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Guide de pédiatrie clinique du

personnel infirmier en soins


primaires
Direction générale de la santé des
Premières Nations et des Inuits
Notre mission est d’aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir et à améliorer leur état de santé.
– Santé Canada

Publication autorisée par le ministre de la Santé

Ce document figure aussi sur le site Web de Santé Canada :


www.hc-sc.gc.ca/msb/fnihp

Also available in English under the following title :


First Nations and Inuit Health Branch Pediatric Clinical
Practice Guidelines for Nurses in Primary Care

© Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2002


Numéro de catalogue : H35-4/11-2001F
ISBN 0-662-30588-4
Guide de pédiatrie clinique du personnel
infirmier en soins primaires

Table des matières

Introduction
Remerciements
Préface
Chapitre 1 Évaluation de la santé des enfants
Chapitre 2 Méthodes utilisées en pédiatrie
Chapitre 3 Prévention
Chapitre 4 Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique
Chapitre 5 Enfants maltraités
Chapitre 6 Troubles fonctionnels chez l’enfant
Chapitre 7 Nutrition
Chapitre 8 Ophtalmologie
Chapitre 9 Oto-rhino-laryngologie
Chapitre 10 Appareil respiratoire
Chapitre 11 Appareil cardiovasculaire
Chapitre 12 Appareil digestif
Chapitre 13 Appareil génito-urinaire
Chapitre 14 Appareil locomoteur
Chapitre 15 Système nerveux central
Chapitre 16 Dermatologie
Chapitre 17 Hématologie, endocrinologie, métabolisme
et immunologie
Chapitre 18 Maladies transmissibles
Chapitre 19 Santé des adolescents
Chapitre 20 Urgences générales et traumatismes majeurs
Abréviations
Bibliographie
Index
iii

Introduction
Les personnes qui ont contribué à la révision du
Cette édition revue du Guide de pédiatrie clinique du guide se sont efforcées d’en actualiser le contenu en
personnel infirmer en soins primaires, Direction s’inspirant d’une approche fondée sur des données
générale de la santé des Premières Nations et des médicales probantes.
Inuits, renferme de l’information sur le diagnostic et
la prise en charge des problèmes de santé les plus Le Système de classification des médicaments à
fréquents chez les enfants des communautés l’intention des infirmières a été incorporé aux
nordiques et chez les enfants autochtones du Canada. traitements médicamenteux décrits dans le guide :

Le guide se compose de deux parties. La première, Les médicaments de classe A sont ceux qu’une
qui comprend les chapitres 1 à 7, contient de infirmière est autorisée à prescrire de son propre chef.
l’information générale sur les soins dispensés aux
enfants (p. ex. l’évaluation physique) et sur les Les médicaments de classe B sont ceux que seul un
méthodes utilisées en pédiatrie (p. ex. la perfusion médecin peut prescrire.
intra -osseuse). La deuxième, qui compre nd les Les médicaments de classe C sont ceux qu’une
chapitres 8 à 20, contient des lignes directrices infirmière peut prescrire pour un cycle de traitement
précises. Chacun de ces chapitres traite de seulement.
l’évaluation d’un système ou appareil du corps
humain (anamnèse et examen physique) et présente Les médicaments de classe D sont ceux dont une
les lignes de conduite à suivre, en clinique, devant infirmière ne peut administrer qu’une seule dose,
des maladies et des situations d’urgence courantes. dans une situation d’urgence; toute dose subséquente
doit être autorisée par un médecin.

Remerciements
La première édition de ce guide, parue en 1992 sous le titre Directives cliniques pour le personnel des services
médicaux, a été rédigée par les collaborateurs suivants de la Faculté de médecine de l’Université du Manitoba, à
Winnipeg :
M. Collison, Department of Paediatrics and Child Health
D. Lindsay, Department of Paediatrics and Child Health
S. Longstaffe, Department of Paediatrics and Child Health
M. Moffat, Departments of Paediatrics and Child Health and of Community Health Sciences
B. Postl, Departments of Paediatrics and Child Health and of Community Health Sciences
M. Tenebein, Department of Paediatrics and Child Health
S. Wood, Department of Paediatrics and Child Health
Le guide a été revu en 2000 par le Dr Charles Malcomson, chef du service de pédiatrie au Children’s Hospital de
McMaster University Medical Centre, à Hamilton (Ont.), et Carol Sargo, RN(EC), infirmière clinicienne en soins
primaires à Barrie (Ont.)
Les infirmières-éducatrices suivantes ont collaboré à la révision du guide :
Pauline David
Karen Hindle
Karen McColgan
Dorothy Rutledge
Sheila Thompson
Daunett Tucker

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirm ier en soins primaires Février 2002
v

Préface
Ce Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier Nous avons tout mis en œuvre pour garantir que
en soins primaires s’adresse essentiellement aux l’information contenue dans ce guide est exacte et
infirmières qualifiées qui travaillent dans les postes qu’elle correspond aux normes médicales actuelles,
de soins infirmiers et les centres de santé situés dans mais il ne faut pas perdre de vue que la médecine est
des communautés isolées et semi-isolées des en constante évolution. No us encourageons donc le
Premières Nations et des Inuits. lecteur à consulter d’autres publications ou manuels.
Il convient tout particulièrement de vérifier toutes les
Il importe de rappeler que, même s’il contient de posologies, indications, contre-indications et effets
l’information utile, ce guide ne se veut pas un traité secondaires possibles dans le Compendium des
de pédiatrie complet. Il doit être utilisé uniquement produits et spécialités pharmaceutiques ou dans le
comme outil de référence et d’éducation et ne doit feuillet d’information qui accompagne le
jamais se substituer au jugement clinique, aux médicament. De plus, le lecteur devrait avoir sous la
recherches indépendantes ou à la consultation d’un main une édition récente d’un des principaux
professionnel de la santé qualifié.
ouvrages de pédiatrie (p. ex. Current Pediatric
Il faut consulter un médecin par téléphone lorsque Diagnosis and Treatment) pour pouvoir le consulter
l’état de l’enfant est le moindrement préoccupant ou lorsqu’il a besoin d’une information plus détaillée sur
lorsqu’il nécessite des interventions ou des les maladies décrites dans le présent guide ou de
connaissances qui dépassent le champ d’exercice renseignements sur celles qui n’y sont pas abordées.
autonome du personnel infirmier. Enfin, il est possible qu’une politique locale, qu’une
directive propre à une région ou à une zone, ou
encore qu’une pratique médicale locale courante
l’emporte sur l’information présentée dans ce guide.
Nous invitons le lecteur à vérifier l’existence de ces
autres sources d’information.

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CHAPITRE 1 — ÉVALUATION DE LA SANTÉ DES
ENFANTS

Table des matières


INTRODUCTION ................................ ................................ ........................ 1–1
BESOINS POUR LE MAINTIEN DE LA SANTÉ ............................................ 1–1
ANAMNÈSE............................................................................................... 1–2
Conseil utiles et façon de procéder .................................................. 1–2
Contenu de l’anamnèse en pédiatrie ................................ ................ 1–2
EXAMEN PHYSIQUE DE L’ENFANT........................................................... 1–2
Approche ....................................................................................... 1–2
Jalons du développement de l’enfant ............................................... 1–3
EXAMEN PHYSIQUE DU NOUVEAU-NÉ .................................................... 1–3
Généralités..................................................................................... 1–3
Signes vitaux .................................................................................. 1–3
Mesure de la croissance................................................................. 1–3
Peau .............................................................................................. 1–4
Cou et tête ..................................................................................... 1–4
Appareil respiratoire................................ ................................ ........ 1–5
Appareil cardiovasculaire ................................ ................................ 1–6
Abdomen ....................................................................................... 1–6
Organes génitaux ........................................................................... 1–7
Appareil locomoteur ................................ ................................ ........ 1–7
Système nerveux central................................................................. 1–8
Indice d’Apgar ................................ ................................ ................ 1–9
Évaluation de l’âge gestationnel ..................................................... 1–10
Tests de dépistage ....................................................................... 1–10

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1–1

INTRODUCTION

L’évaluation clinique des nourrissons et des enfants paramètres comme les besoins alimentaires et la
diffère à bien des égards de celle des adultes. Comme fréquence de maladies, les valeurs biologiques
les enfants sont en croissance et qu ’ils se développent normales et la réaction aux médicaments peuvent être
tant sur le plan physique que mental, différents différents de ceux qu’on observe chez les adultes.

BESOINS POUR LE MAINTIEN DE LA SANTÉ

Les enfants bien portants devraient être suivis – alimentation équilibrée


régulièrement par un professionnel de la santé, – mesures de sécurité
normalement lors des visites périodiques pour les enfants – stades du développement/comportements prévus
en bonne santé. Ces consultations ont généralement lieu On devrait également évaluer la qualité des soins
immédiatement après la naissance, à 2 semaines, chaque physiques, de l’attention et de la stimulation dont
fois que l’enfant doit être vacciné (à 2, 4, 6, 12 et 18 mois) l’enfant fait l’objet.
et tous les ans ou les deux ans par la suite. Chaque visite
doit comporter la prise des antécédents, un examen Le tableau 1-1 présente les aspects les plus
physique et une évaluation du développement de l’enfant. importants des évaluations effectuées à différents
De plus, des conseils devraient être donnés sur les points moments.
suivants à des fins de prévention :

Tableau 1-1 : Aspects de l’évaluation d’un enfant bien portant à différents âges

Paramètre Stades les plus importants pour l’évaluation


Taille, poids À chaque visite, de la naissance à 16 ans
Périmètre crânien À chaque visite au cours des deux premières années de vie

Courbe de croissance À chaque visite


Tension artérielle Une fois au cours des deux premières années, une fois à 4-5 ans, pendant les années de
f réquentation scolaire s’il y a risque d’hypertension ou inquiétude à ce sujet, et tous les
deux ans pendant l’adolescence
Examen de la vue À chaque visite jusqu’à l’âge d’un an
Dépistage du strabisme À chaque visite jusqu’à l’âge d’un an

Tests d’acuité visuelle Premier dépistage (p. ex. tableau de Snellen) à l’âge de 3-5 ans, tous les deux ans entre 6
et 10 ans, puis tous les trois ans jusqu’à l’âge de 18 ans
Examen dentaire À chaque visite
Évaluation du langage À chaque visite

Évaluation du développement* À chaque visite


Développement sexuel À chaque visite

Adaptation scolaire À chaque visite à compter de l’entrée à l’école


Abus de substances chimiques À prendre en considération lors de l’examen d’un enfant de plus de 8 ans

Vaccinations Selon le calendrier vaccinal : à 2, 4, 6, 12 et 18 mois, puis à 4-6 ans et 14-16 ans
Hémoglobine Test de dépistage à 6-12 mois
Conseils de sécurité À chaque visite

Conseils nutritionnels De la naissance à 5 ans, et pendant l’adolescence


Conseils sur l’éducation des À chaque visite
enfants

*Une évaluation formelle du développement (à l’aide du test de Denver, p. ex.) n’est effectuée que si un parent de l’enfant, la
personne qui s’en occupe ou le professionnel de la santé a des inquiétudes à ce sujet.

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1–2 Évaluation de la santé des enfants

ANAMNÈSE

CONSEIL UTILES ET FAÇON DE CONTENU DE L’ANAMNÈSE EN


PROCÉDER PÉDIATRIE
ENFANTS Les éléments de l’anamnèse de l’enfant sont en
On doit s’adresser directement aux enfants capables bonne partie les mêmes que pour l’adulte : raison de
de communiquer verbalement; les parents de l’enfant la consultation, histoire de la maladie actuelle,
ou les personnes qui s’en occupent donneront des antécédents médicaux (maladies, allergies et
renseignements supplémentaires au besoin. Les médicaments), antécédents familiaux et examen des
questions, explications et discussions en présence de systèmes et appareils. Cependant, dans le cas des
l’enfant doivent tenir compte de son degré de enfants, l’anamnèse doit aussi inclure de
compréhension. On peut aider le jeune enfant à l’information sur les points suivants :
donner des détails sur ses symptômes en l’invitant à – grossesse et histoire périnatale
faire des jeux de rôles ou à faire un dessin. La – antécédents vaccinaux
personne qui interroge l’enfant doit s’efforcer de
– histoire nutritionnelle détaillée pour la première
comprendre les termes par lesquels l’enfant désigne
année de la vie, y compris la prise de
les différentes parties de son corps.
suppléments vitaminiques et de fluorure
ADOLESCENTS – antécédents sur le plan du développement
– antécédents sociaux, y compris de l’information
Il faut respecter la vie privée des adolescents et le sur une séparation récente, un décès, une crise
caractère confidentiel des renseignements fournis. familiale, les amis, les relations avec d’autres
– L’adolescent doit être seul au moment de enfants, les modalités de garde de l’enfant
l’interrogatoire. pendant le jour et les progrès à l’école.
– Toute discussion avec ses parents ou son tuteur
doit se dérouler séparément, avec la permission
de l’adolescent.
Voir aussi le chapitre 19, « Santé des adolescents ».

EXAMEN PHYSIQUE DE L’ENFANT

Les cliniciens doivent savoir que chez l’enfant, les Pour le jeune enfant, une partie de l’examen peut se
parties du corps n’ont pas les mêmes proportions que dérouler pendant que l’enfant est dans les bras d’un
chez l’adulte : la tête est relativement plus grosse, les de ses parents ou de la personne qui prend soin de lui
membres relativement plus courts et, chez le petit ou sur les genoux de cette personne.
enfant, la surface corporelle par rapport au poids est En règle générale, on doit commencer l’examen par
relativement plus importante.
les interventions les moins stressantes pour l’enfant et
réserver les parties plus invasives ou désagréables
APPROCHE pour la fin (p. ex. l’examen du pharynx pendant que
l’enfant est immobilisé). L’examen doit se dérouler
Tout en faisant l’anamnèse d'un enfant, on peut, sans le dans l’ordre qui convient dans chaque cas particulier.
toucher, tirer beaucoup d ’information de l’observation de
ses activités spontanées. À cette fin, il est utile d'avoir à Il faut prendre soin de choisir du matériel adapté à la
portée de la main un jouet adapté à l’âge de l’enfant. taille de l’enfant (p. ex. le brassard de tensiomètre ne
doit pas dépasser en largeur les deux tiers de la
Sans toucher l’enfant, observez : longueur du bras, de l’épaule au coude).
– sa démarche La taille et le poids doivent être mesurés à chaque
– sa respiration (fréquence et régularité) visite de suivi courant (de même que le périmètre
– ses réactions aux sons crânien pendant les deux premières années de vie).
– ses modes de préhension Ces paramètres doivent être notés sur la courbe de
– sa coloration croissance appropriée selon le sexe, qui doit faire
partie du dossier médical de l’enfant.
– ses réactions au réconfort offert par les parents

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Évaluation de la santé des enfants 1–3

JALONS DU DÉVELOPPEMENT DE Tableau 1-2 : Âge approximatif des jalons du


développement de l’enfant pendant les deux premières
L’ENFANT années de la vie
Jalon Âge approximatif
L’évaluation du développement doit faire partie
Sourire -réponse 1 mois
intégrante de chaque examen complet. Chaque enfant
atteint les jalons du développement à un âge différent; Position assise 7 mois
le tableau 1-2 présente l’âge approximatif auquel ces Babillage 9 mois
grandes étapes du développement surviennent. Une
Station debout 9-1 0 mois
évaluation plus poussée s ’impose si l’enfant ne semble
pas progresser normalement. Préhension (pince fine) 12 mois
Marche (sans aide) 13 mois
Lors de chaque évaluation complète de la santé de
Utilisation de 3-4 mots 18 mois
l’enfant, on devrait aussi tâcher d’évaluer ses
réactions aux sons et sa vue. Pré férence marquée pour une main 18 mois
Vocabulaire assez étendu 24 mois

EXAMEN PHYSIQUE DU NOUVEAU-NÉ

GÉNÉRALITÉS MESURE DE LA CROISSANCE

Observez bien le corps tout entier du nouveau-né au Mesurez et notez par écrit la taille, le poids et le
début de l’examen, avant d’évaluer chacun des périmètre crânien. Si le nouveau-né semble
appareils. Il importe que l’enfant soit complètement prématuré ou s’il est très gros ou très petit, évaluez
nu, dans un environnement chaud et bien éclairé. l’âge gestationnel (voir le tableau 1-4 plus loin).
Évaluez les points suivants : – Taille moyenne à la naissance : 50-52 c m
– Poids moyen à la naissance : 3500-4400 g
– État de conscience, attitude éveillée,
comportement général – Périmètre crânien moyen à la naissance : 33-35 c m
– Symétrie des parties du corps et des mouvements Pour plus d'information sur les mesures de la croissance,
(p. ex. les bras et les jambes, grimace) voir la section « Enfants bien portants » dans le
– État nutritionnel et d’hydratation chapitre 3, « Prévention ».
– Coloration
– Tout signe de détresse clinique
(p. ex. respiratoire)

SIGNES VITAUX

Voici les valeurs moyennes des signes vitaux chez les


nouveau-nés :
– Température : de 36,5 à 37,5 °C
– Fréquence cardiaque : 120-160 puls/min
– Fréquence respiratoire : 30-60/min, jusqu’à
80/min si le nouveau-né pleure ou est stimulé
– Tension artérielle systolique : 50-70 mm Hg

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1–4 Évaluation de la santé des enfants

PEAU COU ET TÊTE


COULEUR TÊTE
– La pâleur est associée à un faible taux Il faut rechercher :
d’hémoglobine.
– tout chevauchement des os du crâne
– La cyanose est associée à l’hypoxémie.
– les fontanelles antérieure et postérieure (taille,
– La pléthore (rougeur anormale) est associée à la
consistance)
polyglobulie.
– forme anormale de la tête (p. ex. bosse
– La jaunisse est associée à un taux élevé de
sérosanguine, modelage, encéphalocèle)
bilirubine.
Mesurez le périmètre crânien.
LÉSIONS
– Milium : micro-papules blanches de matière YEUX : INSPECTION
kératogène, siégeant généralement sur le nez, les – Examinez la cornée pour voir si elle est trouble
joues et le front et persistant plusieurs semaines. (signe de cataractes congénitales).
– Miliaire : conduits sudoripares obstrués – Examinez la conjonctive pour déceler érythème,
apparaissant comme de petites vésicules sur le exsudat, œdème orbitaire, hémorragie sous-
front, le cuir chevelu et dans les plis cutanés; conjonctivale, ictère du sclère.
disparaissent généralement après une semaine. – Vérifiez la taille, la forme, l’égalité et la
– Mélanose pustuleuse transitoire du nouveau-né : réactivité des pupilles à la lumière (PERRL :
de petites vésicopustules, généralement présentes pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et
à la naissance, contenant des leucocytes et aucun accommodation normales).
micro -organisme; la rupture des vésicules – Reflet rétinien : tenez l’ophtalmoscope à 15-
intactes révèle une macule pigmentée entourée 20 cm (6-8 pouces) de l’œil et utilisez la lentille
d’un mince anneau cutané. de correction dioptrique +10; s’il est normal,
– Érythème toxique : éruption cutanée très l’œil du nouveau-né produit un reflet rouge clair.
fréquente chez le nouveau-né, consistant en Des points noirs peuvent dénoter des cataractes;
nappes maculaires irrégulières et variables qui une couleur blanchâtre peut indiquer un
persistent pendant quelques jours. rétinoblastome.
– Taches café au lait : s’il y a beaucoup de grandes
OREILLES : INSPECTION
taches (plus de cinq ou six), il faut soupçonner
une neurofibromatose. – Recherchez une asymétrie, une forme irrégulière,
ou une localisation anormale de l’oreille par
rapport au coin de l’œil (des oreilles basses
peuvent dénoter certains problèmes congénitaux,
par exemple une anomalie des reins).
– Recherchez tout appendice charnu, lipome ou
petit appendice cutané.
– Faites un examen otoscopique si vous redoutez
une septicémie; examinez les conduits auditifs
pour voir s’il y a écoulement et les membranes
tympaniques pour en évaluer la coloration, la
luminosité, les repères osseux et le triangle
lumineux.

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Évaluation de la santé des enfants 1–5

NEZ : INSPECTION Palpation


– Recherchez un battement des ailes du nez, signe – Palpez tous les muscles pour déceler
d’un effort respiratoire accru. d’éventuelles bosses et les clavicules pour
– Recherchez un hypertélorisme ou hypotélorisme. détecter une fracture possible.
– Recherchez une atrésie des choanes, qui se – Habituellement, il est impossible de palper les
manifeste par une détresse respiratoire. Les ganglions lymphatiques chez le nouveau-né; leur
nouveau-nés doivent obligatoirement respirer par présence dénote généralement une infection
le nez, alors il faut d’abord déterminer si l’air congénitale.
sort des narines; si ce n’est pas le cas et si vous
soupçonnez une atrésie des choanes, insérez un APPAREIL RESPIRATOIRE
tube nasogastrique souple dans chaque narine
pour vérifier la perméabilité. INSPECTION
– Cyanose centrale ou périphérique (les extrémités
PALAIS : INSPECTION ET PALPATION
des membres peuvent avoir une coloration
– Recherchez des malformations comme un bec- bleutée de façon transitoire si le nouveau-né se
de-lièvre et une fente palatine. refroidit pendant l’examen)
– Fréquence et régularité de la respiration
BOUCHE : INSPECTION
(p. ex. respiration périodique, périodes d’apnée)
– Observez la taille et la forme de la bouche. – Observez les mouvements thoraciques pour voir
– Microstomie : présente dans les cas de trisomie s’ils sont symétriques et pour déceler
18 et 21. d’éventuelles rétractions.
– Macrostomie : présente dans les cas de – Utilisation des muscles accessoires, signe de la
mucopolysaccharidose. trachée, rétraction des muscles intercostaux ou
– Palais ogival : observé dans les cas de syndrome sous-costaux.
d’alcoolisme fœtal.
PALPATION
– Perles d’Epstein : petits kystes blancs contenant
de la kératine, souvent observés de chaque côté – Recherchez toute masse anormale (palpez avec
du sillon médian du palais. douceur).
– Les seins peuvent être légèrement gonflés à
LANGUE : INSPECTION cause de la présence des hormones de la mère.
– Macroglossie : signe d’hypothyroïdie ou de
mucopolysaccharidose AUSCULTATION
– Bruits respiratoires
DENTITION : INSPECTION
– Rapport inspirations/expirations
– Présence possible de dents (habituellement, les – Bruits adventices (p. ex. stridor, crépitations,
incisives inférieures) respiration sifflante, gémissement respiratoire)
– Il y a risque d’aspiration si ces dents sont très
La percussion n’est guère utile pour l’examen
mobiles.
clinique et doit être évitée particulièrement chez les
MENTON : INSPECTION nouveau-nés prématurés ou de faible poids à la
naissance, car elle peut causer des blessures
– La micrognathie est possible si le nouveau-né (ecchymoses, contusions).
présente un syndrome de Pierre Robin, un
syndrome de Treacher-Collins ou un syndrome
de François (synonyme : syndrome de
Hallermann-Streiff)
COU
Inspection
– Forme symétrique
– Alignement : le torticolis congénital est
habituellement secondaire à un hématome
sterno-cléido-mastoïdien.
– Présence d’une masse (le lymphangiome
kystique en est le type le plus fréquent).

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1–6 Évaluation de la santé des enfants

APPAREIL CAR DIOVASCULAIRE ABDOMEN


– Fréquence respiratoire INSPECTION
– Fréquence cardiaque – Forme de l’abdomen : un abdomen plat peut
– Tension artérielle dans les membres supérieurs et dénoter une baisse de tonus, la présence du
inférieurs contenu abdominal dans le thorax ou des
Voir les valeurs normales dans la section « Signes anomalies de la musculature abdominale.
vitaux » plus haut. – Contour : notez toute distension abdominale.
– Masses
INSPECTION – Péristaltisme visible
– Coloration : pâleur, cyanose, pléthore – Diastasis des grands droits
– Malformations évidentes (p. ex. présence du
PALPATION contenu des intestins à l’extérieur de la cavité
– Repére z l’emplacement du choc de la pointe en abdominale [omphalocèle]; cette anomalie est
plaçant un doigt sur le thorax du nouveau-né, recouverte d ’une membrane [à moins que celle-
dans le quatrième espace intercostal vers le ci ne se soit rompue pendant l’accouchement],
milieu de la ligne médioclaviculaire. tandis qu’il n’y a pas de membrane dans les cas
– L’emplacement anormal du choc de la pointe de gastroschisis).
peut être un signe de pneumothorax, de hernie – Cordon ombilical : comptez les vaisseaux (il
diaphragmatique, d’inversion viscérale ou d’un devrait y avoir une veine et deux artères) : notez
autre problème thoracique. la couleur et la présence de tout écoulement.
– Remplissage capillaire (un délai < 2 secondes est
AUSCULTATION
normal)
– Pouls périphériques : notez la caractéristique du – Bruits intestinaux
pouls (inégal et saccadé, filiforme ou égal); une PALPATION
diminution des pouls fémoraux ou un retard
radial-fémoral peut être un signe de coarctation – Recherchez toute masse anormale.
de l’aorte. – Foie et rate : il est normal que le foie soit situé
environ 2 cm au-dessous du rebord costal droit.
AUSCULTATION La rate n’est habituellement pas palpable; si on
– Notez la fréquence et la vitesse des battements. peut la sentir, cela peut dénoter une infection
– Notez la présence du premier bruit et du congénitale ou une hématopoïèse
deuxième bruit (B1 et B2). extramédullaire.
– Notez la présence de souffles cardiaques – Reins : ils devraient mesurer 4,5-5 cm de
(considérez-les comme pathologiques, signes longueur chez le nouveau-né à terme.
d’une malformation cardiaque congénitale, – Méthodes de palpation des reins : placez les
jusqu’à preuve du contraire). quatre doigts d’une main sous le dos du bébé,
puis palpez en roulant le pouce au-dessus des
reins; ou encore, placez la main droite sous la
région lombaire gauche et palpez l’abdomen
avec la main gauche pour repérer le rein gauche.
Faites l’inverse pour le rein droit).
– Hernie : ombilicale ou inguinale
On omet normalement la percussion à moins d'avoir
constaté des problèmes comme une distension
abdominale.
Examinez la région anale pour vérifier qu’elle est
perméable et pour voir s’il y a des fistules ou de
petits appendices cutanés.

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Évaluation de la santé des enfants 1–7

ORGANES GÉNITAUX APPAREIL LOCOMOTEUR


Il faut examiner les organes génitaux avec soin en INSPECTION ET PALPATION
recherchant toute malformation, anomalie ou Rachis
ambiguïté sexuelle. – Recherchez des signes de scoliose, de cyphose,
de lordose, de malformation de la colonne, de
ORGANES GÉNITAUX MASCULINS myéloméningocèle.
Inspection
Membres supérieurs
– Gland : couleur, œdème, écoulement, saignement
– Évaluez la gain e scapulaire pour déceler toute
– Orifice de l’urètre : devrait être situé au centre du lésion et les clavicules pour voir s’il y a fracture
gland (dans les cas d’hypospadie, l’orifice se (surtout si l’accouchement a été difficile et chez
trouve sur la surface inférieure du pénis). les nouveau-nés de grande taille à la suite d’une
– Prépuce : il est habituellement difficile à rétracter dystocie centrée sur l’épaule).
complètement. – Évaluez la mobilité de l’épaule et l’e xtension du
– Scrotum : chez le nouveau-né à terme, le scrotum coude.
devrait avoir une pigmentation brunâtre et être – Examinez les plis palmaires pour évaluer l’âge
entièrement plissé. gestationnel (voir le tableau 1-4 plus loin).
Palpation – Comptez les doigts.
– Testicules : s’assurer que les deux testicules sont Membres inférieurs
descendus dans le scrotum.
– Examinez les pieds et les chevilles pour déceler
ORGANE GÉNITAUX FÉMININS toute malformation et évaluer la mobilité.
Inspection – Comptez les orteils.
– Examinez les plis de la plante du pied pour
– Examinez les lèvres, le clitoris, l’orifice de
évaluer l ’âge gestationnel (voir le tableau 1-4
l’urètre et le dôme vaginal externe. plus loin).
– Un écoulement blanchâtre, souvent présent, est – Examinez les hanches en dernier, à l’aide de la
normal, tout comme l’écoulement d’une petite manœuvre d’Ortolani-Barlow.
quantité de sang, qui survient généralement
quelques jours après la naissance et est causée Manœuvre d’Ortolani-Barlow pour l’examen des
par la perte des hormones maternelles. hanches :
– De petits appendices cutanés rattachés à l’hymen – Placez les majeurs sur les grands trochanters
sont aussi normaux. (partie supérieure externe des jambes).
– Placez les pouces sur les côtés internes des
genoux.
– Fléchissez les cuisses à 90° en appliquant une
pression latérale avec le pouce.
– Déplacez les genoux vers le milieu et replacez-
les dans la position de départ.
– Si vous entendez un ressaut à tonalité grave
(« clunk »), la hanche peut être luxable.
– Si vous entendez un ressaut à tonalité aiguë
(« click »), la hanche peut être subluxable.

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1–8 Évaluation de la santé des enfants

Réflexe tonique du cou


SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
– Apparaît vers l’âge de 2 mois
– Évaluez l’état d'éveil du nouveau-né. – Disparaît vers l’âge de 6 ou 7 mois.
– Vérifiez s’il est léthargique ou irritable. – Lorsqu’on tourne la tête du bébé vers un côté, le
– Posture : chez le nouveau-né à terme, la position bébé étire le bras de ce côté et replie le bras
normale est d’avoir les jambes écartées et opposé.
partiellement fléchies aux hanches, et les genoux
Réflexe d’agrippement des doigts
fléchis; les bras sont en adduction et fléchis aux
coudes; les poings sont souvent fermés, les – Présent à la naissance
doigts couvrant le pouce. – Disparaît vers l’âge de 2 ou 3 mois.
– Évaluez le tonus : par exemple, si on soutient le – Si on touche la paume de la main du bébé, celui-
nourrisson avec une main sous le thorax, les ci ferme les doigts dans un mouvement
muscles extenseurs du cou devraient être en d’agrippement.
mesure de tenir la tête droite pendant 3 secondes; – Ce réflexe est plus fort chez les bébés
la tête ne devrait pas rester dans un angle de plus prématurés.
de 10 % par rapport à l’axe du corps quand le
nouveau-né est ramené de la position couchée à Réflexe de la marche ou automatique
la position assise. – Présent à la naissance
– Disparaît vers l’âge de 2 mois.
RÉFLEXES
– Lorsqu’on place le dos de son pied sous le bord
Les réflexes sont des mouvements ou des actes d’une table, le nouveau-né fait un pas en relevant
involontaires qui aident à déterminer si le cerveau et le pied et en le plaçant sur la table.
les nerfs fonctionnent normalement. Certains réflexes
Autres réflexes
ne sont présents que pendant des périodes bien
précises du développement. Voici certains des Les réflexes doivent être symétriques.
réflexes présents chez les nouveau-nés.
– Le réflexe bicipital permet d’évaluer le
Réflexe des points cardinaux fonctionnement neurologique au niveau des
vertèbres C5 et C6.
– Présent à la naissance
– Le réflexe rotulien permet de l’évaluer au niveau
– Disparaît vers l’âge de 4 mois. des vertèbres L2-L4.
– Lorsqu’on touche la commissure de sa bouche, le – Le tonus du pied permet de l’évaluer au niveau
bébé tourne la tête et ouvre la bouche vers le côté des vertèbres S1 et S2.
stimulé. Ce réflexe l’aide à trouver le sein ou le
– Le réflexe d’incurvation du tronc permet de
biberon afin de téter.
l’évaluer au niveau des vertèbres T2 à S1.
Réflexe de succion – Le réflexe anal permet de l’évaluer au niveau des
– Apparaît vers la 32e semaine de la gestation. vertèbres S4 et S5.
– N’est pas entièrement développé avant la
36e semaine de gestation.
– Disparaît vers l’âge de 4 mois.
– Chez les bébés prématurés, la capacité de
succion peut être faible ou immature.
Réflexe de Moro
– Présent à la naissance
– Disparaît vers l’âge de 4 -5 mois.
– Souvent réflexe du sursaut, parce qu’il survient
habituellement quand le bébé est surpris par un
bruit fort ou un mouvement.
– En réaction au bruit, le bébé rejette la tête vers
l’arrière, étend les bras et les jambes, pleure, puis
ramène les bras et les jambes vers lui dans un
mouvement d’embrassement.

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Évaluation de la santé des enfants 1–9

INDICE D’APGAR
L’indice d’Apgar (tableau 1-3) est établi une et cinq
minutes après la naissance. Si nécessaire, il est répété
10 minutes après la naissance.

INTERPRÉTATION

À 1 minute
< 7 : dépression du système nerveux
< 4 : dépression grave du système nerveux

À 5 minutes
> 8 : absence d’asphyxie
< 7 : risque élevé de dysfonctionnement ultérieur du
système nerveux central
5-7 : asphyxie légère
3-4 : asphyxie modérée
0-2 : asphyxie grave

Tableau 1-3 : Établissement de l’ indice d’Apgar*

Caractéristique évaluée 0 point 1 point 2 points

Fréquence cardiaque 0 < 100 puls/min > 100 puls/min

Respiration Apnée Irrégulière, superficielle ou Vigoureuse, pleurs


haletante

Coloration Pâle ou bleutée partout Pâle ou bleutée aux extrémités Rose

Tonus musculaire Absent Faible, passif Mouvements actifs

Irritabilité réflexe Absente Grimace Évitement actif

*Calculer le total pour chaque caractéristique. Indice maximum = 10, indice minimum = 0

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1–10 Évaluation de la santé des enfants

ÉVALUATION DE L’ ÂGE
GESTATIONNEL

On peut évaluer l’âge gestationnel d’après les


caractéristiques externes du nouveau-né (tableau 1-4).

