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SEPSIS PUERPERAL
CIE-10: (O85)
MARZO 2014
Objetivos
Introducción
Definición
Factores de riesgo
Etiología
Formas de sepsis y su diagnóstico
Tratamiento
Estándares de calidad de la atención
Ignaz F Semmelweis
“EL DOCTOR DE LAS
MADRES”
1818-1865
Budapest, Hugría.
MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013
Introducción
La magnitud y gravedad
de la sepsis está en
relación directa al estado
físico e inmunológico de
la mujer, la virulencia de
los microorganismos
causales y la sensibilidad
de los gérmenes a los
antibióticos usados.
MINSA, N-109, Protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas, p236, 2013
Definición
La OMS la define como una infección del
tracto genital, que ocurre desde el período
transcurrido entre la rotura de membranas o
el nacimiento y los 42 días postparto, y la
presencia de uno o más de los siguientes
datos clínicos
Dolor pélvico
Flujo vaginal anormal
Flujo transvaginal fétido
Subinvolución uterina
IMSS, CENETEC, Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis
puerperal, P 12, México D.F., 2011
Criterios de Gibbs
Gibbs RS. Diagnosis of intra-amniotic infection. Perinatol. Texas Tech University Health
Sciences Center 1977 Jan ; 1 (1) : 71-7
Diagnóstico de SRIS
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving
Sepsis Campaign February 2013 third edition issues of Critical Care Medicine and Intensive
Care Medicine.
Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 10307
Factores de riesgo
Factores que afectan el estado general de la mujer:
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
Factores de riesgo
Factores en relación con el manejo y
la enfermedad del parto:
Falta de medidas de asepsia y
antisepsia.
Tactos vaginales repetidos.
Ruptura prematura de
membranas.
Hemorragias durante el parto.
Parto prolongado.
Desgarros del canal del parto.
Hemorragias del alumbramiento.
Retención de restos placentarios.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p239, 2013
Factores de riesgo
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
“La cesárea, de emergencia, es
el factor de riesgo mas
importante para la
endometritis post parto“
•Malvino, Revista de Obstetricia crítica, Infecciones graves en el puerperio, B A, Argentina, 2007.
•IMSS, CENETEC, Guía No 27-210, Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, P 12, México D.F., 2011
•Doles C, NIH, Consensus Scientific Statements, 2012.
Etiología
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
Etiología
Los gérmenes más
frecuentes son:
• Bacterias genitales Mecanismo de daño
aeróbicas Hialuronidasa
- Streptococus Alfay Coaugulasa
Beta-hemolítico.
- Streptococus viridans. Estreptoquinasa
- Staphylococus Estafiloquinasa
coagulasa negativo. Leucocidinas
- Escherichia coli. Colagenasa
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
Wilson, M J Schurr, A review of the mechanisms of bacterial pathogenicity and Immunity,
University Health Sciences Center, USA, Sept 2012
Etiología
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
Etiología
•Bacterias genitales
anaeróbicas •Mecanismo
- Peptostreptococus. de daño
- Clostridium (C
.perfringes). Hemolisina
- Actinomyces
(asociadoaDIU). HlyC
- Peptococcus.
- Bacteróides fragilis HlyA
(Anaerobio
produtor deB-
lactamasa).
- Prevotella
(Anaerobio
productor de B
lactamasa).
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
DIAGNOSTICO
SÍNTOMAS:
Dolor pélvico o abdominal que
puede ser leve, vago o
severo, en dependencia del
grado de afectación de la
paciente, fiebre que aparece
en el segundo o tercer día
después del parto, flujo
vaginal mal oliente, toma del
estado general, vómitos con
escalofríos, anorexia, dolor
abdominal severo.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013
DIAGNOSTICO
SIGNOS CLÍNICOS
Taquicardia, no causada por
anemia, Ictericia, sensibilidad,
irritabilidad y distensión
abdominal, signo de rebote, en
casos mas severos, sub
involución uterina y movilización
dolorosa del cuello del útero,
loquios malolientes, o que no
corresponden con los días del
puerperio, subinvolución uterina
con aumento de la sensibilidad,
blando y doloroso a la palpación,
también pueden presentarse
taquipnea, hipotensión,
alteración del estado mental,
según la severidad del cuadro
clínico.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
DIAGNOSTICO
SIGNOS CLÍNICOS
Masa dolorosa e irregular
separada del útero (en
caso de absceso pélvico).
Engrosamiento de ambos
lados del útero que puede
subir hasta el fondo
uterino en caso de
afectación a nivel anexial o
para anexial.
Fondos de saco pueden estar
libres o encontrarse líquido
libre de reacción peritoneal
en el fondo de saco de
Douglas, o encontrarse
abombados.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
DIAGNOSTICO
SIGNOS CLÍNICOS
Existen dos signos que nos inclinan
a pensar en una colección de
pus:
a. Fiebre persistente en
agujas, muy típica y que refleja
el paso en oleadas de gérmenes
a la circulación.
b. La enfermedad no remite a
pesar de tratamiento adecuado.
