Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis.

Tema 16: Las infecciones de la mano.

Tenosinovitis.
Realizador/a: Pablo Millán Revisor/a: Pablo Castro Santamaría

TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
Dice que de este apartado lo que suele entrar en examen (también en el MIR) es la maniobra de Flinkelstein y
las complicaciones (sobre todo la sección de la rama sensitiva del nervio Radial).

Es la más frecuente de las tenosinovitis. Afecta al primer compartimento extensor de la muñeca, por el que
pasan el Extensor Corto del Pulgar (ECP)(es más dorsal y más pequeño)y el Abductor Largo del Pulgar (ALP).
Suele existir aparición de múltiples fibras extranumerales en este último.

Recuerdo anatómico:
• Compartimiento 1: Extensor Corto del Pulgar y Abductor Largo del Pulgar (en el 80% de los casos hay
tendones supernumerarios)
• Compartimiento 2: Primer y segundo radial externo
• Compartimiento 3: Extensor largo del pulgar
• Compartimiento 4: Extensor del índice y extensor de los dedos
• Compartimiento 5: Extensor del 5º dedo
• Compartimiento 6: Extensor cubital posterior del carpo.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 2

Etiología
Laboral y deportiva. Siempre son movimientos repetitivos de inclinación cubital de la muñeca y abducción.
Tenistas, planchadores, trabajadores de fábricas de conservas.

Anatomía del compartimento

En el 20% de los casos el extensor corto presenta un túnel propio, si se opera hay que abrir los dos
compartimientos. Es decir, en el primer compartimento presenta una corredera para él solo por lo que
existen dos tabiques en el primer compartimento. Es un concepto muy importante a la hora de valorar una
cirugía, esta variante fisiológica.

Clínica
• Dolor en la estiloides del radio
• Tumefacción.
• Crepitación a la palpación.

Diagnóstico
Es clínico. Podemos realizar el Test (maniobra) de Finkelstein, cuya positividad es
patognomónica: incluir el pulgar en la palma de la mano (flexión del pulgar) y hacer
desviación cubital forzada de la muñeca. En condiciones normales experimenta una
ligera tensión. Esta maniobra a los pacientes con tensinovitis les genera un fuerte
dolor. No suele hacer falta otra prueba para el diagnóstico [IMPORTANTE].

Existe también la prueba de Eichhoff: Es muy similar a la maniobra de Finkelstein,

también con inclinación cubital de la muñeca, pero manteniendo la mano en puño y
cubriendo el dedo pulgar con los demás dedos de la misma mano (en la de
Finkelstein no se cubre el pulgar con todos los dedos de la mano). Casi no la usamos.

En caso de duda se realiza una prueba de infiltración con anestesia en el primer compartimento, dejaría de
doler a los 10 minutos y entonces repetimos las maniobras. También se puede utilizar ECO y radiografía
simple, donde se verían calcificaciones e irregularidades). En la RMN se ve bien la sinovitis y el edema.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de intersección (es más proximal y más dorsal): cruce entre el primer y segundo
compartimento extensor.
• Tendinitis braquirradial.
• Rizartrosis (antes enfermedad de las costureras): es una artrosis trapecio-escafoidea. Es frecuente en
mujeres y antiguamente se denominaba la enfermedad de las costureras (pinza)
• Artrosis triescafoidea (STT)
• Neuropatía rama sensitiva y nervio radial

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 3

Tratamiento

• Conservador: ortesis (que incluyen el pulgar para inmovilizarlo), AINES, infiltraciones (con anestésico
y corticoide), rehabilitación. Por ultimo está el tratamiento quirúrgico.
• Quirúrgico: Si no hay mejoría y tras haber provado el tratamiento conservador. Consiste en hacer
incisión que puede ser transversal, longitudinal u oblicua, aislar la rama sensitiva del nervio radial
para evitar lesiones y a continuación vemos si hay 1 o 2 compartimientos (uno para el abductor y
otro para el el extensor corto). Cuando existe un síndrome de intersección asociado (20%) se
realizan incisiones de tipo longitudinal en vez de transversal
o Complicaciones:
▪ Sección de la rama sensitiva del nervio radial. Hay que repararlo en el momento
pero lo más frecuente es que no nos demos cuenta a tiempo y se desarrolle un
neuroma doloroso a nivel de la tabaquera. La sección de la rama sensitiva del nervio
radial es la principal complicación.
▪ Neuroma del nervio, da sensación de calambre, se reseca el neuroma y se mete
dentro una neuroprótesis donde tendrá lugar la regeneración axonal. Según las
indicaciones de las neuroprótesis este procedimiento solo se puede realizar si el
neuroma es menor de 3 cm, pero en la práctica solo se realiza en aquellos menores
de 1,5 cm. Se evita así el dolor neuropático.
▪ Liberación incompleta (abrir el abductor largo y no el extensor corto).
Reintervención.
▪ Fibrosis, donde tenemos que hacer una termólisis de estos abductores
supranumerarios
▪ Luxación volar de los tendones: para intentar eviatrlo se abre por la cara dorsal de la
mano. Si ocurre usamos plastia, abrimos de forma oblicua y suturar los
extremos.Para saber si ha ocurrido esto debemos hacer flexión y desviación cubital
tras la operación.
▪ Cicatrices hipertróficas y dolorosas, se hacen de forma longitudinal. (NO LO DICE)