Tableau 1-4 : Évaluation de l’âge gestationnel

Caractéristique 28 semaines 32 semaines 36 semaines 40 semaines


externe

Cartilage de l’oreille Pavillon mou, reste Pavillon plus ferme, Pavillon plus ferme, Pavillon ferme, oreille
plié mais reste plié rétraction immédiate rigide

Tissu mammaire Non palpable Non palpable Nodule de 1 à 2 mm Nodule de 6 à 7 mm


de diamètre de diamètre

Organes génitaux Scrotum plat, Testicules dans le Testicules placés haut Testicules au fond
masculins testicules non canal inguinal, dans le scrotum, des bourses, scrotum
descendus scrotum légèrement scrotum plus plissé plissé et pendant
plissé

Organes génitaux Clitoris saillant, lèvres Clitoris saillant; lèvres Clitoris moins saillant, Clitoris recouvert par
féminins petites et très plus grandes, bien grandes lèvres les grandes lèvres
écart ées séparées recouvrant les petites
lèvres

Plante du pied Lisse, pas de plis 1 ou 2 plis antérieurs 2 ou 3 plis antérieurs Entièrement plissée

TESTS DE DÉPISTAGE HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE


– Il faut effectuer un test de dépistage de
PHÉNYLCÉTONURIE (PCU) l’hypothyroïdie congénitale au cours des
7 premiers jours de vie (dosage de la TSH dans
– Effectuez ce test dans les 24 premières heures de un échantillon de sang capillaire séché).
vie; répétez-le sur du sang capillaire 2-7 jours
plus tard. – Si l’enfant est né à l’hôpital, vérifiez si ce
dépistage a été effectué sur place.

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CHAPITRE 2 — MÉTHODES UTILISÉES EN PÉDIATRIE

Table des matières


CONTENTION............................................................................................ 2–1
Généralités..................................................................................... 2–1
Technique ...................................................................................... 2–1
PONCTION VEINEUSE .............................................................................. 2–1
Généralités..................................................................................... 2–1
Points de ponction .......................................................................... 2–1
Technique ...................................................................................... 2–1
VOIE DE PERFUSION INTRAVEINEUSE .................................................... 2–2
Voies d’abord vasculaire ................................................................. 2–2
Types d’aiguilles ............................................................................. 2–2
Technique ...................................................................................... 2–3
Complications................................................................................. 2–3
VOIE DE PERFUSION INTRA -OSSEUSE.................................................... 2–4
Généralités..................................................................................... 2–4
Points d’injection............................................................................. 2–4
Technique ...................................................................................... 2–4
Complications................................................................................. 2–4
INSERTION D’UNE SONDE NASOGASTRIQUE .......................................... 2–5
Généralités..................................................................................... 2–5
Technique ...................................................................................... 2–5
POINTS DE SUTURE ................................................................................. 2–5
Anesthésie locale ........................................................................... 2–5

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2–1

CONTENTION

GÉNÉRALITÉS
Si en tenant l’enfant fermement on ne réussit pas à
l’immobiliser pour effectuer une intervention, on peut
recourir à une méthode d’emmaillotement. Cette
méthode est souvent nécessaire pour les enfants de 1
à 6 ans.

TECHNIQUE
Utilisez un drap ou une couverture pour envelopper
l’enfant de la façon illustrée dans la figure 2-1. Si un
membre doit être dégagé pour l’intervention (p. ex.
pour mettre en place une voie de perfusion
intraveineuse), laissez-le à l’extérieur. Fig. 2-1 : Méthode d’emmaillotement permettant
d’immobiliser un enfant en vue d’une
intervention

PONCTION VEINEUSE

GÉNÉRALITÉS TECHNIQUE

Pour effectuer une ponction veineuse, faites toujours 1. Immobilisez l’enfant en le tenant ou en
votre première tentative dans la veine la plus grosse l’emmaillotant (voir la section « Contention »
et la plus saillante que vous pouvez trouver. plus haut).
Il est parfois plus facile de palper une veine que de la 2. Appliquez les précautions universelles pour
voir. éviter toute contamination par les substances
corporelles de l’enfant (p. ex. porter des gants et,
POINTS DE PONCTION dans certains cas, des lunettes de protection, jeter
l’aiguille dans un contenant imperforable).

À PRIVILÉGIER (MEMBRE SUPÉRIEUR) 3. Mettez le garrot en place en amont du point de


ponction; masser la peau aide à dilater la veine;
– Veines de l’avant-bras (p. ex. céphalique, la chaleur aide aussi.
médiane basilique ou médiane antécubitale); ce
sont les meilleurs choix pour les enfants de tout 4. Utilisez une aiguille à ailettes de calibre 23 ou
âge, mais ces veines peuvent être difficiles à 25, fixée à une seringue, pointe vers le haut.
localiser chez les bébés gras.
5. Tendez la peau pour immobiliser la veine.
– Veines du dos (dessus) de la main
– Veines qui se drainent dans les veines céphaliques 6. Insérez l’aiguille juste assez profondément pour
et basilique, arcade veineuse dorsale obtenir un reflux de sang.
AUTRES (MOINS CONNUS) 7. Exercez une légère succion pour éviter que la
veine ne s’affaisse.
– Veine saphène, juste en avant de la malléole
interne (membre inférieur) 8. Si le débit est très lent, essayez de « pomper » le
– Petites veines sur la face interne du poignet ou sang en serrant le membre au-dessus du point de
veine plus grosse sur la face interne du poignet à ponction.
proximité du pouce

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2–2 Méthodes utilisées en pédiatrie

VOIE DE PERFUSION INTRAVEINEUSE

VOIES D’ABORD VASCULAIRE TYPES D’ AIGUILLES


MEILLEURS CHOIX (DANS L’ORDRE) CATHÉTERS À AIGUILLE INTERNE
– Dos de la main – Les cathlons ou les cathéters IV sont les plus
– Pied stables.
– Veine saphène – On utilise habituellement une aiguille de calibre
– Poignet 24 ou 22 chez les nourrissons.
– Cuir chevelu : il s’agit d’un bon choix chez les – Nécessaires pour les mesures de réanimation
nourrissons, car les veines sont situées près de la volémique
surface et sont plus faciles à voir que dans les Avantages
membres. Voie d’accès utile pour
– Plus confortables que l’aiguille à ailettes
l’administration de liquides ou de médicaments
aux enfants dont l’état est stable, mais rarement – Risque plus faible d’extravasation dans l’espace
utile pendant des manœuvres de réanimation interstitiel
complète. AIGUILLE À AILETTES
– Veine antécubitale
– Particulièrement utile pour les veines du cuir
MEMBRE SUPÉRIEUR chevelu
– Veines de l’avant-bras (p. ex. céphalique, – Chez les nourrissons, on utilise le plus souvent
méd iane basilique ou médiane antécubitale); ces des aiguilles de calibre 25 à 23.
veines peuvent être difficiles à trouver chez un Avantages
bébé gras.
– Peut être utilisée pour prélever des échantillons
– Veines du dos (dessus) de la main de sang.
– Veines qui se drainent dans les veines céphalique – La façon dont cette aiguille est conçue facilite
et basilique, arcade veineuse dorsale de la main l’insertion parce que les ailettes permettent la
MEMBRE INFÉRIEUR préhension.
– Les ailettes permettent de fixer l’aiguille plus
– Veine saphène, juste en avant de la malléole solidement à l’aide de ruban adhésif.
interne
– Veine marginale médiane Inconvénients
– Arcade veineuse dorsale du pied Les aiguilles à ailettes s’insèrent dans l’espace
interstitiel plus souvent et ne doivent pas servir
d’accès veineux principal lors des manœuvres de
réanimation volémique.

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Méthodes utilisées en pédiatrie 2–3

TECHNIQUE COMPLICATIONS
1. Appliquez les précautions universelles pour éviter LOCALES
toute contamination par les substances corporelles – Cellulite
de l’enfant (p. ex. porter des gants et, dans – Phlébite
certains cas, des lunettes de protection, jeter – Thrombose
l’aiguille dans un contenant imperforable).
– Formation d’un hématome
2. Rassemblez le matériel nécessaire.
GÉNÉRALES
3. Immobilisez bien l’enfant, mais en évitant de – Septicémie
recourir à des dispositifs de contention si possible.
– Embolie gazeuse
4. Choisissez toujours la veine la plus grosse et la – Embolie causée par un fragment du cathéter
plus saillante pour la première tentative – prenez – Thrombo-embolie pulmonaire
votre temps pour choisir la meilleure veine.
5. Si vous choisissez une veine du cuir chevelu, vous
devrez peut-être raser la région choisie.
6. Mettez en place le garrot si nécessaire.
7. Désinfectez la peau.
8. Stabilisez la veine.
9. Si vous utilisez une aiguille munie d’un cathéter,
insérez-la dans la peau à un angle de 30 à 45°.
10. Quand l’aiguille a transpercé la peau, ajustez
l’angle de la canule de manière à ce qu’elle soit
parallèle à la peau et introduisez-la lentement dans
la veine assez profondément pour obtenir un reflux
de sang, puis enfoncez-la un millimètre de plus
environ pour que le cathéter en plastique soit lui
aussi dans la lumière de la veine avant de
commencer l’injection.
11. Retirez le garrot et raccordez le nécessaire de
perfusion. Assurez-vous qu ’il n ’y a pas de bulles
d’air dans la tubulure avant de la brancher.
12. Laissez s’écouler une certaine quantité de soluté.
Si la tubulure est perméable, fixez l’aiguille et le
cathéter solidement en place à l’aide de ruban
adhésif.
Ces petits cathéters sont fragiles. Évitez de les plier et
fixez-les toujours solidement à l’aide de ruban
adhésif. Utilisez de préférence un accotoir et la
moitié d ’un gobelet de plastique pour couvrir le point
d’injection.

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2–4 Méthodes utilisées en pédiatrie

VOIE DE PERFUSION INTRA-OSSEUSE

GÉNÉRALITÉS 2. Rassemblez le matériel nécessaire.


3. Immobilisez bien l’enfant, mais en évitant de
RAISON recourir à des dispositifs de contention si possible.
– Sert à administrer des liquides et des 4. Placez l’enfant en décubitus et tournez la jambe
médicaments IV quand on n’a pas réussi à établir vers l’extérieur pour bien voir la face interne du
une voie intraveineuse. membre.
– Méthode à n’utiliser qu’en cas d’urgence.
5. Déterminez les repères anatomiques pour
INDICATIONS l’insertion de l’aiguille.
Essayez d’établir une voie de perfusion intra-osseuse 6. Désinfectez le point d’injection.
dans les cas suivants chez les enfants de 6 ans ou 7. Si l’enfant est conscient, procédez à une
moins, lorsqu’il est impossible d’établir un accès anesthésie locale. (Voir les explications sur
veineux après trois tentatives ou 60-90 secondes l’anesthésie locale dans la section « Points de
(selon la première de ces deux éventualités) : suture » plus loin).
– Polytraumatisme accompagné d’un état de choc 8. Utilisez une aiguille intra -osseuse ou, chez le
ou d’une hypovolémie grave (ou les deux) jeune enfant, une aiguille à ailettes de calibre 18.
– Déshydratation grave associée à un collapsus 9. Éloignez la pointe de l’aiguille de l’articulation.
vasculaire ou à une perte de connaissance (ou les Insérez l’aiguille à un angle de 60°, 2 cm au-dessous
deux) de la tubérosité tibiale, à travers la peau et le tissu
– Enfant qui ne réagit à aucun stimulus et qui a sous-cutané.
besoin d’une réanimation liquidienne et 10. Quand l’aiguille atteint l’os, exercez une pression
médicamenteuse immédiate; brûlures, état de ferme vers le bas et imprimez-lui un mouvement
mal asthmatique, septicémie, quasi-noyade, arrêt de rotation, dans le sens des aiguilles d’une
cardiaque, anaphylaxie. montre, puis dans le sens inverse. Prenez garde de
CONTRE-INDICATIONS ne pas plier l’aiguille.

– Fracture du bassin 11. Quand l’aiguille atteint la moelle, la résistance


diminue (on entend un « pop »).
– Fracture de l’os choisi pour établir l’accès intra-
osseux ou de la partie proximale du membre. 12. Branchez une seringue de 10 ml et aspirez du sang
et de la moelle pour voir si l’aiguille est bien
POINTS D’INJECTION placée (d’autres signes indiquent qu’elle est bien
placée : l’aiguille tient droite par elle-même, le
À PRIVILÉGIER liquide IV s’écoule librement, il n’y a aucun signe
d’infiltration sous-cutanée).
– Surface (plate) antérolatérale du tibia proximal,
1-3 cm (largeur du doigt) au-dessous de la 13. Fixez l’aiguille en place à l’aide de ruban adhésif.
tubérosité tibiale et juste au milieu de celle-ci. 14. Procédez comme vous le feriez avec une
AUTRE POSSIBILITÉ intraveineuse ordinaire. Par exemple, on peut
perfuser rapidement des liquides pour réanimer un
– Tibia distal, 1-3 cm au-dessus de la malléole enfant en état de choc.
interne sur la surface du tibia près de la cheville.
(Selon certains, il s’agirait du meilleur choix COMPLICATIONS
chez les grands enfants parce que le tibia
proximal est plus épais que le tibia distal) – Extravasation
– Fracture du tibia
TECHNIQUE – Ostéomyélite
1. Appliquez les précautions universelles pour – Lésion épiphysaire
éviter toute contamination par les substances – Syndrome de loge dans le membre inférieur
corporelles de l’enfant (p. ex. porter des gants et, – Obstruction de l’aiguille par de la moelle, des
dans certains cas, des lunettes de protection, jeter fragments d’os ou du tissu
l’aiguille dans un contenant imperforable).

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Méthodes utilisées en pédiatrie 2–5

INSERTION D’UNE SONDE NASOGASTRIQUE

GÉNÉRALITÉS 3. Lubrifiez la pointe du tube et introduisez-la


lentement dans la narine le long de la base du nez.
DIMENSIONS DU TUBE Il faut parfois exercer une certaine pression pour
Évaluez la longueur nécessaire en tendant la tubulure introduire le tube dans le rhinopharynx.
du bout du nez de l’enfant jusqu’au lobe de l’oreille Demandez à l’enfant de faciliter la manœuvre en
puis jusqu’à la pointe du sternum. avalant.

– Nouveau-nés : calibre 5-8 French 4. Une fois la tubulure introduite à la profondeur


– Jeunes enfants : calibre 12-16 French souhaitée, vérifiez sa position, soit en aspirant le
contenu de l’estomac, soit en vous servant d ’un
stéthoscope pour écouter les bruits de l’estoma c
TECHNIQUE
pendant qu’une petite quantité d’air est instillée
dans le tube.
1. Rassemblez tout le matériel nécessaire.
5. Fixez la tubulure en place à l’aide de ruban
2. Expliquez l’intervention à l’enfant (s’il ou elle est adhésif.
capable de comprendre) de même qu’à ses parents
ou à la personne qui en prend soin. 6. Raccordez la tubulure à la poche de drainage.
Retirez la tubulure si l’enfant s’étouffe ou tousse
pendant l’insertion.

POINTS DE SUTURE

ANESTHÉSIE LOCALE Pour des renseignements détaillés sur la prise en


charge des blessures et les points de suture, voir la
GÉNÉRALITÉS section « Lésions cutanées » du chapitre 9 intitulé
– Il faut utiliser de la lidocaïne (à 1 %, sans « Derma tologie » du guide pratique clinique
épinéphrine) pour l’anesthésie locale. s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
– Pour éviter les effets toxiques généraux, santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
n’instillez pas plus de 4 mg/kg (0,4 ml/kg d’une
solution à 1 % sans épinéphrine).
– Utilisez une aiguille de calibre 28 ou 27 (taille
des seringues à insuline) et injectez lentement.

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CHAPITRE 3 — PRÉVENTION

Table des matières


PRÉVENTION............................................................................................ 3–1
Définitions ...................................................................................... 3–1
Prévention primaire......................................................................... 3–1
Prévention secondaire .................................................................... 3–1
Prévention tertiaire.......................................................................... 3–1
VACCINATION ........................................................................................... 3–1
BLESSURES .............................................................................................. 3–1
Définition................................ ................................ ........................ 3–1
Types de blessures les plus courantes ............................................. 3–1
STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES BLESSURES.................................... 3–2
Généralités..................................................................................... 3–2
Conseils d’ordre préventif et counselling .......................................... 3–2
ENFANTS BIEN PORTANTS ...................................................................... 3–4
Visites périodiques .......................................................................... 3–4
Évaluation préscolaire ..................................................................... 3–8
Composantes de la consultation préscolaire..................................... 3–8
Prévention de problèmes particuliers chez les adolescents................ 3–8
ANNEXE 3-1 : TEST DE DÉVELOPPEMENT............................................... 3–9
Test de développement de Denver (TDD) ................................ ........ 3–9
ANNEXE 3-2 : DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ ............................................ 3–10
Nouveau-nés et nourrissons .......................................................... 3–10
Jeunes enfants et enfants d’âge préscolaire (de 3 à 5 ans)................ 3–10
ANNEXE 3-3 : DÉPISTAGE DES TROUBLES DE LA VUE ......................... 3–11
Principes généraux et lignes directrices de la SCP .......................... 3–11

Techniques de dépistage suggérées pour


les nouveau-nés et les nourrissons ................................................ 3–11
Test d’acuité visuelle..................................................................... 3–12

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3–1

PRÉVENTION

DÉFINITIONS PRÉVENTION SECONDAIRE


La prévention désigne un ensemble d’activités visant Ensemble d’activités axées sur le dépistage précoce
à diminuer le risque de maladies ou de troubles et le traitement immédiat de la maladie, afin de
spécifiques chez les individus, les familles et les l’enrayer dès ses premières manifestations ou de
collectivités. Elle repose sur le principe selon lequel ralentir son évolution, de prévenir les complications
on peut réduire la fréquence des maladies en et d ’atténuer l’invalidité lorsque la guérison est
réduisant ou en éliminant les facteurs de risque impossible. Un programme de dépistage est un bon
pouvant contribuer à ces maladies. exemple de prévention secondaire.
La prévention comporte trois volets : primaire,
secondaire et tertiaire. PRÉVENTION TERTIAIRE

PRÉVENTION PRIMAIRE Elle consiste à atténuer, dès les premières


manifestations d’une maladie, ses effets et l’invalidité
Ensemble d’activités centrées sur l’intervention, qu’elle entraîne, de même qu’à fournir des services
avant l’apparition d’une maladie et pendant la de réadaptation fonctionnelle à ceux qui en ont déjà
période où elle est susceptible de survenir. La des séquelles.
vaccination est un exemple de prévention primaire.

VACCINATION

Pour des renseignements détaillés sur les vaccins et Suivez le calendrier de vaccination régional ou
l’immunisation, consultez le Guide canadien provincial.
d’immunisation, 5e édition (Santé Canada, 1998).

BLESSURES

DÉFINITION TYPES DE BLESSURES LES PLUS


COURANTES
Une blessure est le résultat d’un traumatisme
quelconque, qu’il soit intentionnel ou non. On peut NOURRISSONS ET JEUNES ENFANTS
prévenir les blessures. – Chutes
Sur le plan des années de vie perdues, les blessures – Quasi-noyades
contribuent de façon significative à la mortalité – Brûlures, échaudures
générale et elles comptent parmi les principales – Empoisonnements
causes de décès et d’incapacité chez les enfants, peu
importe le groupe d’âge. En outre, elles sont en tête de GRANDS ENFANTS (8 À 15 ANS)
liste chez les enfants de plus d ’un an. – Blessures liées à la pratique de la bicyclette et
d’autres sports.
ADOLESCENTS (15 À 20 ANS)
– Blessures liées aux armes à feu

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3–2 Prévention

STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES BLESSURES

GÉNÉRALITÉS DE 6 À 12 MOIS
– La prévention des blessures requiert un effort – Ne jamais laisser un enfant dans la baignoire sans
collectif. surveillance.
– La prévention des blessures nécessite une – Utiliser des sièges d'auto pour enfants homologués.
description détaillée des activités dangereuses – Installer des dis positifs de sécurité sur les prises de
auxquelles l’enfant est exposé en famille et à courant.
l’école. – Débrancher les fiches et les cordons électriques; les
– Une étape essentielle de la prévention des blessures enfants peuvent se brûler en mâchouillant les
consiste à cibler les enfants et les familles à risque. cordons électriques ou en portant les fiches à leur
– L’environnement peut être modifié par des bouche.
constructions (clôtures autour des plans d ’eau, – Garder les nettoyants liquides, les solvants et les
routes plus sécuritaires, etc.) et par des règlements médicaments hors de la portée des enfants capables
(port obligatoire de ceintures de sécurité, de de ramper (p. ex. dans les armoires du haut).
casques protecteurs, etc.). – Éviter d’utiliser les marchettes; elles sont une
– La prévention des blessures consiste en grande cause importante de blessures.
partie à éduquer les parents et ceux qui ont la – Protéger l’accès aux marches et aux escaliers avec
charge des enfants sur les dangers potentiels une barrière.
auxquels les enfants sont exposés et sur les façons – Éviter de servir des arachides, du beurre
de les éviter. C’est une tâche importante que d’arachides, des graines et des bonbons ronds.
doivent assumer les travailleurs de la santé, en – Aviser les enfants plus grands qu’ils ne doivent pas
particulier les infirmières (lors des visites donner d’aliments ou d’objets de petite taille
périodiques de l’enfant bien portant ou de (gommes à mâcher, arachides, pièces de monnaie,
l’examen d’enfants malades). etc.) à un nourrisson.
– S’assurer que l’enfant porte un gilet de sauvetage
CONSEILS D’ORDRE PRÉVENTIF ET et qu’il est sous surveillance constante lorsqu’il est
COUNSELLING près d’un plan d’eau.

Il faut informer le parent ou la personne qui s’occupe de DE 1 À 2 ANS


l’enfant des moyens suivants de réduire les risques de – Ne jamais laisser un enfant dans la baignoire sans
blessures. surveillance.
DE LA NAISSANCE À SIX MOIS – Régler la température du réservoir d’eau chaude à
54 °C, afin d’éviter que l’enfant ne s’ébouillante.
– Lorsqu’on couche l’enfant, le mettre sur le dos ou
sur le côté (pour prévenir le syndrome de mort – Surveiller attentivement l’enfant lorsqu’il se tient à
subite du nourrisson – SMSN). proximité de la circulation routière.
– Ne jamais laisser un enfant dans la baignoire sans – Utiliser des sièges d ’auto pour enfants homologués.
surveillance. – Tourner les poignées des casseroles vers le centre
– Utiliser un siège d'auto homologué (fixé solidement) de la cuisinière.
afin d ’assurer la sécurité de l’enfant en voiture. – Garder les substances toxiques sous clé ou hors de
– Utiliser un matelas qui s’ajuste parfaitement au lit portée.
d’enfant et qui soutient bien le corps (éviter les – Aviser les grands enfants qu’ils ne doivent pas
matelas de plumes ou trop mous); l’espace entre les donner d’aliments ou d’objets de petite taille
barreaux du lit doit répondre aux normes (gommes à mâcher, arachides, pièces de monnaie,
internationales de l’ACNOR (anciennement, etc.) à un nourrisson.
Association canadienne de normalisation). – S’assurer que l’enfant porte un gilet de sauvetage
– Les enfants aiment porter les choses à leur bouche; il et qu’il est sous surveillance constante lorsqu’il est
faudra donc garder hors de leur portée les objets durs près d’un plan d’eau.
et petits qu’ils pourraient avaler et éviter les jouets
comportant de petites pièces pouvant se détacher
lorsque l’enfant met le jouet dans sa bouche.

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Prévention 3–3
DE 2 À 5 ANS DE 10 À 15 ANS
– Ne jamais laisser un enfant dans la baignoire sans – Fournir des indications claires sur les
surveillance. comportements à risque (en particulier en matière
– S’assurer que la ceinture de sécurité de l’enfant est de consommation d’alcool et de drogues).
bouclée lorsqu’on circule en voiture. – Donner des conseils concernant l’activité sexuelle,
– Veiller à ce que l'enfant porte un casque protecteur notamment comment dire non aux attouchements.
lorsqu’il fait de la bicyclette ou de la planche à – Donner des renseignements sur la sécurité des
roulettes. armes à feu.
– Éviter de circuler en VTT ou en motoneige avec – Donner des renseignements sur la sécurité
des enfants de 2 à 5 ans. nautique.
– Garder les allumettes et les briquets hors de portée. – Veiller à ce que le jeune adolescent utilise la
– Garder les substances toxiques sous clé ou hors de ceinture de sécurité lorsqu’il circule à bord d’un
portée. véhicule.
– Aviser les grands enfants qu’ils ne doivent pas – S’assurer que le jeune adolescent porte un casque
donner d’aliments ou d’objets de petite taille protecteur lorsqu’il fait de la bicyclette ou de la
(gommes à mâcher, arachides, pièces de monnaie, planche à roulettes et lorsqu’il circule en
etc.) à un jeune enfant. motoneige ou en VTT.
– S’assurer que l’enfant porte un gilet de sauvetage – S’assurer que le jeune adolescent connaît bien les
et qu’il est sous surveillance constante lorsqu’il est règles de sécurité nautique et qu’il sait nager.
près d’un plan d’eau.
DE 15 À 20 ANS
DE 5 À 10 ANS – Fournir des indications claires sur les
– S’assurer que l’enfant porte un casque protecteur comportements à risque (en particulier en matière
lorsqu’il fait de la bicyclette ou de la planche à de consommation d’alcool et de drogues).
roulettes. – Donner des conseils concernant l’activité sexuelle,
– S’assurer que la ceinture de sécurité de l’enfant est notamment comment dire non aux attouchements.
bouclée lorsqu’on circule en voiture. – Donner des renseignements sur la sécurité des
– Apprendre à l’enfant comment éviter les blessures armes à feu.
au terrain de jeu et comment utiliser les – Donner des renseignements sur la sécurité
installations qui s ’y trouvent de façon sécuritaire. nautique.
– S’assurer que l’enfant porte un gilet de sauvetage – Veiller à ce que l’adolescent boucle sa ceinture de
et qu’il est sous surveillance constante lorsqu’il est sécurité lorsqu’il circule à bord d ’un véhicule.
près d’un plan d’eau. – S’assurer que l’adolescent porte un casque
– Veiller à ce que l'enfant connaisse les règles de protecteur lorsqu’il fait de la bicyclette ou de la
sécurité aquatique et apprenne à nager. planche à roulettes et lorsqu’il circule en
– Prévenir l’enfant qu’il ne doit pas entrer en contact motoneige ou en VTT.
avec des étrangers.
LA SÉCURITÉ À LA MAISON
– S’assurer que la maison est dotée d’avertisseurs
d’incendie et d’extincteurs.
– Établir un plan d’évacuation d’urgence en cas de
feu et en informer les membres de la famille.
– Ranger les armes à feu et les munitions en lieu sûr.
– Placer les produits chimiques dangereux dans un
endroit sécuritaire, surtout s’il y a de jeunes enfants
à la maison.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


3–4 Prévention

ENFANTS BIEN PORTANTS

VISITES PÉRIODIQUES Examinez également :

OBJECTIFS – Les cheveux, le cuir chevelu et les fontanelles


– Les yeux, les oreilles, le nez, la bouche
– Vaccination (notamment les dents) et la gorge
– Aide aux parents en matière d’alimentation, de – Les poumons et le cœur
sécurité et de soins aux enfants
– L’abdomen et les organes génitaux
– Dépistage des problèmes de développement ou des – Les membres, plus précisément le tonus
troubles physiques
musculaire, les mouvements, la symétrie et les
– Éducation des parents, counselling et conseils hanches (pour déceler une luxation congénitale; au
d’ordre préventif
cours de la période néonatale et lors de chaque
COMPOSANTES DE LA VISITE visite, jusqu’à l’âge de 12 mois)
– La peau
Examinez le dossier médical de l’enfant et les données – Les mesures de la croissance
concernant la famille de façon à connaître les raisons
– Les jalons du développement
des consultations précédentes et afin de pouvoir
planifier ce qui doit être fait au cours de la visite. Il faut être à l’affût de différents problèmes : strabisme,
trouble de la vue, carie dentaire ou signe évocateur
Examinez le dossier de vaccination de l’enfant. d’un enfant victime de violence ou de négligence.
Assurez-vous qu ’il contient un formulaire de
consentement. MESURE DE LA CROISSANCE
Discutez de la santé de l’enfant et de ses progrès avec Étant donné que l’enfance se caractérise surtout par la
les parents ou la personne qui s’en occupe : croissance, lors de l’évaluation de la santé de l’enfant,
– État de santé général il est primordial de mesurer son poids, sa taille et son
périmètre crânien. Des schémas de croissance
– Étapes du développement franchies
anormaux peuvent indiquer la présence de processus
– Habitudes alimentaires pathologiques.
– Habitudes de sommeil
– Comportement Il est essentiel d’appliquer des méthodes de mesure
adéquates et d’être précis si l’on veut utiliser ces
– Relations avec les membres de la famille
mesures pour évaluer la croissance. En outre, il faut
Procédez à un examen médical. Soyez attentifs aux inscrire correctement ces mesures sur une fiche de
aspects suivants : croissance et les comparer aux courbes de croissance
– État nutritionnel normales correspondant à l’âge de l’enfant, ainsi qu’à
– Caractéristiques des pleurs (chez les nourrissons son profil de croissance antérieur. Si les mesures de
de moins de 6 mois) l’enfant concordent avec la courbe de croissance
– Teint correspondante, le schéma de croissance est considéré
comme normal.
– Vision
– Audition Un graphique illustre clairement la croissance de
– Vitalité l’enfant et devrait mettre en évidence tout écart
– Tout autre aspect pertinent, selon les antécédents anormal.
de l’enfant Il faut soupçonner un retard de croissance si la courbe de
croissance de l’enfant présente une cassure, c’est-à-dire
si elle diminue subitement d’au moins deux groupes
percentiles. Dans ce cas, l’enfant est considéré comme à
risque élevé. Voir la section « Retard de croissance »
dans le chapitre 17, « Hématologie, endocrinologie,
métabolisme et immunologie ».

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Prévention 3–5
CROISSANCE ANORMALE Périmètre crânien
Tout enfant présentant des problèmes de croissance ou Microcéphalie
de développement devrait être dirigé vers un médecin.
– Un périmètre crânien trop petit par rapport à la
Poids taille et au poids de l’enfant est souvent l’indice
d’un processus pathologique.
– Un poids au-dessus de la normale associé à une
taille normale : envisagez un problème de – Un périmètre crânien sous la normale associé à une
suralimentation. taille et un poids normaux : envisagez une
– Un poids au-dessus de la normale associé à une craniosténose, une atteinte intra-utérine (p. ex.
consommation de drogues et abus d ’alcool pendant
taille sous la normale : envisagez un problème
la grossesse), une infection materno-fœtale, des
d’origine génétique (p. e x. le syndrome de Down)
ou des troubles endocriniens (p. ex. hypothyroïdie complications lors de la grossesse ou de
l’accouchement ou une anomalie chromosomique.
ou syndrome de Cushing).
– Une microcéphalie requiert une évaluation
– Un poids sous la normale associé à une taille et un
immédiate (au moment du diagnostic).
périmètre crânien normaux : envisagez un
problème de sous-alimentation, un retard de Macrocéphalie
croissance, une carence en fer, l’hypothyroïdie ou – Si le périmètre crânien est relativement gros par
une carence psychosociale.
rapport à la taille et au poids de l’enfant, il faudra
– Un poids, une taille et un périmètre crânien sous la être particulièrement attentif lors de l’examen
normale : envisagez une cause d’origine organique physique et de l’évaluation du développement.
(p. ex. insuffisance rénale, carence en fer, Recherchez des signes physiques révélateurs, tels
intoxication par le plomb, déficit immunitaire, qu’une fontanelle bombée ou des sutures trop
maladie enzymatique ou infection par le VIH). larges, des anomalies neurologiques ou un retard
Taille de croissance.
– Une taille au-dessus de la normale associée à un – Un périmètre crânien au-dessus de la normale
poids et un périmètre crânien normaux : dans 90 % associé à une taille et un poids normaux:
des cas, cette combinaison de paramètres de la envisagez une hydrocéphalie primitive ou une
croissance résulte d’une prédisposition familiale; hydrocéphalie secondaire liée à une maladie du
le taux de croissance est normal, même si la valeur système nerveux central, une mégacéphalie
percentile absolue est supérieure à la normale; le primitive ou une mégacéphalie secondaire
problème peut aussi découler d’une production associée à une maladie du système nerveux central
excessive d’hormone de croissance, de ou à une maladie liée à une surcharge métabolique
l’hyperthyroïdie ou du syndrome de Marfan. (p. ex. maladie de Krabbe).
– Une taille, un poids et un périmètre crânien au- Évaluation
dessus de la normale : envisagez un processus
Il faut procéder en trois étapes lorsqu’on évalue un
pathologique (p. ex. acromégalie) ou un trouble
chromosomique (p. ex. le syndrome de Klinefelter). enfant dont la courbe de croissance est anormale.
– Une taille sous la normale : envisagez un 1. Vérifiez l’exactitude des données relatives à la
processus pathologique (p. ex. déficience de croissance.
l’hormone de croissance, hypothyroïdie, anémie
2. Si le problème de croissance est confirmé,
chronique), un trouble chromosomique (p. ex.
examinez soigneusement l’enfant à la recherche de
syndrome de Turner) ou le mauvais
symptômes associés, de signes anormaux ou de
fonctionnement d’un appareil important (p. ex.
retards de développement.
digestif, rénal, pulmonaire ou cardiovasculaire).
3. Toute anomalie du rythme de croissance d’un
enfant nécessite une évaluation plus poussée.
Demandez l’avis d’un médecin. Les enfants chez
lesquels on soupçonne des troubles de la
croissance, et qui sont par ailleurs normaux,
devraient être suivis de près, afin de déterminer
leur rythme de croissance.

