SECCIÓN III

ADITIVOS QUIRÚRGICOS

Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES DIAGNÓSTICOS

Capítulo 16
VISCOELÁSTICOS

Capítulo 17
SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN INTRAOCULAR

Capítulo 18
SUSTITUTIVOS VÍTREOS

Capítulo 19
ADHESIVOS EN OFTALMOLOGÍA
 Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES
DIAGNÓSTICOS

INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN
1. FLUORESCEÍNA SÓDICA
1.1. Perspectiva histórica
1.2. Propiedades físicas y químicas
1.3. Mecanismo de acción
1.4. Vías de administración
1.5. Complicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
1.6. Efectos teratógenos
1.7. Aplicaciones clínicas
2. ROSA DE BENGALA
2.1. Propiedades físicas y químicas
2.2. Mecanismo de acción y aplicaciones clínicas
2.3. Vías de administración
2.4. Contraindicaciones y efectos secundarios
3. AZUL DE METILENO
3.1. Propiedades físicas y químicas
3.2. Mecanismo de acción
3.3. Aplicaciones clínicas y efectos secundarios
4. AZUL ALCIANO
4.1. Propiedades físicas y químicas
4.2. Mecanismo de acción y aplicaciones clínicas
5. AZUL TRIPANO
5.1. Propiedades físicas y químicas
5.2. Aplicaciones clínicas y efectos secundarios
6. VERDE INDOCIANINA Y LISAMINA VERDE
6.1. Propiedades físicas y químicas
6.2. Mecanismo de acción
6.3. Vía de administración y angiografía normal
6.4. Aplicaciones clínicas
6.5. Contraindicaciones y efectos secundarios
7. PROFLAVINA
8. VIOLETA DE GENCIANA
8.1. Aplicaciones clínicas
BIBLIOGRAFÍA
C. Cajigal Morales
L. V. de la Morena del Valle
J. L. Encinas Martín
Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES DIAGNÓSTICOS
C. Cajigal Morales, L. V. de la Morena del Valle, J. L. Encinas Martín
INTRODUCCIÓN
La detección de irregularidades o alteracio-
nes en el globo ocular, así como el diagnóstico
de diferentes patologías oftalmológicas requiere
la aplicación de diversas técnicas que implican
la utilización de diversas sustancias con acción
y propiedades medicamentosas (17,22,30).
Los exámenes de la conjuntiva, de la córnea
y del aparato lagrimal, para la detección de tras-
tornos que podríamos denominar: trastornos
externos del globo ocular, requieren, en oca-
siones, la utilización de medios de contraste es-
pecíficos como la fluoresceína sódica y el rosa
de bengala (1,11,12, 22).
Cuando pretendemos examinar la coroides
y/o la retina, para detectar la posible presencia de
lesiones, se requiere la utilización de fluoresceína
sódica y el verde indocianina para la realización de
angiografías (angiofluoresceingrafía: AFG y angio-
grafía con verde indocianina: AICG) (9,10,31).
Para la detección de respuestas pupilares
anormales se suele aplicar, mediante instila-
ción, metacolina en el fondo de saco conjuntival.
En el caso de la detección del síndrome de Hor-
ner utilizaremos de manera tópica soluciones de
clorhidrato de cocaína al 4% y al 10% (2).
Por ello, en este capítulo, vamos a tener en
cuenta la existencia y aplicación de tintes bioló-
gicos como agentes farmacológicos con fines
diagnósticos.
CLASIFICACIÓN
A. Para exámenes de la conjuntiva, la cór-
nea y el aparato lagrimal:
1. Fluoresceína sódica.
2. Rosa de bengala.
3. Azul de metileno.
4. Azul alciano.
5. Azul tripano.
6. Verde lisamina-indocianina.
7. Proflavina.
8. Mercurocromo.
9. Argirol.
B. Para exámenes de la retina y/o la coroi-
des:
1. Fluoresceína sódica.
2. Verde indocianina-lisamina.
No incluimos el Edrofonio Cloruro, colinérgi-
co inhibidor de la colinesterasa en el diagnósti-
co diferencial de la ptosis adquirida y parálisis
muscular con la miastenia gravis y como coad-
yuvante en la evaluación de las necesidades de
tratamiento de la citada patología (17).
1. FLUORESCEÍNA SÓDICA
1.1. Perspectiva histórica
Adolf von Baeryer fue el primero que sintetizó
la fluoresceína en 1871 utilizándose inicialmente
en el diagnóstico de varias alteraciones cornea-
les. Más tarde, los trabajos de Paul Ehrilch en
1882 revelaron la presencia de fluoresceína in-
traocular después de su administración parente-
ral, en conejos. Hasta 1955 numerosos investiga-
dores estudiaron el fondo de ojo en animales me-
diante angioscopia tras la administración
intravenosa de una inyección de fluoresceína,
siendo a partir de este año cuando MacClean y
Maumenee comenzaron a utilizarla en humanos:
realizaron una angioscopia tras inyectar fluores-
ceína intravenosamente en pacientes con tumo-
res coroideos. Flocks y colaboradores estudiaron
la circulación retiniana en gatos utilizando varios
360 Farmacología ocular
colorantes inyectables y cinefotografía. Más tar-
de, Novotny y Alvis utilizaron fluoresceína sódica
como colorante para el estudio fotográfico de la
circulación retiniana en humanos y desarrollaron
un sistema fotográfico para la documentación se-
cuencial del flujo de fluoresceína a través del fon-
do de ojo. La publicación de sus artículos produ-
jo una revolución en la comprensión y el trata-
miento de las enfermedades del segmento
posterior. Gradualmente se realizaron más inno-
vaciones incluyendo la optimización de filtros pa-
ra mejorar la calidad del angiograma, la mejoría
de las cámaras de fondo de ojo (retinógrafos) y la
separación estereoscópica para permitir la visión
tridimensional. Simultáneamente, muchos clíni-
cos estudiaron enfermedades con angiografía
fluoresceínica, estableciéndose el valor intrínse-
co de esta técnica (3,9,22,30).
1.2. Propiedades físicas y químicas
Se presenta como sal disódica de 3’, 6’ dihi-
dro espiro (isobenzofuran-1 (3H), 9’- 9(H) xante-
no) – 3 ona.
Sinónimos: fluoresceína soluble, resorci-
nolftaleína sódica, ucrania, amarillo de ucrania.
Estructura química:
La sal disódica de fluoresceína (C20H10Na2O5)
es una molécula orgánica compleja con una gran
solubilidad en agua y un peso molecular de
376,27 daltons. Es un polvo higroscópico, rojo
anaranjado e inodoro cuya solución acuosa es
muy fluorescente hasta en diluciones extremas,
inclusive 1 parte por millón (1 ppm), conservando
la característica de desaparecer al acidular la so-
lución y reaparece cuando se alcaliniza de nuevo.
Una propiedad muy característica de la fluo-
resceína sódica es la facilidad con que hace po-
sible visualizar de una manera selectiva todo tipo
de soluciones coloreadas con este tinte biológico.
La fluoresceína sódica tiene varias propieda-
des físicas y químicas que hacen que sea un
instrumento diagnóstico excelente en la patolo-
gía de la coroides y/o la retina.
Tras inyectar fluoresceína sódica en la vena
antecubital, el tamaño molecular de la fluores-
ceína sódica evita su paso a través de las unio-
nes endoteliales de los vasos retinianos y de las
uniones, zónula ocludens, de las células del epi-
telio pigmentado de la retina mientras que per-
mite una difusión rápida en los compartimientos
líquidos. Hasta el 70-80% de las moléculas in-
yectadas se unen a la albúmina sérica y a otras
proteínas séricas grandes dejando una parte
pequeña de fluoresceína libre que puede difun-
dir a través de los pequeños espacios intercelu-
lares y excitarse durante la realización de la an-
giofluoresceingrafía (AFG).
