropsychological functioning in
schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci.
September; 12(3): 383–392.
Rodríguez-Jiménez, R., Bagney, A., Mo-
reno-Ortega, M., García-Navarro, C.,
Aparicio, AI., López-Antón, R., (2012).
Déficit cognitivo en la esquizofrenia:
MATRICS Consensus Cognitive Battery.
Rev Neurol; 55: 549-55.
Rossell, S.L. y David, A.S. (1997). The neu-
ropsychology of schizophrenia: recent
trends. Current Opinion in Psychiatry,
10, 26-29.
Ruiz-Ruiz, J., García-Ferrer, S., Fuen-
tes-Durá, I. (2006). La relevancia de la
cognición social en la Esquizofrenia.
Apuntes de Psicología, Vol. 24, número
1-3, págs. 137-155.
Selma Sánchez, H., (2008). Neuropsico-
logía de la esquizofrenia. Cuad. neuropsi-
col. v.2 n.2 Santiago nov.
Sommers, A., (1985). “Negative Symp-
toms”: Conceptual and Methodological
Problems. Schizophrenia Bulletin, Vol
11(3), 1985, 364-379.