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC) [EXAMEN]

Definición
Grupo de síntomas asociados a la compresión del nervio mediano en la muñeca. Es la neuropatía compresiva
más frecuente del miembro superior.[PREGUNTAS DE EXAMEN] El punto más estrecho del túnel está a 2 cm
de su límite proximal.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 4

Recuerdo anatómico
El tunel carpiano lo podemos dividir en contenido y continente:

• El continente estaría constituido por los huesos del Carpo que lo delimitan inferior y lateralmente.
Como “techo” está limitado por el Retináculo Flexor (ligamento).
• Contenido: tendones del músculo común flexor superficial, del común flexor profundo y del flexor
largo del pulgar y nervio mediano

El nervio mediano es la estructura más débil del tunel, es importante conocer que entre 5 y 7 cm el mediano
emite una rama sensitiva que inervara la piel del pliegue palmar distal y la proximidad de la eminencia tenar.

El músculo palmar menor tiene un túnel osteofibroso propio.

Etiología
Idiopáticas el 50%, pero todas las causas producen aumento de la presiónen el túnel (o aumenta
contenido o disminuye continente). Como ejemplos de etiología nos encontramos: lipomas, tumores, flexor
anómalo, DM, hipotiroidismo, fallo cardíaco, embarazo (esta causa es fisiológica, nunca se operará ya que se
resuelve tras el embarazo)...

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 5

Epidemiología
Incidencia 0´5% de la población con distribución bimodal (50, 70 años) fundamentalmente en mujeres y muy
relacionado con la obesidad y múltiples actividades laborales (trabajos repetitivos como charcutería,
planchadores;en estos casos se consideraría enfermedad laboral).

En el embarazo es fisiológico por la retención de volumen (se espera unos meses después del parto para
hacer un diagnóstico correcto). En la DM está en relación con la duración de la enfermedad (a más años de
afectación más incidencia).

Anatomía
El nervio mediano es un nervio mixto:

• La parte sensitiva tiene la sensibilidad de la cara volar (palmar) del 1º,2º y 3º dedo y la cara radial del
4 dedo.
• Su rama motora inerva toda la eminencia tenar, encargada de la oposición del pulgar. El flexor corto,
abductor corto del pulgar produce pérdida de la pinza de oposición y, con el tiempo, amiotrofia de la
eminencia tenar.

Clínica
Hay dos tipos de FORMAS DE PRESENTACIÓN. [EXAMEN]

Síndrome del túnel carpiano típica: Mujer de edad media que de noche tiene dolor y parestesias en los tres
primeros dedos y en el borde radial del cuarto dedo. Esto les ocurre sobre todo por la noche. En los casos
más avanzados se despiertan por la noche y tienen la necesidad de sacudir las manos y ponerlas bajo agua
fría.

Síndrome del túnel carpiano dinámico: se da en ambos sexos y tras un trabajo manual repetitivo de flexo-
extensión, cede con reposo y no se presenta por la noche. Normalmente se da en jóvenes ,de igual
proporción en ambos sexos. Síntomas al realizar movimientos repetititvos que cede con reposo.[PREGUNTA
DE EXAMEN] (Pregunta de examen del año pasado 2016-1017. Dice que esta pregunta la falló todo el
mundo)

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 6

En ambos tipos el paciente tiene un dolor irradiado al codo (en las formas más graves incluso al hombro),
parestesias en los dedos llegando a presentar atrofia de la eminencia tenar y la pérdida de oposición del
pulgar (en casos graves también).

