Vous êtes sur la page 1sur 10

11

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Nurhasanah


NIM : 132311101058
Tempat Pengkajian : RS Baladhika Husada Jember

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. B No. RM : 06xxxx
Umur : 53 th Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 8-3-2018 Jam : 20.58
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian :8-3-2018 Jam : 21.00
Alamat : Bangsal Sumber Informasi :

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Vertigo + DM

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan pusing dan berputar

3. Riwayat penyakit sekarang:


Tiga hari sebelum masuk RS, Pasien sering merasa pusing dengan hilang timbul,
berputar, dan mual. Pasien juga merasa nyeri pada mata sebelah kiri. Sehari sebelum
pasien masuk RS, pasien jatuh dengan kepala bagian belakang terbentur. 5 tahun
yang lalu pasien didiagnosa Diabetes Mellitus, sering berkunjung ke PKM setempat
dan diberikan obat, namun pasien dan keluarga tidak mengetahui nama obat
tersebut, hanya mengetahui bahwa obat tersebut untuk mengontrol gula darah
bapak.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami:
2 minggu yang lalu pasien melangsungkan operasi katarak
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien menyatakan tidak ada alergi obat atau makanan.
12

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien setiap harinya bekerja sebagai petani, namun semenjak pasien mengalami
katarak 3 tahun yang lalu, pasien istirahat dirumah.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan hanya menggunakan obat warung biasa, dan obat yang diberikan
PKM, namun pasien tidak mengetahui obat tersebut obat apa. Pasien dan keluarga
juga menggunakan obat – obatan tradisional, namun belum ada efek terhadap gejala
yang dialami pasien

5. Riwayat penyakit keluarga:


Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun menurun

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

Interpretasi:
Pasien tinggal serumah dengan kedua anak, satu menantu dan satu cucunya.

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengetahui bahwa pasien mengalami DM dan sering kelelahan.
Keluarga masih cemas dan sering bertanya kapan pasien bisa sembuh
Interpretasi :
Keluarga berusaha mecari tahu tentang penyakit yang dialami pasien
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit) Antropometry
Sebelum sakit
BB +- 70kg 60 Kg
TB 158 158
BBI 58 58
IMT 28,04 24,03 kg/m
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan BB selama sakit DM
Biomedical sign :
13

BBS (Blood Sugar Seris)= 330


Interpretasi :
Gula darah tinggi karena pasien menderita DM
Clinical Sign :
Pasien mengalami pusing dan mual
Interpretasi :
Intake nutrisi pasien berkurang karena mengalami mual
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum MRS Saat di RS
Frekuensi 4-5 kali sehari + cemilan 3x sehari + selingan

Interpretasi :
Pola makan pasien teratur semenjak di RS

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)


BAK Sebelum MRS Saat di RS
Frekuensi 5 kali / hari 2-3 kali / hari
Jumlah Kali terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Pesing (khas) Pesing (khas)
Karakter Tidak terpasang Tidak terpasang
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan kateter Tidak menggunakan kateter
Kemandirian Ke kamar mandi menggunakan Pasien ke kamar mandi dituntun
(mandiri/dibantu) tongkat oleh keluarga
Lainnya - -
Interpretasi:
Sebelum sakit pasien sering kencing terutama pada malam hari

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi 1 kali / hari Belum BAB
Jumlah Normal Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Khas Tidak terkaji
Karakter Tidak menggunakan kateter Tidak menggunakan kateter
Alat bantu Tidak memamkai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Pasien ke kamar mandi diantar
(mandiri/dibantu) Dibantu alat (tongkat) oleh keluarga
Lainnya
Interpretasi:
Pasien belum BAB di RS
14

Balance cairan:
Input cairan= 750+1500+25+300=2575cc
Cairan infus: 1500/hari
Minum: 750cc/hari
Obat injeksi =25cc/hari
Air metabolisme=5cc/kgBB/hari=5x60=300
Output= 1440+900= 2340
Urin=1cc/kgBB/Jam=1x60x24=1440
IWL= 15xBB=15x60=900cc
Balance cairan= input-output= 2575-2430= 145cc
Interpretasi:
Pasien memiliki kelebihan cairan sebanyak 145cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum pasien beraktivitas seperti biasa, meskipun dengan bantuan tongkat dan
tembok, pasien bisa jalan – jalan keluar rumah dan duduk di teras. Saan di RS. Pasien
mengatakan kesehariannya hanya tidur dengan posisi miring
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Oksigenasi :
pasien tidakk memiliki permasalahan oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat permasalan yang berhubungan dengan kordioovaskuler
Terapi oksigen :
Pasien tiddak mendapatkan bantuan terapi O₂
Interpretasi :
Pasien bernafas dengan normal

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 7 – 9 jam / hari Pasien tirah baring
Pasien selalu berbaring tidur saat
Gangguan tidur Pasien selalu merasa lelah ada kesempatan
Keadaan bangun Badan terasa lelah dan pusing Badan terasa lelah dan pusing
Tidur
Lain-lain
Interpretasi:
Saat di RS pasien mengalami tirah baring
15