Cuando el colorante entra en las circulacio-
nes coroidea y retiniana, la fluorescencia puede
ser detectada fotográficamente utilizando una
cámara especial de fondo de ojo. Con cada ex-
posición, el fondo de ojo se ilumina mediante
una luz de una determinada longitud de onda
seleccionada para excitar las moléculas de fluo-
resceína hacia un estado de energía mayor. Las
moléculas excitadas liberan este incremento de
energía pasando a una longitud de onda mayor
que la luz de excitación. Las longitudes de on-
da utilizadas para excitar las moléculas de fluo-
resceína son azules, con un pico entre 465 y
490 nanometros (nm) y se obtienen colocando
un filtro especial (filtro excitador) enfrente de la
lámpara de iluminación. Las moléculas excita-
das producen una luz fluorescente amarillo-ver-
de, con unas longitudes de onda entre 520 y
530 nm. Esta luz se detecta colocando un filtro
barrera en la vía óptica, entre el fondo de ojo y
la película fotográfica. Debido a que el filtro ex-
citador y el filtro barrera transmiten luz de dife-
rente longitud de onda, la iluminación excitado-
ra es virtualmente invisible a la película fotográ-
fica (3,9,17).
1.3. Mecanismo de acción
Cuando se aplica metodología simple, visua-
lizando la fluoresceína sódica mediante los mé-
todos habituales, no parece que sea captada
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
por los tejidos, sin embargo, en base a su visibi-
lidad en soluciones muy diluidas, se considera
útil como solución indicadora.
Debido al carácter ligeramente ácido de la
película lagrimal precorneal normal, cuando se
aplica una solución de fluoresceína sódica, la
zona de la película lagrimal aparece teñida con
una tonalidad amarilla o ligeramente anaranja-
da, sin embargo, cuando se aplica una solución
muy diluida la tonalidad es verdosa.
Teniendo en cuenta la cinética del producto,
cuando el epitelio corneal está intacto, debido a
su contenido lipídico y a la poca liposolubilidad
de la fluoresceína, dicho epitelio no permite la
penetración del tinte biológico siendo, por lo
tanto, coloreado. Sin embargo, cuando tiene lu-
gar cualquier tipo de fractura o rotura de la ba-
rrera epitelial, la fluoresceína penetra rápida-
mente a través de la misma pasando a la mem-
brana de Bowman y al estroma corneal. La
cinética de este tinte biológico es variable cuan-
do la pérdida epitelial es extensa o grande, en-
tonces cuando aplicamos la fluoresceína sódi-
ca tópicamente puede penetrar en la cámara
anterior mezclándose con el humor acuoso y
haciéndose visible biomicroscópicamente en
forma de llamarada de color verde (fenómeno
Seidel) (1,9,12,22,30).
1.4. Vías de administración
1.4.1. Vía tópica
La fluoresceína sódica se aplica mediante
soluciones tópicas oftálmicas a concentraciones
comprendidas entre 0,5-2%. También mediante
tiras impregnadas de fluoresceína sódica colo-
cadas en el fondo de saco conjuntival hasta que
dicha tira queda humedecida con la lágrima del
paciente a estudio. Dicha tinción es transitoria
por lo que suele desaparecer transcurridos 30
minutos desde su aplicación.
Cuando el estudio va encaminado a la detec-
ción de una anomalía o defecto epitelial, el ex-
ceso de tinte biológico (fluoresceína sódica), de-
be ser eliminado lavándolo con una solución sa-
lina fisiológica (cloruro sódico al 0,9% en agua
estéril apirógena), pues la irrigación inadecuada
disminuye el contraste entre las posibles lesio-
361
nes teñidas (patológicas) y las zonas sanas
(normales) adyacentes. Finalmente, el lavado
debe continuarse hasta que la película de lágri-
mas esté completamente exenta de coloración,
siendo el parpadeo entre lavado y lavado una
ayuda importante para la eliminación del exceso
de fluoresceína que puede quedar retenida de-
bajo del párpado (1,12,22).
1.4.2. Vía parenteral-intravenosa
La aplicación de fluoresceína sódica por vía
intravenosa es una técnica que representa una
ayuda muy valiosa en el estudio de la fisiología
ocular y para el diagnóstico de enfermedades
de la coroides y la retina. También podemos uti-
lizarla en la evaluación de la vascularización del
iris, así como en la observación del flujo de hu-
mor acuoso.
Al comienzo de la exploración se inyectan
intravenosamente, de forma rápida (bolo), 5 ml
de fluoresceína sódica al 10% en la vena ante-
cubital del paciente. También existe una solu-
ción al 25% la cual se tolera peor por los pa-
cientes. La evaluación de inyecciones menores,
de 2 ml, de la solución al 10% permite resulta-
dos igualmente satisfactorios con menores
efectos colaterales.
La administración debe monitorizarse cuida-
dosamente ya que la extravasación del coloran-
te produce un dolor severo, localizado e incluso
necrosis de la piel.
La inyección del colorante en la vena cubital,
tarda unos 10 segundos en alcanzar el ojo, con-
cretamente en la coroides:
Tiempo coroideo: La razón de esta priori-
dad por la coroides se explica por la poca resis-
tencia de su lecho vascular y el trayecto corto de
las arterias ciliares cortas. Normalmente, existe
un retraso fisiológico entre las diferentes áreas
de la coroides, que se manifiesta en la fase co-
roidea y en la fase arterial. En las fases arterio-
venosa y venosa, la difusión de coroidea ha ho-
mogeneizado su imagen. La persistencia de
áreas con retraso de relleno coroideo se consi-
dera patológico.
Fase arterial: Aparece aproximadamente a
los 4-5 segundos de haber empezado el tiempo
coroideo. Consiste en el llenado de las arterias
362 Farmacología ocular
retinianas, inicialmente filiforme, alcanzando rá-
pidamente toda la luz. En este tiempo, la fluores-
ceína alcanza en las arterias su intensidad má-
xima: posteriormente ésta irá disminuyendo en
relación a las venas.
Tiempo arterio-venoso: Es el tiempo de lle-
nado capilar y de drenaje a través de las venas.
Aparece un flujo laminar, que recorre el árbol
venoso, desde la periferia retiniana al centro de
la papila. Aproximadamente las venas están lle-
nas de colorante a los 2-4 segundos de haberse
iniciado este tiempo, entrando el angiograma en
el tiempo venoso.
Tiempo venoso: El tiempo venoso es la fa-
se tardía del angiograma. Con el tiempo, la fluo-
rescencia escleral supera a la retiniana y coroi-
dea proyectando la sombra de los grandes va-
sos coroideos, dando el aspecto atigrado
característico del tiempo venoso tardío.
La fluoresceína se elimina rápidamente, fun-
damentalmente a través de los riñones y el híga-
do, en aproximadamente 1 hora. Debemos ad-
vertir a los pacientes de los cambios en el tono
de la piel y en el color de la orina después de la
exploración.
También es posible la administración oral de
fluoresceína en niños y en aquellos pacientes
en los cuales la inyección intravenosa es difícil o
imposible. La administración oral permite valo-
rar la barrera hemato-retiniana, con ella obten-
dremos unos angiogramas sin dinámica circula-
toria, siendo útiles únicamente cuando la patolo-
gía pueda observarse en el tiempo venos. Es útil
en la búsqueda del edema macular quístico del
afáquico y en otras patologías que cursen con
difusión de contraste.
La fluoresceína sódica al 10% se mezcla
con zumo de naranja para administrar una solu-
ción al 1-2%; administramos una cápsula de
500 mg por cada 15 kg de peso. En pacientes
de gran peso podemos administrar un máximo
de 2 gramos. Las concentraciones en suero de
la fluoresceína administrada oralmente tienen
un pico a los 30-40 minutos y permanece rela-
tivamente estable durante 1-2 horas a niveles
similares a los conseguidos con la administra-
ción intravenosa. Aunque con esta vía de admi-
nistración se reduce la incidencia de efectos co-
laterales, pueden presentarse reacciones alér-
gicas (3,9,27,30).
1.5. Complicaciones, contraindicaciones
y efectos secundarios
Aunque existen numerosas publicaciones
sobre los efectos colaterales de la administra-
ción de fluoresceína sódica, es un test diagnós-
tico seguro. Las reacciones adversas más fre-
cuentes son las náuseas y los vómitos, que se
presentan en menos del 5% de los pacientes
con un tiempo de duración corto, es decir, duran
unos minutos.
En un seguimiento a 547 pacientes, un 10%
presentó reacciones a la fluoresceína sódica
que podemos catalogar como «de índole me-
nor», siendo las nauseas el problema más co-
mún en aparecer. En dicho estudio, los varones
presentaron algún tipo de reacción adversa con
una frecuencia del 12,8% frente a un 7,3% en
mujeres.
