Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Facultad de Medicina
Licenciatura en Medicina
Medicina Pediátrica
Presenta:

Villanueva Morales Juan Ulises

Dr. Chrystopherson Gengyny Caballero López

Alteraciones de la hemostasia en el recién nacido

• Fisiología de la hemostasia
a) Hemostasia primaria
b) Hemostasia secundaria
c) Fibrinólisis
• Síntesis de factores de la coagulación y vitamina K
• Pruebas de escrutinio
• Alteraciones de la coagulación
1) Coagulación intravascular diseminada
2) Enfermedad hemorrágica de RN
3) Síndrome hemorrágico del RN hipóxico
4) Hemorragia neonatal ralcionada con características propias del RN
5) Trastornos hereditarios
6) Trombocitopenia

2
3
 Hemostasia

• Proceso complejo en el hay participación

de diferentes factores que están
interrelacionados de modo secuencia
cuyo fin es prevenir la hemorragia.

4
 Hemostasia
• Intervienen 3 elementos

Vasos
sanguíneos

Plaquetas

Proteínas  Factores de la
hemostáticas coagulación
plasmáticas
 Proteínas de control
crítico
 Sistema fibrinolítico 5
 Hemostasia

Primaria Tapón hemostático primario

Secundaria
Tapón hemostático
secundario

Fibrinólisis
Degradación del coágulo
Retroalimentación negativa
(Exceso)

6
 Hemostasia primaria

 depende  plaquetas
3 fases
Adhesión
Liberación
Agregación

7
 1. Adhesión
Factor Von Willebrand

Gp Ib

Plaqueta

MEC

8
 2. Liberación
Ca2+
5-HT

I. GRANULOS DENSOS
II. GRANULOS α
Ca2+

ADP
5-HT
ADP
plaqueta
Ca2+
5-HT

ADP
FvW
FvW

MEC

9
 3. Agregación
Gp IIb/IIIa

Plaqueta

MEC 10
Culmina formación del tapón
hemostático primario

P
P P P
P P P

MEC 11
 En resumen …
Deficiencia
Deficiencia de GIb causa síndrome de
GpIIb/IIIa
Bernard Soulier
Causa
trombastenia
de Glazman GpIIb/IIIa GpIb

Deficiencia de FvW
causa enfermedad
FvW de Von Willebrand

12
 Para recordar…
• Cualquier alteración estructural, funcional o
numérica en las plaquetas provoca
prolongación del tiempo de sangrado.

• Cualquier alteración en la hemostasia

primaria prolonga el tiempo de sangrado
(FvW, GpIb, GpIIb/IIIa, fibrinógeno)

• Hemostasia primaria es proceso reversible.

13
Hemostasia secundaria
Se debe 2 sucesos
◊ Contracción plaquetaria- citoesqueleto

◊ Trombina  fibrinógeno  fibrina

CASCADA DE LA
COAGULACIÓN

14
 Factores de la coagulación
Zimógenos Cofactor Factores K
(proteasa serina) (acelerador) dependientes

XII V II (protrombina)
XI VII IX
IX FT (tromboplastina) X
VII HMWK PROTEINA C
II PROTEÍNA S
Precalicreína

15
Cascada de la coagulación
Vía intrínseca
• Inicia con el factor XII

Vía extrínseca
• Inicia con el factor tisular

Vía común
• Inicia con el factor X

16
 Vía intrínseca
XII XIIa precalicríena

Colágeno
HMWK

XI XIa

IX 17
 IX IXa
VIIIa
VIII VIIIa
Trombina

Inicia vía
común X

18
 Vía extrínseca
Lesión
celular Factor
Tisular

Factor
VII Tisular

X Xa
19
 Vía común
X

V Va Va Xa
Trombina

Protrombina trombina

20
 Vía común

trombina
XIII

Fibrinógeno Fibrina

Fibrina con
enlaces cruzados 21
Valores normales de las pruebas de coagulación en RN a término
Prueba día 1 M(intervalo) día 5 M(intervalo) día 30 M(intervalo)

