AMENORREA

Dr. Patricio Barriga P.

Definición: Ausencia de menstruación por un período igual o mayor a 3 meses en la mujer que ha
tenido menstruación alguna vez. La menarquia ocurre en promedio a los 12,6 años (rango 10 a 16
años) en Chile. Esta sección no analizará amenorreas fisiológicas (prepuberal, embarazo, lactancia
y menopausia).

Amenorrea Primaria: Ausencia menstrual cuando:

- Han pasado 2 años después de desarrollado el botón mamario (telarquia)

- Se alcanzan los 16 años de edad
- Han pasado 4 años y medio de alcanzados los cambios puberales
- Existe falta de desarrollo de caracteres sexuales 2° alcanzados los 14 años

El desarrollo puberal ocurre en un plazo de unos 3 años y en su evaluación se utilizan los criterios
de Tanner de acuerdo a la siguiente progresión en la mujer:

Figura 1.

Amenorrea Secundaria:

- Ausencia menstrual por más de 3 ciclos o tres meses (90 días) en una mujer que ya ha
tenido menstruaciones.
- Presencia de oligoamenorrea previa, con ausencia menstrual por más de 9 meses
La duración de la amenorrea secundaria es muy variable y puede ser permanente.

En otras palabras, la amenorrea primaria toma esencialmente en consideración el estado de

desarrollo sexual (pubertad); en cambio en la amenorrea secundaria se toma en cuenta el
momento de su aparición, edad y la existencia de patología asociada.

Epidemiología: Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales motivos de
consulta en ginecología (37%). La amenorrea como síntoma principal, es motivo de preocupación
por asociarse a pérdida de feminidad o de fertilidad. La incidencia es 0,1 % para la Primaria y 0,7 %
para la Secundaria.

Etiologías:

La manera más simple de enfrentar consiste en evaluar la ausencia o presencia de caracteres

sexuales secundarios.

AMENORREA PRIMARIA:
I. Con presencia de caracteres sexuales:

-Himen imperforado: poco frecuente, los genitales internos mantienen la normalidad. Hay
hematocolpos (retención de la menstruación en la vagina) que si no se trata puede evolucionar a
hematometra (retención también en útero). Mediante el tacto rectoabdominal, se delimita una
masa que se corresponde con la sangre acumulada en vagina y útero. El himen puede tener un
tono azulado, además la mujer refiere dolores cíclicos mensuales (coincidentes con la
descamación endometrial).

-Agenesia de vagina: puede ser total o parcial. Cuando se asocia a un útero rudimentario
constituye el Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser, representa el 15 % de las amenorreas
primarias, se caracteriza por:

a. Caracteres sexuales femeninos secundarios normales.

b. Cariotipo 46 XX (normal).
c. Agenesia total o parcial de vagina.
d. Útero rudimentario no canalizado.
e. Malformaciones renales y esqueléticas frecuentes

- Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) o, pseudohermafroditismo masculino,

feminización testicular o Síndrome de Morris.

Se caracteriza por:

 Cariotipo 46 XY (masculino).
 Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Las mamas están bien desarrolladas
pero no existe vello en axilas y pubis.
 La vagina es ciega. No se continúa con el útero pues este no existe habitualmente.
 Las gónadas son testículos de histología normal aunque suelen ser intrabdominales.
  Los niveles de testosterona son similares a los del hombre, pero hay un déficit en los
receptores intranucleares androgénicos, lo que impide la actuación de los andrógenos.

II. Ausencia de caracteres sexuales secundarios:

Requiere estudio de laboratorio y cariotipo. Pueden clasificarse en:

a. Hipogonadismo hipogonadotrópico (LH y FSH bajas)

Retraso constitucional de la pubertad y el crecimiento. Historia familiar frecuente
y manejo en general expectante. Puede ser indistinguible de la insuficiencia
hipotalámica o hipofisiaria. El Síndrome de Kallmann con anosmia, también puede
causarlo.
b. Hipogonadismo hipergonadotrópicos (FSH y LH elevadas)
Pedir cariotipo. Presencia de cromosoma Y implica gonadectomía.

- Disgenesia gonadal (formación defectuosa de los ovarios con ausencia de folículos ováricos).Se
puede distinguir entre originada por:

a. Síndrome de Turner: Es la más frecuente (cariotipo 45 X0), cursa con talla baja (enanismo) e
infantilismo sexual además de malformaciones extragenitales (cuello alado y pezones muy
separados).

 El cariotipo puede ser 45 X0, 46 XX o mosaicos.

 Ausencia de células germinales en las gónadas.
 Genitales externos femeninos pero infantiles.
 Genitales internos femeninos e hipoplásicos.
 Gonadotrofinas elevadas.