El factor más significativo post-inyección re-
lacionado con las náuseas fue la concentración
de fluoresceína sódica, de tal manera, que
cuando se administra a una concentración del
25% la cuarta parte (25%) de los pacientes tra-
tados presentan náuseas mientras que si admi-
nistramos fluoresceína sódica al 10%, la pre-
sencia de náuseas disminuye hasta un 11% y si
la concentración de la fluoresceína sódica admi-
nistrada i.v. es al 5%, las reacciones adversas
(náuseas) disminuyen hasta un 2% de los pa-
cientes tratados.
En un estudio prospectivo realizado por Kwi-
trovich y colaboradores, para determinar la fre-
cuencia de reacciones adversas de la angiofluo-
resceingrafía (AFG) detectaron que éstas fue-
ron 12 veces más frecuentes cuando la
administración de fluoresceína sódica se reali-
zaba lentamente. También observaron que los
pacientes con antecedentes de una reacción
adversa a la fluoresceína tenían un 48% de pro-
babilidades de sufrir otra reacción adversa.
A diferencia de otros tintes biológicos, la fluo-
resceína sódica no presenta fotosensibilización.
Las reacciones adversas moderadas como:
síncope, tromboflebitis, aumento de temperatu-
ra, parálisis nerviosa y necrosis local de los teji-
dos se presentan en menos del 1% de los pa-
cientes.
Las reacciones adversas severas requieren
una intervención agresiva e incluyen: edema la-
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
ríngeo, broncoespasmo, anafilaxis, choque cir-
culatorio e infarto de miocardio. Yannuzzi y cola-
boradores publicaron, en el año 1984, un caso
de muerte en más de 220.000 estudios angio-
gráficos. Así mismo, en este estudio quedó refle-
jado que el porcentaje de reacciones adversas
consideradas como leves fue inferior al 5%, las
consideradas como moderadas en una propor-
ción de 1:63, las consideradas graves en una
proporción de 1:1900 siendo mortales en una
proporción de 1:222.000, pues el estudio se re-
alizó con 221.781 angiogramas. En los pacien-
tes en los que sospechemos toxicidad debemos
realizar un test cutáneo intradérmico previo. La
profilaxis para posibles reacciones adversas es
controvertida.
En todos los pacientes el nivel de histamina
se elevó a los 3 minutos de la administración de
la inyección de fluoresceína normalizándose
transcurridos los 30 minutos siguientes, sin em-
bargo, en aquellos pacientes que desarrollaron
reacciones adversas los niveles de histamina
fueron superiores siendo los síntomas que apa-
recen: vómitos y náuseas, picor, parestesias,
mareo, vértigo, decaimiento o debilidad…, los
inducidos por la histamina. Por lo tanto, vemos
que la sintomatología que aparece en los pa-
cientes que sufren una reacción adversa a la
fluoresceína es muy similar a las reacciones
alérgicas que tienen lugar tras la administración
de histamina (3,9).
1.6. Efectos teratógenos
La tinción con fluoresceína sódica por vía tó-
pica no es tóxica ni irritante, sin embargo, cuan-
do se administra por vía intravenosa (i.v.) los po-
sibles efectos teratógenos hacen que deba valo-
rarse con cuidado su utilización durante el
embarazo.
En animales de experimentación, cuando se
administró fluoresceína sódica durante la gesta-
ción, se produjeron abortos y defectos en los fe-
tos al nacer. Estudios posteriores, también en
animales de experimentación, no ratifican total-
mente los hallazgos detectados en los primeros
estudios.
Debido a sus propiedades físico-químicas, la
fluoresceína sódica posee un gran poder de di-
363
fusión por lo que es capaz de atravesar la barre-
ra placentaria en humanos. Este hecho ha sido
constatado al haberse detectado trazas de fluo-
resceína sódica en el líquido amniótico, obteni-
do por amniocentesis, de una paciente gestante
de 33 semanas al segundo día de haberle reali-
zado una AFG.
Estudios realizados sobre los posibles efec-
tos secundarios y/o teratógenos producidos por
la fluoresceína sódica i.v., tras el examen de re-
tina en mujeres embarazadas, Halperin y sus
colaboradores en colaboración con más de 400
especialistas de retina hicieron un seguimiento
para detectar reacciones iatrogénicas en muje-
res embarazadas a las que se les había realiza-
do una AFG. En dicho estudio, un 77% de los
especialistas de retina consultados nunca ha-
bían realizado una angiofluoresceingrafía a mu-
jeres embarazas, el 23% restante habían reali-
zado al menos una AFG a una mujer embaraza-
da. Los efectos secundarios descritos incluían
náuseas y vómitos, siendo muy ocasionales y
raros los efectos iatrogénicos al nacimiento. Úni-
camente se comunicó un caso de interrupción
del embarazo.
Las gestaciones que tuvieron complicacio-
nes no estaban relacionadas directamente con
la AFG, o no se llegó a determinar, y fueron de-
bidas a la presencia de diabetes, hipertensión
arterial (HTA) o toxemia.
Los autores concluyeron que la AFG no au-
menta el riesgo de anomalías en el nacimiento
cuando se realiza en una paciente en periodo
de gestación, considerando razonable el hecho
de realizar una AFG cuando se considere im-
prescindible en la determinación de una lesión
que pueda amenazar de manera grave la visión
de la paciente (3,9).
1.7. Aplicaciones clínicas
En el segmento anterior del globo ocular,
la aplicación de una solución alcalina de fluores-
ceína a diversas concentraciones (generalmen-
te al 2%), mediante tiras impregnadas, cuando
la superficie corneal o conjuntival está dañada o
ulcerada por cuerpos extraños, hace visible las
zonas lesionadas tiñéndose éstas de color ver-
de (1,12,22).
364 Farmacología ocular
1.7.1. Lentes de contacto
La fluoresceína sódica se utiliza como ayuda
en las pruebas de lentes de contacto rígidas. Te-
niendo en cuenta la existencia de una capa de
lágrimas que está bajo las lentes de contacto,
dicha fluoresceína sódica se usa para determi-
nar las áreas de contacto lente-córnea, así co-
mo para el contacto adecuado de las lentes.
Al contrario, su utilización no está recomen-
dada cuando nos referimos a la utilización de
lentes de contacto blandas pues la fluoresceína
entra en la estructura del poro de hidrogel per-
maneciendo dentro de la lente durante muchas
horas.
Un hecho diferencial de la aplicación de fluo-
resceína sódica, con respecto a que la lente de
contacto sea dura o blanda es, que cuando utili-
cemos fluoresceína sódica tópica para teñir es-
tructuras del segmento ocular anterior, no debe-
mos colocar lentes de contacto blandas durante
un tiempo inferior a 60 minutos (1,12,22).
1.7.2. Tonometría por aplanación
La fluoresceína sódica se utiliza para delimi-
tar los márgenes de la zona aplanada. El límite
se puede ver con luz blanca, sin embargo, es
más apropiado con luz azul. Al ser aplicada la
fluoresceína sódica sobre la sección cruzada, la
solución de fluoresceína que queda entre la cór-
nea y el tonómetro será triangular con su vérti-
ce dirigido hacia la zona aplanada. Este fluido
puede ser invisible si las concentraciones de
fluoresceína son demasiado pequeñas o si la
fluoresceína se ha diluido o destruido al aplicar
una solución anestésica.
Los errores potenciales de infravaloración de
la presión intraocular (PIO) con tonometría por
aplanamiento pueden evitarse utilizando la tin-
ción con fluoresceína a una concentración ade-
cuada y con una cantidad muy pequeña de so-
lución anestésica, siendo la concentración más
idónea de fluoresceína sódica la del 0,25%, la
cual produce, con el tonómetro, unas líneas dis-
tintivas algo que no ocurre cuando utilizamos
soluciones concentradas.
Si no aplicáramos fluoresceína sódica duran-
te la tonometría por aplanación se induciría una
subestimación de la presión intraocular de
5 mmHg, algo similar a lo que ocurre cuando se
aplica una solución de fluoresceína sódica muy
diluida.