TP (S) 13.0 (10.1-15.9) 12.4 (101.0-14.3) 11.8 (10.0-14.3)

TPT (S) 42.9 (31.3-54.5) 42.6 (25-59.8) 40.4 (32.0-55.2)
TC (S) 23.5 (19.0-28.3) 23.1 (18-29.2) 24.3 (19.4-29.2)
Fibrinógeno g/dl 2.83 (1.67-3.99) 3.12 (1.62-4.62) 2.70 (1.62-3.78)
Factor II (U/ml) 0.48 (0.26-0.70) 0.63 (0.33-0.93) 0.68 (0.34-1.02)
Factor V (U/ml) 0.72 (0.34-1.08) 0.95 (0.45-1.45) 0.98 (0.62-1.34)
Factor VII (U/ml) 0.66 (0.28-1.04) 0.89(0.35-1.43) 0.90 (0.42-1.38)
Factor VIII (U/ml) 1.0 (0.5-1.78) 0.88 (0.5-1.54) 0.91 (0.5-1.57)
Factor IX (U/ml) 0.53 (0.15-0.91) 0.53 (0.15-0.91) 0.51 (0.21-0.81)
Factor X (U/ml) 0.40 (0.12-0.68) 0.49 (0.19-0.79) 0.59 (0.31-0.87)
Factor XI (U/ml) 0.38 (.10-0.66) 0.55 (0.23-0.87) 0.53 (0.27-0.79)
Factor XII (U/ml) 0.53 (0.13-0.93) 0.47 (0.11-0.83) 0.49 (0.17-0.81)
Factor XIIIa (U/ml) 0.79 (0.27-1.31) 0.94 (0.44-1.44) 0.93 (0.39-1.73)

Factor XIIIb (U/ml) 0.76 (0.30-1.22) 1.06 (0.32-1.80) 1.11 (0.39-1.73)

Factor vW 1.53 (0.50-2.87) 1.40 (0.50-2.54) 1.28 (0.50-2.46)

Andrew M and cols. Develoment of Human Coagulation system in theneonate and yough
infant. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1990;12:95
 Sistema fibrinolítico
Antiplasminas
Inactivación
plasminógeno α2 antiplasmina
Α2 macroglobulina

Activadores del
plasminógeno:
 T-PA
 U-PA
 Estreptocinasa plasmina
 Precalicreína

Productos de la
Fibrina degradación de la
fibrina
23
Anticoagulantes endógenos
Antitrombinas Antitrombina III
• Inhiben factores IXA, Xa, Xia, XIIa

Proteínas Proteína C y S
• Inactiva a través de la protéolisis factores Va y VIIIa

TFPI
• Inactiva complejo FT- FVII
24
 Valores normales de inhibidores de la coagulación

Inhibidor (U/ml) día 1 M(intervalo) día 5 M(intervalo) día 30 M(intervalo)

AT 0.63 (0.39-0.87) 0.67 (0.41-0.936) 0.78 (0.48-1.08)

α-2 macroglobulina 1.39 (0.95-1.83) 1.48 (0.98-1.98)
INH-C1E 0.72 (0.36-1.08) 0.90 (0.60-1.20)
α-1 AT 0.93 (0.49-1.37) 0.89 (0.49-1.29)
Proteína C 0.35 (0.17-0.53) 0.42 (0.20-0.64)
Proteína S 0.36 (0.12-0.60) 0.50 (0.22-0.78)

Andrew M and cols. Develoment of Human Coagulation system in theneonate and yough
infant. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1990;12:95
Control fisiológico de la hemostasia

• Limitado a la lesión vascular

• Control de la coagulación
Flujo sanguíneo
Depuración hepática
Inhibición por retroalimentación
Inhibidores bioquímicos
fibrinólisis

26
 En resumen…
Para la activación de la vía extrínseca se requiere
lesión del vaso sanguíneo: FACTOR TISULAR
La vía intrínseca se inicia con la activación de las
plaquetas e inicia con el factor XII
La vía común inicia con la activación del factor X
y hay producción de trombina.
Objetivo de la cascada coagulación es la
formación de la fibrina y sus enlaces cruzados.