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3–6 Prévention
DÉPISTAGE Tableau 3-1 : Taux d’hémoglobine normaux chez les
enfants
L’idée du dépistage précoce de maladies est attrayante,
mais le dépistage n’est approprié que dans les cas Âge Taux d’hémoglobine (g/l)
suivants : 1 mois 115 à 180
– Un diagnostic fiable de la maladie peut être obtenu 2 mois 90 à 135
par un test simple et acceptable.
– Il existe un traitement efficace. 3 à 12 mois 100 à 140

– Les avantages du dépistage l’emportent sur ses 1 à 5 ans 110 à 140


coûts.
6 à 14 ans 120 à 160
Dans le suivi médical des enfants, le dépistage est jugé
utile dans les situations décrites ci-dessous.
Voir la section « Anémie ferriprive chez l’enfant »
Phénylcétonurie (PCU) dans le chapitre 17, « Hématologie, endocrinologie,
métabolisme et immunologie ».
– Avant de quitter l’hôpital, tous les nouveau-nés
devraient faire l’objet d’un test de dépistage de la Dépistage des troubles du développement
PCU, effectué à partir d’un échantillon de sang Lorsqu’on surveille la santé de l’enfant, l’évaluation du
capillaire.
développement est un élément important qui ne doit
– Tout nouveau-né qui subit ce type de dépistage pas être négligé. Cette évaluation se fait en interrogeant
dans les 24 heures suivant sa naissance doit à les parents ou la personne qui s’occupe de l’enfant et
nouveau y être soumis entre le deuxième et le en observant l’enfant pour voir s’il a atteint les jalons
septième jour après sa naissance. du développement correspondant à son âge.
Hypothyroïdie congénitale
Évaluez les étapes du développement franchies pour
– Au cours de la première semaine de vie, tous les tous les enfants, chaque fois que l’occasion se présente
nouveau-nés devraient subir un dosage de la TSH, mais à tout le moins, au moment des visites prévues à
effectué à partir d’un échantillon de sang capillaire 2, 4, 6, 12 et 18 mois, entre l’âge de 4 à 5 ans et lors de
séché. la consultation précédant l’entrée à l’école.
– Si l’enfant est né à l’hôpital, il faut s’assurer que
ce test a été effectué avant sa sortie. Plus la détection des retards du développement est
précoce, plus on peut intervenir tôt. En principe, une
Dépistage des hémoglobinopathies intervention précoce limite les répercussions à long
terme de ce retard sur l’enfant. Il faut à tout prix
La prévalence de l’anémie est élevée parmi les enfants
prendre des mesures pour corriger les problèmes avant
autochtones de 6 à 24 mois. Outre l’origine ethnique, on que l’enfant n’atteigne l’âge scolaire.
compte d ’autres facteurs de risque d ’anémie : prématurité
et faible poids à la naissance, allaitement maternel au-delà Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé
de l’âge de 6 mois, inaccessibilité des produits enrichis de préventifs recommande que le test de développement
fer ou incapacité de les consommer, régime alimentaire ne de Denver (TDD) soit exclu de l’examen de santé
comportant que du lait durant la première année de vie et périodique des enfants asymptomatiques.
statut socio-économique défavorisé.
Toutefois, les tests de développement formels (p. ex. le
Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé TDD, de même que d’autres outils d'évaluation)
préventifs (anciennement, le Groupe d’étude canadien peuvent être utiles si le parent, celui qui s’occupe de
sur l’examen médical périodique, 1994) recommande l’enfant ou le professionnel de la santé soupçonne un
que le dosage de l’hémoglobine soit réalisé entre l’âge retard de croissance. (Pour des renseignements sur le
de 6 et 12 mois ou, idéalement, à 9 mois (tableau 3-1). test de développement de Denver, voir l’annexe 3-1,
Il faut surveiller plus fréquemment le taux « Test de développement » plus loin).
d’hémoglobine des enfants chez lesquels on a décelé
une anémie et amorcé un traitement. Il faut orienter sans tarder vers un médecin tout enfant
chez qui l’on soupçonne un retard de croissance, afin
qu’il soit évalué.

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Prévention 3–7
Dépistage de la surdité Dépistage des troubles de la vue
La déficience auditive est l’une des causes les plus Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé
importantes du retard de langage et des troubles de préventifs recommande que toutes les visites
l’apprentissage et du comportement. L’intervention périodiques des deux premières années de la vie
précoce peut aider à prévenir les retards de langage et comprennent un examen de la vue et des yeux, afin de
d’apprentissage importants. C’est donc pendant la dépister toute anomalie oculaire, ainsi que le test du
petite enfance qu’il importe le plus de dépister la reflet cornéen. Les nourrissons devraient aussi être
surdité. Malheureusement, c’est aussi la période où les examinés pour le strabisme (au moyen du test de
tests d’audition sont le plus difficile à réaliser. l’écran) au cours de la première année de vie (Voir
aussi la section « Strabisme » dans le chapitre 8,
L’interrogatoire des parents de l’enfant ou de la « Ophtalmologie »).
personne qui s ’en occupe concernant la capacité
auditive d’un enfant bien portant devrait faire partie Le Groupe d’étude recommande également que le
des visites courantes. En outre, le clinicien devrait premier examen d’acuité visuelle soit effectué au cours
observer la façon dont l’enfant réagit aux sons. de la période préscolaire (entre l’âge de 3 et 5 ans). Si
le niveau d’acuité visuelle représenté sur l’échelle de
Le dépistage formel de la surdité par des méthodes Snellen est de 20/30 ou moins, un examen
comme la tympanométrie ou l’audiométrie tonale optométrique est conseillé.
liminaire est réservé aux enfants qui éprouvent des
symptômes ou présentent un risque élevé (p. ex. otites Voir l’annexe 3 -3, plus loin, pour des précisions au
à répétition ou antécédents familiaux importants). sujet du dépistage des troubles de la vue. Pour plus de
renseignements sur les soins ophtalmologiques pour
Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé
enfants, voir le chapitre 8, « Ophtalmologie ».
préventifs ne recommande pas le dépistage
systématique formel de la déficience auditive chez les Cas où le dépistage est inutile
enfants d’âge préscolaire asymptomatiques. De plus,
ces tests s’avèrent peu utiles chez les grands enfants et Urine
les adolescents asymptomatiques.
Les analyses d’urine courantes ne sont pas
Une surdité de transmission temporaire, secondaire à recommandées chez les enfants asymptomatiques.
une otite moyenne ou à une otite moyenne séreuse
s’accompagnant d’un épanchement, est chose courante Scoliose
au sein des collectivités autochtones et peut persister
On connaît peu l’histoire naturelle de la scoliose et
durant de longues périodes (mois). Il importe de
l’efficacité des traitements reste à déterminer. Le test de
consulter un médecin pour traiter une otite moyenne
chronique associée à une perte auditive. dépistage n ’est ni très sensible ni précis. Toute anomalie
au niveau de la posture, de la symétrie ou de la courbure
Voir l’annexe 3-2 de ce chapitre pour des détails de la colonne vertébrale signalée par l’enfant, la personne
concernant le dépistage de la surdité. qui s ’en occupe ou les parents, devrait être signalée à un
médecin pour qu’il procède à une évaluation.
Examinez la colonne vertébrale des adolescents qui
consultent pour d’autres raisons.

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3–8 Prévention

ÉVALUATION PRÉSCOLAIRE – Hémoglobinopathies : la mesure du taux


d’hémoglobine et l’analyse d’urine devraient être
Il est important que tous les enfants d’âge préscolaire réservées aux enfants dont les antécédents
subissent un examen minutieux en prévision de leur médicaux indiquent un problème passé ou
entrée à l’école. Le but de l’évaluation préscolaire est persistant, tel qu’une anémie ou une infection
de s’assurer que l’enfant est bien prêt à entrer à l’école urinaire.
et de déceler et de corriger tout problème de santé qui – Évaluation de l’état vaccinal : obtenir les
pourrait nuire à son rendement scolaire. consentements requis et administrer les vaccins
conformément au calendrier prévu. Se reporter aux
En général, on procède à cette évaluation entre l’âge de calendriers régional et provincial et au Guide
4 à 5 ans, avant que l’enfant n’entre à la maternelle. canadien d’immunisation, 5e édition (Santé
Canada, 1998).
Il vaut mieux organiser une ou plusieurs cliniques
spéciales, au printemps de chaque année, afin de Conseils en prévention et en promotion de la
procéder à l’examen de tous les enfants de la santé adaptés aux besoins des parents ou de
collectivité qui sont en âge de commencer l’école. la personne qui s’occupe de l’enfant
Cette mesure laisse du temps pour orienter l’enfant – Offrez des conseils nutritionnels
vers des services médicaux, chirurgicaux ou sociaux
nécessaires, avant la rentrée des classes, à l’automne. – Recommandez que l’on stimule les capacités
intellectuelles de l’enfant (offrir des livres, susciter
le goût de la lecture, etc.)
COMPOSANTES DE LA – Donnez des conseils d’ordre préventif concernant
CONSULTATION PRÉSCOLAIRE les stades du développement.
– Donnez des renseignements sur les ressources
Il importe qu’un parent ou que la personne qui disponibles pour les enfants d’âge scolaire (soins
s’occupe de l’enfant accompagne ce dernier lors de la dentaires, audiologie, optométrie, orthophonie,
consultation préscolaire. etc.).
– Examen des antécédents médicaux personnels de – Gardez-vous quelques minutes pour discuter des
l’enfant, de même que des antécédents familiaux résultats de l’évaluation avec les parents ou la
personne qui s’occupe de l’enfant et pour les
– Examen de l’état de santé actuel
laisser exprimer leurs inquiétudes ou poser des
Examen physique global questions.
– Yeux, oreilles, nez, gorge et dents – Entamez des démarches pour orienter l’enfant vers
– Appareil respiratoire les professionnels de la santé ou les organismes
– Présence d’un souffle cardiaque pouvant répondre aux problèmes de santé détectés
(avec l’approbation et le consentement des
– Abdomen parents).
– Organes génitaux
– Consignez dans un dossier général, si nécessaire,
– Appareil locomoteur tous les renseignements relatifs aux antécédents
Dépistage médicaux personnels de l’enfant et à la
vaccination.
– Retard de croissance : mesurez et pesez l’enfant,
puis inscrivez le résultat sur un graphique de – Informez les parents ou la personne qui s’occupe
croissance. de l’enfant qu’il faut aviser l’école de tout
problème de santé pouvant se répercuter sur la
– Troubles de la vue : test de Snellen (échelle pour
analphabètes) ou test des « E » aléatoires fréquentation et le rendement scolaire de l’enfant.
– Surdité
PRÉVENTION DE PROBLÈMES
– Troubles du langage : recherche d’anomalies au
niveau de l’articulation PARTICULIERS CHEZ LES
– Troubles du développement : TDD complet si les ADOLESCENTS
inquiétudes exprimées par les parents, la personne
qui s’occupe de l’enfant ou le professionnel de la Voir chapitre 19, « Santé des adolescents ».
santé le justifient.

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Prévention 3–9

ANNEXE 3-1 : TEST DE DÉVELOPPEMENT

TEST DE DÉVELOPPEMENT DE S’il est bien formé, le RSC (représentant en santé


communautaire) peut administrer ce test et obtenir de
DENVER (TDD) meilleurs résultats, puisqu’il qu’il peut éviter les
barrières linguistiques et culturelles. Il peut être
Le manuel de référence du TDD (DDST Manual, également avantageux d’administrer le TDD au
Frankenburg et al., 1986), qui décrit la méthode domicile de l’enfant ou dans un environnement qui
normalisée d’administration et d’interprétation de lui est familier.
chaque élément du TDD, est disponible dans tous les
postes de soins infirmiers et centres de santé. Le Les parents ou un autre adulte avec lequel l ’enfant est
fournisseur de soins de santé devrait le lire avant familier devraient être présents aux questions
d’administrer le test. concernant les activités de l’enfant à la maison.
Le TDD a été conçu pour servir d’outil d'évaluation à Calculez minutieusement l’âge de l’enfant de façon à
des fins de counselling et de planification. Ce n’est pouvoir tracer correctement la courbe des résultats.
pas un test d’intelligence; il indique plutôt comment Ajustez la courbe de l’âge pour tenir compte des
l’enfant se développe par rapport aux autres enfants semaines de prématurité.
du même âge. Certaines activités mises en relief dans
le TDD devront être adaptées au milieu culturel de Pour déterminer le stade de développement le plus
l’enfant. avancé atteint, le test devrait toujours comporter
quelques éléments dépassant le niveau de
Le TDD dure de 15 à 30 minutes et aborde le développement actuel de l’enfant.
développement sous quatre angles :
Les résultats sont confidentiels et font partie du
– Les grands muscles (bras, jambes) dossier de santé de l’enfant. Il faut en discuter avec
– Les petits muscles (mains, yeux) les parents ou la personne qui s’occupe de l’enfant,
– Les mots et le langage tout en leur expliquant comment stimuler le
– L’autonomie de l’enfant et sa capacité d’entrer développement de l’enfant.
en relation avec les autres
Les résultats obtenus permettront de décider si
l’enfant doit faire l’objet d’un suivi, d’une
consultation ou être orienté vers d’autres ressources.

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3–10 Prévention

ANNEXE 3-2 : DÉPISTAGE DE LA SURDITÉ

Lors des visites périodiques, procédez au dépistage l’observation de la réponse à un stimulus sonore
global de la surdité chez tous les enfants. Ce type de (p. ex. réagit-il lorsqu’on tape des mains?) et, chez
dépistage comprend : l’interrogatoire des parents ou l’enfant d’âge préscolaire (de 3 ans et plus), la
de la personne qui s’occupe de l’enfant concernant réalisation d’un test audiométrique tonal liminaire
l’acuité auditive de cet enfant; chez le nourrisson, (si des inquiétudes ont été exprimées).

NOUVEAU -NÉS ET NOURRISSONS

Âge Aptitude Marche à suivre Ré action normale

De la naissance à Réflexe de sursaut (réflexe Produisez un bruit fort près de L’enfant est surpris,
2 mois de Moro) l’oreille de l’enfant (p. ex. tapez sursaute en entendant le
dans vos mains ou sur la surface bruit, ouvre grand les yeux
d’une table). et pleure.

De 3 à 5 mois Capacité de l’enfant à Produisez un son (faites sonner une L’enfant tourne les yeux en
repérer d’où vient un son cloche, appelez l’enfant par son direction du bruit; il réagit à
nom, chantez , etc.). la voix de sa mère ou
roucoule lorsqu’o n lui parle
de près.

De 6 à 8 mois Reconnaissance des sons Produisez un son hors du champ L’enfant répond en tournant
visuel de l’enfant (faites sonner une la tête du côté d’où provient
cloche, appelez l’enfant par son le son; il réagit lorsqu’o n
nom, chantez , etc.). prononce son nom et babille
lorsqu’on lui parle.

De 8 à 12 mois Localisation des sons Appelez l’enfant par son nom ou L’enfant localise le bruit en
parlez en demeurant hors d u champ tournant la tête ou le corps
visuel de l’enfant. en direction du bruit; il peut
tenter de répéter des mots.

De 12 à 24 mois Acquisition du langage Engagez une conversation avec


(normale à cet âge) l’enfant ou interrogez le parent ou la
personne qui s’en occupe au sujet
du langage de l’enfant.

JEUNES ENFANTS ET ENFANTS 5. Après quelques essais, lorsque l’enfant semble


avoir compris la méthode et réagit adéquatement,
D’ÂGE PRÉSCOLAIRE (DE 3 À 5 ANS)
passez au test de dépistage.
AUDIOMÉTRIE TONALE LIMINAIRE PAR LE 6. Réglez l’audiomètre à une intensité de 25 dB et à
JEU une fréquence de 1 000 Hz et dirigez le son vers
l’écouteur gauche.
Marche à suivre
7. Si l’enfant répond correctement, passez
1. Montrez à l’enfant comment s ’y prendre : placez les successivement aux fréquences de 2 000, 4 000
écouteurs sur vos oreilles, faites semblant d ’entendre et 6 000 Hz, en maintenant l’intensité à 25 dB.
un son et dites « Je l’entends! » et, au même 8. Testez ensuite l’oreille droite à 25 dB et aux
moment, mettez un bloc dans une boîte ou enfilez un fréquences de 2 000, 4 000 et 6 000 Hz.
anneau de plastique sur un support à anneaux. 9. Consignez les résultats sur l’audiogramme (à
2. Ajustez ensuite les écouteurs sur les oreilles de 25 dB, l’enfant devrait pouvoir entendre toutes
l’enfant. les fréquences).
3. Donnez-lui un bloc ou un anneau. 10. Plus tard au cours de la consultation, testez à
4. Produisez un son d’une intensité de 50 dB et nouveau les fréquences pour lesquelles vous
d’une fréquence de 1 000 Hz et guidez la main avez obtenu des résultats « douteux».
de l’enfant pour l’aider à placer un bloc dans la 11. Les enfants qui ne perçoivent pas toutes les
boîte ou à enfiler un anneau. fréquences devraient être dirigés vers un
médecin pour une évaluation approfondie.

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Prévention 3–11

ANNEXE 3-3 : DÉPISTAGE DES TROUBLES DE LA VUE

PRINCIPES GÉNÉRAUX ET LIGNES TECHNIQUES DE DÉPISTAGE


DIRECTRICES DE LA SCP SUGGÉRÉES POUR LES NOUVEAU -
NÉS ET LES NOURRISSONS
Procédez, pour tous les enfants, au dépistage des
anomalies de la vision. Le dépistage devrait DE LA NAISSANCE À 4 MOIS (VISION DE
comprendre : l’examen des structures de l’œil, afin PRÈS)
d’y déceler des anomalies; le test du reflet cornéen, le Observez l’enfant et assurez-vous qu’il :
test de l’écran pour les nouveau-nés et les
nourrissons, et le test d ’acuité visuelle pour les – Regarde le visage (de l’examinateur ou de sa
enfants de 3 ans et plus. mère) situé dans son champ visuel
– Suit un objet ou une lumière situés sur la ligne
La société canadienne de pédiatrie (SCP) a formulé médiane
les recommandations suivantes en matière de
– Suit un objet ou une lumière situés au-delà de la
dépistage des troubles de la vue (Comité de la ligne médiane
pédiatrie communautaire, SCP 1998).
– Suit un objet ou une lumière sur un angle
DE LA NAISSANCE À 3 MOIS de 180°
– Agrippe un hochet qu’on lui présente
– Un examen complet des structures cutanées et
– Tente d’atteindre un objet situé dans son champ
des structures externes de l’œil ainsi que de la
visuel
conjonctive, de la cornée, de l’iris et des pupilles
fait partie intégrante de l’examen physique de ENFANTS DE 3 MOIS ET PLUS
tous les nouveau-nés.
– On vérifie le reflet rétinien pour déceler toute Mêmes examens que pour les enfants de 1 à 4 mois,
auxquels s’ajoutent les tests de dépistage du strabisme.
opacité du cristallin (cataractes) ou signe de
lésion du fond de l’œil (rétinoblastome).
TESTS DE DÉPISTAGE DU STRABISME
– L’absence de reflet rétinien ou des anomalies de
(DÉVIATION DE L’Œ IL)
ce reflet justifient une consultation avec un
ophtalmologiste. Marche à suivre pour le test du reflet
– On vérifie le reflet cornéen pour déceler une cornéen
déviation oculaire.
1. Assoyez l’enfant de manière que ses yeux soient
DE 6 À 12 MOIS à la hauteur des vôtres.
– On répète les examens précédents. 2. Tenez une source lumineuse (lampe-stylo) à une
– On vérifie de nouveau l’alignement oculaire afin distance de 13 pouces (32 cm) de l’enfant,
de déceler les cas de strabisme. Le reflet cornéen devant votre nez.
doit être symétrique et le test de l’écran, normal. 3. Demandez à l’enfant de fixer la lumière (s’il est en
– On observe la fixation et la poursuite. âge de comprendre) et de suivre vos instructions.
DE 3 À 5 ANS 4. Observez la réflexion de la lumière sur la cornée
de chaque œil et la position des yeux.
– On procède aux mêmes examens que pour les
nourrissons. Réponses
– On évalue l’acuité visuelle. – Normale : les deux yeux sont symétriques, de
– Un enfant dont l’acuité visuelle est inférieure à même que les reflets sur les deux cornées; en
20/30 devrait être adressé à un optométriste. général, le reflet lumineux est situé légèrement plus
près du nez par rapport au centre de la pupille.
DE 6 À 18 ANS
– Anormale : les yeux ne sont pas symétriques, les
– On réévalue l’acuité visuelle tous les deux ans, reflets cornéens non plus : ils sont situés sur
jusqu’à l’âge de 10 ans et par la suite, tous les deux zones distinctes de la cornée; ce qui peut
trois ans (p. ex. à l’aide du test de Snellen). être l’indice d’une déviation de l’œil.
– Un enfant dont l’acuité visuelle est inférieure à Si la réponse est anormale, vérifiez s’il s’agit
20/30 devrait être adressé à un optométriste.
vraiment de strabisme au test de l’écran.

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3–12 Prévention

Marche à suivre pour le test de l’écran Orientation vers d’autres ressources


médicales
Ne faites ce test que si l’enfant peut coopérer.
Les enfants dont les réponses au test du reflet cornéen
1. Couvrez un œil à l’aide d’un objet opaque (vous et au test de l’écran sont anormales doivent être
disposez peut-être d’une luette de plastique en examinés par un médecin le plus tôt possible. Il peut
forme de grosse cuillère; sinon, improvisez).
s’avérer nécessaire de diriger l’enfant vers un
2. Demandez à l’enfant de fixer une source ophtalmologiste.
lumineuse (placée devant lui) avec son œil
découvert ou amenez-le à le faire. TEST D’ ACUITÉ VISUELLE
3. Découvrez rapidement l’œil et observez sa
position. Si l’enfant présente une acuité visuelle de 20/30 ou
moins, il faut l’adresser à un optométriste.
4. Répétez les étapes 1, 2 et 3 pour l’autre œil.
DE 3 À 5 ANS
Pour plus d’explication, voir la section « Strabisme »
du chapitre 8, « Ophtalmologie ». Si l’enfant est en mesure de comprendre les
instructions, utilisez le « E » de l’échelle de Goodlite
Réponses ou le test des « E » aléatoires. Il est préférable
– Normale : les deux yeux ont une position d’administrer ce test dans la langue de l’enfant.
symétrique.
– Anormale : l’œil recouvert va dévier et peut-être DE 6 À 18 ANS
s’aligner à nouveau lorsqu’on le découvre; dans Si l’enfant connaît l’alphabet, utilisez les planches de
certains cas plus frappants, l’œil demeure dévié Snellen. Sinon, utilisez l’échelle pour analphabètes
ou semble toujours l’être. de Snellen.

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CHAPITRE 4 — MAINTIEN DE L’ÉQUILIBRE
HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE

Table des matières


MAINTIEN DE L’ÉQUILIBRE HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE ........................... 4–1
Besoins liquidiens de l’enfant ........................................................... 4–1
Déshydratation chez l’enfant ............................................................ 4–1

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4–1

MAINTIEN DE L’ÉQUILIBRE HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE

BESOINS LIQUIDIENS DE L’ENFANT DÉSHYDRATATION CHEZ L’ENFANT


DÉFINITION
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Diminution anormale du volume de plasma circulant.
Les besoins hydriques d’entretien correspondent à la
quantité d’eau et d’électrolytes dont le corps a besoin CAUSES
quotidiennement pour combler les pertes liquidiennes
habituelles par les poumons, la peau, l’urine et les – Gastro-entérite (cause la plus fréquente chez l’enfant)
selles. – Apport liquidien insuffisant
– Diabète sucré
Un enfant en bonne santé boit normalement plus de – Brûlures
liquide qu’il n’en a besoin pour maintenir l’équilibre
hydro-électrolytique. Toutefois, si l’enfant boit trop peu – Sténose du pylore
pour combler ses besoins liquidiens, il se déshydratera. – Occlusion gastro-intestinale
L’organisme des nouveau-nés et des jeunes enfants
Les besoins liquidiens d’entretien de l’enfant varient en contient, proportionnellement, beaucoup plus d’eau que
fonction de son poids (tableau 4-1). En outre, un celui des adolescents et des adultes; le jeune enfant est
nourrisson a besoin de plus de liquide par kilogramme
donc plus sujet à la perte d’eau, de sodium et de
de poids corporel qu’un enfant plus vieux. Des potassium lorsqu’il est malade.
affections diverses peuvent aussi modifier ces
besoins (tableau 4-2). SYMPTOMATOLOGIE
– Fièvre
Tableau 4-1 : Besoins liquidiens d’entretien – Vomissements
(période de 24 heures) – Diarrhée
Méthode de calcul – Débit urinaire réduit
100 ml/kg pour les 10 premiers kg de poids corporel – Léthargie
+ 50 ml/kg pour les 10 kg suivants – Irritabilité
+ 20 ml pour chaque kg excédant 20 k g
Tous les appareils doivent être examinés afin d’établir la
Exemples cause profonde de la déshydratation.
Enfant de 10 kg : 10 kg x 100 ml/kg = 1 000 ml
Enfant de 15 kg : (10 kg x 100 ml/kg) + (5 kg x 50 ml/kg)
= 1 250 ml OBSERVATIONS
Enfant de
25 k g : (10 kg x 100 ml/kg) + (10 kg x 50 ml/kg) + Le tableau 4-3 présente les signes cliniques des différents
(5 kg x 20 ml/kg) = 1 600 ml degrés de déshydratation.

TESTS DIAGNOSTIQUES
Tableau 4-2 : Affections modifiant les besoins liquidiens – Analyse d’urine pour déceler la présence de cétones
quotidiens
– Mesure de la glycémie afin d’exclure la possibilité du
Augmentation des besoins Diminution des diabète (en l’absence de diarrhée)
besoins
TRAITEMENT
Fièvre*, sudation, vomissements Méningite
ou diarrhée
Objectifs
Diabète Insuffisance cardiaque
congestive
– Remédiez à l’état de déshydratation en ayant recours
à la réhydratation par voie orale (RVO), avec ou sans
Brûlures Insuffisance rénale solutions intraveineuses.
*L’apport liquidien quotidien devrait être augmenté de 12 %
– Traitez ou prévenez l’état de choc.
pour chaque degré Celsius dépassant 37,5 °C (température – Prévenez les complications (convulsions ou œdème).
rectale).

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4–2 Équilibre hydro-électrolytique

Consultation Surveillance et suivi


Si vous constatez des signes de déshydratation chez un Réévaluez fréquemment l’état de conscience (en vous
nourrisson ou un jeune enfant, consultez un médecin basant sur l’échelle de coma de Glasgow au chapitre 15,
aussitôt que possible. Si l’enfant présentait des signes « Système nerveux central », tableau 15-1), les signes
graves (p. ex. état de choc) au moment de l’examen, il vitaux, l’irrigation sanguine de la peau, la persistance du
faudra peut-être attendre que son état se soit stabilisé pli cutané et le débit urinaire.
avant de consulter un médecin.
Orientation vers d’autres ressources médicales
Interventions non pharmacologiques
Aussitôt que possible, procédez à l’évacuation médicale
– D’après les signes cliniques présentés au tableau 4-3, de tout enfant modérément ou gravement déshydraté.
déterminez si l’enfant est légèrement, modérément
ou gravement déshydraté.
– Pesez l’enfant (sans vêtements). Tableau 4-4 : Calcul du déficit liquidien
– Une fois que vous aurez déterminé le degré de
Méthode
déshydratation, calculez le déficit liquidien en Déficit liquidien (l) = poids (kg) x % déshydratation
utilisant la méthode décrite dans le tableau 4-4
(utilisez les taux de déshydratation figurant dans Exemple
l’en-tête du tableau 4-3). Lors que vous aurez Enfant pesant 8 kg, déshydraté à 10 % :
8 kg x 10 % = 0,8 l (déficit)
calculé le déficit, ajoutez-y les besoins liquidiens
d’entretien (voir les tableaux4-1 et 4-2) et
réhydratez en suivant les indications du tableau 4-5.

Tableau 4-3 : Signes cliniques de la déshydratation

Caractéristique Déshydratation légère Déshydratation modérée Déshydratation grave


(< 5 %) (5 % à 10 %) (> 10 %)

Fréquence Normale Légèrement élevée Rapide, faible


cardiaque

TA systolique Normale Normale à orthostatique, Hypotension


variation > 10 mm Hg

Débit urinaire Réduit Modérément réduit Gravement réduit, anurie

Muqueuses Légèrement sèches Très sèches Parcheminées

Fontanelle Normale Normale ou enfoncée Enfoncée


antérieure

Sécrétion Présente Réduite, yeux cernés Absente, yeux creux


lacrymale

Peau* Pli cutané normal Pli cutané + ou - persistant Pli cutané très persistant

Irrigation sanguine Remplissage capillaire Remplissage capillaire lent (2 à Remplissage capillaire


normal (< 2 secondes) 4 secondes); la peau est froide au nettement lent (> 4
toucher secondes); peau froide,
marbrée et grisâtre

*L’état de la peau est moins utile au diagnostic de déshydratation chez les enfants de plus de 2 ans.

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Équilibre hydro-électrolytique 4–3

Tableau 4-5 : Réanimation liquidienne

Déshydratation légère (< 5 %) Déshydratation modérée (5 % à 10 %) Déshydratation grave (> 10 %)


Amorcez une RVO : 10 ml/kg pendant Tentez une RVO, comme pour la Urgence médicale
6 à 8 heures déshydratation légère : 15 à 20 ml/kg Administrez 20 ml/kg de soluté physiologique
Réévaluez toutes les 4 heures pendant 6 à 8 heures ou de lactate de Ringer par voie IV en 20
Pendant 8 à 24 heures, RVO ad libitum Réévaluez toutes les 4 heures minutes
Donnez à boire souvent, par petites Pendant 8 à 24 heures, RVO ad libitum Surveillez la tension artérielle
quantités Donnez à boire souvent, par petites Si l’état de choc persiste (p. ex. tachycardie,
Compensez le déficit en 6 à quantités baisse de la TA systolique, irrigation sanguine
8 heures (ajoutez-y les besoins Compensez le déficit en 6 à insuffisante, peau grisâtre et marbrée), répétez
d’entretien) 8 heures (ajoutez-y les besoins le bolus IV (pas plus de 3 bolus/heure)
Réhydratez par voie orale après d’entretien) Aussitôt que l’enfant répond au traitement,
chaque selle diarrhéique (p. ex. 5 à 10 Réhydratez par voie orale après chaque calculez le reste du déficit : corrigez 50 % du
ml/kg) selle diarrhéique (p. ex. 5 à 10 ml/kg) déficit en 8 heures et le reste, au cours des
16 heures suivantes (assurez-vous d’ajouter les
Surveillez le débit urinaire (il devrait Surveillez le débit urinaire (il devrait être besoins d’entretien au traitement IV global)
être d’au moins 1 ml/kg/1 heure) d’au moins 1 ml/kg/1 heure)
Surveillez le débit urinaire (il devrait être d’au
Maintenez l’allaitement; si l’enfant est Maintenez l’allaitement; si l’enfant est moins 1 ml/kg/1 heure)
nourri au biberon, il est recommandé nourri au biberon, il est recommandé de
de revenir rapidement à sa préparation revenir rapidement à sa préparation Si après trois tentatives (ou dans un délai de 60
habituelle (dans les 6 à 12 heures) habituelle (dans les 6 à 12 heures) à 90 secondes) vous ne parvenez pas à mettre
en place une intraveineuse, procédez à une
Retournez à une diète normale après Retournez à une diète normale après 24 perfusion intra-osseuse
24 à 48 heures, si possible à 48 heures, si possible
Pour des précisions au sujet de la perfusion
Retardez le retour à l’alimentation Retardez le retour à l’alimentation intra-osseuse, voir la section « Voie de
normale seulement en présence de normale seulement en présence de perfusion intra -osseuse », chapitre 2,
vomissements graves et prolongés vomissements graves et prolongés « Méthodes utilisées en pédiatrie ». Cette
intervention peut sauver la vie de l’enfant et elle
n’est pas difficile à exécuter sur le plan
technique. Lorsque la voie intra-osseuse est en
place, utilisez-la comme s’il s’agissait d’une
intraveineuse ordinaire

RVO = réhydratation par voie orale; IV = intraveineuse

Remarques générales concernant l’équilibre Si la diarrhée augmente considérablement lorsqu’un


hydro-électrolytique enfant nourri au biberon recommence à boire sa
préparation habituelle à base de lait de vache, consultez
Généralement, on ne devrait avoir recours au traitement un médecin pour savoir s’il faudrait opter pour une
IV que dans les cas de déshydratation grave ou de préparation à base de soya (p. ex. Prosobee ou Isomil).
vomissements réfractaires; la réhydratation orale est Revenez à la préparation habituelle à base de lait de
toujours plus sûre. vache dans les 7 à 10 jours. À moins que le nombre de
Toutefois, la solution de réhydratation orale (SRO) peut selles n’augmente considérablement lorsque l’enfant est
être administrée, si nécessaire, par sonde nasogastrique. nourri à l’aide d ’une préparation à base de soya, ne lui
donnez plus de Pédialyte. Une certaine augmentation de
Pour corriger le déficit, utilisez une SRO telle que la quantité de selles ne pose aucun problème si l’enfant
Pédialyte ou Gastrolyte. boit suffisamment pour compenser les pertes.
Autrement dit, traitez l’enfant et non la diarrhée.
Si l’enfant est nourri au sein et est capable de téter, il
faudrait poursuivre l’allaitement, afin de combler les L’enfant qui vomit tolère habituellement les liquides si
besoins d ’entretien; corrigez le déficit en administrant la on les lui fait boire par petites quantités (une gorgée à la
solution Pédialyte ou Gastrolyte. fois). S’il ne tète pas, essayez de le faire boire à la
cuillère et souvent. Permettez à la mère et aux autres
Augmentez la quantité de liquides d’entretien en cas de membres de la famille de faire boire l’enfant.
pertes liquidiennes continues (p. ex. diarrhée Augmentez l’apport liquidien quotidien de 12 % pour
persistante). chaque degré Celsius dépassant 37,5 °C (température
rectale).