La fluoresceína sódica es útil para identificar
la tinción del saco conjuntival. En este caso de-
bemos tener en cuenta, cuando se aplica pre-
viamente un anestésico local y posteriormente
la fluoresceína, que ciertos anestésicos locales,
como la propacaína, tienen la propiedad de re-
ducir de manera importante la actividad de la
fluoresceína sódica. Sin embargo, cuando se
administra la fluoresceína con una solución al
0,1% de benoxinato su actividad se ve menos
afectada.
Desde mediados de los años 60, se empezó
a utilizar como alternativa la combinación de
fluoresceína sódica al 0,25% con benoxinato al
0,4% y clorobutanol al 1%, mezcla que resulta
estable, eficaz y segura para el paciente, hasta
el punto de que una sola gota de la solución de
los 3 principios activos proporciona una aneste-
sia adecuada para la tonometría de aplanación,
que comienza a los 15 segundos de ser admi-
nistrada y se mantiene hasta transcurridos 15
minutos.
El benoxinato no produce una reducción
significativa sobre la fluoresceína ya que, al no
inducir lagrimeo, no posee una acción directa
ni indirecta en la dilución de la fluoresceína ad-
ministrada. La combinación benoxinato-fluo-
resceína sódica no es estable precipitando en
un periodo de tiempo relativamente corto. Para
prevenir la precipitación se incorpora polivinil
pirrolidona (povidona-PVP), la cual permite a la
vez la incorporación a la mezcla de clorobuta-
nol al 1%.
La povidona tiene también la capacidad de
aumentar el tiempo de contacto fluoresceína-
córnea y, a diferencia de la metilcelulosa y del
alcohol polivinílico, la PVP no emborrona la de-
finición de los márgenes de la fluoresceína en el
borde del aplanamiento.
Las soluciones de fluoresceína presentan
entre sus propiedades negativas el hecho de
que a sus diferentes concentraciones son muy
propensas a contaminarse. El germen más sus-
ceptible para contaminar este tipo de solucio-
nes es la Pseudomona aureginosa, siendo tam-
bién muy susceptible de contaminarse por otras
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
bacterias como Escherichia coli, Staphilococus
aureus e, incluso, gérmenes de la clase fungi
como la Cándida albicans. Por lo tanto, es ne-
cesario en la utilización de estas soluciones
guardar unas condiciones de esterilidad total-
mente estrictas (esterilización entre 14 minutos
y 3 horas).
Este hecho de la facilidad de contaminación
de la fluoresceína sódica no solamente debe-
mos tenerlo en cuenta en la elaboración de la
solución oftálmica sino también cuando se esta-
blecen las vías y formas de administración y de
almacenamiento de las diferentes soluciones de
fluoresceína sódica.
Estudios posteriores referentes a las condi-
ciones de administración y almacenamiento, de-
mostraron que dichas soluciones permanecie-
ron estériles dentro del área clínica transcurri-
dos más de 30 días. No obstante, hacemos
hincapié en la susceptibilidad de contaminación
de estas soluciones por lo que en su manejo es
recomendable guardar, seguir y mantener las
condiciones de asepsia lo más estrictamente
posible, tanto para su administración como para
su conservación una vez abierto el envase.
Estas soluciones se pueden utilizar en la tin-
ción y anestesia simultánea de la córnea, sin
embargo, no son recomendables en la evalua-
ción de una posible queratitis o úlcera corneal
debido sus propiedades antimicrobianas
(1,12,22).
1.7.3. Cirugía corneal
Las soluciones diluidas de fluoresceína sódi-
ca pueden ser muy útiles en la cirugía del seg-
mento ocular anterior, por ejemplo, la superficie
rugosa y la superficie epitelial de un injerto con-
juntival libre pueden confundirse: en este caso
podemos utilizar fluoresceína sódica para iden-
tificar la superficie rugosa ya solamente se teñi-
rá este lado.
El cambio de color verde de la fluoresceína
sódica instilada, indica inmediatamente la pre-
sencia de líquido acuoso cuando el trépano pa-
ra el transplante corneal entra en la cámara an-
terior. Esto es útil en los casos en los que la cór-
nea es demasiado opaca para permitir al
cirujano ver el iris.
365
Si tuviera lugar un aplanamiento post-opera-
torio persistente de la cámara anterior que re-
quiera reforma quirúrgica, podríamos determi-
narlo mediante una solución de fluoresceína só-
dica.
La afectación, desde el exterior, de la mem-
brana de Descement y del estroma corneal pro-
ducida durante una intervención quirúrgica, es
difícil de valorar debido a la transparencia de la
membrana que reposa contra el iris y a la borro-
sidad que presenta la córnea. La fluoresceína
sódica intravenosa aparecerá en la cámara an-
terior y la diferencia de color en ambos lados de
la membrana de Descement despegada ayuda
a valorar esta situación. La colocación de una
gran burbuja de aire en la cámara anterior, de-
trás de la membrana de Descement, es un mé-
todo que podemos utilizar para colocarla contra
el estroma corneal con la posible recuperación
de la transparencia corneal (12,22,29,30).
1.7.4. Detección del derrame o goteo
del humor acuoso (fenómeno Seidel)
Tras la cirugía del segmento anterior o des-
pués de un traumatismo puede haber un derra-
me de humor acuoso que puede detectarse fá-
cilmente con una solución de fluoresceína sódi-
ca. En esta exploración se instilan varias gotas
de fluoresceína sódica y no se lava el exceso,
los párpados se mantienen separados amplia-
mente y se observa la superficie ocular bajo una
buena iluminación. La apariencia normal de tal
aplicación es una película de lágrimas uniforme
y algo amarillenta. Si existe alguna pérdida de
humor acuoso de cualquier cuantía, puede ver-
se caer un hilillo acuoso verde o amarillo claro
desde el lugar de la perforación. Si en un princi-
pio no se hace evidente, una presión suave so-
bre el globo ocular puede producir suficiente go-
teo como un hilillo verde.
En aquellos casos en los que el derrame
acuoso es difuso, como cuando la herida es
muy amplia, no se forma hilillo y en su lugar se
producirá un cambio inmediato a un color verde
brillante debido a que la fluoresceína sódica
instilada contrasta con la coloración amarillo-
naranja. Este cambio de color normalmente se
evidencia en primer lugar por encima del borde
366 Farmacología ocular
del párpado inferior, pero si el goteo es bajo un
drenaje conjuntival, el cambio de color puede
ser visto en primer lugar en el borde de la con-
juntiva (1,12).
1.7.5. Evidencia del sistema de drenaje
lacrimal
Aún a pesar de que el flujo mecánico de la
solución de lavado suele demostrar tanto al clí-
nico como al paciente si el sistema de drenaje
nasofaríngeo está o no abierto, la adición de
fluoresceína sódica a la solución de lavado pro-
porciona una evidencia visible de que ha entra-
do sin duda alguna en la garganta. Al paciente
puede pedírsele que escupa esta material verde
como prueba fehaciente y convincente demos-
tración de que el procedimiento es el adecuado
y de su correspondiente éxito obtenido al ser
aplicado.
El hecho de que la fluoresceína sódica testi-
fique la evidencia del sistema de drenaje lacri-
mal no requiere necesariamente un lavado me-
cánico. La prueba de tinción primaria fue evalua-
da en 25 personas normales por 3 médicos con
diferentes niveles de experiencia en la aplica-
ción de la prueba. Se colocaron consecutiva-
mente 4 tiras humedecidas de fluoresceína en la
zona de punción, se instruyó al paciente para
que parpadeara normalmente esperando a que
transcurrieran al menos 10 minutos, después se
le pedía al paciente que se sonara solamente
una fosa nasal sobre un papel blanco, mientras
mantenía tapada la otra fosa nasal. Se examina-
ba si el papel estaba impregnado con fluoresce-
ína considerándose la prueba positiva si se en-
contraba fluoresceína en el papel. Si después
de 2 intentos el papel no mostraba fluoresceína,
se insertaba en la nariz, por debajo del meato
inferior, próximo a la desembocadura del con-
ducto lacrimo-nasal, un alambre curvado con
una torunda de algodón utilizando un espejo na-
sal. Si se detectaba fluoresceína el resultado se
consideraba positivo.
En los pacientes con un resultado negativo,
solamente se utilizaron 2 tiras con fluoresceína
sódica que se colocaban en el centro del fondo
de saco conjuntival arrastrándolas hacia la zona
de punción.