Forma de presentación: puede ser aguda (por ejemplo cuando se inmoviliza en flexión y desviación cubital,
pero es raro, implicaría cirugía urgente), como en fracturas de radio distal o crónica (más frecuente, inicio
insidioso). En la crónica comienza con un solo dedo y va avanzando pasando por tres fases (inicial,
intermitente y avanzada . La clínica empeora por épocas (por ejemplo en verano).

→ Pregunta del profesor: ¿Qué dimos en el tema anterior que podía dar un STC agudo? La posición de
Coton- Loder.

Diagnóstico[EXAMEN]
Es clínico: exploración física y pruebas de provocación:

• Maniobra de Durkan: Es la más sensible y la más específica. Se presiona con ambos pulgares sobre el
túnel carpiano a 2 cm del pliegue radial distal. Si se reproduce la sintomatología en menos de 30
segundos tienen que aparecer parestesias para que esta
prueba sea positiva.
• Maniobra de Phalen: El paciente coloca los codos sobre la
mesa con flexión forzada de muñecas y codos flexionados. Si
en menos de 60 segundos nota parestesias en dedos radiales,
es Phalen+.
• Maniobra de Tinel: Al percutir en el recorrido del nervio, se
produce dolor local y parestesias en la distribución cutánea del
nervio.

Si existen dudas está indicada la realización de electrofisiología (ENG y EMG). En la práctica se piden siempre,
aunque no son imprescindibles, pero se hacen por cuestiones médico-legales.

La Rx y la Hª clínica sirven para buscar causas secundarias, como enfermedades relacionadas como DM o
artritis, fractura distal del radio, insuficiencia renal...

Diagnóstico diferencial
Haremos diagnóstico diferencial con toda patología que cause parestesias a ese nivel.

• Radiculopatía cervical (C6-C7) a veces se presentan las 2 patologías, y lo que le ofrecemos es una
mejoría parcial. Lo que dependa de la radiculopatía no mejorara.
• Otros: Síndrome de Pancoast, túnel cubital, patología vascular, lesión del plexo braquial, síndrome
del desfiladero torácico… síndrome del pronador (compresión del mediano en un punto más
proximal)

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 7

Tratamiento

• Conservador: sobre todo en estadíos iniciales. Si es debido a una patología general, corregirla. Si es
debido a embarazo se resuelve tras parto. También en estadios iniciales y en aquellos casos debidos
a trabajos repetitivos.
o Cambios en los hábitos del paciente
o Ortesis nocturna: al dormir tenemos la mano caída y las férulas nos permiten mantenerla en
extensión.
o Antiinflamatorios (inyección u oral combinado con corticoides rara vez)
o Infiltraciones de corticoides; en muy pocos casos.
o La vit B6 se usaba hace tiempo, ahora se sabe que no sirve
para nada.
• Quirúrgico: cirugía abierta o endoscópica (prácticamente ya no se
hace porque produce muchas veces secciones del nervio
mediano). Si no responde a tratamiento conservador.
o Técnica: resección ligamento anular
▪ Abordaje corto palmar de Kaplan (el más usado).
▪ Abordaje largo: Atraviesa el pliegue palmar distal
de la muñeca, nunca de forma recta, siempre en
zig-zag para evitar cicatrices dolorosas.
▪ Endoscopia: en desuso porque las tasas de complicaciones son mayores (lesiones
del nervio mediano).
En las técnicas abiertas abrimos, localizamos el ligamento y liberamos el nervio. No se debe liberar el
epineuro ya que se puede producir una fibrosis.

o Resultado:
▪ Mejoría clínica inmediata tras la operación.
▪ La fuerza tarda 6 meses en recuperar tras la cirugía: ya que existe pérdida de fuerza
previa y durante la cirugía.
o Complicaciones:
▪ Persistencia de la clínica, es la más frecuente. Se produce por liberación incompleta
del LAC (es la más común). Esto pasaba sobre todo con la técnica artroscópica y en
ocasiones causaba más dolor.
▪ Cicatriz dolorosa: es autorresolutiva a los 3-4 meses. Es la segunda más frecuente.
▪ Otras: infecciones, alteraciones nerviosas…
MINUTO 26:40- 28:00

o Reconstrucción del retináculo: el retináculo flexor es una polea, por lo que dejarlo abierto
conlleva una pérdida de fuerza. se abre de forma oblícua y ampliamos los extremos, para
reducir la pérdida de fuerza. Reducen el dolor de la cicatriz.Se abren longitinalmente y se
cierran los extremos. La más usada es la plastia de Tubiana. Se realiza en:
• Pacientes con artritis reumatoide, con riesgo de subluxación volar de
diferentes estructuras.
• Lesión tendinosa flexora asociada para evitar adherencias.
• Para que no pierdan la fuerza en caso de enfermedad laboral.
• Recidiva del túnel carpiano.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 8

Repite varias veces en clase que estas indicaciones son teóricas, es decir, en la práctica nunca
las vamos a ver hacer. Se pueden plantear en personas muy jóvenes que realizan trabajos
manuales, pero lo cierto es que no se haya demostrado que exista una diferencia significativa
con los resultados de las cirugías abiertas. Esta técnica fue diseñada por Alberto Lluch, sin
embargo el diseñador no la usa.