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CHAPITRE 5 — ENFANTS MALTRAITÉS

Table des matières


DÉFINITIONS............................................................................................. 5–1
Violence à l’égard des enfants......................................................... 5–1
Violence physique........................................................................... 5–1
Violence sexuelle............................................................................ 5–1
Violence psychologique................................................................... 5–1
Négligence..................................................................................... 5–1
SITUATIONS OÙ UN ENFANT EST VICTIME DE VIOLENCE ...................... 5–1
ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE......................................................... 5–2
Indicateurs de violence physique ..................................................... 5–2
Diagnostic différentiel de violence physique...................................... 5–2
Indicateurs de violence sexuelle ...................................................... 5–2
Indicateurs de violence psychologique ............................................. 5–2
Indicateurs de négligence................................ ................................ 5–2
TRAITEMENT ............................................................................................ 5–3
ASPECTS JURIDIQUES ............................................................................. 5–3

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5–1

DÉFINITIONS

VIOLENCE À L’ÉGARD DES VIOLENCE PSYCHOLOGIQUE


ENFANTS
Acte ou omission de la part des parents, de la
Tout mauvais traitement infligé intentionnellement à personne qui s’occupe de l’enfant ou de toute autre
un enfant par une personne plus âgée que lui. Il peut personne, qui nuit au développement physique,
s’agir d’un acte de violence physique, sexuelle ou intellectuel ou affectif de l’enfant. L’incapacité ou le
psychologique, ou de négligence. refus de prodiguer les soins nécessaires, d’assurer la
surveillance requise ou d’offrir l’affection ou la
VIOLENCE PHYSIQUE stimulation dont l’enfant a besoin, ou encore le fait
d’exposer l’enfant à un milieu familial violent,
Acte ou omission de la part des parents, de la personne constituent de la violence psychologique.
qui s'occupe de l’enfant ou de toute autre personne, qui
entraîne une blessure chez l’enfant. Il peut s’agir de coups NÉGLIGENCE
causant des contusions, de coups de poing ou de pied, de
coups portés à l’aide d'un instrument, ou d’autres gestes Le fait, de la part des parents ou de la personne qui
violents comme pousser l’enfant ou le secouer. Une s’occupe de l’enfant, de ne pas répondre aux besoins
omission est le fait de ne pas prévenir un acte pouvant physiques fondamentaux de l’enfant.
causer une blessure.

VIOLENCE SEXUELLE
Toute forme d’exploitation d'un enfant pour la
gratification sexuelle d'un adulte ou d ’une autre
personne plus âgée que l’enfant. La violence sexuelle
est un crime en vertu du Code criminel du Canada;
par conséquent, dans toute enquête sur un acte
présumé de violence sexuelle, il faut faire intervenir
les forces policières et les organismes de protection
de l’enfance locaux.

SITUATIONS OÙ UN ENFANT EST VICTIME DE VIOLENCE

Le risque qu’un enfant soit victime de violence ont eux-mêmes été victimes de violence dans leur
dépend de l’interaction de trois facteurs : parent à enfance.
risque élevé, enfant à risque élevé et situation de Un enfant à risque élevé peut être celui qui présente
crise. des besoins physiques spéciaux ou qui est perçu
Les parents à risque élevé ont généralement une comme indésirable pour différentes raisons (p. ex.
faible estime de soi, peu de soutien et de la difficulté non désiré, paternité douteuse, irritabilité).
à établir des relations de confiance. Ce ne sont pas La crise survient quand un événement familial,
tous les enfants maltraités qui deviennent des parents majeur ou mineur, pousse l’un des protagonistes à
violents, mais un grand nombre de parents violents commettre un acte violent.

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5–2 Enfants maltraités

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE

INDICATEURS DE VIOLENCE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE


PHYSIQUE VIOLENCE PHYSIQUE
– Blessure accidentelle (p. ex. enfant non attaché
GÉNÉRAUX
victime d’une collision automobile, accident de
– Antécédents familiaux de violence bicyclette)
– Délai entre le moment de la blessure et la – Affection dermatologique (p. ex. impétigo,
consultation médicale dermatite de contact)
– Contradictions dans le récit de l’incident – Taches mongoliques
– Récit incompatible avec la raison de la
consultation INDICATEURS DE VIOLENCE
SPÉCIFIQUES SEXUELLE
– Contusions et marques de coups inexpliquées
SPÉCIFIQUES
surtout lorsque plusieurs régions du corps sont
touchées ou si les marques sont faciles à – Contusions ou lacérations des organes génitaux
identifier (traces laissées par une ceinture, – Pertes vaginales ou péniennes
empreintes de doigts, etc.) – MTS
– Lésions qui en sont à différents stades de – Saignements vaginaux
cicatrisation (tableau 5-1) et qui se présentent sur – Grossesse (chez des filles âgées de 14 ans et
des régions du corps où les enfants ne se blessent moins, lorsqu’un homme adulte est en cause)
pas normalement en jouant (p. ex. aisselles, cou,
oreilles) MOINS SPÉCIFIQUES
– Brûlures inexpliquées – Marche difficile
– Fractures inexpliquées – Douleurs ou démangeaisons dans la région
– Toute fracture au cours de la première année de génitale
vie – Symptômes comportementaux : comportement
sexualisé dans le jeu, délinquance, comportement
auto-destructeur, fugues
Tableau 5-1 : Estimation de l’âge de la contusion
– Dépression chez un enfant ou un adolescent
Couleur de la contusion Nombre de jours écoulés

Rouge 0-1 INDICATEURS DE VIOLENCE


Violacée 1-4
PSYCHOLOGIQUE
Jaune verdâtre 5-7 – Retard de croissance (chez certains nourrissons)
Brune jaunâtre ≥8 – Comportement perturbé
Source : Rudolph ’s Fundamentals of Pediatrics (Rudolph and
– Retards dans le développement
Kamei, 1998).
INDICATEURS DE NÉGLIGENCE
– Besoins médicaux non satisfaits
– Hygiène déficiente
– Abandon

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Enfants maltraités 5–3

TRAITEMENT

Consultez la politique régionale sur la violence à Traitez les blessures nécessitant des soins immédiats
l’égard des enfants. sur place ou faites transporter l’enfant à l’hôpital.
Le tableau 5-2 indique les étapes à suivre lorsqu’on Signalez immédiatement le cas à l’organisme local de
soupçonne que l’enfant a été maltraité. protection de la jeunesse, en fournissant les
renseignements suivants : données démographiques
Tableau 5-2 : Étapes à suivre dans les cas de violence complètes sur la famille, nature de l’acte commis et
soupçonnée
tous les antécédents sociaux disponibles sur la
1. Envisagez qu’il y a eu violence. famille.
2. Procédez à une anamnèse détaillée (rencontrez Pendant l’évaluation initiale, communiquez avec les
l’enfant en privé, s’il est assez âgé pour cela). Inscrivez responsables de la protection de l’enfance pour
la date et l’heure des incidents et les noms des
personnes en cause. trouver éventuellement un endroit sûr où placer
l’enfant. Il s’agit là d’une étape cruciale de la prise en
3. Dans les cas d’agression sexuelle, appelez un médecin charge du cas.
avant de procéder à l’examen et aux prélèvements.

4. Avisez les autorités compétentes (p. ex. les services à Vous devez consigner l’information suivante dans le
l’enfance et à la famille, la police). dossier :
5. Ne renvoyez pas l’enfant dans un milieu – Description détaillée de la blessure
potentiellement violent. – Mesures et dessin de la blessure, s’il y a lieu
6. Envisagez la possibilité que les frères et sœurs de – Couleur, taille et âge des lésions
l’enfant soient aussi victimes de violence. – Dates, heures et noms des personnes s’occupant
7. Offrez du soutien aux parents ou à la personne qui de l’enfant interrogées
s’occupe de l’enfant, sans porter de jugement. – Comportement de l’enfant
– Précisions sur toute information fournie

ASPECTS JURIDIQUES

Le Code criminel du Canada est de nature pénale, Au Canada, toute personne qui a des raisons de croire
c’est-à-dire qu’il vise à punir les contrevenants. Pour qu’un enfant est maltraité ou a besoin de protection
qu’une personne soit condamnée en vertu du Code est légalement tenue de signaler le cas à un
criminel, il faut avoir des preuves hors de tout doute organisme de protection de la jeunesse ou à la police.
raisonnable contre elle. Cependant, lorsqu’on Toute omission à cet égard est une infraction
soupçonne un cas de violence à l’endroit d ’un enfant, punissable sur déclaration sommaire de culpabilité.
on peut prendre des mesures pour qu’une enquête soit Les personnes qui signalent un cas en toute bonne foi
entamée et que l’enfant soit placé. Des lois assurant sont protégées contre toute poursuite.
la protection de l’enfance ont été adoptées dans
toutes les provinces et les territoires du Canada, dans Les infirmières doivent connaître (1) les lois qui
le but précis de déterminer ce qui est le mieux dans s’appliquent dans leur province ou territoire et (2) les
l’intérêt de l’enfant. Les enquêtes entreprises en vertu organismes de protection de l’enfance et les corps
de ces lois étant de nature civile, le degré de preuve policiers avec qui il faut communiquer dans ces cas.
requise est la prépondérance des probabilités.

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CHAPITRE 6 — TROUBLES FONCTIONNELS CHEZ
L’ENFANT

Table des matières


INTRODUCTION ................................ ................................ ........................ 6–1
TROUBLES FONCTIONNELS COURANTS ................................................. 6–1
Troubles d’apprentissage ................................ ................................ 6–1
Syndrome d’alcoolisme fœtal et effets de l’alcool sur le fœtus............ 6–2
Trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)................ 6–5

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6–1

INTRODUCTION
Les sujets abordés dans le présent chapitre touchent Pour évaluer ces problèmes, il faut avant tout établir
une gamme de problèmes physiologiques, une bonne relation avec la famille et l’enfant.
psychologiques et sociaux qui peuvent perturber des Habituellement, la première entrevue est longue;
fonctions importantes de la vie quotidienne. c’est au cours de cette séance qu ’un lien de confiance
s’établit. L’anamnèse et l’examen physique varient
selon le motif de la consultation.

TROUBLES FONCTIONNELS COURANTS

TROUBLES D’ APPRENTISSAGE EXAMEN


DÉFINITION La plupart des éléments de l’examen requis pour
Difficultés qu’éprouvent certains enfants à acquérir déceler des difficultés d’apprentissage particulières
des compétences analogues à celles de leurs pairs sont administrés par un psychologue et des
dans les domaines du langage et de l’écriture ou de spécialistes de l’éducation.
l’arithmétique. Procédez à un examen physique de façon à exclure la
Ces enfants présentent des troubles d’apprentissage possibilité d’une des affections suivantes :
dans un domaine précis, tandis que toutes les autres – Troubles auditifs et visuels
facettes de leur développement sont normales.
– Problèmes médicaux
CAUSES – Syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF)
– Mauvais traitements
En général, on croit que des facteurs biologiques sont
à l’origine de difficultés d’apprentissage – Anémie ferriprive
particulières, même si l’on ignore la nature de ces – Anomalies neurologiques
facteurs et leurs mécanismes exacts.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Des troubles mentaux importants, l’isolement ou la
– Piètre rendement scolaire (fréquent)
détérioration des facultés auditives ou visuelles peuvent
également se traduire par des difficultés d’apprentissage – Manque de motivation (climat familial perturbé)
et doivent être distingués de certaines déficiences. – Retard global du développement (retard mental)
– Dépression
ANTÉCÉDENTS – Troubles sensoriels (p. ex. perte auditive
– Comportement actuel et passé et rendement consécutive à une otite moyenne)
scolaire (recherchez des constantes précises et – Infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale)
des signes d ’hyperactivité, celle -ci étant souvent
associée à un trouble d’apprentissage) TRAITEMENT
– Antécédents périnatals (l’asphyxie périnatale ou Interventions non pharmacologiques
des lésions intra-utérines peuvent être en cause
dans certains cas) et prématurité – Il importe de défendre les intérêts de l’enfant
auprès de l’établissement scolaire.
– Antécédents familiaux (souvent, plusieurs
membres d’une même famille ont des troubles – Amenez l’enfant à avoir confiance en lui.
d’apprentissage) – Aidez l’enfant, ses parents ou la personne qui
– Premières années de vie : reconnaissance de s’en occupe en proposant des stratégies de
facteurs de risque tels qu’un retard dans comportement et en dispensant des conseils de
l’acquisition du langage nature psychologique et pédagogique.
– Facteurs sociaux, environnementaux et familiaux – Orientez l’enfant vers des spécialistes.
ayant pu aggraver le problème (p. ex. un enfant
constamment ridiculisé risque d’avoir une piètre
estime de lui-même)
– Antécédents de méningite ou de traumatisme
crânien

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6–2 Troubles fonctionnels chez l’enfant

Surveillance et suivi La gravité des anomalies découlant d’une exposition


– Deux ou trois fois par année, rencontrez l’enfant prénatale à l’alcool varie et nombre de termes ont été
et ses parents ou la personne qui s’en occupe, et sont encore utilisés pour les décrire.
afin d’évaluer les progrès réalisés et d’apporter – Syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF) : entité
votre aide. clinique désignant un ensemble de déficiences
– Une fois l’an, entrez en contact avec l’école attribuables à la consommation d’alcool pendant
(obtenez auparavant le consentement des parents). la grossesse. Au Canada, le SAF est reconnu
comme l’une des principales causes évitables de
Orientation vers d’autres ressources
malformations congénitales et de retard de
médicales développement chez l’enfant.
– La prise en charge du problème devrait se faire – Effets de l ’alcool sur le fœtus (EAF) : malformations
essentiellement par le biais du système scolaire. congénitales ou anomalies du développement dont
– Orientez l’enfant vers un médecin pour qu’il soit l’une des causes pourrait être la consommation
évalué dès que possible (rendez-vous non urgent). d’alcool. Ce terme s'applique aux enfants victimes
– Une évaluation pédiatrique préliminaire est d’une exposition prénatale à l’alcool, mais ne
recommandée. présentant que quelques -unes des caractéristiques du
SAF, notamment, un retard ou un ralentissement de
SYNDROME D’ ALCOOLISME FŒTAL la croissance, des malformations congénitales
ET EFFETS DE L’ALCOOL SUR LE simples ou des troubles d’apprentissage et de
comportement. Il peut s'écouler des mois, voire des
FŒTUS années, avant qu’on ne remarque leur présence.
INTRODUCTION – Malformations congénitales liées à l’alcool (MCLA)
– Troubles neurodéveloppementaux liés à l’alcool
L’alcool est un agent tératogène connu qui, par son (TNLA)
action sur la croissance et la formation normale de
l’organisme et du cerveau du fœtus, peut provoquer La Société canadienne de pédiatrie (1997) recommande
des anomalies congénitales (Olson et al., 1992). aux professionnels de la santé, notamment aux médecins
L’exposition du fœtus à l'alcool peut entraîner des de famille, aux pédiatres et aux autres spécialistes vers
troubles chroniques du développement sur les plans lesquels sont orientés les enfants, de se renseigner
de la motricité, du langage ou du comportement. Les davantage sur la consommation d’alcool durant la
déficiences associées à ces troubles sont diverses, et grossesse, afin de pouvoir déterminer les causes
ce, même parmi les cas diagnostiqués de syndrome possibles de malformations congénitales et d ’autres
d’alcoolisme fœtal(SAF). troubles du développement, et de reconnaître et prévenir
les risques lors de grossesses ultérieures.
Aucune information ne permet d'établir avec
certitude la quantité d’alcool pouvant être POPULATIONS À RISQUE ÉLEVÉ
consommée sans risque au cours de la grossesse. Les Les femmes qui consomment de l’alcool et qui présentent
risques de SAF caractérisé sont plus élevés en cas de les caractéristiques suivantes :
consommation continue ou importante d’alcool
pendant la grossesse (Olson, 1992), mais on a – Faible statut socio -économique
également observé des effets néfastes dans les cas de – Pauvreté
consommation occasionnelle ou d’alcoolisme – Faible scolarisation
périodique. Les enfants nés de mères ayant – Tabagisme
consommé en moyenne un ou deux verres par jour et, – Consommation de drogues illicites
à l’occasion, cinq verres ou plus, risquent davantage – Santé fragile
de présenter des troubles d’apprentissage et d’autres
Des taux de prévalence supérieurs ont été observés
troubles cognito-comportementaux.
chez les autochtones du Manitoba et de la Colombie-
Britannique. Chez les familles comptant un ou
plusieurs enfants atteints du SAF, les risques de
récurrence sont beaucoup plus élevés.
Selon des recherches récentes, les femmes qui ont
reçu une formation de niveau collégial ou qui sont
encore aux études, les célibataires, les fumeuses et les
femmes issues de familles dont le revenu annuel est
supérieur à 50 000 $ seraient également à risque de
donner naissance à des enfants atteints du SAF.

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Troubles fonctionnels chez l’enfant 6–3

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Prévention primaire


Le diagnostic du SAF doit reposer, à tout le moins, Participez à l’éducation des femmes, de leur
sur les critères suivants : partenaire et de la collectivité en général sur le SAF
– Antécédents maternels de consommation et les effets nocifs de l’alcool sur le fœtus.
d’alcool pendant la grossesse
La prévention primaire vise :
– Retard de croissance pré natal ou postnatal
– Atteinte du système nerveux central (p. ex. – À dépister de manière précoce les femmes qui
anomalies neurologiques, retard de boivent de l’alcool pendant leur grossesse.
développement, troubles de comportement ou – À dispenser des conseils judicieux qui
d’apprentissage ou autres déficiences permettront de réduire ou d ’éliminer la
intellectuelles et malformations cérébrales consommation d’alcool avant la conception et
– Faciès caractéristique : petite ouverture des pendant la grossesse.
yeux (fentes palpébrales), minceur de la lèvre – À dépister tous les nouveau -nés atteints de
supérieure, pommettes plates et sillon mal défini troubles liés à l’alcool afin d’intervenir
entre la lèvre supérieur et le nez (ne pas précocement.
confondre ces traits avec ceux que l ’on trouve Posez à toutes les clientes en âge de procréer
chez les sujets normaux de divers groupes quelques questions fondamentales au sujet de leur
ethniques) consommation d’alcool :
STRATÉGIES DE PRÉVENTION – Buvez-vous de l’alcool?
Comme les femmes enceintes sont généralement – L’alcool a-t-il déjà entraîné des problèmes pour
réceptives à l’idée de limiter leur consommation vous ou votre famille?
d’alcool pendant leur grossesse, cette période offre une – Faites-vous régulièrement usage de médicaments
excellente occasion pour le professionnel de la santé de ou d’autres substances (p. ex. drogues illicites,
promouvoir des changements de comportement. médicaments prescrits ou en vente libre)?
Discutez des méthodes contraceptives avec les
Selon la Société canadienne de pédiatrie (1997), les
femmes et leur partenaire et facilitez-leur l’accès à
efforts de prévention devraient être dirigés vers les
ces méthodes.
femmes avant et pendant la période de la procréation,
de même que vers les personnes qui ont de Sensibilisez les femmes aux ressources
l’influence sur elles, entre autres, leur partenaire, leur communautaires de lutte contre l’abus d ’alcool et
famille et les membres de la collectivité. Tous les encouragez-les à y recourir.
efforts doivent tenir compte de la famille et du milieu
culturel, autrement dit, cibler aussi bien la femme Renseignez-vous sur la documentation existante
enceinte que son partenaire et son milieu familial concernant les risques associés à la consommation
dans le contexte de la collectivité à laquelle ils d’alcool pendant la grossesse, consultez-la et offrez-
appartiennent. De plus, ils doivent reposer sur une la aux personnes qui viennent vous consulter.
démarche intégrée, en d’autres termes, mobiliser tous
les services que suppose la prise en compte des
besoins souvent complexes de ces femmes sur les
plans social, économique et affectif.
La SCP est également d’avis que « Les
professionnels de la santé qui travaillent auprès des
membres et des responsables des collectivités doivent
transmettre aux femmes et à leur partenaire un
message uniforme, à savoir qu’il est plus prudent de
s’abstenir de boire pendant la grossesse.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


6–4 Troubles fonctionnels chez l’enfant

Prévention secondaire Selon la Société canadienne de pédiatrie (1997), les


professionnels de la santé devraient informer les
Selon la Société canadienne de pédiatrie (1997), les
femmes ayant consommé à l’occasion de faibles
professionnels de la santé ont un rôle essentiel à jouer
quantités d ’alcool pendant leur grossesse que le
en repérant les femmes dont la consommation
risque pour le fœtus, dans la plupart des cas, est sans
d’alcool présente un risque pour le fœtus et pour
doute très faible. Ils devraient informer les femmes
elles-mêmes. Il faudrait appliquer des méthodes de
que ce risque dépend de la quantité d’alcool
dépistage pour déterminer quelles sont les femmes
consommée, de la morphologie, de la santé
qui risquent de consommer de grandes quantités
nutritionnelle et d’autres facteurs liés au mode de vie
d’alcool avant et durant la grossesse. De même, les
de la future mère. Ils devraient également informer
professionnels de la santé doivent informer les
les femmes déjà exposées au risque que le fait de
femmes à risque, intervenir de façon positive et
cesser de boire, à n’importe quel moment de la
orienter les intéressées vers les services appropriés.
grossesse, sera bénéfique pour le fœtus comme pour
Pour dépister les femmes qui consomment de l’alcool elles -mêmes.
pendant la grossesse, interrogez-les sur leurs habitudes
de consommation (voir plus haut, « Prévention Prévention tertiaire
primaire »). Si la cliente répond par l’affirmative à Les stratégies de prévention tertiaire devraient
n’importe laquelle de ces questions, posez-lui d’autres comprendre :
questions pour évaluer son niveau de risque.
– En temps normal, combien de jours par semaine – Le diagnostic précoce et la création de
buvez-vous? programmes conçus spécialement pour les
enfants atteints du SAF ou des EAF et leurs
– Ces jours -là, combien de verres buvez-vous parents ou les personnes qui s ’en occupent.
habituellement?
– L’orientation des femmes présentant un risque
Faites suivre ces questions d’un test de dépistage élevé vers des ressources de traitement de
normalisé, tel que le questionnaire T-ACE : l’alcoolisme.
– T pour tolérance : Combien de verres devez- – Le dépistage et l’intervention auprès des femmes
vous boire avant de vous sentir euphorique? et de leur partenaire ayant déjà un enfant victime
(Plus de deux verres, score = 2; deux verres ou du SAF ou des EAF et qui prévoient avoir
moins, score = 0) d’autres enfants .
– A pour agacement : Cela vous agace-t-il lorsque
TRAITEMENT
les gens vous critiquent parce que vous buvez?
(Réponse affirmative, score = 1) Consultation
– C pour cesser : Avez-vous déjà ressenti le besoin Consultez un médecin sans tarder pour tout enfant
de cesser de boire? (Réponse affirmative, qui semble présenter les EAF.
score = 1)
– E pour éveil : Avez-vous déjà bu en vous levant Orientation vers d’autres ressources
le matin pour tenter de retrouver un certain médicales
équilibre, par exemple, pour vous débarrasser La participation d’une équipe multidisciplinaire
d’une gueule de bois ou pour vous calmer? coordonnée est essentielle si l’on veut qu ’un enfant
(Réponse affirmative, score = 1)
atteint du SAF, d ’EAF, de MCLA ou de TNLA ait
– Tout score = 2 indique un risque élevé toutes les chances de bénéficier d’une bonne qualité
Pour les femmes dont les résultats indiquent un de vie.
risque élevé de donner naissance à un enfant atteint
du SAF, suivez les étapes suivantes : On dispose toutefois de peu de temps, soit jusqu’à
l’âge de 10 -12 ans, pour offrir cette chance aux
– Demandez à ces femmes pourquoi elles boivent. enfants exposés aux effets de l’alcool in utero.
– Informez-les des effets de l’alcool sur le fœtus et Pendant cette période, les voies neuronales
sur leur propre santé. définitives se développent et il est donc plus facile de
– Expliquez-leur les bienfaits d’arrêter de boire ou de favoriser le développement d ’autres voies neuronales
réduire leur consommation d’alcool, peu importe à qui viendront pallier les lésions neurologiques subies
quelle étape de leur grossesse elles en sont. avant la naissance.
– Donnez-leur des documents d’information pour
faciliter les changements de comportement.
– Assurez un suivi étroit, aidez-les et encouragez-les.

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Troubles fonctionnels chez l’enfant 6–5

TROUBLE D’HYPERACTIVITÉ AVEC Tableau 6-1 : Critères diagnostiques du trouble


d’hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA)
DÉFICIT DE L’ATTENTION (TH ADA)
État d’agitation persistant depuis au moins six mois,
DÉFINITION caractérisé par la présence d’au moins huit des
symptômes suivants
Le THADA est caractérisé par une triade de
symptômes comportementaux : Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur s a
chaise (chez les adolescents, ce symptôme se limite à un
– Faible capacité d’attention sentiment subjectif d’impatience motrice)
– Impulsivité A du mal à rester assis lorsqu’il est tenu de le faire
– Hyperactivité
Se laisse facilement distraire par des stimuli extérieurs
Cette triade de symptômes n’est pas nécessairement
présente chez tous les enfants; ainsi, certains enfants A du mal à attendre son tour au cours des jeux ou des
sont très calmes, mais ont une capacité d ’attention activités de groupe
réduite. Répond souvent de f açon impulsive et avant qu’elles ne
soient terminées aux questions de l’interlocuteur
CAUSES
Respecte difficilement les consignes, mais pas parce qu’il
Syndromes génétiques s’y oppose ou ne les comprend pas (p. ex. il n’arrive pas à
finir ce qu’il commence)
– Syndrome de l’X fragile
A du mal à se concentrer sur des tâches ou des jeux
– Phénylcétonurie (PCU)
– Maladie de Gilles de la Tourette Passe souvent d’une activité à l’autre sans en finir aucune

Lésions intra-utérines ou prénatales A de la difficulté à jouer calmement

– Exposition du fœtus à l’alcool Souvent excessivement volubile


– Anoxie in utero Interrompt ou dérange fréquemment les autres enfants (p.
Facteurs postnatals ex. s’immisce dans leurs jeux)

– Prématurité Semble souvent inattentif à ce qu’on lui dit

– Méningite Perd ou oublie souvent des objets nécessaires à


– Traumatisme crânien grave l’accomplissement de tâches ou d’activités à l’école ou à la
maison (jouets, crayons, livres, devoirs, etc.)
Il est possible que le problème soit héréditaire et
qu’on ne puisse en préciser la cause. S’adonne souvent à des activités dangereuses sans tenir
compte des conséquences possibles et sans avoir pour but
Chez la plupart des enfants atteints, on peut d’expérimenter des sensations fortes (p. ex. court dans la
difficilement établir une cause précise. rue sans regarder).

Autres critères
ANTÉCÉDENTS
Apparition des troubles avant l’âge de 7 ans
– Prénatals : grossesse, exposition aux drogues et à
Comportement non caractéristique d’un trouble envahissant
l’alcool du développement
– Périnatals : accouchement, asphyxie et maladies
Adapté avec la permission des auteurs de Ambulatory
– Familiaux : THADA et autres troubles connexes
Paediatrics IV, Green M., Haggerty RJ. W.B. Saunders Ltd.,
– Médicaux : méningite ou autres maladies, Baltimore, MD. (Permission de reproduction accordée.)
blessures, hospitalisations
– Scolaires : progrès et comportement (entre tien
avec le professeur) EXAMEN PHYSIQUE
– Les symptômes (voir tableau 6-1) apparaissent – Examen général complet : recherchez des
généralement avant que l’enfant n’entre à dysmorphies évocatrices d’affections génétiques
l’école. ou du SAF.
En général, le diagnostic est confirmé si 8 des – Examen des oreilles et de l'audition
14 symptômes possibles persistent depuis au moins – Examen des yeux et de la vue
six mois (voir le tableau 6-1). – « Signes neurologiques légers » souvent présents
(hyperréflectivité, manque de coordination,
d’équilibre, etc.)
– Évaluation pédagogique effectuée à l’école

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6–6 Troubles fonctionnels chez l’enfant

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Éducation du client


– Troubles du comportement avec passage à l’acte – Expliquez la nature, le déroulement et les
– Réaction à un milieu très stressant modalités de traitement du trouble
– Surdité – Soulignez l’importance d’assurer un suivi
– Trouble envahissant du développement (p. ex. régulier
autisme) – Donnez aux parents ou à la personne qui
s’occupe de l’enfant des conseils sur les
TRAITEM ENT médicaments : utilisation appropriée, posologie
Objectifs et effets secondaires
– Améliorer le rendement scolaire Stratégies de comportement
– Accroître la capacité d’attention
Expliquez aux parents ou à la personne qui s’occupe
– Maîtriser l’hyperactivité (comportement) de l’enfant des stratégies de comportement :
La prise en charge du THADA fait appel à la
– Diminuez les stimuli environnementaux.
participation d’une équipe multidisciplinaire ayant
pour pivot des spécialistes de l’éducation. On peut – Soulignez les atouts de l’enfant pour accroître
avoir recours à nombre de méthodes pour surmonter l’estime qu’il a de lui-même.
les faiblesses de l’enfant et exploiter ses forces. – Donnez des consignes simples.
– Regardez l’enfant dans les yeux.
Le rôle du personnel infirmier consiste à veiller aux – Utilisez la méthode dite de Time Out (temps
intérêts de l’enfant et, parfois, à administrer un mort) comme tactique disciplinaire.
médicament. L’école, les parents ou la personne qui
s’occupe de l’enfant devraient être attentifs aux effets Interventions pharmacologiques
souhaités et aux effets indésirables des médicaments Médicament de choix :
(p. ex. retard de croissance ou tics).
méthylphénidate (Ritalin) (médicament de
Interventions non pharmacologiques classe B), dose de départ : 0,2-0,5 mg/kg, deux
fois par jour, le matin et le midi; on peut augmenter
– Appuyez la famille la dose de 0,15 mg/kg par jour.
– Faites valoir les intérêts de l’enfant auprès de
l’école et de la collectivité Ce médicament n’est pas recommandé aux enfants de
– Surveillez la prise des médicaments, la posologie moins de 6 ans.
et les effets secondaires Le Ritalin peut améliorer la capacité de concentration
et, en plus fortes doses, réduire l’hyperactivité. Son
utilisation demeure controversée et il ne devrait être
prescrit que par un médecin ayant au préalable
procédé à une évaluation complète de l’enfant.
Durant les vacances scolaires, l’interruption
temporaire du médicament permettra une croissance
rapide, dite de rattrapage.

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CHAPITRE 7 — NUTRITION

Table des matières


PRINCIPES NUTRITIONNELS .................................................................... 7–1
Généralités..................................................................................... 7–1
Types de nutriments ....................................................................... 7–1
PRINCIPES DE L’ALIMENTATION DU NOUVEAU-NÉ ................................. 7–1
Généralités..................................................................................... 7–1
Apport suffisant .............................................................................. 7–1
CHOIX DU MODE D’ALIMENTATION.......................................................... 7–2
Allaitement maternel ....................................................................... 7–2
Alimentation au biberon................................................................... 7–6
Suppléments vitaminiques et minéraux ............................................ 7–8
Aliments solides.............................................................................. 7–8
TROUBLES DUS À DES CARENCES NUTRITIONNELLES ......................... 7–8
PROBLÈMES NUTRITIONNELS COURANTS ........................................... 7–10
Obésité ........................................................................................ 7–10
Rachitisme nutritionnel .................................................................. 7–12
Anémie ferriprive chez le nourrisson ................................ .............. 7–13

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Nutrition 7–1

PRINCIPES NUTRITIONNELS

GÉNÉRALITÉS – Glucides : fournissent de l’énergie calorique et


aident ainsi à réduire les besoins en protéines et
Pour se développer normalement, l’enfant doit avoir en matières grasses.
une alimentation suffisamment riche en protéines, en – Matières grasses : satisfont une bonne partie des
matières grasses, en glucides, en eau, en vitamines, besoins énergétiques en raison de leur forte
en minéraux et en oligo-éléments. Pour plusieurs densité énergétique (9 kcal/g); certains acides
nutriments, une consommation insuffisante engendre gras essentiels jouent un rôle important dans le
un état de carence, et une consommation excessive de développement du système nerveux du
certains nutriments peut provoquer diverses maladies. nourrisson.
– Eau : essentielle à la vie et à la croissance
TYPES DE NUTRIMENTS – Vitamines : cofacteurs essentiels dans les
processus métaboliques
– Énergie (exprimée en kilocalories [kcal]) :
essentielle aux fonctions métaboliques et à la – Minéraux : nécessaires, en faible quantité, à la
croissance; provient des protéines, des glucides croissance et au métabolisme; les états de
et des matières grasses. carence cliniquement reconnus ne concernent
que quelques -uns d’entre eux.
– Protéines : contribuent à l’apport énergétique et
procurent les acides aminés nécessaires à la
croissance et au remplacement des tissus.