La diferencia entre los resultados positivos y
los negativos se atribuyeron a la mayor concen-
tración de fluoresceína utilizada, a la colocación
de la tinción sobre la zona de punción y al perio-
do más prolongado de espera antes de intentar
identificar la tinción con fluoresceína en la nariz.
De estos estudios se hace evidente que el
uso de fluoresceína sódica para demostrar al
viabilidad del conducto naso-lacrimal es una
prueba de un grado alto de fiabilidad, siendo
muy pequeña la posibilidad de un resultado ne-
gativo.
Esta prueba se hace mucho más sensible
con la ayuda de luz ultravioleta o de luz azul,
considerándose mucho más fisiológica que el
sondaje o la irrigación (11).
1.7.6. Angiografía fluoresceínica
Su utilidad clínica, en el segmento ocular
posterior, se debe a la propiedad clínica de la
luminiscencia (emisión de luz por un procedi-
miento distinto a la incandescencia). En el caso
del material fluorescente, la emisión de luz es
un resultado directo de la excitación, mediante
la luz, de una longitud de onda más corta y un
nivel de energía mayor. A diferencia del material
fosforescente, la emisión de luz es tan rápida
que aparece instantáneamente. Según la teoría
cuántica, la frecuencia de absorción y emisión
para un determinado material tiene un espectro
específico para esa molécula. La energía lumí-
nica se libera cuando un material fluorescente
excitado espontáneamente pasa de un estado
de energía mayor a otro de nivel inferior.
La excitación de la fluoresceína se produce
cuando ésta se expone a longitudes de onda azu-
les, entre 465 y 490 nanometros, produciendo
una emisión de frecuencias amarillo-verde (520-
530 nanometros). En el árbol circulatorio, la fluo-
resceína se excita a una longitud de onda de
465 nm y emite una longitud de onda de 525 nm.
Debido a que la mayoría del instrumental utili-
zado en la realización de la angiografía ocular uti-
liza una luz blanca como iluminación, es necesa-
ria la utilización de filtros ópticos. Se debe colocar
un filtro de transmisión de luz azul frente a la luz
excitante. Posteriormente, se examina o fotogra-
fía el fondo de ojo a través de un filtro amarillo-
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
verdoso. Otra posibilidad para la obtención de re-
sultados mejores es el emparejamiento de am-
bos filtros, de manera que la luz azul no se esca-
pa ni hacia el observador ni hacia la cámara.
La descripción de la realización de una angio-
fluoresceingrafía se ha comentado previamente
en el apartado 1.4.2: vía parenteral-intravenosa y
sus complicaciones en el apartado 1.5. (3,9).
2. ROSA DE BENGALA
2.1. Propiedades físicas y químicas
Se presenta como sal disódica o dipotásica
de 4,5,6,7 – tetracloro – 3’, 6’ dihidroxi- 2’, 4’, 5’,
7’- tetraidospiro (isobnzofuran – ((3H), 9’- 9 H)
santeño) – 3 ona.
Sinónimos: Tetraiodinato de 4, 5, 6, 7 – tetra-
cloro fluoresceína.
Estructura química:
Peso molecular: 1017,686 daltons.
Fórmula empírica: Na2–K2 Cl4C20H2O5I4.
El rosa de bengala (RB) es un polvo púrpu-
ra, inodoro y estable bajo condiciones de uso
y almacenaje (se recomienda almacenar en
ausencia de aire y humedad). Al descompo-
nerse puede formar cloruro de hidrógeno, clo-
rina, yodo, monóxido de carbono y bióxido de
carbono (17).
2.2. Mecanismo de acción y aplicaciones
clínicas
El rosa de bengala es un colorante, soluble
en agua, útil para distinguir el daño por deseca-
ción de la superficie ocular. Los estudios celula-
res, in vitro, muestran que el rosa de bengala
367
entra en las células epiteliales expuestas. En
condiciones clínicas, en ojos normales existe
una capa fina de mucina sobre la superficie ocu-
lar que protege a las células epiteliales de la tin-
ción con rosa de bengala. En el ojo seco, con
desecación de la superficie ocular, la capa de
mucina es discontinua permitiendo la entrada
del colorante. La tinción punteada o confluente
por rosa de bengala, de un tono rojo visible,
afecta normalmente, al área interpalpebral de la
córnea y la conjuntiva y es diagnóstica de enfer-
medad de la superficie ocular.
El rosa de bengala, al contrario que la fluo-
resceína sódica, tiene una capacidad menor de
penetración a través de los espacios intracelula-
res y por lo tanto una difusión menor al estroma
corneal, siendo su aplicación principal la identi-
ficación de deficiencias de la película lagrimal
en condiciones del tipo de la queratoconjuntivi-
tis seca y el síndrome de Sjögren, lagoftalmos y
herpes simple.
Las lesiones de la superficie ocular producen
triángulos interpalpebrales de tinción asociados a
un teñido corneal relativamente menor (1,12,22).
2.3. Vías de administración
Su aplicación tópica produce una irritación
mayor que la de fluoresceína sódica aunque no
requiere, necesariamente, la aplicación previa
de un anestésico tópico.
Podemos utilizar una solución de rosa de
bengala al 1% en la superficie bulbar de la
conjuntiva colocando una gota muy pequeña
sobre un aplicador y tocar con él la superficie
bulbar. Esto proporciona una tinción suficiente
para el diagnóstico sin producir irritación des-
agradable o exceso de tinción tiñendo la piel
de la cara. También podemos utilizar tiras de
5 × 30 mm impregnadas con rosa de bengala
al 1% que proporcionan una cantidad suficien-
te de tinción para el diagnóstico y una irrita-
ción menor.
Tanto una como otra forma de presentación
demuestran la existencia de anormalidades en
el epitelio corneal y en la conjuntiva, tiñendo las
células epiteliales desvitalizadas y queratiniza-
das de la córnea y de la conjuntiva de un color
rojo oscuro. También tiñe las partículas muco-
368 Farmacología ocular
sas, bandas, filamentos y placas mejor y más vi-
vamente que la fluoresceína sódica.
Alternativamente, el verde lisamina es un co-
lorante con unas propiedades similares al rosa
de bengala (1,12,22).
2.4. Contraindicaciones y efectos
secundarios
Afectan individualmente a los pacientes, es
decir, no aparecen siempre que se administra.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
decoloración de la piel de los párpados y una
sensación de cansancio o malestar ocular que
puede causar, temporalmente, falta de defini-
ción en la visión.
Una vez aplicada la solución de rosa de ben-
gala, no está recomendado conducir o utilizar
maquinaria pesada.
En un contacto prolongado con la piel puede
producir dermatitis por lo que se recomienda un
lavado continuo y persistente con agua.
Después de haber aplicado esta solución de-
bemos evitar la utilización de lentes de contacto
durante un tiempo (horas).
Si perfundimos en la cámara anterior del
ojo de conejo una solución de rosa de benga-
la 5 × 10-6 molar y posteriormente lo expone-
mos, durante 0,5-5 minutos, a la luz de una
lámpara de 24 W, colocada a 5 cm (intervi-
niendo la barrera de agua para absorber el
calor), se ocasiona un daño fotodinámico en-
dotelial suficiente como para aumentar el es-
pesor corneal (edema) hasta 6 veces el gro-
sor normal.
Con la administración de una concentración
de catalasa de 200 mcg/ml se elimina el edema
corneal inducido por la presencia de luz, lo que
indica que el daño endotelial fotodinámico se
produce por el agua oxigenada producida por
los radicales superóxido libres.
La fotosensibilización con el rosa de bengala
y la subsiguiente exposición a la luz puede cau-
sar hemólisis eritrocítica.
No existe información disponible sobre los
efectos teratógenos del rosa de bengala, por lo
que tampoco lo podemos considerar un coloran-
te seguro para aplicarlo en mujeres en estado
de gestación (1,12,22).
3. AZUL DE METILENO
3.1. Propiedades físicas y químicas
Su estructura química se define como 3,7 Bis
(dimetilamino) fenazationo clorhidrato.
Sinónimos: Azul básico, Clorhidrato de tetra-
metil tionina, Azul de Swiss.
Estructura química:
Peso molecular: 319,96 daltons.
