Nombre: _________________________________________________________ Edad: _____________ Fecha Aplicación: ______________________Aplicación anterior: SI ______ NO ________

Fecha de aplicación ______________ Paciente en tratamiento: SI ______ NO ________ En proceso __________________________ Fecha de comienzo: __________________________
Fecha de Alta _______________________ Duración del tratamiento ____________________ Evento estresante: _____________________________ Hace:_____________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Protocolo

Lámina Tiempo Posición Respuesta Encuesta

I
II
III