No hay ninguna evidencia de que funcione mejor

LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LA MANO

Recuerdo anatómico
Los tendones extensores pasan de la muñeca a la mano a través de 6 compartimentos extensores dorsales
formados por el retináculo extensor.
• El primer compartimento contiene el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.
• El segundo el extensor radial largo del carpo y el corto.
• El tercero el extensor largo del pulgar.
• El cuarto el extensor del segundo dedo y el extensor común de los dedos.
• El quinto el extensor propio del meñique.
• Por último, el sexto el extensor cubital del carpo.

El fascículo central del aparato extensor se inserta en la base de la segunda falange para realizar la extensión
de la IFP y el tendón inserta en la falange distal.

La Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano realiza una clasificación alfanumérica

dividiendo la mano en 8 zonas en las que se reservan los números impares para las articulaciones y los
pares para las diáfisis.
• Zona I(nivel articulación interfalángica distal). La zona más aquejada de lesiones.
• Zona II (segunda falange). Aquí se encuentran las cintillas laterales.
• Zona III (articulación inferfalángica proximal). Zona de inserción de la banda central del tendón de
extensión (deformidad en ojal).

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 9

• Zona IV (falange proximal).

• Zona V (articulación metacarpofalángica).
• Zona VI (metacarpianos).
• Zona VII (radiocarpiana).
• Zona VIII (radio).

NOTA: El pulgar se divide en solamente en 5 zonas (I - articulación IF; II - falange proximal; III – MCF; IV –
primer metacarpiano; V – articulación carpometacarpiana).

Zona I: Articulación interfalángica distal. La más frecuentemente afectada. Lo más frecuente es la lesión de
dedo en martillo.

➔ Etiología: Lesión abierta (sección del tendón extensor en la diáfisis distal) o cerrada (ruptura por
ejemplo por una flexión forzada cuando el dedo está en extensión y le impacta un balón en la
punta). La cerrada es la más típica.
➔ Evolución: Provoca lo que conocemos con el nombre de DEDO EN MARTILLO. Consiste en la pérdida
de la extensión activa de la articulación interfalángica distal (la pérdida de la extensión pasiva
indicaría una cronicidad en la lesión). Primero es reductible, pero con el tiempo se produce una
retracción de la placa palmar y acaba siendo irreductible. De forma compensatoria, en pacientes
hiperlaxos, se puede producir una hiperextensión de la interfalángica proximal adquiriendo el dedo
una forma “en cuello de cisne”. Se puede dar también arrancamiento del tendón por pastilla ósea (ya
sea pequeña o grande). En niños pequeños se puede producir epifisiolisis.

➔ Tratamiento
• Conservador. Es el tratamiento inicial, salvo en las abiertas (es decir, en las rupturas
subcutáneas). Las lesiones cerradas se tratan con inmovilización de la IFD manteniéndola en
extensión con una férula durante 6 semanas en agudos y 8 semanas en no agudos Se
enceuntran en las ortopedias y se llaman férulas de Stack.

Debemos evitar la hiperextensión. No es necesario inmovilizar la IFP si no existe deformidad

en cuello de cisne en cuyo caso la inmovilizaremos en flexión durante 3 semanas con agujas
de Kirchner.
• Quirúrgico. Las lesiones abiertas, cuando existe un fragmento óseo dorsal con subluxación
de la articulación o la persistencia de separación demostrada radiográficamente tras
colocación de férula en extensión; son indicaciones de cirugía.
o Se pueden suturar independientemente piel y tendón, aunque lo más frecuente es
suturarlos juntos, sin problema de retracciones.
o Técnica Brooks-Graner: lo más recomendable, sutura conjunta de ambos
(TENODERMODESIS) para aproximar los dos extremos del tendón. Se puede utilizar
agujas de inmovilización como técnica adyuvante. Los puntos deben mantenerse
hasta 3-4 semanas. Si se asocia a subluxación de la falange entonces usamos

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 10

tratamiento quirúrgico usando la TÉCNICA DE HAMAS (con aguja de Kirschner de

tope en el dorso, llevamos las falange al fragmento con hiperextensión y una vez
reducido inmovilizamos con una aguja durante 5-6 semanas).