Los mosaicos (25%) pueden tener desarrollo sexual secundario normal, menarquia y fenotipo
femenino.

b. Síndrome de Swyer: disgenesia gonadal pura, no hay ni malformaciones ni enanismo, se

produce por la deleción del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o
mutaciones puntuales en el mismo).

 El cariotipo es 46 XY, el cromosoma Y no se expresa.

 Fenotipo femenino.
 Hipoplasia gonadal sin células germinales.
 Son frecuentes los cánceres de ovario (30%) especialmente el gonadoblastoma.

-Hiperplasia suprarrenal congénita o, seudohermafroditismo femenino o síndrome adrenogenital:

Existe un déficit congénito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glándula suprarrenal que
desencadena falla de la síntesis de cortisol. El defecto hace que aumente la secreción de ACTH,
que al estimular la corteza suprarrenal hace que se produzcan grandes cantidades de andrógenos.
Son característicos del cuadro los siguientes datos:

 Cariotipo 46 XX (femenino).
 Fenotipo de aspecto masculino.
 Genitales externos virilizados con clítoris hipertrofiado.
 Vagina normal con presencia de útero y anejos.
 Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas están
bajas.

AMENORREA SECUNDARIA
En ausencia de embarazo, solicitar TSH y Prolactina plasmática para descartar:

a. Trastornos Tiroideos: Disfunciones tiroideas se asocian frecuentemente a alteraciones

menstruales y anovulación. Su incidencia en mujeres en edad fértil varía entre un 2.3-
5.1%. El Hipertiroidismo se manifiesta principalmente con oligomenorrea, la que
puede progresar a amenorrea en donde se produce una elevación importante de la LH
y FSH, pérdida del pico de LH a mitad del ciclo, con la consecuente anovulación y
niveles de progesterona bajo. La etiología más frecuente es la enfermedad de Graves.
El exceso de hormona tiroidea produce un aumento en la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG), estradiol circulante y testosterona.
El Hipotiroidismo se caracteriza por producir polimenorrea, oligomenorrea y
anovulación. Rara vez causa amenorrea. La incidencia en mujeres infértiles de
hipotiroidismo subclínico es de 3.8%, en comparación con aquellas en que se suma
una disfunción ovulatoria en donde la incidencia llega hasta 11.3%. El hipotiroidismo
puede ser por una falla tiroidea primaria o secundaria, autoinmune (Hashimoto),
tiroiditis, secundaria a una ablación tiroidea por enfermedad de Graves, deficiencia de
yodo. Pacientes con hipotiroidismo presentan niveles reducidos de SHBG, reduciendo
así los niveles circulantes de estrógenos y testosterona, así como los niveles de FSH y
LH. El hipotiroidismo puede presentar un aumento de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH) la que aumenta los niveles de TSH así como de Prolactina.
Galactorrea puede estar presente en 1-3% de las pacientes, así como la pituitaria
puede estar aumentada de tamaño.

b. Hiperprolactinemia: La hiperprolactinemia produce una alteración en la secreción de

GnRH, lo que produce alteraciones que varían desde la disfunción ovulatoria con
insuficiencia lútea con oligomenorrea a la amenorrea. La hiperprolactinemia
puede ser consecuencia de un adenoma pituitario secretor de prolactina o de un
tumor de otro origen, como el craneofaringioma, que debido a su tamaño, puede
producir una desconexión de la región hipotálamo-hipófisis.
Pensar en macroadenoma (> a 10 mm), si además existen alteraciones del campo
visual y galactorrea. Con niveles > a 100 ng/ ml o 100 mcg/ solicitar una RNM.
 La causa más frecuente de hiperprolactinemia es el uso de fármacos (antisicóticos,
antidepresivos, antihipertensivos, metoclopramida, bloqueadores H2 de histamina,
etc.), donde los niveles son generalmente < a 100.
Siempre debe identificarse y eliminarse la causa subyacente. El uso de agonistas
dopaminérgicos, en especial la cabergolina es de elección para el tratamiento de
microadenomas hipofisiarios (< a 10 mm) y otras. El macroadema puede requerir
tratamiento quirúrgico con resección transesfenoidal y rara vez craneotomía.

Descartadas estas dos entidades clínicas, considerar etiologías agrupando as amenorreas

secundarias en:

a. Amenorrea Normogonadotrópica

- De origen uterino:
La destrucción irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. Puede deberse a
radiación, infecciones (TBC), cauterizaciones (ablación endometrial) o legrados uterinos enérgicos.