PRINCIPES DE L’ALIMENTATION DU NOUVEAU-NÉ

GÉNÉRALITÉS APPORT SUFFISANT


L’alimentation du nouveau-né est l’occasion d’un La meilleure façon de s’assurer que le nourrisson est
contact privilégié entre le nourrisson et ses parents ou suffisamment nourri est de surveiller son gain de
les personnes qui lui prodiguent des soins. Elle donne poids. Un bébé grossit généralement de :
au nourrisson à la fois les nutriments nécessaires à sa – 30 g/jour pendant les trois premiers mois
croissance et la possibilité d’une interaction sociale,
– 15-20 g/jour pendant les trois mois suivants
deux éléments indispensables à son bien-être. Il est
important de toujours tenir le bébé dans ses bras Autres indicateurs : six couches bien mouillées et une
pendant la tétée pour tenter d’éviter les caries selle jaunâtre par jour.
dentaires causées par le biberon. Les besoins énergétiques sont en moyenne de
115 kcal/kg pendant la première année, mais ils
peuvent varier quelque peu d’un enfant à l’autre. La
valeur calorique moyenne des préparations lactées
pour nourrissons et du lait maternel est de 20 kcal/oz
ou 67 kcal/100 ml (1 oz = 30 ml).

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7–2 Nutrition

CHOIX DU MODE D’ALIMENTATION

ALLAITEMENT MATERNEL TECHNIQUE


– La mère doit être dans une position confortable,
Pendant les six premiers mois, c’est le lait maternel habituellement assise ou allongée, avec la tête du
qui comble le mieux les besoins en eau, en calories et bébé au creux du bras (après une césarienne, elle
en nutriments essentiels du nourrisson. Pour cette a souvent avantage à s’allonger sur le côté).
raison et pour les bienfaits émotionnels qu’il apporte – Apportez le bébé à la mère (pour réduire au
à l’enfant et la protection qu’il lui confère contre les minimum les contraintes exercées sur le dos de
infections (surtout dans les populations qui n’ont pas la mère).
accès à la réfrigération ou dont l’approvisionnement – Le ventre du bébé et celui de la mère doivent se
en eau laisse à désirer), le lait maternel est considéré faire face ou se toucher (position ventre contre
comme le meilleur choix. ventre).
– La mère doit déclencher le réflexe des points
AVANTAGES cardinaux en chatouillant les lèvres du bébé avec
– Moins d’infections respiratoires, d’infections le mamelon ou avec un doigt; lorsque le bébé
digestives et d’otites moyennes ouvre grand la bouche, la mère introduit le
– Aliment idéal : facile à digérer, bonne absorption mamelon vers l’arrière de sa bouche en ramenant
des nutriments, moins de constipation le bébé vers elle; elle s’assure ainsi que les
– Contact plus étroit entre la mère et le bébé et gencives du bébé saisissent l’aréole et non le
parfois accroissement de l’estime de soi de la mamelon.
mère – Il est important de mettre le bébé au sein dans
– Aliment économique, facile à transporter, permet l’heure qui suit l’accouchement.
de répondre aux besoins du nourrisson
rapidement
– Peut diminuer la fréquence des allergies pendant
l’enfance
– Préféré à l’allaitement au biberon par bien des
mères
– Involution utérine plus rapide et plus complète
CONTRE-INDICATIONS
– Infection par le VIH ou tuberculose active
– Passage de l’alcool et des autres drogues dans le
lait maternel; voir le tableau 7-1 plus loin, qui
présente des données sur les médicaments et les
drogues qui passent dans le lait.

PHYSIOLOGIE
– La stimulation de l’aréole entraîne la sécrétion
d’oxytocine.
– L’oxytocine entraîne le réflexe d’éjection, grâce
auquel le lait est éjecté des cellules dans les
canaux galactophores.
– La succion stimule la sécrétion de prolactine, qui
stimule à son tour la production de lait.
– Le lait est donc produit en réponse à la tétée,
c’est-à-dire que la tétée augmente la quantité de
lait.

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Nutrition 7–3

POSITION ET MISE AU SEIN 12. Laissez le bébé téter le premier sein jusqu’à ce
Source : Baby & Parent Health Program, Community qu’il repousse le mamelon; faites-lui faire un rot
Health Services, Halton Regional Health Department et passez à l’autre sein. Il ne tétera peut-être pas
longtemps le deuxième sein. Commencez par ce
côté au moment de la prochaine tétée.
13. Si le bébé commence à s’agiter pendant
l’allaitement, il a peut-être besoin de faire un rot.
Retirez-le du sein, faites-lui faire son rot et
remettez-le au sein.
14. Chaque bébé est différent, et la durée de
l’allaitement varie selon chacun. Si la tétée dure
une heure ou plus, c’est probablement que le bébé
ne prend pas le sein correctement. Demandez à
quelqu’un de vous regarder allaiter et de vérifier
la prise du sein.

Fig. 7-1 : Position d’allaitement maternel : la madone


1. Installez-vous pour allaiter le plus tôt possible en
position assise, le dos bien appuyé.
2. Posez un oreiller sur vos genoux pour amener le
bébé à la hauteur du sein.
3. Placez la tête du bébé sur votre avant-bras, face à
vous (ventre contre ventre), et placez votre main
sous la couche.
4. Le bébé doit avoir le visage contre le sein, la
bouche contre le mamelon et la tête légèrement
penchée vers l’arrière. Fig. 7-2 : Position d’allaitement maternel : le ballon
5. Placez quatre doigts sous le sein et le pouce sur le de football
sein, loin du mamelon et de l’aréole.
Si vous avez de la difficulté à allaiter votre bébé dans
6. Chatouillez légèrement la lèvre inférieure du bébé la position de la madone, essayez la position du
avec le mamelon. Soyez patiente. ballon de football. Elle peut donner de bons résultats
7. Lorsque le bébé ouvre grand la bouche (comme dans les situations suivantes :
pour bâiller), insérez-y rapidement le mamelon et – Césarienne
ramenez le bébé contre le sein. – Bébé de petite taille
8. Si le bébé est bien placé, il doit avoir le nez sur le – Plus grande difficulté à allaiter d’un côté que de
sein et non enfoui dans les tissus mammaires. l’autre
N’appuyez pas sur le sein pour donner au bébé de – Mamelons plats
l’espace pour respirer.
1. Assoyez-vous en position droite, le dos bien
9. Si vous ressentez de la douleur, retirez le bébé du appuyé.
sein et recommencez.
2. Placez un ou deux oreillers à côté de vous.
10. Vérifiez la prise du sein. La bouche doit être
grande ouverte et les lèvres doivent être 3. Allongez le bébé sur les oreillers à côté de vous.
retournées. Le menton doit être bien en-dessous 4. Soutenez l’arrière du cou du bébé avec votre main,
du sein et le nez doit être sur le sein. ce qui fera incliner sa tête légèrement vers l’arrière.
11. Écoutez la déglutition du bébé. S’il boit bien, 5. Tenez votre sein comme dans la position de la
vous le verrez téter et avaler par petits coups, en madone.
faisant des pauses. Le mouvement des mâchoires
s’étend au delà des oreilles, qui bougent parfois. 6. Chatouillez la lèvre inférieure du bébé. Lorsqu’il
ouvre la bouche, mettez-le au sein.

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7–4 Nutrition

ÉDUCATION DE LA CLIENTE

Avant l’accouchement
Faites valoir les avantages de l’allaitement maternel
dès le début de la grossesse et revoyez-les
régulièrement avec la cliente.

Après l’accouchement
Donnez des conseils aux femmes sur les aspects
suivants de l’allaitement maternel :
– Technique
Fig. 7-3 : Position d’allaitement maternel : la madone – Évolution naturelle
inversée – Colostrum présent dans le sein à l’accouchement,
mais non visible
1. Assoyez-vous en position droite, le dos bien – Si le bébé boit bien, il sera bien nourri.
appuyé.
– Apparition du lait au troisième jour après
2. Placez un oreiller devant vous. l’accouchement seulement
– Des tétées fréquentes (au moins 9 tétées par
3. Allongez le bébé face à vous.
période de 24 heures) provoqueront une
4. Tenez le sein avec la main qui est du même côté production de lait plus rapide et plus abondante.
(sein droit, main droite). – La mère doit laisser le bébé déterminer la durée
de chaque tétée.
5. Soutenez l’arrière du cou et les épaules du bébé – Le bébé perdra du poids au cours des premiers
avec l’autre main. jours et ne retrouvera peut-être pas son poids à la
6. Chatouillez la lèvre inférieure du bébé. Lorsqu’il naissance avant 7 jours.
ouvre la bouche, mettez-le au sein. – Les suppléments vitaminiques sont superflus,
sauf si le bébé est très peu exposé au soleil
7. Lorsque le bébé boit bien, essayez de retirer la (auquel cas il faut lui donner de la vitamine D).
main du sein et de la placer sous le bébé pour le Voir la section « Suppléments vitaminiques et
soutenir. minéraux » plus loin.
– Le lait maternel seul suffit pendant les 6 premiers
ALIMENTATION DE LA MÈRE PENDANT mois.
L’ALLAITEMENT
– Les aliments solides peuvent être introduits vers
– Apport adéquat en calories et en protéines l’âge de 4 à 6 mois.
– Beaucoup de liquides Les mères qui prévoient retourner au travail doivent
– Vitamines prénatales passer à l’alimentation au biberon environ une semaine
à l’avance pendant les heures de la journée où elles
SIGNES D’ALLAITEMENT ADÉQUAT
seront absentes. Pour ce faire, elles peuvent remplacer
– Les seins deviennent durs avant l’allaitement et une tétée, à intervalles de quelques jours, par du lait
mous après (observation notée dans les maternel retiré à la pompe ou par des préparations
premières semaines après l’accouchement). lactées pour nourrissons données, de préférence, par
– Six couches souillées ou plus par période de quelqu’un d’autre. Elles doivent introduire l’allaitement
24 heures au biberon à trois ou quatre semaines (une fois
– Bébé rassasié et gain pondéral adéquat (en l’allaitement maternel bien établi) pour augmenter la
moyenne 1 oz ou 28 g par jour au cours des probabilité que le bébé accepte un biberon à l’occasion.
premiers mois) Il est bon de donner un biberon de lait une ou deux fois
– Des poussées de croissance sont à prévoir autour par semaine.
de 10 jours, 6 semaines, 3 mois et 4 à 6 mois.
– Le bébé boira plus souvent pendant quelques
jours au cours des poussées de croissance, ce qui
augmentera la production de lait permettant une
croissance adéquate.

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Nutrition 7–5

Soins des seins Engorgement


– Les compresses d’allaitement poreuses absorbent L’engorgement mammaire apparaît généralement
le lait qui s’écoule des seins et doivent être tout juste après la première montée de lait (jour 3 ou
changées dès qu’elles sont humides pour éviter 4). Les seins sont alors chauds, durs et douloureux.
que la peau ne macère dans le liquide.
– Pour éviter d’avoir les mamelons douloureux et Pour résoudre le problème, la mère doit allaiter le
gercés, il est important de bien placer le bébé et bébé plus souvent. Elle devra peut-être extraire un
de s’assurer que le mamelon et l’aréole sont bien peu de lait manuellement afin de ramollir l’aréole
dans sa bouche quand il tète. suffisamment pour que le bébé puisse prendre le sein.
La durée de la tétée doit être assez longue pour
– En cas de gerçures, il est bon d’extraire du lait et
de le laisser sécher sur les mamelons; il faut permettre le vidage des seins. Le problème disparaît
généralement en un jour ou deux.
aussi vérifier si le bébé prend le sein
correctement. Mamelons plats ou rentrés
– Si un mamelon est douloureux, il faut
commencer la tétée par le sein qui n’est pas À la suite d’une stimulation, les mamelons rentrés se
endolori. Il peut aussi être utile de changer de rétractent vers l’intérieur, tandis que les mamelons
position pour allaiter l’enfant (p. ex. de la plats demeurent plats. Vérifiez si la mère présente
position assise à la position allongée). l’un de ces anomalies au cours du premier examen
physique prénatal.
COMPLICATIONS POSSIBLES
La mère peut porter des coupelles (en forme
Obstruction des conduits mammaires d’anneau) dans son soutien-gorge pendant le dernier
mois de la grossesse afin de forcer doucement le
La mère va bien, mais elle a des masses douloureuses mamelon à pointer dans l’ouverture centrale de la
dans un ou les deux seins et elle ne fait pas de fièvre.
coupelle. Le bébé peut bien boire même si la coupelle
Elle peut appliquer des compresses humides chaudes ne corrige pas le problème avant l’accouchement.
sur les masses avant et après l’allaitement. Elle doit Une conseillère en allaitement ou une membre de la
allaiter plus souvent du côté douloureux et vérifier si Ligue La Leche peut donner de bons conseils dans un
elle a la bonne technique. cas de ce genre.

Mastite
La mère a une masse douloureuse dans un ou les
deux seins, accompagnée de fièvre ou d’une rougeur
de la peau au-dessus de la masse. Elle peut être très
malade. Il faut éliminer d’autres causes possibles de
fièvre (en particulier l’endométrite et la
pyélonéphrite).
La femme peut appliquer des compresses humides
chaudes sur les masses avant et après la tétée. Elle
doit allaiter plus souvent du côté douloureux.
Administrez des antibiotiques (p. ex. de la
cloxacilline) efficaces contre Staphylococcus aureus
(micro-organisme le plus courant) pendant au moins
7 jours. La mère doit se reposer davantage et prendre
de l’acétaminophène (Tylenol) au besoin. La fièvre
devrait disparaître dans les 48 heures qui suivent;
dans le cas contraire, il faut changer d’antibiotique.
La masse devrait aussi se résorber. Une masse
persistante peut être un abcès, qui nécessite un
drainage chirurgical.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


7–6 Nutrition

PROBLÈMES DE LACTATION ALIMENTATION AU BIBERON


Source : Baby & Parent Health Program, Community GÉNÉRALITÉS
Health Services, Halton Regional Health Department
Les préparations lactées commerciales pour nourrissons
Lactation insuffisante s’apparentent étroitement au lait maternel, mais elles
Ce problème est presque toujours causé par de n’en possèdent pas les éléments immunologiques. On
mauvaises techniques d’allaitement qu’il est possible recommande maintenant systématiquement les
de corriger. Il peut parfois tenir à d’autres causes. préparations enrichies de fer pour tous les bébés nourris
au biberon depuis la naissance. Les bébés qui cessent
Signes d’être allaités au sein avant l’âge de 9 mois doivent
– Le gain d e poids chez le bébé exclusivement recevoir une préparation enrichie de fer. Les
nourri au sein est insuffisant. préparations de lait évaporé ont une valeur énergétique
– Le bébé prend mal le sein. et nutritive adéquate et sont moins coûteuses à condition
que les proportions de lait et d’eau recommandées soient
– Le bébé tète irrégulièrement.
respectées. Elles ne contiennent pas suffisamment de fer
– Le réflexe d’éjection se déclenche irrégulièrement.
et peuvent nuire à l’absorption du fer provenant d’autres
– Certains bébés semblent avoir faim (pleurs sources. La composition du lait de vache entier ne
aussitôt après la tétée), tandis que d’autres convient pas aux bébés et entraîne des pertes sanguines
semblent rassasiés, mais prennent peu de poids. intestinales. Ce lait ne doit pas être donné à des
Facteurs de risque nourrissons de moins de 9 ou 10 mois. Il ne faut jamais
– La mère a déjà eu ce genre de problème. donner de lait partiellement écrémé ou écrémé au cours
de la première année parce que l’absence de matières
– Le sein présente une anomalie physique.
grasses peut être difficile pour les reins du bébé. Voir la
– Les seins n’ont pas augmenté en volume pendant fréquence des tétées et la quantité de lait maternisé à
la grossesse. donner au tableau 7-2.
La mère a déjà eu une intervention chirurgicale aux seins.
Tableau 7-2 : Fréquence des tétée s et quantités
Traitement approximatives
Âge Nbre de biberons par Quantité
L’objectif est de maintenir l’allaitement au sein dans période de 24 heures (ml/biberon)
la mesure du possible.
1 re semaine 6-10 30-80
– Tétées fréquentes
– Extraction du lait (à l’aide d’un tire-lait 1-4 semaines 7 ou 8 60-120
électrique, si possible) après chaque tétée 1-4 mois 4 ou 5 210-240
– Consommation accrue de liquides par la mère
5-9 mois 3 ou 4 210-240
– Repos suffisant pour la mère
– Eau donnée, au besoin, en petite quantité au bébé Si l’on n’a pas accès à un réfrigérateur, il est
après les tétées conseillé de faire bouillir les biberons avant de
– Surveillance du bien-être du bébé préparer le lait.
En cas de retard pondéro-statural ou de
Les mères qui se voient forcées par les circonstances
déshydratation chez le bébé, il faut consulter une
spécialiste en allaitement et un médecin. Il peut être d’utiliser du lait évaporé doivent bien respecter le
mode de préparation (voir plus loin) et donner chaque
indiqué de lui donner du lait maternisé après les
tétées ou de passer exclusivement au lait maternisé. jour au bébé un supplément de sulfate de fer
(2 mg/kg de fer élémentaire). L’administration
Toxicologie et lait maternel quotidienne d’un supplément de fer, que ce soit dans
le lait maternisé ou sous forme de Fer-In-Sol, dès la
La plupart des médicaments pris par la mère sont excrétés
naissance est recommandé pour les bébés à risque
en partie dans le lait maternel (tableau 7-1). Il faut évaluer (p. ex. les bébés ayant un faible poids à la naissance
les risques de l’arrêt du traitement de la mère par rapport
et les bébés prématurés, les bébés issus d’un milieu
aux risques courus par le bébé. Dans certains cas, le très pauvre ou ceux dont les frères et les sœurs
médicament peut être remplacé ou encore les effets sur le présentent des carences en fer).
bébé ne portent pas à conséquence.
Tous les médicaments marqués d’un astérisque au
tableau 7-1 sont totalement contre-indiqués pendant
l’allaitement.

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Nutrition 7–7

Tableau 7-1 : Médicaments et allaitement


Médicament ou autre Excrété dans le Effet possible sur le nourrisson et recommandations
substance lait
AAS Oui Complications rares
Alcool Oui Nourrissons plus vulnérables aux effets
Ampicilline Oui Diarrhée, candidose
Caféine Oui Énervement possible
Carbamazépine Oui Ralentissement du gain pondéral
Céphalexine Non Aucun effet

Chlorpromazine Oui (qt é minime) Sûr pour le nourrisson


Codéine Oui (traces) Dépression néonatale; aucun effet ultérieurement en doses habituelles
Contraceptifs Oui Effets à long terme incertains
Somnolence; peut accentuer l’ictère du nouveau-n é; ne pas administrer à une
Diazépam Oui femme qui allaite un b ébé de moins d’un mois

Digoxine Oui (qt é minime) Habituellement aucun effet


Diurétiques thiazidiques Oui Faible risque de déshydratation, d éséquilibre électrolytique
Érythromicine Oui Ictère; ne pas administrer à une femme qui allaite un bébé de moins d’un mois
Isoniazide (INH)* Oui Peut être toxique pour le nourrisson
Méthyldopa Oui Galactorrhée
Métronidazole Oui (en grande qté) Contre-indiqu é chez les mères de nourrissons de moins de six mois
Nitrofurantoïn e Oui (traces) À é viter
Nystatine Non Aucun effet
Pénicilline Oui Effets habituels des antibactériens
Phénobarbital Oui Léthargie
Phénytoïne Oui Habituellement aucun effet
Prednisone Oui Habituellement aucun effet
Propranolol Oui Hypoglyc émie; habituellement aucun effet
Propylthiouracile * Oui Risque de goître chez le nourrisson
Séné Non Aucun effet
Ictère nuclé aire (ne pas administrer à une femme qui allaite un bébé de moins
Sulfisoxazole Oui d’un mois)
Tétracycline† Oui Coloration anormale des dents
Théophylline Oui Irritabilité
* Ne pas allaiter
† Utiliser un autre médicament

MODE DE PRÉPARATION Lait évaporé

Préparations commerciales de lait maternisé 3 oz de lait + 5 oz d’eau + 1 c. à soupe de sucre = un


biberon de 8 oz (30 ml = 1 oz)
– Prêtes à servir : donner telles quelles, sans diluer
Après six mois, 4 oz de lait + 4 oz d’eau (ne pas
– Concentrées : diluer dans une quantité égale ajouter de sucre)
d’eau
– En poudre : suivre les instructions sur la boîte; il
peut être dangereux de trop diluer.

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7–8 Nutrition

SUPPLÉMENTS VITAMINIQUES ET Tableau 7-3 : Besoins en vitamine D

MINÉRAUX Type d’allaitement Besoin en supplément


de vitamine D

Les enfants de certaines communautés des Premières Lait maternel Oui


Nations et inuites ont besoin de suppléments de fluor, Lait maternis é Non
sauf si l’approvisionnement en eau de leur
collectivité est naturellement riche en fluor. Le Lait é vaporé Non
dentiste hygiéniste régional peut vous indiquer ce qui Lait de vache et lait maternel, Oui
en est dans votre localité. suppléments de jus

La dose recommandée de fluor est la suivante


(Société canadienne de pédiatrie, 1996) :
ALIMENTS SOLIDES
– 6 mois à 2 ans : 0,25 mg/jour Les céréales pour bébés enrichies de fer doivent être
– 3 à 4 ans : 0,50 mg/jour les premiers aliments donnés à titre de complément
– plus de 5 ans : 1 mg/jour au lait à l’âge de 4 à 6 mois (un type de céréale à la
fois). Les mères qui ont recours au x aliments
Les multivitamines ne sont généralement pas
préparés pour bébés doivent les introduire en petites
recommandées, mais le Tri-Vi-Sol enrichi de fluor
est indiqué pour les enfants de 0 à 2 ans. quantités, un à la fois, après les céréales. Il faut
introduire les légumes et les viandes avant les fruits.
Il est préférable de donner séparément la vitamine D
(p. ex. D-Vi-Sol) et le fluor (p. ex. Pedi-Dent ou
Karidium).
Le tableau 7-3 présente les besoins en vitamine D par
rapport au type d’allaitement. La dose recommandée
de vitamine D est de 800 UI/jour pour les nourrissons
vivant dans les villages du Nord.

TROUBLES DUS À DES CARENCES NUTRITIONNELLES

Les signes et symptômes cliniques des carences l’appareil cardiovasculaire, l’appareil locomoteur et
nutritionnelles peuvent toucher un grand nombre de le système neurologique. Voir les renseignements sur
systèmes et d’appareils, notamment la peau, les les manifestations cliniques des carences
cheveux, les ongles, les yeux, la bouche, le cou, nutritionnelles fréquentes au tableau 7-4.

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Nutrition 7–9

Tableau 7-4 : Signes physiques de troubles dus à des carences nutritionnelles


Système ou appareil Signe Carence
Apparence générale Réduction du poids par rapport à la taille Calories
Peau et cheveux Pâleur Anémie (fer, vitamine B12, vitamine E, folate et cuivre)
Œdème Protéines, thiamine
Séborrh ée nasolabiale Calories, prot éines, vitamine B6
Dermatite Riboflavine, acides gras essentiels, biotine
Dermatite par photosensibilité Niacine
Acrodermatite Zinc
Hyperkératose folliculaire (ponctuée) Vitamine A
Peau dépigmentée Calories, prot éines
Purpura Vitamines C, K
Dermatite scrotale ou vulvaire Riboflavine
Alopécie Zinc, biotine, prot éines
Cheveux dé pigmentés, ternes Protéines, calories, cuivre
Tissu sous-cutané Amincissement Calories
Yeux (vue) Mauvaise adaptation à l’obscurité Vitamines A, E, zinc
Mauvaise distinction des couleurs Vitamine A
Taches de Bitot , x érophtalmie, kératomalacie Vitamine A
Pâleur conjonctivale Anémies nutritionnelles
Micro-an évrismes capillaires fundiques Vitamine C
Visage, bouche, cou Perlèche Riboflavine, fer
Cheilite due à l’ariboflavinose Vitamine B6, niacine, riboflavine
Saignement des gencives Vitamines C, K
Papilles atrophiées Riboflavine, fer, niacine
Langue lisse Fer
Langue rouge (glossite) Vitamines B6 , B12, niacine, riboflavine, folate
Œdème des parotides Protéines
Caries Fluor
Anosmie Vitamines A, B12 , zinc
Hypogueusie Vitamine A, zinc
Goître Iode
Appareil cardiovasculaire Insuffisance cardiaque Thiamine, s élénium, an émies nutritionnelles
Appareil génito-urinaire Hypogonadisme Zinc
Appareil locomoteur Aspect en chapelet des côtes Vitamines D, C
Hémorragie sous-périosté e Vitamine C, cuivre
Saillie crânienne Vitamine D
Fontanelle large Vitamine D
Élargissement épiphysaire Vitamine D
Craniotab ès Vitamine D, calcium
Sensibilité des os Vitamine C
Sensibilité des mollets Thiamine, s élénium
Ongles en cuillère (koïlonychie) Fer
Lignes transversales sur les ongles Protéines
Système nerveux central Neuropathie sensorielle ou motrice Thiamine, vitamines E, B6 , B12
Ataxie, ar éflexie Vitamine E
Ophtalmoplégie Vitamine E, thiamine
Tétanie Vitamine D, calcium++, magnésium++
Retard Iode, niacine
Démence, délire Vitamine E, niacine, thiamine
Source : Nelson’s Essentials of Pediatrics (Behrman et al., 1994)

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7–10 Nutrition

PROBLÈMES NUTRITIONNELS COURANTS

OBÉSITÉ SYMPTOMATOLOGIE
– Poids de l’enfant à la naissance
DÉFINITION – Alimentation en bas âge
Poids supérieur de 20 % ou plus au poids idéal – Âge à la survenue de l’obésité
calculé d’après l’âge, le sexe et la taille, à l’aide des – Habitudes alimentaires (pendant la semaine et la
courbes de croissance couramment utilisées en fin de semaine)
pédiatrie. Bon nombre d’enfants autochtones ont un – Apport calorique supérieur aux normes établies
rapport poids-taille élevé d’après les courbes de d’après l’âge
croissance standard. Une augmentation rapide du – Préférences alimentaires, collations, lieux où les
rapport poids-taille est à surveiller, tout comme repas sont pris, personnes avec lesquelles ils sont
l’obésité chez les enfants plus âgés. pris, humeurs associées à l’alimentation
– Habitudes alimentaires de l’enfant et de la famille
CAUSES
– Utilisation des aliments comme récompense ou
– Le plus souvent, l’obésité est attribuable à des dans le cadre d’activités sociales
facteurs exogènes tels qu’un apport calorique – Antécédents familiaux d’obésité, d’hypertension,
trop élevé compte tenu du métabolisme basal et de maladie cardiovasculaire, de diabète sucré ou
de la faible dépense énergétique. d’accident vasculaire cérébral
– Influences génétiques : les enfants obèses de – Antécédents médicaux (maladies, interventions
moins de 3 ans dont les parents ne sont pas chirurgicales, hospitalisations)
obèses ont un faible risque d’obésité à l’âge
– Activité physique
adulte, mais chez les enfants plus âgés, l’obésité
– Grands enfants : rendement scolaire, relations
est un prédicteur de plus en plus important
d’obésité à l’âge adulte, que les parents soient avec les pairs, relations avec les parents, image
corporelle
obèses ou non. Qu’ils soient obèses ou non, les
enfants de moins de 10 ans dont les parents sont OBSERVATIONS
obèses sont deux fois plus susceptibles d’être
obèses à l’âge adulte que les enfants dont les – Apparence générale
parents ne sont pas obèses. – Tension artérielle
Facteurs de risque de développement de l’obésité – Poids et taille (l’obésité exogène s’accompagne
chez les enfants : généralement d’une croissance linéaire accélérée,
tandis que l’obésité due à des troubles
– Excès de poids chez les parents endocriniens ou métaboliques est habituellement
– Excès de poids à la naissance associée à un retard de croissance linéaire)
– Sédentarité – Hypoventilation (peut évoquer le syndrome de
– Collations irrégulières Pickwick)
– Mauvais choix alimentaires – Répartition du tissu adipeux
– Peu d’accès à des aliments nutritifs et variés – Épaississement du tissu sous-cutané
– Épaississement du pli cutané au niveau des
triceps
– Peau : vergetures, irritations (intertrigo)
– Stade de maturation sexuelle
– Problèmes orthopédiques (p. ex. scoliose, genu
valgum, épiphysiolyse)
– Autres causes d’obésité associées à des signes
révélateurs de la cause sous -jacente (p. ex.
l’hirsutisme, l’acné, les vergetures,
l’hypertension, la déficience mentale)
Vérifiez la présence d’hypogonadisme, de retard
statural, de dysmorphie, de retard de croissance des
membres et de retard mental afin d’éliminer la
possibilité d’un syndrome congénital.

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Nutrition 7–11

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL TESTS DIAGNOSTIQUES


– Diabète sucré – Glycémie au hasard, mesurée par glucométrie
– Hypothyroïdisme – Taux de thyrotropine (TSH) et de thyroxine (T4 )
– Maladie de Cushing (si l’enfant est de petite taille)
– Maladies du système nerveux central (p. ex. la – Analyse d’urine (recherche de glucose)
méningite, les tumeurs cérébrales, l’accident – Profil lipidique (chez les adolescents)
vasculaire cérébral ou le traumatisme crânien – Échographie du bassin afin d’éliminer le
peuvent être associés à la survenue de l’obésité à syndrome des ovaires polykystiques chez les
cause d’une hyperphagie et d’une réduction de adolescentes souffrant d’aménorrhée ou de
l’activité). saignements utérins dysfonctionnels (ce test doit
– Troubles génétiques ou congénitaux (p. ex. être prescrit par un médecin).
trisomie 21)
TRAITEMENT
COMPLICATIONS
Objectifs
– Accélération de la croissance osseuse et de la
maturation squelettique Modifier le comportement de l’enfant afin qu’il brûle
– Accélération de la maturation, accompagnée de plus d’énergie qu’il n’en consomme pour la
l’apparition précoce des règles et d’une réduction croissance, l’activité et les processus métaboliques.
de la taille définitive, fréquente chez les filles Il faut inclure toute la famille dans le traitement de ce
– Hyperinsulinémie problème.
– Baisse des taux d’hormone de croissance
– Baisse des taux de prolactine chez les filles Consultation
– Baisse des taux de testostérone chez les garçons – Consultez un médecin si vous soupçonnez que
– Fréquence accrue d’aménorrhée et de l’obésité est causée par un trouble physiologique,
saignements utérins dysfonctionnels chez les métabolique ou psychologique sous-jacent.
filles – Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on traite
– Hyperlipidémie des nourrissons et des jeunes enfants; consultez
– Hypertension un médecin avant d’amorcer des examens plus
poussés ou des traitements.
– Calculs biliaires
– Épiphysiolyse fémorale supérieure Interventions non pharmacologiques
– Maladie de Legg-Perthes -Calvé et genu valgum Prévention
– Accroissement des maladies respiratoires chez
les enfants de moins de 2 ans – Mesures de prévention précoce axées surtout sur
les familles où l’un des parents ou les deux ont
– Syndrome de Pickwick (accroissement de la un excès de poids.
somnolence diurne et hypoventilation)
– La promotion de l’allaitement maternel prolongé
– Apnée obstructive du sommeil peut diminuer le taux d’obésité chez les enfants.
– Séquelles psychosociales (faible estime de soi,
– Comme les enfants obèses risquent fort de
image corporelle anormale, difficulté à établir devenir des adultes obèses, ces mesures de
des relations avec les pairs, retrait social et
prévention pourraient à la longue faire baisser la
isolement)
fréquence des maladies cardiovasculaires et
– Obésité à l’âge adulte d’autres maladies connexes.
Comme de plus en plus d’enfants ont un excès de – Si l’obésité est due à d’autres causes, il faut
poids, la prévalence de l’insulinorésistance entraînant traiter le trouble sous-jacent.
le diabète de type II est en hausse. Les complications
surviennent d’autant plus tôt que le diabète est apparu
tôt. La survenue du diabète chez les enfants est un
grave problème de santé publique. Voir la section
« Diabète sucré chez les enfants autochtones » au
chapitre 17 « Hématologie, endocrinologie,
métabolisme et immunologie ».