27
 Para recordar…
• Cualquier alteración en los factores de la
coagulación provoca prolongación de los tiempos
de coagulación.
• Heparina No cruza Barrera Placentaria
farmacodinamia: activa la antitrombina III (↓ de
la acción de la trombina y Xa)
Altera la vía intrínseca.
• Warfarina  cruza la barrera placentaria
Farmacodinamia: antagonista vitamina K
Altera la vía extrínseca
28
Preguntas

29
Alteraciones de la hemostasia en el recién nacido

• Fisiología de la hemostasia
a) Hemostasia primaria
b) Hemostasia secundaria
c) Fibrinólisis
• Síntesis de factores de la coagulación y vitamina K
• Pruebas de escrutinio
• Alteraciones de la coagulación
1) Coagulación intravascular diseminada
2) Enfermedad hemorrágica de RN
3) Síndrome hemorrágico del RN hipóxico
4) Hemorragia neonatal ralcionada con características propias del RN
5) Trastornos hereditarios
6) Trombocitopenia

30
Síntesis de vitamina K y factores de la
coagulación
3 tipos de vitamina K
trombina X Fitoquinona (K1)
Metaquinona (K2)
IX VII Menadiona (K3):
bacterias
grampositivos
(compuesto sintético)
 Síntesis de vitamina K

Vitamina Epóxido Epóxido de

K reductasa vitamina K

Vitamina K
(Hidroquinina)
 Ácidos
biliares

Vit. K3 K1 y K2 Liposoluble

Vía
parenteral
 Síntesis de los factores de la
coagulación (FC)
Vitamina K

- FC FC
inactivos

Cofactor enzimas Unión

microsomales calcio

γ-carboxiglutamil
Acido
Glutámico Unión
fosfolípidos
Alteraciones de la hemostasia en el recién nacido

• Fisiología de la hemostasia
a) Hemostasia primaria
b) Hemostasia secundaria
c) Fibrinólisis
• Síntesis de factores de la coagulación y vitamina K
• Pruebas de escrutinio
• Alteraciones de la coagulación
1) Coagulación intravascular diseminada
2) Enfermedad hemorrágica de RN
3) Síndrome hemorrágico del RN hipóxico
4) Hemorragia neonatal relacionada con características propias del RN
5) Trastornos hereditarios
6) Trombocitopenia

35
 Pruebas de escrutinio
 Cuenta plaquetaria
 Tiempo de hemorragia
 Tiempo de
tromboplastina parcial
activada (TTPa)
 Tiempo de protrombina
 Tiempo de trombina

36
 Cuenta plaquetaria
• Evaluación de las plaquetas
– cualitativa
– Cuantitativa
• Trombocitopenia causa más
Frecuente. de hemorragia.
• Trombocitopenia
corroborarse con frotis
sangre periférica
• Hemorragia rara si
plaquetas > 50,000/L
• Trastornos cualitativos con
cuenta normal

37
 Tiempo de sangrado
• Tiempo que ocurre entre la
producción de una pequeña
herida hasta que la hemorragia
cesa.
PRUEBA DE LIVY
Evalúa las etapas iniciales de la
hemostasia.
1) Interacción plaqueta endotelio
2) Formación del coagúlo plaquetario
primario

Situaciones que lo prolongan el tiempo

de sangrado:
a) Trombocitopenia
b) Plaquetas disfuncionales (GpIb,
GpIIb/IIIa)
c) Ausencia y anormalidad FvW y
fibrinógeno
38
 Tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa)

Analiza vía intrínseca

Recolección cuidadosa

Prolongar si hay
deficiencia de algún
factor o presencia de
anticoagulante
(Heparina)
39
Tiempo de protrombina (TP)
Analiza la vía
extrínseca

Situaciones que prolonga TP

 Prolonga por la deficiencia de

factores o anticoagulantes
(warfarina)
 Se alarga en deficiencia de factores
V, X, II, VIII y fibrinógeno