 Síndrome de Asherman: es la causa más frecuente, con formación de adherencias o

sinequias entre las paredes uterinas que puede originarse como resultado de estos
procesos destructivos (legrado). Otra posibilidad, es la obliteración total o parcial del
cuello uterino. La estenosis y posterior obliteración del endocérvix puede deberse a
conización, amputación o cauterizaciones del cuello uterino, pólipos o leiomiomas.
La histeroscopía, histerosonografía o histerosalpingografía ayudan al diagnóstico.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), es también causa, pero se acompaña de
hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio.

- De origen ovárico:
 Tumores con capacidad androgénica (Tecoma)
 SOP
- De origen Suprarrenal:
 Hiperplasia Suprarrenal Congénita no Clásica
**Clásica: también llamada seudohermafroditismo femenino o síndrome adrenogenital. Existe un déficit congénito de la enzima 17 y/o 21-
hidroxilasa en la glándula suprarrenal que desencadena un fallo en la síntesis de cortisol. El defecto genera un aumento en la secreción de
ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrógenos. Son característicos del cuadro los siguientes
datos: Cariotipo 46 XX (femenino),Fenotipo de aspecto masculino, Genitales externos virilizados con clítoris hipertrofiado, Vagina normal con
presencia de útero y anexos, Niveles elevados de 17-cetoesteroides y gonadotrofinas bajas.
 Hiperfunción suprarrenal secundaria (suprarrenal o hipofisiaria)
 Tumor adrenal productor de andrógenos (adenoma)
 Síndrome de ACTH ectópico

- De origen hipofisiario:

 Tumores productores de GH
  Síndrome de silla turca vacía (aracnoidocele intraselar)
 Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria con agalactia por hemorragia post parto
severa)

b. Hipogonadismo hipergonadotrópico o de origen ovárico

Lo importante es determinar la presencia o de folículos funcionales en el ovario.

- Falla ovárica con ausencia folicular: Obedece a alteraciones cromosómicas, en especial mosaicos
con presencia de cromosoma X (45 X0, 46 X0 46 XY, etc). Es más frecuente la amenorrea primaria.

- Falla ovárica precoz con presencia folicular:

 Síndrome de Savage: Resistencia ovárica a FSH /LH

 Insuficiencia Ovárica Primaria (IOF) o Falla ovárica Prematura: Ocurre antes de los 40 años
con FSH elevada, amenorrea e hipogonadismo (1%). Raro antes de los 35 años (0,1%).
Riesgo de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares e infertilidad. Existe entre un 10 a
un 15 % de embarazo cuando la falla es intermitente. Esta condición también se asocia a
otros trastornos endocrinos autoinmunes (Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus y Enfermedad
de Addison). Deben considerarse estudios adicionales como TSH, glicemia o cortisol
matinal. La asociación con otros trastornos autoinmunes es común (40%) por lo que se
requiere de evaluación periódica de estas pacientes. Pedir cariotipo cuando ocurra antes
de los 30 años (presencia cromosoma Y requiere extirpación gonadal).
 Idiopática
 Iatrogénica (Cirugía, radioterapia, quimioterapia)
 Infecciosa (Abceso tuboovárico)

c. Hipogonadismo Hipogonodadotrópico o hipotalámico

Existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH y alteración del eje hipotálamo- hipófisis -
ovario. Su enfrentamiento es por descarte y se manifiesta con niveles bajos de FSH, LH y
estradiol. Riesgo elevado de osteoporosis. Se recomienda uso de Vitamina D dosis altas,
anticonceptivos hormonales combinados o Terapia Hormonal de Reposición (TRH).

Causas:

 Psíquica o estrés (la más fecuente)

 Baja de peso o desnutrición extrema (anorexia nervosa)
 Ejercicio exagerado (deportistas)
 Lesiones no neoplásicas (TBC, sarcoidosis, hidrocefalia, etc)
 Neoplasias (Craneofaringeoma)
 Síndrome de Kallman (anosmia, amenorrea hipotalmica).
Figura 2. Clasificación de las amenorreas.

Diagnóstico: La amenorrea primaria frecuentemente se acompaña de infantilismo sexual y talla

baja, lo que hace sospechar en primer término la existencia de una disgenesia gonadal; además si
existen malformaciones somáticas se hace aparente un síndrome de Turner.

En otras ocasiones se puede encontrar el antecedente en la infancia de un tumor hipofisario que

fue sometido a cirugía y/o radiación. En forma excepcional la amenorrea primaria se encuentra
asociada a una talla normal, desarrollo mamario, pero ausencia de vello sexual e infantilismo
sexual con dispareunia; todo ello hace el diagnóstico de un síndrome de testículo feminizante.
Finalmente, aunque raro, es que se presente en forma normal el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios, pero no la menarquia y esto hace sospechar una malformación congénita
del útero y la vagina o un himen imperforado. La confirmación diagnóstica utiliza esencialmente
estudios citogenéticos y de imagenología, pasando a segundo término los hormonales.
AMENORREA PRIMARIA

Se puede establecer este diagnóstico de acuerdo al algoritmo de la figura 3.