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7–12 Nutrition

Grands enfants souffrant d’obésité exogène SYMPTOMATOLOGIE


– Programme de longue durée combinant une – Alimentation pauvre en vitamine D (le lait
réduction de l’apport calorique et une maternel, le thé et les jus étant les principaux
augmentation de l’activité physique aliments liquides donnés au bébé)
– La réduction du temps consacré à la télévision, – Faible exposition au soleil à cause de la
aux bandes vidéo et aux jeux vidéo peut s’avérer pigmentation de la peau ou de la saison hivernale
une approche prometteuse, axée sur la population, – Faible apport en vitamine D chez la mère
pour prévenir l’obésité chez les enfants. pendant la grossesse
Surveillance et suivi – Douleur osseuse
– Retard dans la capacité de se tenir debout ou de
Surveillez la taille et le poids de l’enfant chaque mois marcher
jusqu’à ce que le poids optimal ait été atteint.
– Anorexie
– Convulsions (causées par une carence en
RACHITISME NUTRITIONNEL calcium)
– Fractures pathologiques
DÉFINITION – Antécédents familiaux de rachitisme
Trouble caractérisé par un défaut de minéralisation OBSERVATIONS
osseuse. Les os sous -minéralisés sont moins rigides que
les os normaux, ce qui entraîne des difformités. – Ralentissement de la croissance (retard statural)
– Déformation en saillie de la tête
CAUSES – Craniotabès
– Carence en vitamine D – Jambes arquées
– Carence en calcium – Tuméfaction des jonctions costochondrales
(chapelet costal)
– Carence en phosphore
– Proéminence des poignets et des genoux
Enfants à risque – Faiblesse musculaire
– Nourrissons petits et prématurés – Dé marche maladroite
– Bébés nourris au sein qui ne reçoivent pas de – Caries dentaires
suppléments de vitamine D – Hypertrophie du foie ou des reins (seulement si
– Enfants dont l’alimentation est pauvre en le rachitisme est lié à une hépatite ou à une
vitamine D ou dont l’exposition au soleil est néphropathie)
insuffisante – Convulsions (causées par une carence en
– Enfants souffrant d’insuffisance rénale chronique calcium)
– Enfants souffrant d’atrésie des voies biliaires ou
d’hépatite chronique DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Enfants souffrant d’entéropathie inflammatoire – Insuffisance rénale chronique
– Atrésie des voies biliaires
– Hépatite chronique
– Entéropathie inflammatoire
COMPLICATIONS
– Jambes arquées en permanence, problème qui
peut, dans certains cas, exiger une intervention
chirurgicale
– Les contractions du bassin peuvent occasionner
des difficultés lors du travail et de
l’accouchement.

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Nutrition 7–13

TESTS DIAGNOSTIQUES Traitement


Consultez un médecin au sujet des tests diagnostiques Consultez un médecin au sujet de la dose initiale de
à réaliser. vitamine D à administrer pour traiter le rachitisme.
– Radiographie du genou et du poignet, si possible vitamine D (D-Vi-Sol) (médicament de classe A),
(un cliché seulement, car le rachitisme est un 400 unités/ml. L’administration de 5 000 à 10 000
trouble symétrique) unités/jour pendant 5 semaines, puis
400 unités/jour (dose curative) est un schéma
– Les radiographies révéleront la présence de posologique courant.
corticales et de marges osseuses irrégulières, de
métaphyses élargies, de plaques cartilagineuses Surveillance et suivi
élargies et d’ostéopénie.
– Surveillez la concentration de calcium dans le
TRAITEMENT sang et l’urine si vous administrez un traitement
à la vitamine D.
Interventions non pharmacologiques – Discutez de la fréquence de la surveillance avec
Prévention : il faut encourager la prise de un médecin.
suppléments vitaminiques pendant la grossesse. Orient ation vers d’autres ressources
médicales
Dans les communautés où le rachitisme est répandu,
encourager l’éducation nutritionnelle et Dirigez tous les cas possibles de rachitisme vers un
l’administration de suppléments de vitamine D à tous médecin pour qu’il les évalue le plus tôt possible.
les enfants de moins de 2 ans.

Interventions pharmacologiques ANÉMIE FERRIPRIVE CHEZ LE


NOURRISSON
Prévention : Recommandations de la Société
canadienne de pédiatrie Voir la section « Anémie ferriprive chez le jeune
Source : Comité de la santé des Indiens et des Inuits, enfant » au chapitre 17, « Hématologie,
Société canadienne de pédiatrie (1988; réitérées en endocrinologie, métabolisme et immunologie ».
avril 2000)
Il faut administrer 400 UI/jour de vitamine D aux
bébés nourris exclusivement au sein. On peut porter
la dose à 800 UI/jour pendant l’hiver pour les enfants
du Grand Nord. Il faut restreindre l’administration de
800 UI/jour aux enfants de moins de 2 ans, qui
présentent le plus grand risque de rachitisme.

Les bébés nourris au biberon à l’aide de préparations


à base de lait entier ou en conserve enrichi reçoivent
une quantité suffisante de vitamine D pendant l’été,
mais ils doivent recevoir un supplément de
400 UI/jour de vitamine D pendant l’hiver.
Dans les régions nordiques, les femmes enceintes et
celles qui allaitent doivent prendre 400 UI/jour de
vitamine D soit au moyen de lait enrichi ou en plus
de leurs suppléments vitaminiques et minéraux, qui
leur fournissent 400 UI/jour de vitamine D.
Les enfants de plus de 2 ans qui ne boivent pas
suffisamment de lait enrichi de vitamine D doivent
recevoir 400 UI/jour de vitamine D pendant l’hiver.
Les longues journées de l’été devraient leur fournir
suffisamment de lumière du soleil pour produire de la
vitamine D endogène en quantité suffisante.

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CHAPITRE 8 — OPHTALMOLOGIE

Table des matières


ÉVALUATION DES YEUX........................................................................... 8–1
Anamnèse et examen des yeux ....................................................... 8–1
Examen physique ........................................................................... 8–2
PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS ..................................................... 8–2
Rougeur de l’œil ............................................................................. 8–2
Conjonctivite................................................................................... 8–5
Conjonctivite allergique ................................................................... 8–6
Ophtalmie du nouveau-né ............................................................... 8–7
Obstruction du canal lacrymo-nasal (dacryosténose)......................... 8–8
Strabisme....................................................................................... 8–9
Orgelet ......................................................................................... 8–11
Chalazion ..................................................................................... 8–11
PROBLÈMES OCULAIRES URGENTS ..................................................... 8–11
Cellulite orbitaire ........................................................................... 8–11
Cellulite péri-orbitaire (préseptale) ................................................. 8–12
Érosion de la cornée ..................................................................... 8–13
Corps étranger sur la conjonctive,
sur la cornée ou dans le globe oculaire .......................................... 8–13
Glaucome aigu à angle fermé........................................................ 8–13
Brûlures chimiques ....................................................................... 8–13
Contusion ou lacération de l’œil ..................................................... 8–13
Uvéite (iritis) ................................................................................. 8–13

Pour plus d’information sur l’anamnèse et l’examen physique des yeux chez les enfants
plus âgés et les adolescents, voir le chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale de la santé des Premières Nations et
des Inuits, 2000).
Pour de nombreuses atteintes oculaires, le tableau clinique et la prise en charge sont les
mêmes chez l’adulte et l’enfant. Vous trouverez l’information sur les problèmes suivants
dans le chapitre 1, « Ophtalmologie » du guide de pratique clinique s’appliquant aux
adultes (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
– Conjonctivite allergique – Corps étrangers sur la conjonctive, sur
– Orgelet la cornée ou dans le globe oculaire
– Chalazion – Glaucome chronique à angle ouvert
– Érosion de la cornée – Brûlures chimiques
– Contusion ou lacération de l’œil
– Uvéite (iritis)

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


8–1

ÉVALUATION DES YEUX

ANAMNÈSE ET EXAMEN DES YEUX ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (YEUX)


– Maladies ou lésions oculaires
GÉNÉRALITÉS
– Chirurgie oculaire
Chaque symptôme doit être noté et examiné en – Port de verres correcteurs ou de lentilles
fonction des caractéristiques suivantes : cornéennes
– Apparition (soudaine ou graduelle) – Infection concomitante des voies respiratoires
supérieures (IVRS)
– Évolution dans le temps
– Déficit immunitaire d'origine pathologique ou
– Situation actuelle (amélioration ou aggravation)
médicamenteuse
– Localisation
– Exposition à des irritants oculaires (dans
– Irradiation l’environnement)
– Qualité – Maladie inflammatoire générale (p. ex.
– Fréquence et durée polyarthrite juvénile)
– Sévérité – Diabète sucré
– Facteurs déclenchants et aggravants – Néphropathie chronique
– Facteurs de soulagement – Troubles de la coagulation
– Symptômes associés – Allergies (en particulier, saisonnières)
– Répercussions sur les activités quotidiennes – Médication actuelle
– Épisodes similaires diagnostiqués auparavant
– Traitements antérieurs ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX
(YEUX)
– Efficacité des traitements antérieurs
– Inquiétudes exprimées par le parent, la personne
SYMPTÔMES DOMINANTS qui s’occupe de l’enfant ou le professeur au sujet
En plus des caractéristiques générales décrites plus de la vue de l’enfant (p. ex. strabisme, maux de
haut, il faut aussi explorer les symptômes spécifiques tête dus à la lecture)
suivants. – Port de lunettes de protection pour les sports et
autres activités
Vision – Hygiène du milieu de vie (logement)
– Changements récents – Exposition à des micro-organismes contagieux
– Vue brouillée (infections oculaires) à l’école ou à la garderie
– Verres correcteurs (lunettes, lentilles cornéennes)
Autres symptômes
– Douleur
– Irritation
– Sensation de corps étranger
– Photophobie
– Diplopie
– Larmoiement
– Démangeaison
– Écoulement
– Otalgie
– Écoulement nasal
– Mal de gorge
– Toux
– Nausée ou vomissement

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8–2 Ophtalmologie

EXAMEN PHYSIQUE – Champ visuel (à faire chez l’enfant plus âgé, car
réduit dans les cas de glaucome)
– Transparence, érosion ou lacération de la cornée
YEUX
– Opacité du cristallin (cataractes)
Examinez l’orbite, les paupières, l’appareil lacrymal, – Reflet rétinien (anormal en cas de décollement
la conjonctive, la sclère, la cornée, l’iris, la pupille, le de la rétine, de glaucome ou de cataracte)
cristallin et le fond de l’œil. Portez une attention – Hémorragie ou exsudat
particulière aux points suivants :
– Papille optique et système vasculaire rétinien
– Acuité visuelle (réduite s’il y a kératite, uvéite ou Palpez l’orbite, les sourcils, l’appareil lacrymal et les
glaucome aigu) ganglions lymphatiques pré-auriculaires : sensibilité
– Œdème au toucher, œdème, masses.
– Écoulement ou croûtes
Si vous soupçonnez une lésion traumatique, vérifiez
– Coloration anormale (érythème, contusion ou
hémorragie) si la cornée est intacte en appliquant le colorant à la
fluorescéine.
– Position et alignement des yeux (p. ex.
strabisme); test du reflet cornéen et test de En présence de symptômes évoquant une IVRS
l’écran d’origine virale, examinez également les oreilles, le
– Réaction de la pupille à la lumière nez et la gorge, ainsi que les ganglions de la tête et du
– Mouvements extra-oculaires (avec douleur dans cou.
les cas d’uvéite)

PROBLÈMES OCULAIRES COURANTS

ROUGEUR DE L’ŒIL SYMPTOM ATOLOGIE


– L’anamnèse doit être exacte.
DÉFINITION
– L’anamnèse peut mettre en évidence une
Inflammation de l’œil et des structures périphériques. affection généralisée telle que la polyarthrite
juvénile ou évoquer des lésions traumatiques.
CAUSES – Demandez s’il y a déjà eu une IVRS d’origine virale
(qui indiquerait une conjonctivit e infectieuse).
La rougeur de l’œil chez l’enfant peut être due à une – Demandez à l’enfant (s’il est en âge de répondre)
variété de causes (tableau 8-1). s’il voit bien, s’il ressent de la douleur lorsqu’il
bouge les yeux, s’il a été en contact avec des
produits chimiques ou du maquillage (dans ce
cas, il peut s ’agir d ’une conjonctivite allergique).
– Dans le cas des nouveau -nés, demandez à
l’accompagnateur si l’enfant a été exposé au
nitrate d’argent ou si la mère lui aurait transmis
une infection telle que la gonorrhée.

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Ophtalmologie 8–3

Tableau 8-1 : Caractéristiques des différentes causes de rougeur oculaire chez l ’enfant

Conjonctivite* Lésion ou Uvéite (iritis) Glaucome


infection
Bactérienne Virale Allergique cornéenne

Vision normale normale normale réduite ou très réduite très réduite


réduite

Douleur – – – + + +++

Photophobie ± – – + ++ –

Sensation de ± ± – + – –
corps étranger

Démangeaison ± ± ++ – – –

Larmoiement + ++ + ++ + –

Écoulement mucopurulent mucoïde – – – –

Adénopathie – + – – – –
pré-auriculaire

Pupilles normales normales normales normales ou rétrécies modérément


rétrécies dilatées et fixes

Hyperémie de diffuse diffuse diffuse diffuse avec injection ciliaire diffuse avec
la conjonctive injection ciliaire injection ciliaire

Cornée claire parfois faibles claire selon l’affection claire ou trouble


taches ponctuées légèrement trouble
ou inflitrats

Pression normale normale normale normale réduite, normale accrue


intra-oculaire ou nulle

+ présence à divers degrés; – absence; ± possibilité de présence


*L’hyperthyroïdie peut provoquer la congestion conjonctivale.

OBSERVATIONS CAS OÙ LA ROUGEUR MENACE LA VUE


– Évaluez la symétrie des yeux. En présence d'une rougeur de l’œil, il faut d’abord
– Notez soigneusement tout signe de lésion distinguer les causes graves des causes bénignes.
traumatique externe. Voici les signes qui exigent une consultation
– Évaluez l’acuité visuelle et la réaction des d’urgence et/ou l’orientation de l’enfant vers un
pupilles (essentiel pour mesurer l’amélioration médecin.
ou la détérioration de l’état de l’enfant). – Douleur oculaire intense, surtout si elle est
– Examinez le segment antérieur du globe oculaire unilatérale
à l’aide d’une lampe-stylo, et appliquez un – Photophobie
colorant fluorescent pour détecter les érosions ou – Vue brouillée persistante
les ulcères de la cornée.
– Exophtalmie (proptose)
– Évaluez la mobilité oculaire en notant
– Mouvements oculaires réduits
l’amplitude du mouvement.
– Injection ciliaire
– Reflet cornéen anormal
– Anomalie ou opacité de l’épithélium cornéen
– Non-réactivité de la pupille à la lumière directe
– Aggravation des signes après 3 jours de
traitement pharmacologique de la conjonctivite
– Système immunitaire affaibli (p. ex. nouveau-né,
patient immunodéprimé)

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8–4 Ophtalmologie

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL TRAITEMENT


Voir la figure 8-1. Certaines des maladies (p. ex. ophtalmie du nouveau-
– Ophtalmie du nouveau-né né) associées à la rougeur oculaire sont décrites en
détail plus loin. Voir la table des matières du chapitre.
– Conjonctivite (bactérienne, virale ou allergique)
– Lésion traumatique (p. ex. érosion de la cornée) Orientation vers d’autres ressources
– Corps étranger médicales
– Glaucome Si le diagnostic vous semble incertain ou si vous
– Uvéite (iritis) constatez des lésions oculaires traumatiques ou une
– Cellulite orbitaire ou péri-orbitaire baisse de la vision importantes, une consultation
Figure 8-1 : Diagnostic diffé rentiel de la rougeur oculaire
d’urgence et/ou l’orientation de l’enfant vers un
médecin s’impose.
Traumatisme ? Pour obtenir plus de détails sur les causes, l ’évaluation et
la prise en charge des affections associées à la rougeur
oui non oculaire, voir la section « Rougeur des yeux » dans le
chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale de
la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
Colorant
fluorescéine non Baisse de la vue
(ulcère) ? ou doul. intense ?

oui
oui non
Érosion
de la corné e
Corps étranger
Conjonctivite
(allergique
ou infectieuse)

Si la pression intra -
oculaire est élevée,
consultez le médecin

oui non

Glaucome Iritis
Iritis

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Ophtalmologie 8–5

CONJONCTIVITE OBSERVATIONS
– Évaluez la symétrie des yeux.
DÉFINITION – Consignez soigneusement tout signe de lésion
traumatique externe.
Inflammation de la conjonctive. C’est l’une des – Évaluez l’acuité visuelle et la réaction pupillaire
principales causes de rougeur oculaire chez l’enfant. (essentiel pour mesurer l’amélioration ou la
détérioration de l’état); les deux doivent être
CAUSES normales.
La conjonctivite virale ou bactérienne est fréquente – Examinez le segment antérieur du globe avec
chez l’enfant. une lampe-stylo et, si l’anamnèse ou les
observations évoquent une érosion de la cornée,
Chez l’adolescent, la forme allergique est plus utilisez du colorant à la fluorescéine pour
fréquente. Voir la section « Conjonctivite » confirmer.
(allergique), dans le chapitre 1, « Ophtalmologie », – Évaluez la mobilité oculaire en notant
du guide de pratique clinique s’appliquant aux l’amplitude du mouvement.
adultes (Direction générale de la santé des Premières
– Vérifiez si la conjonctive est rouge
Nations et des Inuits, 2000). (unilatéralement ou bilatéralement).
Pathogènes bactériens – Vérifiez s’il y a écoulement (purulent, aqueux,
laiteux); habituellement présent.
– Chlamydia
– Vérifiez s’il y a des granules blancs (phlyctènes)
– Haemophilus influenzae (non typable) entourés d’érythème sur les bords de la cornée.
– Neisseria gonorrhoeae
– Staphylococcus aureus DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Streptococcus pneumoniae – Conjonctivite infectieuse
– Chez l’adolescent, il faut envisager l’infection à – Traumatisme
gonocoques ou à chlamydia si l’anamnèse – Corps étranger
confirme le diagnostic et si l’adolescent est – Conjonctivite allergique
sexuellement actif.
– Kératite
Pathogènes viraux – Glaucome
– Adénovirus – Uvéite (iritis)
– Entérovirus – Cellulite orbitaire ou péri-orbitaire
– Virus Epstein-Barr et virus du zona (moins – Conjonctivite associée à la rougeole
fréquent)
COMPLICATIONS
– Virus de la rougeole et de la rubéole
– Propagation de l’infection aux autres structures
SYMPTOMATOLOGIE de l’œil
– Rougeur et démangeaison de l’œil – Contagion
– Écoulement ou sécrétions qui collent les
TESTS DIAGNOSTIQUES
paupières, au réveil
– Sensation de sable dans les yeux – Mesure de l’acuité visuelle chez l’enfant de plus
– Affection souvent précédée d’une IVRS de 3 ans
d’origine virale – Prélèvement de l’écoulement pour culture et
– Possibilité de signes révélant une infection antibiogramme
bactérienne secondaire, comme une otite
moyenne.
– Effectuez un examen général si l’enfant semble
souffrir d’un malaise général (p. ex. fièvre).
L’enfant atteint d’une conjonctivite virale ou
bactérienne bénigne ne présente habituellement pas
de symptômes généralisés notables.

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8–6 Ophtalmologie

TRAITEMENT Interventions pharmacologiques

Objectifs Il ne faut jamais utiliser de gouttes ophtalmiques à


base de corticostéroïdes ou d ’une association
– Soulager les symptômes
corticostéroïdes-antibiotiques, car l’infection peut
– Éliminer la possibilité d’une infection plus grave s’aggraver ou un ulcère cornéen peut apparaître
(p. ex. uvéite)
rapidement et entraîner une perforation.
– Prévenir les complications
– Éviter la contagion Conjonctivite bactérienne
Consultation Gouttes ophtalmiques antibiotiques topiques :
Il faut consulter un médecin dans les cas suivants : gouttes ophtalmiques polymyxine B-gramicidine
(Polysporin) (médicament de classe A), 2 ou 3
– Douleur oculaire importante gouttes qid pendant 5-7 jours
– Toute perte de l’acuité visuelle ou de la
perception des couleurs Une pommade ophtalmique antibiotique peut être
appliquée à l’heure du coucher en plus des gouttes,
– Signes évocateurs d’une kératoconjonctivite ou
au besoin :
d’une autre cause plus grave de rougeur oculaire
– Signes de cellulite péri-orbitaire érythromycine 0,5 % (Ilotycin) (médicament de
– Pas d’amélioration après 48-72 heures malgré le classe A), au coucher
traitement Ces traitements ne doivent pas être utilisés pour les
Interventions non pharmacologiques infections oculaires associées à la gonorrhée ou à
l’herpès. Il faut consulter un médecin.
– Soins de soutien et bonnes mesures d’hygiène
pour les deux types de conjonctivite infectieuse Conjonctivite virale
– Application qid de compresses de soluté salé ou
d’eau pour nettoyer les paupières Les antibiotiques ne sont pas efficaces et ne sont pas
indiqués.
– Mesures d’hygiène (p. ex. lavage fréquent des
mains, usage d’une serviette et d’une En général, l’irrigation de l’œil à l’aide de soluté
débarbouillette propres réservées à l’enfant), car physiologique soulage très bien les symptômes.
la conjonctivite est très contagieuse
Surveillance et suivi
Éducation du client
Suivi après 2 ou 3 jours, ou plus tôt si les symptômes
– Expliquez aux parents ou à la personne qui s’aggravent.
s’occupe de l’enfant l’utilisation appropriée des
médicaments (dose, fréquence, instillation). Orientation vers d’autres ressources
– Recommandez aux parents ou à la personne qui médicales
s’occupe de l’enfant d’éviter de contaminer le
tube ou le flacon de médicament. L’enfant doit être orienté vers d’autres ressources
médicales dans les cas suivants :
– Expliquez des moyens d’éviter la contagion.
– Expliquez aux parents ou à la personne qui – Diagnostic incertain et possibilité d’infection
s’occupe de l’enfant (et à l’enfant, s’il est en âge oculaire grave (p. ex. uvéite).
de comprendre) les règles d ’hygiène relatives – Lésion traumatique
aux mains et aux yeux. – Acuité visuelle réduite
– Conjonctivite bactérienne : dans certains cas, – Douleur oculaire importante
l’enfant ne doit pas aller à l’école ou à la – Aggravation de l’état de l’enfant ou persistance
garderie pendant 24-48 heures après le début du des symptômes malgré le traitement.
traitement. – Récurrence fréquente de l’infection
– Conjonctivite virale : contagieuse pendant
48-72 heures, mais les symptômes peuvent durer CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
deux semaines.
– Conjonctivite allergique : l ’enfant doit éviter Voir la section « Conjonctivite » (allergique) dans le
d’aller dehors lorsque le taux de pollen est élevé; chapitre 1, « Ophtalmologie » du guide de pratique
s’il doit sortir, il doit porter des verres clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale
protecteurs. de la santé des Premières Nations et des Inuits,
– Ne pas porter de pansement oculaire. 2000).

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Ophtalmologie 8–7

OPHTALMIE DU NOUVEAU -NÉ DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


– Conjonctivite infectieuse
DÉFINITION – Traumatisme
Conjonctivite grave chez le nouveau-né (de moins de – Obstruction du canal lacrymo-nasal
28 jours). (dacryosténose)

Il faut distinguer la conjonctivite néonatale de la COMPLICATIONS


conjonctivite bénigne courante, qui a les mêmes – Conjonctivite gonococcique pouvant être
causes; voir la section « Conjonctivite » plus haut. fulminante et entraînant rapidement une infection
orbitaire importante et même la cécité
CAUSES – Possibilité d’infection généralisée (p. ex. sang,
– Généralement acquise lors du passage dans la articulations et SNC) secondaire à l’infection par
filière génitale N. gonorrhoeae
– Bactéries le plus souvent en cause : Chlamydia et TESTS DIAGNOSTIQUES
Neisseria gonorrhoeae
– L’infection à Chlamydia étant une MTS très – Prélèvement de l’écoulement pour culture et
fréquente en Amérique du Nord, elle est la antibiogramme (N. gonorrhoeae et Chlamydia)
principale cause de conjonctivite chez le Il est important d’éliminer la possibilité d’une
nouveau-né. infection à Chlamydia en effectuant un test de
– Également : certaines souches d’Haemophilus, détection des antigènes de Chlamydia.
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae et autres micro-organismes Gram TRAITEMENT
négatifs Objectifs
SYMPTOMATOLOGIE – Traiter l’infection
– Selon le micro-organisme en cause – Prévenir les complications
Gonorrhée Consultation
– Se manifeste habituellement dans les premiers Il faut consulter immédiatement un médecin, avant
jours (3 à 5 jours après la naissance) même d ’entreprendre le traitement, surtout si on
– Doit être envisagée chez tout nouveau-né de soupçonne une conjonctivite gonococcique ou une
moins de 2 semaines qui présente une infection à Chlamydia.
conjonctivite
Voir aussi la section « Conjonctivite » plus haut.
Infection à Chlamydia
Interventions non pharmacologiques
– Rougeur et écoulement oculaire après une
période d’incubation de 1 à 2 semaines – Prévention des infections périnatales lors des
consultations prénatales, par le dépistage
– Doit être envisagée chez tout enfant de moins de prénatal et la lutte contre les MTS
3 mois qui présente une conjonctivite réfractaire
– Suivi approprié de la mère infectée et de son
aux antibiotiques topiques normalement prescrits
dans les cas de conjonctivite bénigne. partenaire sexuel

OBSERVATIONS
L’enfant peut sembler gravement malade, mais les
signes physiques se limitent habituellement aux
yeux :
– Œdème ou érythème de la conjonctive
– Écoulement purulent
– Les paupières peuvent être collées par des
sécrétions purulentes qui ont séché.

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8–8 Ophtalmologie

Interventions pharmacologiques SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS


Prévention – Affection généralement unilatérale
Prophylaxie systématique au moyen d'une pommade – Érythème et irritation minimes de la conjonctive
d’érythromycine (Ilotycin; médicament de classe A) – Larmoiement dans l’œil touché
appliquée à tous les nouveau-nés à la naissance. – Accumulation ou flaques de larmes
– Épiphora (écoulement important des larmes sur
Traitement de l’infection à Chlamydia la joue)
suspension d’éthylsuccinate d’érythromycine (EES- – Accumulation de liquide mucoïde ou
200) (médicament de classe A), 40 à mucopurulent dans l’œil atteint, entraînant la
50 mg/kg/jour, en doses fractionnées qid, PO formation de croûtes (habituellement évidentes
pendant 10 jours au réveil)
À elle seule, une pommade d’érythromycine ne peut – Érythème ou macération de la peau sous l’œil
pas enrayer la colonisation du rhinopharynx. touché
– De façon intermittente ou constante pendant
Orientation vers d’autres ressources plusieurs mois, écoulement clair ou
médicales mucopurulent lorsque la région du sac lacrymal
Adressez immédiatement le cas à un médecin si vous est massée
soupçonnez une ophtalmie gonococcique. L’enfant – Exacerbation possible par une IVRS
sera alors hospitalisé pour recevoir une
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
antibiothérapie IV (p. ex. pénicilline ou céfotaxime)
pendant 7 jours. – Signes avant-coureurs de glaucome congénital
– Photophobie
Adressez tous les cas d’infection à Chlamydia au
– Cornée trouble
médecin s’il n ’y a aucune amélioration après 2 ou
3 jours de traitement oral. – Larmoiement exagéré
COMPLICATIONS
OBSTRUCTION DU CANAL – Dacryocystite : inflammation (aiguë ou
LACRYMO-NASAL chronique) du sac lacrymal, accompagnée
(DACRYOSTÉNOSE) d’œdème, d’érythème et de sensibilité de la peau
au-dessus du canal touché
DÉFINITION – Péricystite : inflammation des tissus avoisinant
le canal touché
Trouble congénital de l’appareil lacrymal caractérisé – Mucocèle : masse bleuâtre située sous la peau,
par l’obstruction du canal lacrymo-nasal qui entraîne sous le canthus interne
un larmoiement marqué et un écoulement – Cellulite péri-orbitaire : inflammation autour de
mucopurulent de l’œil touché. l’œil homolatéral (urgence oculaire)
Cette affection, qui touche environ 2 % à 6 % des
TESTS DIAGNOSTIQUES
nouveau-nés, se déclare habituellement dans les
premières semaines. – Prélèvement de l’écoulement (purulent) pour
culture et antibiogramme.
CAUSE
C’est la persistance de la membrane à l’extrémité
inférieure du canal lacrymo-nasal qui gêne
l’écoulement et entraîne l’obstruction.

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Ophtalmologie 8–9

TRAITEMENT Pathogenèse
Dans 90 % des cas, ce problème se règle vers l'âge Lorsque la position des deux yeux est telle que
de un an grâce à un traitement conservateur. l’image se situe sur la fovéa (région où l’acuité
visuelle est la meilleure) d’un œil, mais non celle de
Objectifs l’autre, celui-ci déviera pour que l’image se forme sur
– Surveiller l’état de l’enfant pour prévenir ou sa fovéa. Cette déviation peut être vers le haut, le bas,
détecter toute complication. l’extérieur ou l’intérieur : c ’est le strabisme.
Interventions non pharmacologiques – Ésotropie : les deux yeux convergent (dévient
vers l’intérieur)
– Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe
de l’enfant. – Ésotrophie : un œil dévie vers l’intérieur
– Offrez du soutien et de l’encouragement, car il – Exotropie : un œil dévie vers l’extérieur
peut se passer des mois avant que la situation se – Hypertropie : un œil dévie vers le haut
corrige. – Hypotropie : un œil dévie vers le bas
– Recommandez de masser la région lacrymo - Il est important de détecter et de traiter le strabisme le
nasale deux ou trois fois par jour, puis de plus tôt possible, d’une part pour assurer le meilleur
nettoyer la paupière à l’eau tiède. développement possible de la vision binoculaire et
– Suggérez de masser doucement le sac lacrymal d’autre part pour des raisons esthétiques. Un
vers le nez pour libérer le canal. strabisme non traité peut entraîner une baisse de
– Décrivez les signes et symptômes des l’acuité visuelle dans l’œil qui dévie. Idéalement, le
complications aux parents ou à la personne qui strabisme doit être traité avant l’âge de 5 ans.
s’occupe de l’enfant et dites -leur de les signaler
si elles surviennent. Principaux types de strabisme

Interventions pharmacologiques Hétérophorie (strabisme latent)


Antibiotiques topiques (écoulement mucopurulent) : Tendance intermittente au désalignement
pommade oculaire à l’érythromycine 0,5 % – Se manifeste seulement dans certaines conditions
(Ilotycin) (médicament de classe A), au coucher (p. ex. stress, fatigue, maladie)
– Fréquente
Orientation vers d’autres ressources
– Peut être associée à la vision double (diplopie)
médicales
temporaire, à des maux de tête et à la fatigue
Adressez le cas à un médecin si l’obstruction persiste oculaire
malgré un traitement conservateur lorsque l’enfant
Hétérotropie
atteint l’âge de 6 mois ou s’il y a des complications
(p. ex. dacryocystite, péricystite ou cellulite péri- Désalignement constant des yeux.
orbitaire, qui constitue une urgence).
– Les mouvements de fusion normaux ne
Une consultation en chirurgie peut s’imposer pour réussissent pas à corriger la déviation de l’œil.
une ponction lacrymale, qui peut être répétée une ou – L’enfant est incapable d’utiliser ses deux yeux
deux fois. L’intervention chirurgicale s’impose si le pour fixer un objet et apprend à supprimer
problème n’est toujours pas résolu après trois l’image formée dans l’œil qui dévie.
ponctions lacrymales. – Alternante : l’enfant utilise l’un ou l'autre de ses
yeux pour fixer, tandis que l’autre dévie; la
STRABISME vision se développe normalement dans les deux
yeux, car il n’y a aucune préférence pour la
fixation.
DÉFINITION – Constante : l’enfant utilise un seul œil pour fixer
Toute anomalie de l’alignement des yeux. et c’est toujours le même qui dévie; sa vision
dans l’œil qui dévie risque de ne pas se
La classification du strabisme est complexe. Du point développer normalement (en raison de la
de vue étiologique, il peut être paralytique ou non, suppression constante de l’image).
mais il peut aussi être classé comme congénital ou
acquis, intermittent ou constant, ou convergent ou
divergent.

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8–10 Ophtalmologie

CAUSES OBSERVATIONS
Paralysie Évaluez d’abord les éléments suivants :
– Faiblesse ou paralysie d’un ou de plusieurs – Mouvements extra -oculaires (en demandant à
muscles oculaires l’enfant de suivre un objet des yeux) : symétrie
– Déviation asymétrique du mouvement?
– Congénitale : consécutive à un défaut de – Acuité visuelle (tableau de Snellen ou tableau
développement des muscles ou des nerfs ou à similaire)
une infection congénitale Puis, évaluez l’alignement à l’aide des deux
– Acquise : paralysie du nerf extra-oculaire; révèle techniques suivantes :
un problème sous-jacent grave (p. ex. fracture
d’un os de la face, tumeur ou infection du SNC, Test du reflet cornéen (test de Hirschberg)
atteinte neurodégénérative, myasthénie grave) Dirigez un petit rayon de lumière vers le visage de
Autre (strabisme non paralytique) l’enfant et observez-en le reflet dans chaque cornée.
Si les yeux sont bien alignés, le reflet sera symétrique
– C’est le plus fréquent. sur les cornées.
– Les muscles extra-oculaires et les nerfs qui les
commandent sont normaux. Test de l’écran
– Parfois, ce type de strabisme est consécutif à un
L’enfant doit fixer un objet du regard. Couvrez en
trouble visuel ou oculaire sous-jacent, comme
une cataracte ou un vice de réfraction. alternance chaque œil et observez les yeux après leur
avoir laissé le temps de se placer.
– Chez 3 % des enfants
– Alignement normal : les yeux ne bougent pas
Pseudo -strabisme
– Phorie : lorsque l’œil qui dévie est couvert, il a
Chez le nouveau-né, comme la voûte du nez est large, tendance à bouger; par conséquent, lorsqu’on
on voit moins la portion interne de l’œil, si bien retire l’écran, on le voit reprendre sa position
qu’on peut avoir l’impression qu ’il louche. initiale (figure 8-2).
– Tropie : lorsque l’œil qui fixe est couvert, l’œil
La convergence intermittente des yeux chez les
qui dévie (découvert) bouge; on voit le
nourrissons de 3 à 4 mois est habituellement normale,
mouvement en couvrant l’œil qui dévie.
mais si elle persiste, il faut faire voir l’enfant par un
médecin.
Normal
SYMPTOMATOLOGIE
– Antécédents familiaux (environ 50 % des cas
sont héréditaires) Œil gauche
– Déviation constante ou intermittente d’un œil ou dévié vers
des deux l’extérieur
– Strabisme accentué par la fatigue ou le stress
– L’enfant penche la tête ou ferme un œil Œil gauche
(mécanisme de compensation pour l’œil faible) dévié vers
l’intérieur

Figure 8-2 : Test de l'écran (ce que voit le praticien


qui fait face à l’enfant)

COMPLICATIONS
– Amblyopie

TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.