6. Pola kognitif & perceptual


Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien baik, pasien dapat mengingat penyakit yang dialam

Fungsi dan keadaan indera :


Kondisi indra pasien bermasalah pada bagian indra penglihatan pasien tidak dapat melihat
dengan jelas
Interpretasi :
Kondisi keadaan indra bermasalah pada bagian penglihatan

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya sebagai orang tua yang sedang mengalami penurunan
kesehatan dan membutuhkan bantuan anaknya untuk proses kesembuhannya
Ideal diri :
Meskipun pasien sakit, pasien tetap harus melaukan aktivitasnya dengan sendiri
Harga diri :
Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien merasa bahwa dirinya mendapatkan
pelayanan dan dukunngan dari keluarganya. Semua dari pasien akan dipertimbangkan oleh
keluarganya
Peran Diri :
Pasien sebagai orang tua merasa bahwa dirinya harus menjalankan tugasnya dengan baik,
namun terhambat karena adanya masalah dengan kesehatan pasien
Identitas Diri :
Pasien menyadari jika sekarang pasien sudah mulai menua dan mengalami proses
penrunan kesehatan sehingga membutuhkan bantuan dan dukungan dari anak dan
cucunya untuk proses kesembuhannya
Interpretasi :
Gambaran diri, ideal diri, harga diri dan identitas diri positif peran diri positif (mengalami
gangguan)

8. Pola seksualitas & reproduksi


Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki – laki, menikah 38 tahun yang lalu

Fungsi reproduksi
Pasien dikaruniai 3 orang anak, 2 perempuan dan 1 laki – laki
Interpretasi :
-

9. Pola peran & hubungan


Pola peran dan hubungan aktivitasnya terhambat karena penyakit yang dialami oleh
pasien, namun keluarga pasien selalu mendukung dan mengupayakan
kesembuhannya
Interpretasi :
Pasien memiliki pola hubungan yang baik dengan keluarganya

10. Pola manajemen koping-stress


16

Pasien melakukan diskusi dengan keluarganya apabila ada masalah terutama dalam
hal masalah kesehatan
Interpretasi :
Pasien memiliki manajement koping stres yang baik

11. Sistem nilai & keyakinan


Pasien beragama islam dan menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim
Interpretasi :
Pasien memiliki nilai dan keyakinan yg dianut dan dijalankan dengan baik

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
Pasien tampak lemah
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg
- Nadi : 68 X/mnt
- RR : 20X/mnt
- Suhu : 36,5 C

8. Abdomen
I = tidak ada lesi
A = bising usus 5-8 kali/menit
P = suara timpani
P = tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Terpasang infuse ditangan sebelah kanan
Ekstremitas bawah
Tidak ada kelainan bentuk, pasien bisa berjalan dengan normal
11. Kulit dan kuku
Kulit
Kulit pasien sawo matang, sedikit kering
Kuku
Kuku pasien bersih, terpotong rapi, tidak ada nyeri tekan pada bagian kuku
12. Keadaan lokal
Pasien sadar penuh namun tampak lemah
17

1 Terapi
Tanggal :Jam :
Humalog 3x6 unit
lovamir 10 unit
pirazetam 3 gr
cefoperazone
inf asering
Deskripsi Terapi

Farmako
dinamik Indikasi
dan dan
farmako Kontra Efek Implikasi
No Jenis Terapi kinetik Dosis Rute Indikasi samping keperawatan
1. Humalog 3x6 SC Menurunkan
unit kadar gula
darah (insulin
kerja cepat)

2. Lovamir 10 unit SC Menurunkan


kadar gula
darah (insulin
kerja lambat)

3. Pirazetam 3 gram IV Meningkatkan


kemampuan
kognitif tanpa
rasa kantuk

4. Cefeporazone 500mg IV

5. Inf Asering 14tpm IV


VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)


Nilai Satuan Hasil tanggal
1 Hb 12,4-17,7 Gr/dL 13,9 08/3-
2018
Leukosit 4000- uL 10400
11000
BSS 70-140 Mg/dl 330
Diff 1-3/0- -/-/-/46/
1/2-4/45- 37/4
65/35-
45/2-6
PCV L=38-42 % 45,2
P40-75
Trombosit 150000- uL 428000
450000
Eritrosit L=4,5-5,5 uL 4,92
P=4,0-5,0
MCV 80-100 fL 95,7
MCH 26-36 Gr/dL 28,3
McHC 32-37 Gr/dL 31,6
RDW 12-15 % 12,5
BSS 218 09/3-
2018
199 10/3-
2018
94 11/3-
2018
Pemeriksaan Radiologi
Foto rongent kepala menunjukkan tidak ada masalah dengan bagian kepala pasien

Pemeriksaan Penunjang Lainnya


Tidak ada pemeriksaan penunjang lainnya

Jember, 8 Maret 2018


Pengambil Data,

(Siti Nurhasanah)
NIM. 132311101058