En la Ecografía se observa una
colección dentro de la
pelvis, habitualmente en fondo
de saco de Douglas.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p238, 2013
DIAGNOSTICO
Alteraciones en las pruebas de laboratorio:
BHC:
Glóbulos blancos > 20,000/mm3, con desviación
marcada a la izquierda 85% (1)
Leucopenia (Glóbulos blancos < 4000/mm3
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p241, 2013
Valores normales de la procalcitonina
durante el embarazo y puerperio
1. Surviving sepsis campaign, Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 2013
2. Clyne, Brian; Jonathan S. Olshaker (1999). Journal of Emergency Medicine 17 (6): pp. 1019–1025
DIAGNOSTICO
Alteraciones en las pruebas de laboratorio:
Tiempos de coagulación:
La evidencia de coagulopatía por disfunción entre la vía
inflamatoria y de la coagulación se manifiesta cuando hay
TPT mayor de 60 segundos (Levy MM et al, 2003).
Bilirrubina:
Bilirrubina total mayor de 4 mg/dL, como evidencia de falla
hepática (NCG, 2008; Levy MM et al, 2003)
Creatinina:
Disfunción renal, cuando los niveles de creatinina sérica se
elevan 0.5 mg/dL, sobre cifras basales (Wan L et al, 2008)
Hemocultivo:
Se recomienda tomarlo con intervalo de 30 minutos dos
muestras distintas en venas periféricas diferentes.(Servei de
medicina maternofetal – ICGON, España, 2010)
DIAGNOSTICO
Estudios por imagen:
Radiografía de abdomen y de tórax de pie: en busca de
neumonía, colección intra abdominal, etc.(1)
Ultrasonido abdominal y pélvico: Para descartar
colecciones o formación de abscesos (1).
Hallazgos ultrasonográficos que sugieren retención de
restos son; endometrio heterogéno
engrosado, evidencia de vascularización persistente
del endometrio en el estudio Doppler (2).
1. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p241, 2013
2. Servei de medicina maternofetal – ICGON, España, 2010
Infección pélvica leve
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013
Infección pélvica leve
Infección de la Episiorrafia
Limpieza con agua y jabón 3 ó 4
veces al día.
Calor local.
Retirar los puntos de sutura,
drenaje de colecciones si
existiesen y desbridamiento con
limpieza de la región.
Antibióticos de amplio espectro
cuando haya infección del tejido
celular subcutáneo (celulitis).
Antiinflamatorios no esteroideos.
Resutura cuando a los 12-15 días
no se ha producido su curación
por segunda intención y haya
tejido de granulación sin exudado.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p246, 2013
Infección pélvica leve
Endometritis
Clindamicina 900 mg IV
cada 8horas más
Gentamicina 160mg IV
cada 24horas (3 - 5
mg/Kg día). Ó
Ceftriaxona 1g IV cada
12h más Metronidazol
500 mg IV cada 12h.
Luego de 48 horas
afebril se utilizará:
Clindamicina 300 mg V.O
cada 8h por 7 a 10 dias.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013
Infección pélvica leve
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p248, 2013
Infección pélvica leve
Endometritis tardía sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la
eventualidad de infección por chlamydia y agregar DOXICICLINA
100 mg V.O cada12 h x 14 días.
Oxitocina 20 uds en 500cc de solución salina al 0.9% IV c/6h por 24
horas.
Bajar fiebre por medio físico.
Acetaminofén 1g V.O c/8h si temperatura ≥38°C.
Se realizará AMEU tras un mínimo de 6-12 horas de antibiótico
endovenoso.
Enviar el material obtenido para estudio anatomopatológico y
microbiológico.
No está indicado el uso de fármacos para dilatación cervical
(misoprostol) ni ergóticos.
Si a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se
agrava, maneje como Endomiometritis.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p246, 2013
Infección pélvica severa
Endomiometritis
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p245, 2013
Infección pélvica severa
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p247, 2013
Infección pélvica severa
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p249, 2013
Otras infecciones puerperales
Debridamiento quirúrgico.
Aproximadamente el 10 % de los cuadros de
mastitis desarrollan un absceso. NO interrumpir la
lactancia materna. Cuando el debridamiento es
extenso es necesario interconsultar con otras
disciplinas (cirugía plástica).
Inhibición de la lactancia.
Tratamiento local.
Sostén apretado o vendaje compresivo mamario.
Hielo local.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p250, 2013
Otras infecciones puerperales
Tratamiento sistémico:
Cabergolina (supresor de la lactancia).
Lactancia no establecida: 1 mg en dosis única.
Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas
durante 2 días.
Analgésicos.
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p250, 2013
Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
Estándares de calidad
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas, p253-255, 2013
"El deber más alto de la medicina es salvar la
vida humana amenazada, y es en la rama de la
obstetricia donde este deber es más obvio.”
I.F. Semmelweis, 1818-1865
GRACIAS…