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Ophtalmologie 8–11

TRAITEMENT
ORGELET
Objectifs
Voir la section « Orgelet » dans le chapitre 1,
– Prévenir les complications « Ophtalmologie », du guide de pratique clinique
Surveillance et suivi s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
Quand un nourrisson présente un strabisme non
paralytique intermittent, il doit être mis en
observation jusqu’à l’âge de 6 mois. Si le strabisme CHALAZION
persiste, il faut adresser le cas à un médecin.
Voir la section « Chalazion » dans le chapitre 1,
Orientation vers d’autres ressources « Ophtalmologie », du guide de pratique clinique
médicales s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
– Adressez à un médecin tous les enfants chez qui santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
vous soupçonnez un strabisme.
– Tous les enfants qui présentent un strabisme fixe
(paralytique) doivent être adressés rapidement à un
médecin, surtout s’il s’agit d ’une paralysie acquise.
Pour que la vision des deux yeux soit la meilleure
possible et que les yeux soient bien alignés, il faut
adresser les cas à un médecin et les traiter le plus tôt
possible.

PROBLÈMES OCULAIRES URGENTS

CELLULITE ORBITAIRE OBSERVATIONS


DÉFINITION – Inflammation et œdème des paupières et des
tissus voisins
Infection bactérienne des tissus profonds de l’espace – Possibilité d’exophtalmie (proptose) dans les cas
orbitaire postérieur. graves
La cellulite orbitaire et la cellulite péri-orbitaire – Ophtalmoplégie légère ou modérée (incapacité
peuvent coexister (voir la section suivante). de bouger l’œil)
– Baisse légère ou importante de l’acuité visuelle
CAUSES – Selon la gravité de l’infection, l’enfant peut
En général, c’est une complication grave d’une sembler légèrement malade ou moribond.
sinusite aiguë ou d’une autre infection ou Évaluez l’état de conscience et recherchez toute
traumatisme facial. complication neurologique (voir l’échelle de Glasgow
– Streptococcus pneumoniae chez l’enfant, tableau 15-1, du chapitre 15, « Système
nerveux central »).
– Haemophilus influenzae (non typable)
– Branhamella catarrhalis DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Staphylocoques (moins fréquent)
– Cellulite péri-orbitaire
SYMPTOMATOLOGIE – Piqûre d’insecte
– Antécédents récents de sinusite aiguë (plutôt – Réaction allergique
rares chez un enfant de moins de 6 ans) – Conjonctivite
– Souvent, chez l’enfant, aucun antécédent évident – Dacryocystite
– Fièvre légère ou forte – Dermatite eczématiforme
– Œdème léger ou marqué et douleur associée au – Rhabdomyosarcome
mouvement de l’œil
– Trouble visuel léger ou prononcé

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


8–12 Ophtalmologie

COMPLICATIONS CELLULITE PÉRI-ORBITAIRE


– Thrombose du sinus caverneux (associée à des (PRÉSEPTALE)
signes d’irritation du SNC, visage bouffi,
altération de l’état de conscience)
DÉF INITION
– Abcès orbitaire ou sous-périosté
– Infection des autres structures orbitaires Infection des tissus situés dans la région antérieure du
– Méningite septum orbitaire.
– Abcès intracrânien La cellulite orbitaire (voir la section précédente) et la
– Cécité cellulite péri-orbitaire peuvent coexister.
TESTS DIAGNOSTIQUES CAUSES
– Prélèvement de l’exsudat pour culture et
À la suite d’une lésion traumatique, de pustules, de
antibiogramme avant l’administration
d’antibiotiques piqûres d’insectes, d’IVRS, d’infections dentaires et
parfois de sinusite, les bactéries peuvent atteindre les
TRAITEMENT tissus péri-orbitaires .
Objectifs – Haemophilus influenzae (type B) – agent
pathogène fréquent chez l’enfant de moins de 5
– Traiter l’infection ans
– Prévenir les complications
– Staphylococcus aureus
Consultation – Streptococcus pyogenes
Consultez un médecin immédiatement. SYMPTOMATOLOGIE
Traitement adjuvant – Possibilité d'antécédents récents de traumatisme
ou de piqûre d'insecte autour de l’œil; le plus
– Amorcez un traitement IV avec du soluté
physiologique pour maintenir un accès veineux. souvent, il n ’y a aucun antécédent.
– Possibilité d ’autres symptômes généraux comme
Interventions non pharmacologiques de la fièvre et de l’irritabilité
– Enflure des yeux, entraînant parfois leur
Éducation du client
fermeture.
– Expliquez aux parents ou à la personne qui – L’examen peut être difficile à réaliser à cause de
s’occupe de l’enfant la nature de la maladie, son l’œdème, de la douleur et de l’anxiété de
évolution, le traitement envisagé et le pronostic. l’enfant.
Interventions pharmacologiques
OBSERVATIONS
– Instaurez une antibiothérapie IV d’urgence avant
le transport de l’enfant. – Enfant fébrile et mal en point
– Aucune douleur associée au mouvement des
– Consultez un médecin au sujet du choix de
l’antibiotique. yeux
– Acuité visuelle habituellement normale (si elle
– Antibiotique de choix : céfuroxime (Zinacef)
peut être évaluée)
(médicament de classe B)
– Œdème et érythème de l’orbite
Orientation vers d’autres ressources – Écoulement des paupières et des tissus
médicales avoisinants
Procédez à l’évacuation médicale. Normalement, aucun signe de trouble neurologique
s’il n’y a pas d ’autres complications.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Cellulite orbitaire
COMPLICATIONS
– Infection du SNC
– Méningite

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Ophtalmologie 8–13

TESTS DIAGNOSTIQUES
CORPS ÉTRANGER SUR LA
– Prélèvement de l’écoulement pour culture et CONJONCTIVE, SUR LA CORNÉE OU
antibiogramme avant l’administration DANS LE GLOBE OCULAIRE
d’antibiotiques
TRAITEMENT Voir la section « Corps étranger sur la conjonctive,
sur la cornée ou dans le g lobe oculaire » dans le
Consultation chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale
Consultez toujours un médecin si vous soupçonnez
de la santé des Premières Nations et des Inuits,
une cellulite péri-orbitaire.
2000).
Interventions non pharmacologiques
GLAUCOME AIGU À ANGLE FERMÉ
Éducation du client
– Expliquez aux parents ou à la personne qui Voir la section « Glaucome aigu à angle fermé »
s’occupe de l’enfant la nature de la maladie, son dans le chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de
évolution, le traitement envisagé et le pronostic. pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction
– Si l’enfant n'est pas hospitalisé, expliquez aux générale de la santé des Premières Nations et des
parents ou à la personne qui s’occupe de l’enfant Inuits, 2000).
l’utilisation appropriée des médicaments (dose,
voie d ’administration, effets secondaires). BRÛLURES CHIMIQUES
Interventions pharmacologiques
Voir la section « Brûlures chimiques » dans le
Discutez du cas avec un médecin. Si l’infection est chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de pratique
étendue, il faudra peut-être instaurer une clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale
antibiothérapie IV avant de transporter l’enfant à de la santé des Premières Nations et des Inuits,
l’hôpital. Si l’infection est légère ou modérée, le 2000).
médecin peut décider de traiter l’enfant par des
antibiotiques oraux, sans l’hospitaliser (p. ex.
amoxicilline/clavulanate [Clavulion]). CONTUSION OU LACÉRATION DE
L’ŒIL
Orientation vers d’autres ressources
médicales Voir la section « Contusion ou lacération de l’œil »
dans le chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de
Procédez à l’évacuation médicale. Si l’infection est
grave, une antibiothérapie IV s’impose. pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction
générale de la santé des Premières Nations et des
Inuits, 2000).
ÉROSION DE LA CORNÉE
UVÉITE (IRITIS)
Voir la section « Érosion de la cornée » dans le
chapitre 1, « Ophtalmologie », du guide de pratique Voir la section « Uvéite (iritis), » dans le chapitre 1,
clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale « Ophtalmologie », du guide de pratique clinique
de la santé des Premières Nations et des Inuits,
s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
2000). santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).

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CHAPITRE 9 — OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE (ORL)

Table des matières


ÉVALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE ........................ 9–1
Anamnèse et examen physique................................ ....................... 9–1
Examen des oreilles, du nez et de la gorge................................ ....... 9–2
AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE... 9–3
Otite externe ................................................................................... 9–3
Otite moyenne aiguë ................................ ................................ ....... 9–3
Otite moyenne chronique (otorrhée purulente) .................................. 9–6
Otite moyenne séreuse (avec épanchement) .................................... 9–6
Corps étranger dans le nez .............................................................. 9–7
Stomatite........................................................................................ 9–8
Pharyngo-amygdalite ...................................................................... 9–9
Pharyngo-amygdalite bactérienne .................................................. 9–10
Pharyngo-amygdalite virale ........................................................... 9–11
Sinusite ........................................................................................ 9–12
URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES ...................................... 9–12
Abcès rétropharyngé et péri-amygdalien......................................... 9–12
Épistaxis....................................................................................... 9–14
PROBLÈMES DENTAIRES COURANTS CHEZ LE NOURRISSON............. 9–16
Kyste d’éruption ............................................................................ 9–16
Perles d’Epstein ............................................................................ 9–16
Éruption dentaire précoce.............................................................. 9–16
Développement dentaire normal .................................................... 9–17
PROBLÈMES BUCCO-DENTAIRES COURANTS CHEZ
LE GRAND ENFANT................................................................................. 9–17
Ankyloglossie (brièveté anormale du frein de la langue) .................. 9–17
Glossite exfoliatrice marginée (langue en carte géographique)......... 9–18
Succion du pouce ......................................................................... 9–18
Agénésie dentaire totale (anodontie) .............................................. 9–18
Agénésie dentaire partielle (oligodontie) ......................................... 9–18
Autres anomalies dentaires courantes ............................................ 9–18
Malocclusions courantes ............................................................... 9–18
Carie dentaire............................................................................... 9–19
Carie du biberon ........................................................................... 9–19
Pour de plus amples renseignements sur la symptomatologie et l’examen des oreilles, du
nez et de la gorge chez les grands enfants et les adolescents, voir le chapitre 2, « Oto-rhino-
laryngologie (ORL) », du guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction
générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
Quant aux signes cliniques et au traitement de l’otite externe, de l’otite moyenne
chronique (otorrhée purulente) et de la sinusite, ce sont les mêmes chez les adultes et
les enfants. Pour plus d’information sur ces affections, voir le chapitre 2, « Oto-rhino-
laryngologie (ORL) », du guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction
générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).

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9–1

ÉVALUATION DES OREILLES, DU NEZ ET DE LA GORGE

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE Bouche et gorge


GÉNÉRALITÉS – État de la dentition
– Lésions buccales
On doit relever et explorer chaque symptôme en – Saignements des gencives
fonction des caractéristiques suivantes :
– Maux de gorge
– Apparition (soudaine ou graduelle) – Dysphagie (déglutition difficile)
– Évolution dans le temps – Enrouement ou modification récente de la voix
– État actuel (amélioration ou aggravation) Cou
– Localisation
– Irradiation – Douleur
– Qualité – Tuméfaction
– Fréquence et durée – Enflure des ganglions
– Sévérité Autres symptômes associés
– Facteurs déclenchants et aggravants – Fièvre
– Facteurs de soulagement – Malaise
– Symptômes associés – Nausées et vomissements
– Répercussions sur les activités quotidiennes
– Épisodes similaires déjà diagnostiqués ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (ORL)
– Traitements antérieurs – Allergies saisonnières
– Efficacité des traitements antérieurs – Infections fréquentes des oreilles ou de la gorge
– Sinusite
SYMPTÔMES DOMINANTS
– Traumatisme du crâne, des oreilles, du nez ou de
Outre les caractéristiques générales énumérées ci- la gorge
dessus, il faut aussi explorer les symptômes – Chirurgie ORL
spécifiques suivants : – Audiométrie révélant une perte auditive
– Prise régulière de médicaments prescrits ou en
Oreilles
vente libre
– Perte auditive récente
– Démangeaisons ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX (ORL)
– Otalgie – Autres membres de la famille présentant des
– Écoulement symptômes semblables
– Acouphènes – Allergies saisonnières
– Vertiges – Asthme
– Traumatisme de l’oreille – Surdité
Nez ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX
– Écoulement nasal ou rétro-nasal (ORL)
– Épistaxis – Méthode d’allaitement (sein ou biberon); enfant
– Obstruction inspiratoire buvant son biberon seul
– Douleur des sinus – Exposition fréquente à l’eau (otite du baigneur)
– Démangeaisons – Nettoyage de l’oreille à l’aide d’un objet
– Traumatisme nasal – Insertion d’un corps étranger dans l’oreille
– Logement surpeuplé
– Mauvaise hygiène personnelle
– Exposition à la fumée de cigarettes, de bois ou à
d’autres toxines

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9–2 Oto-rhino-laryngologie (ORL)

EXAMEN DES OREILLES, DU NEZ ET OREILLES


DE LA GORGE Inspection
ASPECT GÉNÉRAL – Oreille externe : position par rapport aux yeux
– État de santé apparent (p. ex. signes visibles (basse ou petite); une déformation des pavillons
d’une maladie aiguë) peut être l’indice de malformations congénitales,
en particulier d’agénésie rénale.
– Degré d’hydratation
– Pavillon de l’oreille : lésions, apparence ou
– Degré de confort ou de détresse position anormale
– Coloration (rouge ou pâle) – Conduit auditif : écoulement, œdème, rougeur,
– Caractéristiques des pleurs (chez les nourrissons bouchon de cérumen, corps étrangers
de moins de 6 mois )
– Tympan : coloration, triangle lumineux, repères,
– Vitalité (activité ou léthargie) bombement ou rétraction, perforation, tissu
– État mental (l’enfant est-il alerte et actif?) cicatriciel, bulles d’air, niveau de liquide
– Degré de coopération, consolabilité Évaluez l’audition d ’un nourrisson ou d’un jeune
– Réaction émotionnelle de l'enfant face au parent enfant en produisant un bruit fort (p. ex. en tapant des
(ou à la personne qui s’en occupe) et à mains, provoquant ainsi un clignement des yeux) ou
l’examinateur celle d’un enfant plus vieux à l’aide d’une montre ou
– Hygiène en chuchotant. Procédez à une tympanographie (si
– Posture vous disposez de l’équipement requis).
– Instabilité de la démarche ou de l’équilibre Conseil médical : Pour mieux voir le tympan d’un
MESURES DE PRÉCAUTION nourrisson ou d ’un enfant de moins de 6 ans, tirez l’oreille
externe vers le haut, vers l’extérieur ou vers l’arrière.
Pour examiner un enfant qui se débat, il peut être
nécessaire de l’immobiliser. Par exemple, couchez Palpation
l’enfant sur le dos et demandez au parent ou à la
– Sensibilité du tragus et de l’apophyse mastoïdienne
personne qui s’en occupe de maintenir les bras de
l’enfant allongés en les tenant de chaque côté de la – Sensibilité du pavillon de l’oreille à la manipulation
tête. Cette position empêchera l’enfant de se tourner – Ganglions pré-auriculaires ou rétro-auriculaires
d’un côté ou de l’autre pendant que vous examinez les NEZ
structures des oreilles, du nez et de la gorge. Retenez
l’otoscope avec votre main pour parer à tout Inspection
mouvement brusque de la tête de l’enfant. – Partie externe : inflammation, déformation,
écoulement, saignement
– Partie interne : coloration de la muqueuse,
œdème, déviation de la cloison nasale, polypes,
sources de saignement
– Transilluminez les sinus pour déceler toute
atténuation du reflet lumineux.
Palpation
– Vérifiez la sensibilité des sinus et du nez
(seulement chez les enfants plus âgés qui peuvent
coopérer et s’exprimer).
Percussion
– Vérifiez la sensibilité des sinus et du nez
(seulement chez les enfants plus âgés qui peuvent
coopérer et s’exprimer).

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–3
COU
BOUCHE ET GORGE
Inspection
Inspection
– Symétrie
– Lèvres : coloration, lésions et symétrie
– Tuméfaction
– Cavité buccale : haleine, coloration, lésions de la
– Masses
muqueuse buccale
– Rougeur
– Dents et gencives : rougeur, tuméfaction, caries
– Hypertrophie thyroïdienne
– Langue : coloration, texture, lésions et sensibilité
du plancher de la bouche Palpation
– Gorge : coloration, hypertrophie amygdalienne, – Sensibilité, hypertrophie, mobilité, pourtour et
exsudat consistance des ganglions et des masses
– Thyroïde : taille, consistance, pourtour, position,
sensibilité

AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES, DU NEZ ET


DE LA GORGE

OTITE EXTERNE CAUSES


Virus
Voir la section « Otite externe », du chapitre 2, « Oto-
rhino-laryngologie (ORL) » du guide de pratique – Origine virale dans 25 % à 30 % des cas
clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale – Virus respiratoire syncytial
de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000). – Virus grippal A
– Virus Coxsackie
OTITE MOYENNE AIGUË – Adénovirus
– Virus parainfluenza
DÉFINITION
Bactéries courantes
Infection aiguë et purulente de l’oreille moyenne
souvent consécutive à une infection des voies – Branhamella catarrhalis
respiratoires supérieures (IVRS) d’origine virale . – Hemophilus influenzae
– Pseudomonas aeruginosa
Sa fréquence est plus élevée :
– Staphylococcus aureus
– chez les enfants ayant une fente palatine – Streptococcus pneumoniae
– chez les enfants atteints du syndrome de Down – Streptococcus pyogenes
– dans les garderies
Micro-organismes moins courants
– chez les enfants d’origine autochtone
– peut-être chez les enfants nourris au biberon, – Mycoplasma
lorsqu’ils boivent seuls ou qu’ils ont l’habitude – Chlamydia
de s ’endormir avec un biberon de lait Autres causes diverses
– chez les enfants qui dorment avec une sucette – Réactivité immunologique
– chez les enfants de 6 mois à 3 ans
– Rhinite allergique
– pendant les mois d’hiver
– chez les garçons que chez les filles SYMPTOMATOLOGIE
– chez les enfants exposés à la fumée de cigarettes – Otalgie (absente chez 20 % des enfants atteints)
– Fièvre
– Irritabilité (chez les nourrissons)
– Perte auditive
– Vomissements et diarrhée possibles
– Vague sensation de plénitude de l’oreille
– Sommeil agité

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9–4 Oto-rhino-laryngologie (ORL)
OBSERVATIONS COMPLICATIONS
– Fièvre – Perforation de la membrane tympanique
– L’enfant peut sembler très mal en point. – Otite moyenne séreuse
La clé du diagnostic réside dans l’inspection de la – Mastoïdite (rare)
membrane tympanique.
TESTS DIAGNOSTIQUES
– L’otite moyenne aiguë est généralement associée
à la disparition du triangle lumineux et des – Prélevez tout écoulement par écouvillonnage en
vue d’une culture et d ’un antibiogramme.
repères osseux.
– La membrane tympanique est mate, rouge et TRAITEMENT
bombée.
Objectifs
– Immobilité ou mobilité réduite de la membrane
tympanique lors de l’otoscopie pneumatique. – Enrayer la douleur et la fièvre
– Enrayer l’infection
Le cérumen et autres débris devraient être enlevés du
conduit auditif pour permettre de voir clairement la – Prévenir les complications
membrane tympanique. – Éviter le recours inutile aux antibiotiques

En l’absence d’autres signes cliniques, il se peut que la Consultation


rougeur de la membrane tympanique soit due à Généralement inutile en l’absence de complications
l’agitation provoquée par les pleurs, à un rhume, à une
manipulation ou à un examen vigoureux du conduit Intervention non pharmacologique
auditif externe ou à une otite moyenne séreuse avec
épanchement (voir plus loin dans ce chapitre, la section Éducation du client
« Otite moyenne séreuse [avec épanchement] »). – Recommandez du repos pendant la phase fébrile
aiguë.
Protocole d’otoscopie pneumatique
– Expliquez aux parents ou à la personne qui
L’otoscopie pneumatique est relativement simple, mais s’occupe de l’enfant l’utilisation appropriée des
elle nécessite de la pratique. Elle consiste à appliquer médicaments (posologie, adhésion au traitement
une pression d’air sur le tympan puis à observer les et suivi).
mouvements tympaniques qui en résultent. – Expliquez l’évolution de la maladie et le
– Instruments : une lumière puissante dotée de piles pronostic.
bien chargées et un otoscope hermétiquement – Recommandez d’éviter tout voyage en avion
scellé muni d'une poire en caoutchouc jusqu’à la disparition des symptômes.
– L’enfant doit demeurer immobile durant
l’examen (il peut être nécessaire de
l’immobiliser).
– Appliquez une pression positive (comprimez
complètement la poire) puis une pression
négative (relâchez la poire) et observez les
mouvements du tympan.
– Une mobilité réduite peut indiquer la présence
d’un liquide dans l’oreille moyenne ou une
rigidité chronique de la membrane tympanique.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Otite externe aiguë
– Pharyngite ou amygdalite
– Épanchement non infectieux de l’oreille moyenne
– Traumatisme au niveau du conduit auditif ou
présence d’un corps étranger
– Douleur irradiant vers l’oreille à partir d’un abcès
dentaire
– Mastoïdite (rare)

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Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–5

Interventions pharmacologiques Surveillance et suivi


Antipyrétique et analgésique : Demandez aux parents ou à la personne qui s’occupe
de l’enfant de ramener l’enfant à la clinique si son état
acétaminophène (Tylenol) (médicament de classe
A), 10-15 mg/kg PO toutes les 4-6 h au besoin
ne s’est pas amélioré après de 3 jours ou si les
symptômes se sont aggravés malgré le traitement.
En cas d’incertitude quant au diagnostic (s’il est
possible que l’enfant ne souffre pas d’une otite Sinon, revoyez l’enfant après 14 jours.
moyenne aiguë), ne donnez pas d’antibiotiques. Dans – Si l’oreille est normale, aucun autre traitement
70 % des cas, l’otite moyenne aiguë guérit d’elle - n’est requis.
même et un traitement de soutien suffit. – Si le tympan est toujours mat, mais
Antibiotique de première intention : asymptomatique (sans douleur ni perte auditive),
revoyez l ’enfant après 6 semaines.
amoxicilline (Amoxil) (médicament de classe A), – Si l’affection persiste, envisagez un antibiotique
40 mg/kg par jour, doses fractionnées, tid, PO
de seconde intention.
pendant 10 jours
– Vérifiez pour voir si une otite moyenne séreuse
Envisagez un antibiotique de seconde intention dans s’est développée.
les circonstances suivantes :
Un mois après la fin du traitement, évaluez l’audition.
– Allergie à la pénicilline
Dans 70 % à 80 % des cas, l’épanchement persiste
– Otite moyenne aiguë ne répondant pas au
après 2 semaines, tandis que chez 10 % des clients, il
traitement initial à l’amoxicilline après 3 à 4
persiste jusqu’à 3 mois et peut s ’accompagner d’une
jours et s’accompagnant de fièvre, d’irritabilité
perte auditive de transmission (voir plus loin, la
ou d ’otalgie persistante.
section « Otite moyenne séreuse [avec
– Récidive rapide d ’une otite moyenne (en moins épanchement] »).
de 2 mois), souvent due aux bactéries
productrices de ß-lactamase et donc résistantes à Orientation vers d’autres ressources
l’amoxicilline, au pneumocoque qui est peu médicales
sensible aux pénicillines et aux céphalosporines
Elle est inutile en l’absence de complications.
ou à des micro -organismes résistants au
triméthoprime -sulfaméthoxazole.
OTITE MOYENNE AIGUË À RÉPÉTITION
– Infection de l’oreille moyenne persistant après
une antibiothérapie de 10 jours La récurrence de cette affection est très fréquente
– Enfant immunodéprimé (p. ex. leucémique) chez les enfants.
– Infection chez un nouveau-né de moins de 2 mois – Si l’infection récidive dans les 2 mois, prescrivez
– Préférence pour un autre schéma posologique l’un des antibiotiques de seconde intention.
(p. ex. lorsque les parents travaillent) – Si l’infection récidive après 2 mois, traitez à
triméthoprime-sulfaméthoxazole en suspension l’aide d’amoxicilline (Amoxil), comme pour
(Septra ou Bactrim) (médicament de classe A), l’otite moyenne aiguë.
8-10 mg/kg par jour, doses fractionnées bid, PO
pendant 10 jours Protocole pour l’antibiothérapie
ou
prophylactique

L’association érythromycine-sulfisoxazole (Pediazole) Envisagez un traitement prophylactique chez les


(médicament de classe A), 40 mg/kg par jour, doses enfants qui ont eu plusieurs épisodes d’otite moyenne
fractionnées qid, PO pendant 10 jours aiguë (trois épisodes en six mois). L’antibiotique est
ou administré à titre préventif, surtout durant les mois
d’hiver. Consultez un médecin avant d’amorcer le
céfaclor (Ceclor) (médicament de classe B), traitement prophylactique.
40 mg/kg par jour, doses fractionnées tid, PO
pendant 10 jours amoxicilline (Amoxil) (médicament de classe A),
20 mg/kg par jour, PO au coucher
Le choix du médicament doit reposer sur son
ou (chez les enfants plus vieux)
efficacité, son coût et son acceptation par l’enfant.
triméthoprime-sulfaméthoxazole (Septra)
L’efficacité des antihistaminiques et des (médicament de classe A), 4 -20 mg/kg par jour,
décongestionnants dans le traitement de l’otite moyenne PO au coucher
aiguë n ’a pas été démontrée ; ils devraient donc être
évités.

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9–6 Oto-rhino-laryngologie (ORL)
Surveillance et suivi OBSERVATIONS
– Surveillez l’adhésion au traitement prescrit pour – Membrane tympanique mate, translucide ou
un épisode aigu ou une prophylaxie. bombée; repères osseux imprécis ou absents
– Soyez à l’affût des crises récidivantes aiguës. – Réduction de la mobilité de la membrane
– Évaluez l’audition tous les mois. tympanique à l’otoscopie pneumatique (pour une
description de cette technique, voir la section
Orientation vers d’autres ressources « Otite moyenne aiguë », plus haut)
Orientez vers un médecin tout enfant souffrant
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
d’otites moyennes aiguës à répétition (plus de cinq
épisodes en une année) qui ne répond pas au – Otite moyenne aiguë
traitement. La consultation d’un oto-rhino- – Dysfonction de la trompe d’Eustache
laryngologiste est recommandée.
COMPLICATIONS
Une myringotomie avec mise en place d’aérateurs
– Surinfection
transtympaniques en forme de T (associée à une
adénoïdectomie) peut être indiquée. – Otite moyenne séreuse chronique
– Perte auditive
OTITE MOYENNE CHRONIQUE Il faut exclure les facteurs de complication tels que la
rhinite allergique, les divisions (fentes) sous-
(OTORRHÉE PURULENTE) muqueuses et les tumeurs du nasopharynx.
L’otite moyenne est considérée comme chronique ou TESTS DIAGNOSTIQUES
persistante lorsqu’on dénombre :
– Une tympanographie (si disponible) peut permettre
– Six épisodes de la naissance à 6 ans de confirmer le diagnostic d’épanchement.
– Cinq épisodes au cours de la même année
– Trois épisodes en six mois TRAITEMENT
Le diagnostic et le traitement de l’otite moyenne Objectifs
chronique sont les mêmes chez les adultes et les
– Prévenir toute perte auditive
enfants. Voir la section « Otite moyenne chronique
(otorrhée purulente) », du chapitre 2, « Oto-rhino- Interventions non pharmacologiques
laryngologie (ORL) » du guide de pratique clinique – Assurez un suivi pendant 2 à 3 mois.
s’appliquant aux adultes (Direction générale de la – Veillez à ce que l’enfant occupe une place
santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
appropriée en classe afin qu’il entende bien (p.
exemple vers l’avant de la classe).
OTITE MOYENNE SÉREUSE (AVEC – Favorisez l’adhésion au traitement et un suivi
ÉPANCHEMENT) régulier.
– Encouragez les parents ou la personne qui
DÉFINITION s’occupe de l’enfant à lui parler directement, en
Présence d’un liquide non infectieux dans l’oreille articulant bien.
moyenne pendant plus de 3 mois (suivant un épisode – Évaluez l’audition par l’audiométrie si
d’otite moyenne aiguë), sans signe d’infection aiguë. l’épanchement persiste de 2 à 3 mois
Interventions pharmacologiques
CAUSES
Aucune
– Inconnue
– Les bactéries sont isolées dans une proportion L’efficacité des antihistaminiques, des
importante des échantillons prélevés par décongestionnants et des stéroïdes n’a pas été
aspiration dans l’oreille moyenne. démontrée.

SYMPTOMATOLOGIE Surveillance et suivi


– Otite moyenne antérieure asymptomatique – Examinez les oreilles et évaluez l’audition toutes
– Sensation de plénitude de l’oreille les deux semaines.
– Acouphènes (inhabituel) – Chez un jeune enfant, surveillez le
– Baisse de l’acuité auditive à l’épreuve auditive développement du langage tant que dure
l’épanchement.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–7
Consultation DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Si l’épanchement persiste après trois mois, consultez – Sinusite
un médecin au sujet d’une éventuelle antibiothérapie.
COMPLICATIONS
Orientation vers d’autres ressources – Infection des sinus
médicales – Épistaxis
Si l’épanchement persiste, orientez l’enfant vers un TESTS DIAGNOSTIQUES
médecin. La consultation d’un oto-rhino-
laryngologiste au sujet de l’opportunité d’un – Aucun
traitement chirurgical peut être indiquée.
TRAITEMENT
Indications d’ordre général relatives à une
Objectifs
myringotomie avec insertion d’aérateurs
transtympaniques : – Dégager les fosses nasales
– Épanchement persistant pendant plus de six mois, – Prévenir les récidives
accompagné de perte auditive. Interventions non pharmacologiques
– Otites récidivantes aiguës associées à un
Les corps étrangers peuvent habituellement être
épanchement chronique et à une altération
délogés au moyen d’un crochet de plastique à pointe
anatomique du tympan (p. ex. poche de
arrondie. L’intervention consiste à glisser le crochet le
rétraction, granulomes)
long de la paroi de la narine, au-delà du corps étranger,
– Retard dans l’acquisition du langage puis à le retourner vers l’intérieur de façon à le placer
derrière le corps étranger et à extraire celui-ci.
CORPS ÉTRANGER DANS LE NEZ
Les objets ronds, lisses et durs peuvent être plus
Les enfants introduisent souvent des objets dans leurs difficiles à extraire. Si un tel objet s’est fixé derrière
narines. Il arrive qu’un tel corps étranger (que ce soit un tissu de granulation, il faudra peut-être consulter
un petit pois, une petite bille ou une pièce de jouet) un oto-rhino-laryngologiste et envisager une
obstrue les voies respiratoires ou s’y loge, causant extraction sous anesthésie générale.
ainsi une infection sévère. Il n ’est pas recommandé de tenter d’extraire le corps
étranger à tout prix. L’enfant n’en sera que plus
SYMPTOMATOLOGIE effrayé et l’intervention, d ’autant plus difficile.
– Trouble habituellement unilatéral
Informez les parents ou la personne qui s’occupe de
– Antécédents de rhinorrhée purulente et l’enfant des problèmes liés aux corps étrangers,
respiration difficile du côté de la narine obstruée. notamment du risque d’aspiration et de la nécessité
– Le parent ou la personne qui s’occupe de l’enfant d’extraire le corps étranger sous anesthésie générale.
signale généralement qu’une odeur fétide se
dégage de l’enfant.
– La fièvre et la présence d ’autres signes et
symptômes généraux sont inhabituels.