Es previsible la pérdida de 7-10 grados (10-20%) como mínimo de la extensión, pero la

funcionalidad digital es normal.
Es interesante verificar que el paciente tiene inmunidad antitetánica (si sección con objeto
metálico) y hacer profilaxis antibiótica en algunos casos.

Si no tratamos, entonces quedará una deformación en cuello de cisne, afectando la zona III (con
hiperextensión de la IFP). El mecanismo es una elongación de la placa palmar, retracción de la banda
central, las bandeletas laterales se subluxan a dorsal y es lo que produce esta deformidad.
Anteriormente se decía que si había pastilla ósea pequeña (1/3 de la superficie articular) el tratamiento
era conservador y si fuese grande (más de 1/3 de la superficie articular) quirúrgico. Actualmente ya no es
así: siempre conservador salvo que conllevesubluxación de la falange distal.

Zona II: Falange media

➔ En esta zona tenemos las 2 cintillas laterales.
➔ Se pueden lesionar por cortes o por aplastamiento.
➔ Si sólo se lesiona una (rotura parcial del 50%) podemos tratar con una ortoprótesis (tratamiento
funcional y conservador), si se lesionan las dos debemos recurrir a la cirugía (sutura sin superponer
los extremos de los cabos o se producirá un acortamiento de los tendones y por tanto una
hiperextensión).

Zona III: Articulación interfalángica proximal.

➔ En esta zona tiene lugar la inserción de la vaina del tendón extensor (a nivel de la base de la segunda
falange). Existe una afectación de la bandereta central y si llega a romper “caen” las banderetas
laterales produciendo flexión de IFP e hiperextensión de IFD.
➔ Pueden ser abiertas (sección) o cerradas (frecuentes por balonazos).
➔ Si se produce una lesión tiene lugar una DEFORMIDAD EN OJAL O BOUTONNIÈRE manifiesta por la
hiperextensión de la falange distal. IMAGEN
o Flexión IFP (lo primero en aparecer)
o Hiperextensión IFD
o Hiperextensión de la metacarpofalánigca

➔ El tratamiento es inicialmente conservador (salvo si es abierta), con férulas estáticas en IFP

manteniéndola en extensión completa dejado la IFD libre para que se movilicen las bandeletas
laterales (y así evitar que se produzcan adherencias) durante 4-6 semanas. Una vez completado este
tiempo, deben usar férulas dinámicas que permiten realizar movimientos con la mano pero cuando
se encuentra en reposo mantiene la posición adecuada (se llevaría durante 2 meses).
Si todo falla se hace tratamiento quirúrgico, reinsertando el tendón en el hueso para lo que podemos
usar la técnica del arpón para insertar el tendón dentro del hueso (se usan dos hilos y dos agujas
para llevar el tendón dentro del hueso).
Después es necesario inmovilizar durante 6 semanas.

o Conservador. Cerradas
o Quirúrgico. Abiertas o con avulsión ósea. Debemos reparar el tendón e inmovilizar con una
aguja durante 4-6 semanas. Buscamos la extensión de la proximal y liberación de la parte

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 11

distal para evitar adherencias. Se realiza con un arpón que se clava en el hueso, que a su vez
se asocia a dos hilos que permiten aporximar el tendón a su inserción

LESIÓN DE LIGAMIENTOS DEL PULGAR

El primer radio de la mano es el de mayor importancia funcional.

1. ARTICULACIÓN TRAPECIOMETACARPIANA (TMC)

Esta articulación presenta una morfología en silla de montar o de encaje recíproco.

Es una articulación muy estable y muy movil a su vez debido a los ligamentos que la mantienen: el
ligamento dorsoradial, el oblicuo posterior y el intermetacarpiano-dorsal. Cuando se rompen dan
lugar a luxaciones de la articulación. Es muy facilmente reducible, solo con tirar del pulgar pero es
muy inestable.

Realiza los movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y oposición del pulgar.
Se puede hacer reducción manual pero no se recomienda al ser muy inestable.