Fórmula empírica: C16H18ClN3S.
Es un polvo cristalino y bronceado, soluble
25:1 en agua y 65:1 en etanol e insoluble en
éter. En solución acuosa se decolora en presen-
cia de sales de zinc. Presenta incompatibilidad
química con dicromatos, sustancias alcalinas y
sustancias reductoras (17).
3.2. Mecanismo de acción
Tiene una gran capacidad de tinción del te-
jido nervioso: una concentración de azul de
metileno (AM) al 0,5% tiñe los nervios cranea-
les como filamentos delicados de color azul.
Para ello se requieren, al menos, 3 instilacio-
nes de dicho colorante a intervalos de 5 minu-
tos persistiendo la tinción más de 24 horas
desde su aplicación.
La irrigación con azul de metileno en el saco
lagrimal antes de una dacriocistorrinostomía ti-
ñe inmediatamente de azul la mucosa permane-
ciendo el colorante en el saco lagrimal durante
varios minutos. Antes de iniciar la intervención,
el cirujano deberá lavar parte del exceso del co-
lorante pues de lo contrario esta solución podría
derramarse sobre la incisión y manchar los teji-
dos de alrededor.
El azul de metileno se puede activar por la
luz a un estado excitado que alternativamente
activa el oxígeno para rendir radicales que oxi-
dan. Tales radicales pueden hacer la reticulación
de los residuos del aminoácido en las proteínas
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
por lo que se está investigando su uso para al-
canzar la soldadura fotoquímica de los tejidos fi-
nos (1,11,12).
3.3. Aplicaciones clínicas y efectos
secundarios
El azul de metileno posee mayor capacidad
de irritación que el rosa de bengala por lo que
se recomienda, previamente a su utilización, la
aplicación de anestésico tópico.
A dosis bajas, de 5 mcg/ml, se puede utili-
zar, asociado a antisépticos, como desconges-
tivo ocular estando contraindicado en casos de
alergia. Su utilización puede enmascarar la sin-
tomatología en pacientes con infección ocular.
Debido a la coloración del preparado, no se
recomienda utilizar lentes de contacto durante
un tiempo después de su aplicación.
Debido a su posible absorción sistémica, no
debemos utilizarlo en pacientes con hiperten-
sión e hipertiroidismo.
A dosis elevadas o con su uso excesivo pue-
de producir enrojecimiento e irritación y excep-
cionalmente cefaleas, nauseas y sudoración (en
caso de absorción sistémica) (1,12).
4. AZUL ALCIANO
4.1. Propiedades físicas y químicas
También denominado Azul Ingrano o Ingrain
Blue.
Estructura química:
En agua a 20°C, presenta una solubilidad de
un 9,5% p/p produciendo soluciones con un bri-
llo marcado. Es soluble en etanol y etilen glicol e
insoluble en xileno.
369
La tinción con azul alciano (AA) puede apli-
carse para diferenciar la presencia de depósitos
de mucosa de células enfermas (1,12).
4.2. Mecanismo de acción y aplicaciones
clínicas
Se suele utilizar a concentraciones del 1%.
Con este colorante, tanto el moco como el tejido
conectivo, se tiñen de color azul, sin embargo,
las células epiteliales enfermas no se tiñen (con
el rosa de bengala sí se tiñen las células enfer-
mas) (1,12).
5. AZUL TRIPANO
5.1. Propiedades físicas y químicas
Es la sal sódica del ditolil-dis-azo-8-amino-1-
naftol-3,6-disulfonato, con los sinónimos de niaga-
ra blue 3b, parafina blue 3b y benzamina blue 3b.
El azul tripan es un colorante aniónico gran-
de, del grupo de los colorantes azoicos (17).
5.2. Aplicaciones clínicas y efectos
secundarios
Se aplica tradicionalmente como componen-
te en tinciones policromas para la visualización
del tejido conectivo colágeno.
Se utiliza ampliamente en oftalmología para
teñir y distinguir mejor la cápsula anterior del
cristalino durante la cirugía de la catarata (faco-
emulsificación), para realizar la capsulorrexis,
sobre todo en cataratas intumescentes (blan-
cas) o corticales. En este caso proporciona un
grado elevado de contraste asociado a una toxi-
cidad baja para el endotelio corneal, incluso con
concentraciones del 0,1%.
También puede utilizarse como colorante en la
cirugía de la retina (vitrectomía) a concentracio-
nes bajas (0,06%) sin producir lesiones en las cé-
lulas retinianas (fotorreceptores) (7,21,24,25,32).
Su aplicación intraocular no presenta con-
traindicaciones con pocos efectos secundarios
tanto en la cámara anterior como en la cámara
vítrea (25).
370 Farmacología ocular
6. VERDE INDOCIANINA Y LISAMINA
VERDE
6.1. Propiedades físicas y químicas
El verde indocianina se presenta como una
sal sódica interna del hidróxido de 2 – (7 (1,3 di-
hidro – 1, 1 dimetil – 3 – (4 sulfobutil) – 2 H –
benz (e) indol – 2 ilideno) – 1, 3, 5 heptatrienil)
– 1, 1 dimetil – 3 – (4 – sulfobutil) – 1H – benz
(e) indolio.
Estructura química:
Composición centesimal: C43H47N2O6S2Na.
Peso molecular: 775 daltons.
Es una tricarbocianina soluble en agua. Ini-
cialmente se utilizó en tests de función cardiaca
y hepática.
La utilidad clínica del verde indocianina (ICG)
en la angiografía de fondo de ojo se debe a sus
propiedades espectrales, en el rango casi infra-
rojo. Comparada con la fluoresceína sódica
(FS), cuyo pico de absorción y emisión está en
el espectro visible, el verde indocianina (ICG)
tiene un pico de absorción en suero entre 790 y
805 nm y un pico de emisión a 835 nm. Estas
propiedades espectrales proporcionan una pe-
netración excelente a través del epitelio pigmen-
tado retiniano, la xantofila macular, los pigmen-
tos oculares e incluso la sangre, permitiendo
una visualización mejor de la vascularización
coroidea. Debido a que las longitudes de onda
más largas experimentan menos dispersión que
las longitudes de onda más cortas, la visualiza-
ción a través de opacidades de los medios tam-
bién es mejor (4,17).
6.2. Mecanismo de acción
El verde indocianina se une en mayor pro-
porción a las proteínas plasmáticas que la fluo-
resceína sódica. Casi el 98% del verde indocia-
nina circulante está unido a varias proteínas sé-
ricas tales como la albúmina y alfa-proteína
(sólo el 60-80% de la fluoresceína sódica circu-
lante está unida a proteínas plasmáticas). Este
grado alto de unión a las proteínas plasmáticas
y, probablemente, su afinidad por las lipoproteí-
nas de peso molecular alto podría explicar la
mala penetración del colorante a través de las
fenestraciones capilares de la coriocapilar. Esta
tendencia del verde indocianina a permanecer
intravascularmente facilita la visualización de la
vascularización coroidea.
Cuando se administra por vía intravenosa,
este colorante viaja a través del sistema circula-
torio y alcanza la retina y la coroides. No posee
circulación entero-hepática significativa por lo
que sufre metabolismo hepático, siendo secre-
tada por la bilis. No se absorbe en el intestino,
no se detecta en el líquido céfalo-raquídeo y no
pasa a la circulación placentaria (4,8,10,20).
6.3. Vía de administración y angiografía
normal
Se requiere una concentración de colorante
de 0,03 mg/ml para conseguir la fluorescencia
máxima en los vasos coroideos. El colorante se
diluye 600 veces antes de entrar en la circula-
ción coroidea. Para realizar una angiografía es-
tándar con verde indocianina (AICG) se utilizan
20 mg (12,5-50 mg) del colorante diluidos en
5 ml de solución fisiológica, alcanzando una
concentración óptima en la vascularización co-
roidea. Actualmente, para los estudios diagnós-
ticos, se utilizan 50 de ICG. La administración se
realiza en forma de bolo, de manera similar a la
utilizada con la fluoresceína sódica intravenosa.
Típicamente, se obtienen las imágenes a inter-
valos de varios segundos hasta que la circula-
ción retiniana y coroidea presenta una hiperfluo-
rescencia máxima la cual se consigue aproxi-
madamente a los 30-60 segundos (fase precoz).