Así, cuando la paciente tiene caracteres sexuales secundarios normales con presencia de vello
púbico, se debe realizar un ultrasonografía pelviana o transrectal para confirmar la presencia de
útero. Si se encuentra un útero rudimentario y ausencia congénita del tercio superior de vagina se
establece agenesia Müllerina. También se debe realizar cariotipo para determinar si la paciente es
genéticamente femenina.

Si se demuestra presencia de útero por ultrasonido, la paciente debe ser explorada genitalmente
para determinar la presencia de una obstrucción en la vía de salida del sangrado uterino. Las
causas probables pueden ser un himen imperforado o la presencia de un septum vaginal
congénito.

En los casos en que se presenta amenorrea y además ausencia de caracteres sexuales

secundarios, el diagnóstico se establece en base a los resultados de laboratorio y el estudio del
cariotipo.
La pubertad retardada es una entidad familiar caracterizada por hipogonadismo
hipogonadotrópico, por lo tanto los antecedentes familiares detallados ayudan a establecer esta
etiología, ya que es difícil de distinguir entre la falla hipotalámica o hipofisaria.

AMENORREA SECUNDARIA

Fundamental realizar historia y examen físico completo. Muchas veces es suficiente.

Primero:

- Descartar embarazo
- TSH y Prolactina
- Prueba de progesterona (acetato de medroxiprogestetona 10 mg por 5 o 7 días oral o
progesterona natural micronizada 200-400 mg/día). Es positiva si aparece menstruación
dentro de los 2 a 7 días post administración y es diagnóstica de anovulación, con
indemnidad de la foliculogénesis.

Segundo:

- Prueba negativa implica: efector endometrio afectado, alteraciones del tracto de salida o
falta de estímulo estrógenico (ver causas). La Prueba Progestina + Estrógeno (2 mg/día de
valerato de estradiol + 200 mg/día de progesterona micronizada o ACO por 21 días),
diferencia entre estas dos últimas causas. La prueba positiva implica un fallo en la
esteroidogénesis con alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Tercero:

- Medir FSH y/o LH: Elevación implica falla ovárica (hipogonadismo hipergonadotrópico)
Normalidad o bajo falla hipofisiaria o hipotalámica (hipogonadismo
Hipogonadotrópico)

Una RNM puede descartar tumor de silla turca, si es así estaríamos frente a una causa
hipotalámica.

Se ha establecido un algoritmo para llegar a este diagnóstico después de haber descartado el

embarazo como potencial diagnóstico, como se muestra en la figura 4.
TRATAMIETO:

En base a lo descrito, se puede establecer que en la mayor parte de los casos se descubre la causa
de la amenorrea mediante una correcta evaluación clínica, los que apoyados en los exámenes de
laboratorio y gabinetes complementarios se confirma la naturaleza de la amenorrea, la cual debe
ser tratada desde la causa de fondo y no sólo la sintomatología que se presenta como
consecuencia del trastorno inicial.

Las pacientes anovulatorias que no deseen embarazo pueden usar preparador hormonales
combinados anovulatorios, frecuentemente anticonceptivos hormonales combinados orales (ACO)
o “píldoras anticonceptivas” o bien otros combinados no orales (anillo, parche o inyectables).

En ausencia de actividad sexual una progestina de uso cíclico puede es suficiente para protección
endometrial y producir sangrado cíclico. Puede usarse MPA 5 mg por 10 a 12 días, acetato de
nomegestrol 5 mg por 10 días o progesterona micronizada 200 mg por 12 días.

En caso de que se busque embarazo, debe elegirse un esquema de inducción de ovaulación con
antiandrógenos como el citrato de clomifeno o tamoxifeno,
inhibidores de la aromatasa (letrozole), gonadotrofinas puras o puras recombinantes o bien una
combinación de tratamientos según el compartimiento afectado:

Es evidente que el ciclo menstrual normal involucra la interacción complexa entre el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario-y la vía de salida, por lo que cualquier trastorno en esta interacción
puede causar trastorno menstrual.

Figura 5. Etiología de las amenorreas:

Bibliografía:

1. Speroff L. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. “Hemorragia uterina disfuncional”. 9ª Edición.

2010.
2. Protocolo SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Oligomenorrea.2006.
3. Kronenberg: Disorders of female reproductive system: en Kronenmerg Textbook of Endocrinology 11th ed.
4. Manual de Obstetricia y Ginecología 2014. PUC.
5. Flujogramas en Ginecología 2014. PUC.