Por ello, se debe inmovilización con el pulgar en abducción palmar y pronación completa durante
unas 4-6 semanas, ya que en esta posición los extremos del ligamento oblicuo anterior se acercan
permitiendo su cicatrización. Esta inmovilización debe ajustarse muy bien a la mano por lo que es
recomendable reajustarla cada semana. Si la inmovilización no es efectiva puede incluso fijarse con
agujas de Kirschnertrans articular para asegurar la estabilidad de la articulación y si no se consigue
una reducción congruente estaría indicada la reducción abierta con ligamentoplastia pero no suele
ser necesario (queda limitada a casos en los que se ha demorado significativamente el diagnóstico o
queda una inestabilidad residual).

2. ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA (MCF1)

ANATOMIA DE LA ARTICULACION: Tiene un ligamento colateral radial y uno colateral cubital y

presenta casi siempre dos ligamentos colaterales accesorios que se insertan en el hueso sesamoideo
y la placa palmar con un amarre proximal y otro distal.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 12

Las lesiones más frecuentes son por hiperextensión metacarpofalángica (tirar hacia atrás el pulgar
como ocurre en un balonazo),. Se produce una lesión secuencial según el grado de hiperextensión: se
va rompiendo primero el amarre proximal de la placa palmar, después el ligamento colateral
accesorio (subluxación MCF) y, después, el principal, provocando luxación completa, hacia dorsal (las
más frecuentes).
La luxación puede ser simple o compleja donde incluso los huesos sesamoidos se colocan en la
parte dorsal del primer metacarpiano.
En lo que se refiere al tratamiento debemos decir lo siguiente:
• Reducción: aumentando la deformidad colocando la falange proximal a 90º y en esta
posición deslizamos la base dela falange proximal sobre el dorso del metacarpiano hasta
llegar al extremo de la metacarpo- falángica y ahí hacemos flexión. Llegados a este punto
puede ocurrir que consigamos reducir la luxación o no.
• Si la conseguimos reducir: tratamiento conservador
• Si no la conseguimos reducir: tratamiento quirúrgico con reducción abierta.
• Nunca se debe realizar una reducción por tracción,ya que incarceraríamos siempre

Lo que viene a continuación en cursiva no ha sido comentado este año.

El ligamento colateral cubital está cubierto por la aponeurosis del músculo aductor del pulgar, algo
que tiene importancia en las roturas completas del ligamento.

Estos ligamentos le dan estabilidad no sólo lateral a la articulación, sino que también evitan la
luxación palmar.
Esta articulación es fundamental para realizar la pinza y la oposición estable del pulgar. Existen
multitud de variables interpersonales de movilidad de la MCF1 que hay que tener en cuenta a la hora
de la exploración. Siempre debemos comparar los resultados de la exploración con los del lado
contralateral, para descartar hiperlaxitudes constitucionales.

Algo muy raro es una luxación a doble nivel (pocos casos descritos) donde nos encontramos una
luxación trapecio-metacarpiana y metacarpo-falangica. Russell Moore en 1978 que denomino
metacarpiano flotante porque realmente el primer metacarpiano queda flotando “en medio de la
nada”. El optó por hacer una estabilización percutánea con un par de aguajas de la trapecio-
metacarpiana con un par de agujas y tratamiento conservador de la metacarpo-falángica.
Las fracturas también pueden ser volares, las cuales son más graves, generalmente por traumatismo
de alta energía.

3. LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL. PULGAR DEL ESQUIADOR

Las lesiones más frecuentes son aquellas que se producen por hiperextensión
(ya que los ligamentos presentan menos tensión en extensión que en flexión) y
sobre todo en el ámbito deportivo: ej. Jugador de baloncesto al que le golpea
el balón, muy relacionado con el esquí (LESIÓN DEL ESQUIADOR: inclinación
lateral radial mayor de 90º).
➔ Rotura amarre próximo placa palmar
➔ Rotura del ligamento colateral accesorio (subluxación)
➔ Rotura del ligamento colateral principal cubital y por tanto luxación (si completa entonces incluye a
los sesamoideos que se colocan en el dorso).

El diagnóstico es la clínico-radiológico. El mecanismo lesional y la zona de dolor deben hacer

sospechar la lesión.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 13

En ocasiones aparece un hematoma en el dorso del pulgar, un poco distal a la lesión, lo que suele
indicar una rotura completa del ligamento colateral cubital con lesión capsular.