Posteriormente, se toman imágenes entre los 8
y 12 minutos (fase media) y entre los 18 y los 25
minutos (fase tardía). La mayoría de las «hiper-
fluorescencias» anormales se identifican sufi-
cientemente en 25 minutos aunque ocasional-
mente son útiles imágenes obtenidas a los 30-
40 minutos.
La fase «precoz» de la angiografía com-
prende el periodo que abarca desde la primera
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
aparición del verde indocianina en la circulación
arterial coroidea hasta el punto de máxima hi-
perfluorescencia coroidea, lo cual ocurre en el
primer minuto desde la inyección del colorante.
Durante esta fase, tanto las arterias como las
venas medianas y grandes de la coroides se vi-
sualizan bien por debajo de la vascularización
retiniana hiperfluorescente no distinguiéndose
los vasos de la capa coriocapilar. La zona de al-
rededor de los vasos coroideos medianos y
grandes aparece relativamente hipofluorescen-
te. Esta «pseudohipofluorescencia» es, al me-
nos en parte, el resultado del volumen menor de
sangre de la coriocapilar comparado con el de
los vasos mayores, con la intensidad de ilumina-
ción ajustada para la porción de fluorescencia
más fuerte.
En la fase «media» del angiograma (6-15
minutos tras la inyección) las venas coroideas
se distinguen peor observándose una fluores-
cencia coroidea difusa. También se atenúa la
fluorescencia de los vasos retinianos. En la
AICG, las lesiones que presentan una hiperfluo-
rescencia anormal comienzan a destacar, en
esta fase del estudio, en contraste con la fluo-
rescencia de fondo normal de alrededor.
En la fase «tardía» del angiograma (des-
pués de 18-22 minutos) se pierden todos los de-
talles de los vasos normales de la coroides y la
retina al desaparecer gradualmente la hiperfluo-
rescencia del fondo. Los vasos coroideos se evi-
dencian como canales hipofluorescentes, los
vasos retinianos no son visibles y la cabeza del
nervio óptico es oscura. Existe un contraste má-
ximo con cualquier lesión hiperfluorescente
anormal. En esta fase, los bordes de tales lesio-
nes pueden presentar cierto grado de borrosi-
dad debido a la exudación limitada del coloran-
te (4,5,8,10,20,31).
6.4. Aplicaciones clínicas
La aplicación clínica más prometedora de la
angiografía con verde indocianina (AICG) es co-
mo adyuvante de la angiofluoresceingrafía
(AFG) en el diagnóstico y manejo de la degene-
ración macular asociada a la edad exudativa.
La AICG también puede tener valor en la
evaluación de otros procesos patológicos coroi-
371
deos como tumores coroideos, corio-retinopatía
serosa central y enfermedades inflamatorias y
degenerativas de la coroides, enfermedades
que afectan a la vascularización coroidea.
Por último, la administración intravenosa de
verde indocianina como coadyuvante de la foto-
coagulación de una neovascularización coroi-
dea mediante láser diodo podría ser una moda-
lidad de tratamiento útil en un futuro.
6.4.1. Degeneración macular asociada
a la edad
Estudios prospectivos controlados han de-
mostrado la efectividad de la fotocoagulación
mediante láser para reducir el riesgo de pérdida
visual severa en pacientes con degeneración
macular asociada a la edad (DMAE) y de la an-
giofluoresceingrafía (AFG) en determinadas
membranas neovasculares coroideas bien defi-
nidas. Desgraciadamente, hasta el 87% de los
casos de DMAE exudativa presentan membra-
nas coroideas ocultas o mal definidas mediante
AFG, estos casos no podrían ser seleccionados
para entrar en los Estudios de Fotocoagulación
Macular.
Tanto la fluoresceína sódica como el verde
indocianina son captados por las membranas
vasculares coroideas exhibiendo una hiperfluo-
rescencia relativa con respecto al tejido de alre-
dedor. Teóricamente, la AICG puede aumentar
la visualización de la neovascularización coroi-
dea debido a que la fluorescencia infra-roja atra-
viesa mejor el pigmento y el líquido que la fluo-
rescencia del espectro visible de la fluoresceína
sódica y el porcentaje tan alto de unión del ver-
de indocianina a las proteínas plasmáticas per-
mite que haya una exudación menor de verde
indocianina que de fluoresceína sódica desde
los vasos anormales.
Se ha demostrado la utilidad de la angiografía
digital con verde indocianina, que no solo confir-
ma sino que también delinea mejor la neovascu-
larización coroidea en determinados casos de
DMAE exudativa. Parece que la angiografía con
verde indocianina (AICG) permite evidenciar apro-
ximadamente el 40% de las membranas que apa-
recen ocultas o mal definidas con la angiofluores-
ceingrafía (AFG). Además, algunos estudios han
372 Farmacología ocular
demostrado que la fotocoagulación mediante lá-
ser de focos hiperfluorescentes bien definidos me-
diante verde indocianina proporciona una resolu-
ción de la exudación a corto plazo y una estabili-
zación o mejoría de la visión en el 56%-63% de
los casos. Aunque los primeros estudios en pa-
cientes con DMAE mostraban que las membra-
nas coroideas ocultas o mal definidas mediante
angiofluoresceingrafía (AFG) tenían un pronóstico
visual malo, no existen controles adecuados para
determinar si el tratamiento mediante láser altera-
ría de manera significativa la evolución natural. Sin
embargo, los datos sugieren que el tratamiento
basado en los hallazgos de la angiografía con ver-
de indocianina (AICG) podría conseguir una reso-
lución rápida de la exudación y la mejoría de la vi-
sión en casos seleccionados. Además, potencial-
mente, la técnica aumenta el número de casos de
DMAE exudativa que podrían ser tratados de ma-
nera eficaz con métodos convencionales de foto-
coagulación mediante láser.
Parece que la angiografía con verde indocia-
nina (AICG) combinada con la angiofluorescein-
grafía (AFG) también podría ser útil para deter-
minar la presencia o extensión de una neovas-
cularización coroidea recurrente. En la AICG,
las áreas fotocoaguladas aparecen completa-
mente hipofluorescentes y, comparado con la
AFG, existe un contraste mayor entre la zona fo-
tocoagulada y cualquier neovascularización co-
roidea persistente o recurrente. Los datos preli-
minares revelan una buena correlación entre el
éxito del tratamiento y la ausencia de cualquier
hiperfluorescencia anormal en la AICG, indican-
do que la AICG podría identificar eficazmente la
presencia de una neovascularización coroidea.
Todo esto está refrendado por un estudio clínico
histopatológico en el cual una placa de hiper-
fluorescencia bien delimitada en la AICG corres-
pondería de manera precisa con un tejido fibro-
vascular anormal localizado por debajo del epi-
telio pigmentado retiniano (EPR) identificado
mediante el examen histopatológico de varias
secciones (4,10,28,31).
6.4.2. Tumores coroideos
Teóricamente, la angiografía con verde indo-
cianina (AICG) es más adecuada que la angio-
fluoresceingrafía (AFG) para evidenciar imáge-
nes coroideas tumorales y lesiones pseudo-tu-
morales debido a la exudación limitada del ver-
de indocianina y a la, relativamente, buena pe-
netración de la luz infra-roja a través de
pigmento como la melanina.
Típicamente, los nevus coroideos pigmenta-
dos muestran una hipofluorescencia en todas
las fases del angiograma.
Los melanomas de coroides muestran patro-
nes variables dependiendo de su tamaño, forma
y grado de pigmentación. En general, la intensi-
dad de fluorescencia de la lesión es menor que
la de la coroides normal de alrededor en todas
las fases del angiograma. Al igual que con la
fluoresceína sódica, los vasos intralesionales se
visualizan mejor en los tumores más grandes y
menos pigmentados, sobre todo si la lesión tie-
ne configuración «en champiñón». Sin embargo,
a diferencia del patrón que estos tumores gran-
des presentan con fluoresceína, se observa una
pequeña exudación desde estos vasos.