40
 Tiempo de trombina
• Analiza la actividad
de la trombina

Situaciones que prolongan

el tiempo de trombina
 fibrinógeno bajo
 Disfibrinogemia
 Prsencia de degradación
de fibrina
 Presencia de Heparina

41
Valores normales de las pruebas de coagulación en RN a término

Prueba día 1 M(intervalo) día 5 M(intervalo) día 30 M(intervalo)

TP (S) 13.0 (10.1-15.9) 12.4 (101.0-14.3) 11.8 (10.0-14.3)

TPT (S) 42.9 (31.3-54.5) 42.6 (25-59.8) 40.4 (32.0-55.2)
TC (S) 23.5 (19.0-28.3) 23.1 (18-29.2) 24.3 (19.4-29.2)

Andrew M and cols. Develoment of Human Coagulation system in theneonate and yough
infant. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1990;12:95
Preguntas???

43
 Abordaje del sangrado
• Historia y examen físico
• Congénito
• Adquirido
Determinar sitio de
sangrado.
Duración
Edad
Espontáneo o precipitado
(trauma, historia familiar,
drogas)

44
 Abordaje...
• Examen físico
Petequias
Equimosis
Hematomas
Hemartrosis
Sangrado de mucosas

45
 Abordaje del sangrado

• Después de Historia y E.F.

se debe formular una
impresión diagnóstica
provisional en base a los
datos recolectados en base:

46
 Abordaje del sangrado
1) Sangrado umbilical
(alteraciones de factores de
la coagulación)
2) Historia familiar
3) Sangrado en músculos,
articulaciones, equimosis
difusa o hematomas :
desorden sistémico de la
coagulación
4) Sangrado de mucosas
(Epistaxis, hematuria,
menorragia, sangrado TGI)

47
Coagulación Intravascular Diseminada

 Hipoxia
 Acidosis
Generación Microvascular
 Necrosis tisular Fibrinemia
de trombina Trombosis
 Shock
 Daño endotelial

Consumo de Preservación Proteólisis de

Plaquetas de de la fibrina la fibrina
factores de la
coagulación
Daño orgánico

Diátesis 48
hemorrágica
 Ejemplos…

Cuenta
TTPa normal
plaquetaria ↓

TP normal Fibrinógeno
normal

49
 Ejemplos…

TTPa ↑ Cuenta plaquetaria

normal

TP ↑ Fibrinógeno
normal

50
 Ejemplos…

TTPa ↑ Cuenta plaquetaria

normal

TP ↑ Fibrinógeno ↓

51
 Ejemplos…

TTPa Normal Cuenta plaquetaria

normal

TP ↑ Fibrinógeno
normal

52
 Ejemplos…

TTPa Normal Cuenta plaquetaria

↑+

TP ↑ Fibrinógeno ↓

53
Trastornos hemorrágicos
1) Enfermedad hemorrágica de RN
2) Coagulación intravascular diseminada
3) Trastornos hereditarios
a) Enf. FvW, Trombastenia de Glazman, Sx. Bernard
Soulier.
b) Hemofilias
4) Síndrome hemorrágico del RN hipóxico
5) Hemorragia neonatal relacionada con características
propias del RN

6) Trombocitopenia

54
• FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
• La ampolleta contiene:
• Bisulfito sódico de menadiona vitamina
K3 50 mg
• Vehículo, c.b.p. 5 mL.

55
Fitomenadiona (vitamina K1)
Emulsión inyectable
Vitamina
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada ampolleta de EMULSIÓN
INYECTABLE contiene:
Fitomenadiona (Vitamina K1) .............................
2.0 mg y 10 mg
Vehículo, c.b.p. 0.2 ml y 1 ml.

56
Dosis profiláctica:

O.5-1.00 mg

57
Enfermedad Hemorrágica
RN Enfermedad Von Willebrand CID

58
Sx Bernard Soulier Hemofilias trombocitopenia

59