También es importante tener en cuenta que la aponeurosis del aductor puede estar interpuesta
(lesión de Stener, que necesita intervención quirúrgica, así que debemos descartarlo con pruebas de
imagen (RMN). No en todos los sitios se dispone de resonancias de alta resolución que permita dar
una imagen tan detallada de las partes blandas del dedo: ante la duda es mejor operar y no dejar
nunca esta lesión sin tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico diferencial

Fundamentalmente con la llamada LESIÓN DE STENER.

Como hemos dicho anteriormente, el ligamento cubital está cubierto por la
aponeurosis del aductor del pulgar, pero en flexión forzada queda al
descubierto. Si es en ese momento cuando se produce la extensión brusca,
puede volver a su posición original por debajo de la fascia (en ese caso se
producirá solamente un esguince grado III. Tto conservador) o no (lo que se
conoce como lesión de Stener: Tratamiento quirurgico)
En la lesión de Stener lo que ocurre es que un cabo ligamentoso quede
superior (la porción proximal) y otro inferior a la aponeurosis, esto obliga a tratamiento quirúrgico porque
nunca contactarán entre ellos impidiendo asi la formación de callo oseo. Esta lesión necesita reducción
quirúrgica, porque jamás se unirían los dos extremos con tratamiento conservador.

También tener en cuenta la posibilidad de una DISTENSIÓN CRÓNICA DEL LIGAMENTO COLATERAL (conocida
como “distensión del guardabosques” o “Gamekeeper’s Thumb). El paciente refiere que se le caen las cosas
de las manos. Se soluciona con un neoligamento (con o sin plastias).
Es una distensión crónica del ligamento que hace que se les caigan las cosas de las manos. Esto se asocia a
los guardabosques ya que en algún momento eran los encargados de rematar las presas abatidas en cacerias,
las remataban retorciéndoles el cuello, esta acción conlleva mucha carga sobre la articulación
metacarpofalángica.

Diagnóstico

Clínico: somos capaces de poner el pulgar en contacto con el radio.

Radiológico: radiografías en estrés. Le pedimos al paciente que haga un movimiento con el dedo
determinado

En ocasiones vemos en la radiografía un fragmento oseo que se arrancó, cuando vemos un fragmento oseo
podemos sospechar de lesión de Stenert. Hoy para confirmarlo se usa una RNM. El inconveniente es que se
necesita una RNM de muchos teslas, que tenga ventana de muñeca y mano... En el caso de duda y de
ausencia de recursos tecnicos se opera por el riesgo de obviar una lesión de Stenert y que eso desemboque
en una gran inestabilidad

Tratamiento

• Conservador. En los casos en los que sólo exista un esguince o una lesión parcial del LCC (es decir,
que no exista inestabilidad), o en la presencia de un fragmento óseo no desplazado; el tratamiento
consiste en reducir la luxación manualmente e inmovilizar durante unas 4 semanas. La reducción se
lleva a cabo mediante la maniobra de Farabeuf, colocando la falange a 90º y haciéndola resbalar por

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 14

el dorso del metacarpiano para finalmente hacer una flexión. Sólo Se puede hacer esta flexión
cuando la base de la falange proximal sobrepasa la articulación MCF o convertiremos una luxación
simple en una compleja que requiera reducción abierta.
o Quirúrgico.Casos en los que exista mucha inestabilidad (rotura completa del ligamento).
▪ Si existe una rotura del ligamento en la zona central del mismo se sutura
▪ Si existe una desinserción de la base se puede reinsertar con un arpón dentro del
hueso (tiene dos hilos con dos agujas que suturamos al ligamento de manera que lo
insertamos dentro del hueso).
o Si existe un fragmento óseo importante o desplazado podemos reinsertar o usar agujas de
Kirschner (incluso en niños).
o Si se ha producido una lesión de Stener, o si hemos tenido que abrir la aponeurosis del
aductor del pulgar para reparar la lesión; entonces debemos realizar una intervención
quirúrgica para reducir la luxación y reparar la aponeurosis. Algunos virtuosos lo recolocan
con artroscopio pero no es lo común, pero solo logra transformar un Stener en un esguince
grado 3 común.
o Si en la distensión cronica (stenert que no se diagnostica) acaba produciéndose una rotura
se puede reconstruir el ligamento con plastias de tendón (un dador común es el tendón del
palmar menor, vestigial en humanos, siempre que esté presente)
o Comenta que hay un tipo que opera la articulación por artroscopia pero no es demasiado
fan.

4. LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL RADIAL NO DADO ESTE AÑO (2017-2018)

Es mucho menos frecuente que la lesión del LCC porque el mecanismo lesional consiste en una
desviación cubital forzada, y el dedo índice actúa de tope.