Los hemangiomas coroideos exhiben una hi-
perfluorescencia brillante «en encaje» en fases
muy precoces de la angiografía que adquiere
una intensidad máxima en la fase media. Mu-
chos muestran una iso o hipofluorescencia tar-
día, a diferencia de la AFG en la que se obser-
va una retención del colorante asociada con una
hiperfluorescencia en las fases tardías. Este pa-
trón de fluorescencia es relativamente único y la
AICG puede ser un test útil para diferenciar es-
tos tumores de otros «simuladores» como los
melanomas coroideos amelanóticos y las me-
tástasis coroideas.
Las metástasis coroideas muestran en la an-
giografía con verde indocianina (AICG) una iso
o hipofluorescencia a través de todas las fases
del angiograma. Al igual que ocurre en los mela-
nomas, algunas veces podemos ver una hiper-
fluorescencia moteada a lo largo del borde de la
lesión. A diferencia de lo que ocurre en el caso
de los melanomas o hemangiomas, ocasional-
mente podemos identificar el patrón normal de
la coroides subyacente.
Los patrones de fluorescencia de estos tu-
mores coroideos reflejan su arquitectura vascu-
lar diferente observándose en todos ellos una
ausencia de exudación o exudación mínima de
ICG (4,10,31).
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
6.4.3. Otras enfermedades corio-retinianas
La angiografía con verde indocianina (AICG)
se ha utilizado para estudiar una variedad de
condiciones que afectan o parten de la coroides.
La entidad mejor descrita es la corio-retinopatía
serosa central (CRSC). Tanto la angiofluores-
ceingrafía (AFG) como la angiografía con verde
indocianina (AICG) muestran manchas «calien-
tes» típicas a nivel del epitelio pigmentado de la
retina (EPR). Sin embargo, la AICG también re-
vela una exudación más extensa desde la coroi-
des de alrededor, pequeños desprendimientos
del epitelio pigmentado y defectos focales de
perfusión coroidea.
La AICG también es útil en la epiteliopatía
pigmentada placoide multifocal posterior aguda
(retraso significativo del llenado coroideo y
áreas grandes de no perfusión vascular coroi-
dea) y en el síndrome de múltiples puntos eva-
nescentes (múltiples lesiones hipofluorescentes
que oscurecen los vasos coroideos subyacen-
tes). En ambas condiciones, las alteraciones de
la AICG desaparecen completamente al resol-
verse la condición clínica (4,10,31).
6.4.4. Tinción de la membrana limitante
interna de la retina
Desde hace algunos años, se ha utilizado la
tinción de la membrana limitante interna de la
retina con verde indocianina para facilitar su eli-
minación en la cirugía del agujero macular o el
edema macular diabético (18,24).
6.4.5. Otros usos del verde indocianina
Durante años se han utilizado diversas técni-
cas de angiografía con verde indocianina (AICG)
para estudiar el flujo sanguíneo coroideo.
Últimamente, se ha utilizado el verde indo-
cianina asociado con la fotocoagulación con lá-
ser diodo. Como el pico de absorción del verde
indocianina (790-810 nm) es similar al pico de
emisión del láser diodo (805 nm), la fotocoagu-
lación con láser diodo potenciada con verde in-
docianina podría permitir la ablación selectiva
de una neovascularización coroidea que con-
373
tenga el colorante respetando, relativamente, la
retina neurosensorial de alrededor. Los datos
preliminares de determinados estudios en los
que se tratan membranas coroideas subfovea-
les de este modo sugieren que se produciría
una afectación visual menor si lo comparamos
con el tratamiento convencional mediante láser
(4,7,10,21).
6.5. Contraindicaciones y efectos
secundarios
La angiografía con verde indocianina (AICG)
es un procedimiento relativamente seguro con
pocas reacciones adversas descritas durante
los 20 años de su utilización clínica. Los efectos
adversos descritos como: náuseas y vómitos,
urticaria, escalofríos, hipotensión y disnea se
producen en la mayoría de las veces en pacien-
tes con alergia al yodo o uremia.
Puede producir urticaria en pacientes con
sensibilidad cruzada a los yoduros, por lo que
se recomienda tratarles previamente con anti-
histamínicos, corticoides o adrenalina.
Estas reacciones adversas se presentan en
un 0,3% de los pacientes, con una incidencia de
muertes de 1 por 333,333 angiografías. Compa-
rado con la angiofluoresceingrafía (AFG), en la
que se estima que las reacciones adversas se
presentan entre un 2,7%-11,7% de los pacien-
tes, con una incidencia de muertes de 1 por
222.000 angiogramas, parece que la AICG es
un test más seguro.
La AICG está contraindicada en pacientes
con alergia al yodo o al marisco, enfermedad he-
pática y enfermedad renal terminal. Aunque no
se conocen efectos teratógenos ni tampoco se
han realizado estudios en mujeres lactantes, de-
bemos evitar su realización durante el embarazo.
Se ha observado una hipersensibilidad en
pacientes con alergia a penicilinas y sulfamidas.
Presenta interacciones con la heparina y los
preparados que contienen bisulfito sódico redu-
cen su absorción.
La extravasación del colorante en el lugar de
la inyección puede producir irritación del tejido
localmente originando picor y malestar durante
unos días y decoloración de la piel durante unos
días (4,10,15,18,19,23,25,33).
374 Farmacología ocular
Lisamina verde
Cuando se administra en soluciones al 1%, ti-
ñe las células corneales y conjuntivales secas y
desvitalizadas, pudiendo utilizarse como un mé-
todo de «screnning» para la detección del déficit
de vitamina A/xeroftalmia. Este test tiene una ta-
sa alta de falsos negativos, de manera que en un
57% de los estudios realizados en niños con dé-
ficit de vitamina A, la córnea y conjuntiva no se
teñían con el verde lisamina, tampoco se tiñeron
las manchas de Bitot, que responden al trata-
miento con vitamina A en un 29% de pacientes
ni en el 26% de pacientes con afectación corne-
al por déficit de vitamina A (12,22).
7. PROFLAVINA
Resulta de la condensación de dos anillos
bencénicos con el núcleo de la piridina. Se en-
cuentra en pequeñas cantidades en el alquitrán
de hulla, también se puede preparar sintética-
mente, utilizándose en la preparación de mate-
rias colorantes.
Su estructura química se encuadra dentro
del grupo de las acridinas:
Es un hidrógeno sulfato de 3,6 diamino
acridino, que tiñe el cristalino de color pardo
rojizo.
Su fluorescencia cambia al reaccionar con
los ácidos nucleicos, interfiriendo, por lo tanto,
en la síntesis de los ácidos nucleicos: se interca-
la en la doble hélice del ADN y proteínas.
También tiene capacidad bactericida y bacte-
riostática sobre un gran número de agentes mi-
crobianos.
Es un agente químico con capacidad muta-
génica produciendo una alteración en la se-
cuencia de nucleótidos del ADN. La Proflavina y
Pt-Proflavina son moléculas cuya fluorescencia
cambia al reaccionar con los ácidos nucleicos.
En la actualidad, estos productos solo se
aplican como desinfectantes y antisépticos, a
concentraciones inferiores al 1%. Su utilización
está prohibida en numerosos países, pues la
Organización Mundial de la Salud (OMS) acre-
dita que, hoy en día, existen otros productos de
uso y actividad medicamentosa más segura y
eficaz (17).
8. VIOLETA DE GENCIANA
Estructura química:
8.1. Aplicaciones clínicas
Se utiliza en el tratamiento de la miopía mo-
derada y alta para realizar la primera queratec-
tomía en la queratomileusis in situ con láser ex-
cimer. La córnea se tiñe con violeta de genciana
utilizando un marcador corneal de doble anillo,
uno de 3 y otro de 10,5 mm unidos por una línea
para-radial.
El anillo de succión del microqueratomo,
completamente cerrado, se centra alrededor de
la marca externa de violeta de genciana y se co-
necta a la bomba de vacío.
También se utiliza en el tratamiento de las
pestañas escasamente pigmentadas de direc-
ción aberrante. En este caso podemos impreg-
nar con violeta de genciana la pestaña aberran-
te, que carece o tiene poco pigmento, para que
esta absorba mejor la energía del láser argón
azul-verde que aplicaremos después. Los ante-
cedentes de esta técnica son la impregnación
 Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
con violeta de genciana del punto/canalículo la-
grimal, para facilitar su obturación posterior me-
diante láser.
Reacciona intensamente con los ácidos nu-
cleicos de las nucleoproteínas mediante la for-
mación de sales (12,29).
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