Los principios de diagnóstico y tratamiento son similares. Las formas estables o parciales se deben
tratar de forma conservadora.
Existen discrepancias en cuanto al tratamiento quirúrgico de las demás, no obstante, la indicación
quirúrgica indiscutible es en aquellos casos en los que existe una subluxación volar de la articulación
MCF1 porque indica una lesión de la cápsula dorsal o de la placa volar (LESIÓN COMBINADA, que es
la lesión más grave de los ligamentos del pulgar).

La lesión de Stener en este caso no existe, pero los cabos de ligamento pueden quedar introducidos en
la articulación MCF y por tanto no va a llegar a unir.

5. ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL

Una articulación muy estable, la estabilidad viene dada por los ligamentos colaterales y por la
inserción del tendón flexor por un lado y el extensor por otro. Suelen ser luxaciones dorsales.
La piel a este nivel es muy poco elástica por lo que es frecuente que las luxaciones aquí sean abiertas
(se cuelan los condilos de la falange) y necesiten tratamiento quirúrgico. Si es cerrada el tratamiento
será conservador.

Puede ocurrir aunque es muy poco frecuente, que se produzca una luxación a doble nivel: de la
MCF1 y de la interfalángica (IF). El primer caso fue descrito por Russell Moore que le dio el nombre
de “luxación bipolar”. Se hace tratamiento conservador con reducción manual de la MCF1 y
quirúrgica de la IF.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19

 Dr. Pombo Las infecciones de la mano. Tenosinovitis. 15

GANGLIÓN SINOVIAL Lo da rápido

Tumor pseudoquístico (pseudotumoral) de tamaño variable, uni o multinodular,
con un contenido sinovial (alto contenido en mucina). Normalmente asintomática
pero que puede producir dolor con la realización de esfuerzos.

Clasificación-localización

Se localiza normalmente en el dorso de la muñeca, originándose de los ligamentos dorsales

de la articulación escafolunar(más frecuente). Puede ser intraoseos o ganglión oculto, los
cuales son muy dolorosos. (imagen de una RNM).

Diagnóstico
Clínico suele ser suficiente pero si hay dudas recurriremos al ECO de alta resolución donde se ve el ganglion
emergiendo de la articulación escafolunar,pudiendo ver si tiene cápsula o no; o una RNM donde vemos el
ganglion colándose entre los tendones extensores.
Cuando permanecen bajo la cápsula son los denominados gangliones ocultos que suelen ser muy dolorosos.
Dolor en el dorso de la muñeca sin causa aparente con Rx normal y exploración normal hay que sospechar de
ganglión oculto y realizar una RNM

Podemos encontrarlo dentro del canal carpiano

El segundo en frecuencia es el volar que aparece sobre el canal braquial, envolviendo a la arteria radial, y son
dolorosos. Pueden aparecer también en las vainas de los flexores, lo que es doloroso, ya que son unas zonas
de presión. También pueden ser intraóseos, aunque menos frecuentes.
Si afectan a los dedos se denominan quistes mucoides y los mas frecuentes se encuentran a nivel de la
articulación interfalángica distal pero también pueden aparecer en la proximal. A nivel de los dedos de la
cara volar de los tendones flexores son los gangliones de “Baimer”

Gangliones intraóseos: el diagnostico es Rx o RNM, en muchas ocasiones se comunican con la articulación

afectando varios huesos. Cuando ocupan poco espacio son asintomáticos mientras que si son grandes el
tratamiento es quirurgico teniendo que realizar legrado e injerto óseo de la cresta iliaca en hombres mientras
que en mujeres se usa un sustitutivo para evitar la cicatrización de la cresta iliaca

Tratamiento
Exéresis del ganglión con un fragmento de la vaina donde asienta.

Puede aparecer en otros niveles como en la radiocubital distal o dentro del canal carpiano. Sospecha cuando
haya clínica de túnel carpiano en paciente JOVEN con clínica de STC y dolor UNILATERAL apareciendo de
forma brusca en la realización de una tarea(comenta el caso de un chico que le dolía la mano al hacer fuerza
en el gimnasio)
También existen entre huesos, como el caso de los gangliones intraóseos a nivel del semilunar, cuando es
pequeño resulta asintomático y cuando es grande dolor. El tratamiento es
• Cuando son pequeños: vigilancia periódica.
• Cuando son grandes: curetaje y relleno (en mujeres con sustitutivo óseo y con hombres con injerto
de la cresta ilíaca).

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR | Comisión 2013-19