OBSERVATIONS
– Écoulement mucopurulent habituellement
unilatéral
– L’obstruction nasale peut être telle qu’il est
impossible de bien voir le corps étranger.
– Un drainage des sécrétions peut être nécessaire
pour voir le corps étranger.
Il importe d’examiner l’autre narine et les oreilles à la
recherche d’autres corps étrangers.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


9–8 Oto-rhino-laryngologie (ORL)

STOMATITE OBSERVATIONS
– Les stomatites infectieuses s’accompagnent
DÉFINITION d’une augmentation de la température (elle est
Ulcération et inflammation des tissus buccaux dont souvent très élevée dans les cas d ’infection
les lèvres, la muqueuse buccale, les gencives et la herpétique).
paroi postérieure du pharynx. – Lésions douloureuses
Examinez d’abord l’extérieur des lèvres. Ensuite,
CAUSES abaissez doucement les lèvres à l’aide d’un abaisse-
langue pour examiner la muqueuse buccale antérieure
Chez la plupart des jeunes enfants, la stomatite est
due au : et les gencives, puis tentez doucement d’écarter les
mâchoires et abaissez la langue. Recherchez les
– Virus de l’herpès simplex signes cliniques suivants :
– Virus Coxsackie – Érythème (herpangine)
SYMPTOMATOLOGIE – Vésicules (premier stade de toute infection)
– Fièvre – Ulcères : notez leur répartition (les ulcères
confluents peuvent prendre la forme de larges
– Otalgie
zones blanches et irrégulières).
– Écoulement de salive – Ganglions lymphatiques sous -mandibulaires
– Dysphagie (plus évidents dans les cas d’herpès)
– Diminution de l’appétit
Voir le tableau 9 -1 pour les signes cliniques des
– Symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux formes courantes de stomatites.
concomitants
– Éruption cutanée concomitante DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent)
– Lichen plan
– Mononucléose
– Cause immunologique : hyperplasie gingivale
– Lupus érythémateux disséminé
– Épidermolyse bulleuse congénitale
– Érythème polymorphe
COMPLICATIONS
– Douleur
– Déshydratation
– Surinfection (p. ex. stomatite gangréneuse)
– Angine de Ludwig
Tableau 9-1 : Signes cliniques des formes courantes de stomatites chez l’enfant

Maladie Cause Type de lésion Site Taille Autres signes cliniques

Herpangine ou Virus Vésicules et ulcères Piliers antérieurs, 1-3 mm Dysphagie, vésicules sur la
syndrome pieds- Coxsackie, accompagnés palais postérieur; paume des mains, sur la plante
mains-bouche Échovirus , d’érythème pharynx et des pieds et dans la bouche
Entérovirus 71 muqueuse buccale

Stomatite herpétique Virus de Vésicules et ulcères Gencives, muqueuse > 5 mm Écoulement salivaire,
l’herpès simplex superficiels pouvant buccale, langue, coalescence des lésions
être confluents lèvres Durée d’environ 10 jours

Stomatite aphteuse Inconnue Ulcères avec Muqueuse buccale, > 5 mm Otalgie, état afébrile
exsudat face latérale de la Gén éralement, on ne compte
langue
qu’une ou deux lésions

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–9
TESTS DIAGNOSTIQUES Surveillance et suivi
Aucun . Réexaminez le jeune enfant (de moins de 2 ans) dans
les 24-48 heures pour vérifier l’équilibre hydrique.
TRAITEMENT
Consultation et orientation vers d’autres
Il n ’existe toujours pas de traitement spécifique pour ressources médicales
aucune de ces affections. Il faut donc se fier à son
flair professionnel pour en déterminer la cause. Comme la maladie guérit spontanément, la
consultation d ’un médecin et l’orientation vers
La stomatite herpétique dure normalement dix jours et d’autres ressources médicales sont en général inutiles,
l’enfant peut se sentir misérable pendant cette à moins de complications.
période. L’herpangine ne dure que quelques jours et
entraîne peu de complications. La stomatite aphteuse
ne nécessite aucun traitement. PHARYNGO -AMYGDALITE
Ne traitez pas cette affection à l’aide d’antibiotiques; DÉFINITION
ils sont contre-indiqués et inutiles. Affection douloureuse de l’oropharynx associée à une
Objectifs infection des muqueuses du pharynx et des a mygdales
palatines. Sa prévalence est maximale chez les enfants
– Soulager les symptômes de moins de 5 ans.
– Prévenir les complications
La pharyngo-amygdalite peut être d’origine
Interventions non pharmacologiques
bactérienne ou virale et il est parfois difficile, à
– Il importe de maintenir l’état d’hydratation. l’examen clinique, de différencier l’une de l ’autre.
– Augmentez l’apport hydrique oral (besoins Chez les jeunes enfants, les infections virales sont la
d’entretien + déficits liquidiens résultant de la cause la plus fréquente de la pharyngo-amygdalite; la
fièvre). forme bactérienne de cette infection est très rare chez
les enfants de moins de 3 ans, mais sa prévalence
Éducation du client augmente avec l’âge.
– Informez les parents ou la personne qui s’occupe
de l’enfant de la durée prévue de la maladie et Les deux sections suivantes décrivent en détail les
des signes et symptômes de déshydratation. formes bactériennes et virales de pharyngo-
amygdalite.
– Recommandez des changements nutritionnels,
entre autres, la consommation de liquides fades et
non acides (p. ex. lait, eau). Les grands enfants
peuvent manger des sucettes (Popsicle), de la
crème glacée et d’autres aliments similaires, en
évitant les aliments à base d’agrumes , comme le
jus d’orange.
– Recommandez l’utilisation locale, en bains de
bouche, d ’une solution de peroxyde d’hydrogène
et d’eau à parts égales, tout particulièrement
après les repas.
– Recommandez d’éviter tout contact direct avec
des personnes infectées (p. ex. baisers, utilisation
des mêmes verres et ustensiles, contact des
mains) pour empêcher que l’infection ne se
propage.
– Apportez votre aide aux parents ou à la personne
aux prises avec un enfant maussade.
Interventions pharmacologiques
Antipyrétique et analgésique :
acétaminophène (Tylenol) (médicament de classe
A), 10-15 mg/kg PO ou PR toutes les 4 h au besoin

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


9–10 Oto-rhino-laryngologie (ORL)
COMPLICATIONS
PHARYNGO-AMYGDALITE
BACTÉRIENNE – Abcès péri-amygdalien ou rétropharyngé
– Rhumatisme articulaire aigu (consécutif à une
CAUSES infection à streptocoque ß-hémolytique du
– Streptocoque ß -hémolytique du groupe A (dans groupe A)
15 à 40 % des cas de pharyngo-amygdalite – Obstruction des voies respiratoires supérieures
aiguë); inhabituel chez les enfants de moins de (dans les cas de diphtérie); voir la section
3 ans « Diphtérie », du chapitre 18, « Maladies
– Mycoplasma pneumoniae (dans 10 % des cas de transmissibles ».
pharyngo-amygdalite chez les adolescents)
TESTS DIAGNOSTIQUES
– Pneumocoque, micro -organismes anaérobies de
la bouche – Chez les enfants présentant des signes cliniques,
– Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae prélevez par écouvillonnage un échantillon de la
(rares) gorge en vue d ’une culture et d’un
antibiogramme.
– Facteurs prédisposants : antécédents de
pharyngite ou d’amygdalite, logement surpeuplé TRAITEMENT
et malnutrition
Objectifs
Une pharyngo-amygdalite peut être consécutive à une
diphtérie ou à une mononucléose infectieuse. – Soulager les symptômes
– Prévenir les complications
SYMPTOMATOLOGIE – Empêcher la transmission de l’infection à
– Survenue brutale streptocoque du groupe A.
– Gorge très douloureuse – Déterminez s’il s’agit d’une pharyngo-
– Fièvre amygdalite bactérienne ou virale et tenez compte
– Céphalée de la possibilité d’une mononucléose ou d ’une
diphtérie dans le diagnostic différentiel (voir la
– Douleurs abdominales et vomissements section « Mononucléose » du chapitre 11,
– Malaise généralisé « Maladies transmissibles », du guide de
OBS ERVATIONS pratique clinique s’appliquant aux adultes
[Direction générale de la santé des Premières
– Fièvre importante Nations et des Inuits, 2000] et la section
– Tachycardie « Diphtérie » du chapitre 18 du présent Guide de
– Érythème pharyngé ou amygdalien pédiatrie clinique).
– Pétéchies sur le voile du palais Consultation
– Exsudat amygdalien (surtout dû aux
– Consultez un médecin si l’enfant présente une
streptocoques, à la diphtérie ou à la
mononucléose) dysphagie ou une dyspnée importante dénotant
une obstruction des voies aériennes supérieures
– Adénopathie de la région cervicale antérieure
ou si vous soupçonnez un état pathologique sous-
– Érythème « granité » au toucher comme dans les jacent tel qu’un abcès péri-amygdalien ou un
cas de scarlatine (peut être associé à une infection rhumatisme articulaire aigu.
à streptocoque)
Interventions non pharmacologiques
– Érythème (surtout si l’enfant prend de
l’amoxicilline) et adénopathie s’accompagnant Faites les recommandations suivantes :
d’une splénomégalie chez l’enfant atteint de
mononucléose – Augmenter les périodes de repos et la prise de
liquides le temps que dure la fièvre.
– Rarement associée à un coryza
– Éviter les irritants (p. ex. la fumée)
– Toux insignifiante ou absente (élément très utile
au diagnostic) – Se gargariser avec de l’eau chaude salée qid
(grands enfants)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL – Assurez une surveillance adéquate des membres
– Pharyngo-amygdalite virale de l’entourage pour déceler les complications du
rhumatisme articulaire aigu.
– Épiglottite
– Pharyngite gonococcique chez les adolescents
actifs sexuellement.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–11
Interventions pharmacologiques PHARYNGO -AMYGDALITE VIRALE
Indications de l’antibiothérapie : CAUSES
– L’enfant semble très malade. – Adénovirus ou entérovirus (ce dernier est plus
– L’enfant a des antécédents de rhumatisme fréquent chez les enfants de moins de trois ans)
articulaire aigu. – Virus grippal
– L’enfant présente un tableau clinique évocateur – Virus parainfluenza
de la scarlatine. – Virus Coxsackie
– L’enfant présente les signes d’un abcès péri- – Échovirus
amygdalien précoce (consultez un médecin).
– Virus d’Epstein -Barr (mononucléose)
Sauf dans les cas décrits ci-dessus et si l’enfant est – Virus de l’herpès simplex
relativement asymptomatique, il convient d’attendre
les résultats de la culture avant d’administrer des SYMPTOMATOLOGIE
antibiotiques (si les résultats peuvent être obtenus – Maux de gorge aigus combinés à des symptômes
rapidement). Cette approche n’augmente pas le risque propres à une IVRS d ’origine virale (rhinorrhée,
de rhumatisme articulaire aigu et elle permet d’éviter toux et enrouement fréquent)
le recours inutile aux antibiotiques. Si les résultats de
la culture sont positifs, on peut faire revenir l’enfant OBSERVATIONS
pour amorcer l’antibiothérapie.
– Fièvre (légère ou importante)
Antibiotiques : – Tachycardie
pénicilline V (Pen Vee K) (médicament de – Inflammation pharyngée ou amygdalienne et
classe A), 25-50 mg/kg par jour, PO tid ou id tuméfaction
ou – Pétéchies sur le voile du palais
– Possibilité d’un exsudat amygdalien analogue à
érythromycine (E-Mycin, en comprimés)
(médicament de classe A), 30-40 mg/kg par jour,
celui d’une infection bactérienne, en particulier
doses fractionnées qid, PO dans le cas d’une pharyngo-amygdalite causée
par un adénovirus.
ou (pour nourrissons)
– Adénopathie de la région cervicale antérieure
suspension d’éthylsuccinate d’érythromycine (EES- – Présence possible de vésicules et d’ulcères dans
200) (médicament de classe A), 30–40 mg/kg par
les cas d’infection par le virus Coxsackie (comme
jour, doses fractionnées qid, PO
dans le syndrome mains-pieds-bouche associé au
De nombreux enfants sont porteurs de streptocoques virus Coxsackie A16 [généralement sur le voile
ß-hémolytiques du groupe A. Cependant, lorsque du palais) ou le virus herpétique (habituellement
l’antibiothérapie est bien suivie, un examen de situé dans la partie antérieure de la bouche).
contrôle suffit. Une culture n’est pas indiquée.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Antipyrétique et analgésique :
– Pharyngo-amygdalite bactérienne
acétaminophène (Tylenol) (médicament de – Épiglottite
classe A), 10-15 mg/kg toutes les 4-6 h au besoin
COMPLICATIONS
Surveillance et suivi
– Surinfection bactérienne
Un suivi est recommandé après 48-72 heures. Vérifiez
alors les résultats de la culture. TESTS DIAGNOSTIQUES
Une fois l’antibiothérapie terminée, il est inutile de Aucun
faire faire une nouvelle culture; il n’est pas nécessaire
non plus de demander des cultures pour les membres
asymptomatiques de la famille.
Orientation vers d’autres ressources
médicales
Les enfants qui ont eu au moins cinq infections
confirmées à streptocoque ß-hémolytique du
groupe A devraient être orientés vers un oto-rhino-
laryngologiste. Une amygdalectomie pourrait leur être
bénéfique.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


9–12 Oto-rhino-laryngologie (ORL)
TRAITEMENT SINUSITE
Objectifs
Chez les jeunes enfants (de moins de 10 à 12 ans), la
– Traitement de soutien pour soulager les sinusite est inhabituelle.
symptômes
Interventions non pharmacologiques Voir les sections « Sinusite aiguë » et « Sinusite
chronique », du chapitre 2, « Oto-rhino-laryngologie
– Rassurez l’enfant et recommandez-lui du repos (ORL) » du guide de pratique clinique s’appliquant
– Donnez les conseils suivants : aux adultes (Direction générale de la santé des
– Augmenter la prise orale de liquides le temps que Premières Nations et des Inuits, 2000).
dure la fièvre.
– Éviter les irritants (p. ex. la fumée)
– Se gargariser avec de l’eau chaude salée qid
(pour les enfants plus vieux).
Interventions pharmacologiques
Antipyrétique et analgésique :
acétaminophène (Tylenol) (médicament de
classe A), 10-15 mg/kg PO toutes les 4-6 h au
besoin

Il arrive que des enfants soient incapables de boire en


raison de la douleur provoquée par une pharyngo-
amygdalite virale, en particulier si elle est causée par
le virus Coxsackie ou celui de l ’herpès. Dans de tels
cas, il peut être nécessaire d’hospitaliser l’enfant pour
lui administrer des liquides par IV (pour prévenir la
déshydratation).

URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES

ABCÈS RÉTROPHARYNGÉ ET PÉRI- SYMPTOMATOLOGIE


AMYGDALIEN
Abcès rétropharyngé
DÉFINITION
– Plus fréquent chez les jeunes enfants que chez les
Abcès rétropharyngé adolescents
– L’enfant est fébrile, bave et refuse d'avaler.
Accumulation de pus dans l’espace rétropharyngé.
– L’enfant peut présenter un stridor.
Abcès péri-amygdalien – Il faut écarter la possibilité d’un traumatisme de
l’oropharynx.
Accumulation de pus entre la fosse amygdalienne et
le pilier antérieur ou le pilier postérieur du voile du Abcès péri-amygdalien
palais. – Beaucoup plus fréquent chez les adolescents que
chez les jeunes enfants
CAUSES – On note souvent des antécédents de maux de
gorge.
L’abcès péri-amygdalien est une complication d’une
pharyngo-amygdalite bactérienne. – Fièvre fréquente
– Douleur, écoulement salivaire et dysphagie
Abcès rétropharyngé – Présence possible d’un trismus (difficulté à
– Traumatisme pénétrant de l’oropharynx ouvrir la bouche)
Abcès péri-amygdalien – L’enfant peut avoir de la difficulté à respirer.

– L’infection s’étend à partir de l’extrémité


supérieure de l’amygdale infectée.

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Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–13
OBSERVATIONS Traitement adjuvant
Avant d ’examiner le pharynx, envisagez le diagnostic – Amorcer l’administration d’un soluté
d’épiglottite. Si vous soupçonnez une épiglottite, physiologique par IV, à un débit suffisant pour
n’examinez pas la gorge. maintenir l’hydratation (selon la taille de l’enfant
et son état d ’hydratation).
Abcès rétropharyngé
Interventions non pharmacologiques
– L’enfant semble très malade.
– Raideur du cou; il est possible que l’enfant refuse – L’enfant doit garder le lit.
de pencher la tête. – En présence d’un écoulement salivaire, il ne doit
– L’inspection de la partie postérieure du pharynx rien prendre par la bouche.
révèle une inflammation et un œdème évidents. – S’il est capable d’avaler sa salive, faire boire à
– On peut observer un exsudat amygdalien. l’enfant de petites gorgées de liquides froids.
– Une adénopathie cervicale est habituellement Interventions pharmacologiques
présente.
Antibiotiques :
Abcès péri-amygdalien
pénicilline G sodique (Crystapen) (médicament de
– L’enfant semble très mal en point. classe A), 100 000 à 300 000 unités/kg par jour,
– L’inspection révèle une tuméfaction unilatérale doses fractionnées toutes les 6 h, IV.
du pilier antérieur ou postérieur.
Pour les enfants allergiques à la pénicilline :
– Les amygdales sont refoulées par l’infection et la
luette est déplacée du côté opposé à l’infection. érythromycine (Erythrocin) (médicament de classe
A), 20-50 mg/kg par jour, doses fractionnées,
– Il peut être difficile d’examiner l’enfant ayant un
toutes les 6 h, IV.
trismus.
Surveillance et suivi
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Épiglottite (en présence d'un stridor, d’un Surveillez l’enfant de près pour vous assurer que ses
écoulement salivaire et de fièvre); voir la section voies respiratoires ne sont pas obstruées.
« Épiglottite », du chapitre 10, « Appareil
Orientation vers d’autres ressources
respiratoire ».
médicales
– Diphtérie
– Mononucléose Procédez à l’évacuation médicale pour hospitaliser
l’enfant. Une consultation en ORL est habituellement
COMPLICATIONS nécessaire et une intervention chirurgicale peut être
– Obstruction des voies respiratoires requise.
– Abcès parapharyngé
– Aspiration (si l’abcès se rompt) INDICATIONS GÉNÉRALES DE
L’AMYGDALECTOMIE
TESTS DIAGNOSTIQUES
– Antécédents confirmés d’amygdalite à répétition
Aucun (enfant symptomatique ou culture positive pour
le streptocoque ß-hémolytique du groupe A); la
TRAITEMENT
survenue de cinq épisodes par an sur une période
Objectifs de deux ans est généralement considérée comme
– Soulager les symptômes une indication de l’amygdalectomie.
– Prévenir les complications – Infection de la gorge compliquée par un abcès
péri-amygdalien ou rétropharyngé nécessitant un
Consultation drainage.
Consultez un médecin immédiatement. Faites – Lésion maligne de l’amygdale soupçonnée.
hospitaliser l’enfant et assurez-vous qu’il sera vu par – Cœur pulmonaire
un oto-rhino-laryngologiste. – Apnée obstructive du sommeil
Une antibiothérapie IV peut être amorcée en attendant – Obstruction grave des voies respiratoires
le transfert de l’enfant, surtout si celui-ci ne peut être supérieures
effectué avant un bon nombre d’heures.
Chez les grands enfants, les cas bénins peuvent être
traités sans hospitalisation, mais seulement après
consultation d’un médecin.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


9–14 Oto-rhino-laryngologie (ORL)

ÉPISTAXIS EXAMEN PHYSIQUE


Examinez l’enfant en position assise et inclinée vers
DÉFINITION
l’avant pour que le sang s ’écoule vers l’avant. Un bon
Hémorragie nasale très fréquente chez l’enfant. éclairage est essentiel, munissez-vous d’une lampe de
poche, de même que d'une poire pour aspirer le sang
CAUSES et les sécrétions; l’utilisation de vasoconstricteurs
topiques peut s ’avérer utile pour une bonne
– Dysfonction mécanique du nez consécutive à visualisation.
l’assèchement des muqueuses (p. ex. en raison
d’un chauffage au bois ou de l’air sec), à un – Évaluez l’ABC et les signes vitaux; stabilisez
traumatisme ou à une inflammation. l’état de l’enfant au besoin.
– La plupart des saignements proviennent de la – Tension artérielle normale, sauf en présence d’un
cloison nasale antérieure (aire de Little ou zone saignement suffisamment important pour
de Kiesselbach). entraîner une hypovolémie.
– Les saignements postérieurs (habituellement, en – La fréquence cardiaque peut être élevée si
provenance de l’artère sphénopalatine) sont l’enfant est effrayé ou si le saignement est
beaucoup moins fréquents pendant l’enfance. suffisamment important pour entraîner une
– Il faut toujours envisager la possibilité de causes hypovolémie.
fortuites (tumeur, corps étranger, leucémie, – Présence possible de malformations ou de
rhumatisme articulaire aigu, hypertension et déviations apparentes
maladies hémorragiques), mais elles sont rares – Possibilité d'un saignement dans la partie
pendant l’enfance. antérieure de la cloison nasale
– Examinez la gorge à la recherche d’un
SYMPTOMATOLOGIE saignement postérieur.
– Le saignement peut être léger ou abondant, en – Les sinus peuvent être sensibles au toucher.
raison d’un traumatisme ou d’un néoplasme. – Possibilité d ’une déviation de la cloison nasale.
– Habituellement, le saignement provient presque – Tentez de voir si les saignements ne sont pas dus
exclusivement de la région antérieure des fosses à un corps étranger, à des polypes ou à une
nasales. tumeur.
– Dans le cas d ’une épistaxis postérieure, le
saignement est généralement plus abondant et DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
sévère, le sang s’écoulant dans le nasopharynx et – Infection légère des muqueuses nasales
la bouche, même lorsque l’enfant est assis.
– Sécheresse et irritation des muqueuses nasales
– Essayez de savoir si un traumatisme quelconque
– Fracture du nez
a pu survenir, si l’enfant met les doigts dans son
nez ou si on a observé du sang sur son oreiller ou – Corps étranger
ses draps. – Lésion maligne
– Exclure la possibilité d’une maladie – Tuberculose
hémorragique, d’une ingestion d’AAS ou – Dyscrasie sanguine
d’autres facteurs pouvant accroître le risque de TESTS DIAGNOSTIQUES
saignement.
– Informez-vous sur le taux d'humidité de l’air Aucun
ambiant à la maison.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–15
TRAITEMENT Interventions pharmacologiques
Objectifs Si la simple application d’une pression directe ne
– Arrêter le saignement permet pas d’enrayer le saignement, on peut utiliser
– Prévenir d’autres épisodes des gouttes nasales contenant un vasoconstricteur
(sauf chez les enfants de moins de 6 ans) :
Interventions non pharmacologiques
xylométazoline, 0,05 %, gouttes nasales pour
La plupart des saignements s’arrêteront si on exerce enfants (Otrivin) (médicament de classe A)
une pression de chaque côté du nez, en appuyant
fermement contre la cloison nasale pendant 5 à Imbibez un tampon d’ouate de xylométazoline. Insérez-
15 minutes. le dans la partie antérieure du nez, puis appuyez
fermement sur la cloison nasale pendant 10 minutes.
Éducation du client
Pour les enfants plus vieux (12 ans et plus), suivez la
Recommandez d’augmenter l’humidité ambiante à la méthode décrite dans les sections « Épistaxis
maison (en gardant en tout temps, l’hiver surtout, une
antérieure » et « Épistaxis postérieure », du chapitre 2,
casserole remplie d’eau sur la cuisinière).
« Oto-rhino-laryngologie (ORL) » du guide de pratique
– Expliquez aux parents ou à la personne qui clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale
s’occupe de l’enfant l’utilisation appropriée des de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
médicaments (posologie, effets secondaires et
problèmes liés à la surconsommation). Consultation
– Reco mmandez d’éviter les irritants connus et les Consultez un médecin dans les cas suivants :
traumatismes locaux (p. ex. se mettre les doigts
dans le nez, se moucher énergiquement). – Les interventions précédentes n’ont pas enrayé le
saignement.
– Expliquez aux parents ou à la personne qui
– Le saignement devient plus abondant.
s’occupe de l’enfant (à l’enfant aussi, s’il est en
âge de comprendre) les premiers soins en cas – Possibilité que le saignement provienne de la
d’épistaxis récurrente (l’enfant doit être assis, cloison nasale postérieure.
penché vers l’avant; on appuie alors fermement et – L’épistaxis est récurrente et on redoute un
directement sur la cloison nasale). problème sous-jacent grave.
– Recommandez l’application de glace pour arrêter Si le saignement persiste, il faudra peut-être procéder
les saignements abondants. au tamponnement antérieur ou postérieur du nez; cette
– Recommandez l’application de lubrifiants intervention ne doit être faite que si le soignant l’a
comme la gelée de pétrole (Vaseline) à l’intérieur déjà pratiquée et uniquement après consultation d’un
des narines pour favoriser l’hydratation de la médecin.
muqueuse nasale.
Surveillance et suivi
– Conseillez aux parents ou à la personne qui
s’occupe de l’enfant de garder les ongles de – Surveillez l’ABC s’il y a eu saignement abondant
l’enfant courts pour éviter qu’il ne se blesse en se ou s’il persiste toujours.
mettant les doigts dans le nez. – Assurez le suivi nécessaire si le traitement de
première intention réussit à enrayer le
saignement.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


9–16 Oto-rhino-laryngologie (ORL)

Orientation vers d’autres ressources Une consultation téléphonique avec un médecin est
médicales obligatoire avant d’évacuer tout enfant souffrant
d’épistaxis.
Dans de rares cas, il faut évacuer l’enfant pour le faire
voir par un oto-rhino-laryngologiste en vue d’une S’il y a eu un traumatisme, il est important d’exclure
ligature artérielle, mais seulement si les trois mesures la possibilité d’un hématome de la cloison nasale. Ce
décrites plus haut (pression sur la cloison nasale, type d’hématome nécessite une chirurgie et
tampon d’ouate médicamenté et tamponnement) n ’ont l’évacuation médicale vers un hôpital s’impose.
pas enrayé le saignement.
En cas d ’épistaxis récurrente, dirigez l’enfant vers un
médecin pour exclure d’autres pathologies.

PROBLÈMES DENTAIRES COURANTS CHEZ LE NOURRISSON

KYSTE D’ÉRUPTION ÉRUPTION DENTAIRE PRÉCOCE


DÉFINITION DÉFINITION
Petites éruptions translucides, bleuâtres, grises ou Éruption de dents pendant la période néonatale. Dans
blanches situées sur la crête maxillaire ou 80 % des cas, il s’agit des incisives primaires
mandibulaire. inférieures. Elles ont tendance à être très mobiles en
raison d’une malformation radiculaire.
CAUSE
TRAITEMENT
Épithélium résiduel de la lame dentaire qui disparaît
généralement après la naissance. Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe de
l’enfant en expliquant que cette anomalie disparaîtra
TRAITEMENT d’elle -même, sans laisser de séquelles.
Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe de Orientation vers d’autres ressources
l’enfant en expliquant que cette affection ne nécessite médicales
aucun traitement et qu’elle guérira d’elle-même.
Dirigez l’enfant vers un dentiste. L’extraction est
PERLES D’EPSTEIN recommandée pour prévenir l’aspiration des dents.

DÉFINITION
Petites lésions blanches kératinisées siégeant le long
de la ligne médiane du palais.

CAUSE
Vestiges du tissu épithélial emprisonnés pendant le
développement du fœtus et qui disparaissent
habituellement après la naissance.

TRAITEMENT
Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe de
l’enfant en expliquant que cette affection va guérir
d’elle-même et qu’elle ne nécessite aucun traitement.

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Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–17

DÉVELOPPEMENT DENTAIRE Tableau 9-2 : Âge d’éruption des dents permanentes


NORMAL Dent* Âge
Dents supérieures (maxillaires)
Vers l’âge de cinq ou six ans, les mâchoires de Incisives centrales (1) 7-8 ans
l’enfant sont suffisamment développées pour laisser Incisives latérales (2) 8-9 ans
place aux dents permanentes. À l’âge de six ou sept
Canines (3) 11-12 ans
ans, la première dent permanente (la première
Premières prémolaires (4) 10-11 ans
molaire) commence à poindre dans le fond de la
Deuxièmes prémolaires (5) 10-12 ans
bouche, non pas sous les dents primaires, mais
derrière celles-ci. Le tableau 9-2 indique les âges Premières molaires (6) 6-7 ans
auxquels les dents permanentes apparaissent en Deuxièmes molaires (7) 12-13 ans
général (la figure 9-1 montre la position des dents sur Troisièmes molaires (8) 17-21 ans
la mâchoire). Dents inférieures (mandibulaires)
Troisièmes molaires (8) 17-21 ans
Deuxièmes molaires (7) 11-13 ans
Premières molaires (6) 6-7 ans
Deuxièmes prémolaires (5) 11-12 ans
Premières prémolaires (4) 10-12 ans
Canines (3) 9-10 ans
Incisives latérales (2) 7-8 ans
Incisives centrales (1) 6-7 ans
*Les nombres correspondent aux désignations de la figure 9 -1

Fig. 9-1 : Position des dents permanentes dans les


mâchoires supérieures et inférieures

PROBLÈMES BUCCO-DENTAIRES COURANTS CHEZ LE GRAND


ENFANT

ANKYLOGLOSSIE (BRIÈVETÉ Orientation vers d’autres ressources


ANORMALE DU FREIN DE LA médicales
LANGUE) Dans de très rares cas, un tissu fibreux épais freine la
protrusion linguale au-delà des lèvres. On
DÉFINITION recommande alors d ’orienter l’enfant vers un oto-
rhino-laryngologiste qui pourra éventuellement
Affection liée au fait que le frein de la langue est trop procéder à une section chirurgicale.
court, empêchant celle-ci de quitter le plancher de la
bouche et faisant obstacle à la protrusion linguale.

TRAITEMENT
Aucun traitement n’est indiqué si la langue peut être
projetée au-delà des lèvres. Dans 95 % des cas, il
suffit de rassurer les parents.

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9–18 Oto-rhino-laryngologie (ORL)

GLOSSITE EXFOLIATRICE AGÉNÉSIE DENTAIRE PARTIELLE


MARGINÉE (LANGUE EN CARTE (OLIGODONTIE)
GÉOGRAPHIQUE)
Cette affection touche davantage les dents
permanentes, surtout les troisièmes molaires, les
DÉFINITION
deuxièmes prémolaires inférieures, les incisives
Affection de la langue caractérisée par la présence de supérieures latérales et les deuxièmes prémolaires
plusieurs zones lisses et rouges délimitées par un supérieures.
bourrelet de tissu épithélial gris.
TRAITEMENT
CAUSE
Orientation vers d’autres ressources
Inconnue médicales
L’enfant doit être dirigé vers un spécialiste des soins
TRAITEMENT
dentaires.
Rassurez l’enfant et les parents ou la personne qui
s’occupe de l’enfant.
AUTRES ANOMALIES DENTAIRES
COURANTES
SUCCION DU POUCE
– Éruption tardive
Cette habitude, généralement inoffensive, peut mener – Rotation des incisives
à la protrusion des incisives supérieures et à une – Hypertrophie de la crête alvéolaire
béance occlusale dentaire antérieure. Cela dit, la – Large espacement entre les incisives supérieures
succion du pouce n’a aucune conséquence sur la centrales
dentition de la plupart des enfants.
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Orientation vers d’autres ressources
Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe de médicales
l’enfant. Les enfants qui font leur entrée à l’école
cessent habituellement de sucer leur pouce étant En présence d’une de ces anomalies, il faudra que
donné l’influence de leurs pairs. l’enfant consulte un dentiste avant l’âge de 7 ans.

Orientation vers d’autres ressources


MAL OCCLUSIONS COURANTES
médicales
Dans de rares cas, il faut orienter vers un dentiste DÉFINITION
l’enfant qui présente un problème grave de succion
digitale et surveiller étroitement l’occlusion dentaire Béance occlusale dentaire antérieure (protrusion des
antérieure. dents antérieures de la mâchoire supérieure) ou
articulé croisé antérieur (dents supérieures situées
derrière les dents inférieures).
AGÉNÉSIE DENTAIRE TOTALE
(ANODONTIE) TRAITEMENT

Très rare. Normalement, l’éruption des dents débute Orientation vers d’autres ressources
vers l’âge de 6 mois, mais elle peut être retardée médicales
jusqu’à l’âge de 12 mois.
Les enfants qui présentent une malocclusion
importante doivent être dirigés vers un dentiste.

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Oto-rhino-laryngologie (ORL) 9–19
TRAITEMENT
CARIE DENTAIRE
La carie dentaire constitue un problème important en
La fluoration de l’eau potable de certaines santé publique et les mesures de prévention de la carie
communautés urbaines et rurales, l’ajout de fluorure à du biberon sont une priorité dans ce secteur :
la plupart des dentifrices et une plus grande attention
portée à la santé dentaire ont permis de réduire la – Découragez la pratique consistant à laisser
l’enfant boire son biberon seul.
prévalence de la carie dentaire chez les enfants de la
plupart des populations du sud du Canada. – Déconseillez l’utilisation de biberons contenant
des liquides sucrés.
Certains facteurs du milieu (tels que l’hygiène et – Recommandez l’utilisation d’un gobelet dès que
l’alimentation), qui dépendent notamment des parents l’enfant atteint 12 mois et pour l’enfant nourri au
ou de la personne qui s’occupe de l’enfant, sont les sein, le sevrage dès l’âge de 18 mois.
principales causes des problèmes dentaires chez – Encouragez une bonne hygiène bucco-dentaire :
l’enfant. nettoyage des dents avec de la gaze dès
l’apparition des premières dents et pour les
TRAITEMENT jeunes enfants, le brossage des dents à l’aide
Prévention d’une brosse à dents à soies souples. Jusqu’à
l’âge de 6 ans, un adulte doit s’assurer que
Encouragez une bonne hygiène dentaire : brossage l’enfant a correctement brossé ses dents.
des dents dès leur éruption, utilisation de la soie – Incitez les parents ou la personne qui s’occupe de
dentaire dès l’âge scolaire et faible consommation de l’enfant à effectuer une première visite chez le
sucre. dentiste dès que l’enfant a 3 ans.
Lorsque l’eau potable n’est pas fluorée, les enfants de – Un apport supplémentaire en fluorure peut être
14 ans et moins peuvent avoir besoin d’un apport approprié pour les nourrissons et les enfants de
complémentaire en fluorure. Voir les 14 ans et moins.
recommandations de la Société canadienne de Orientation vers d’autres ressources
pédiatrie concernant le fluorure, dans la section médicales
« Suppléments vitaminiques et minéraux » du
chapitre 7, « Nutrition ». Le traitement approprié comprend l’orientation de
l’enfant vers un dentiste qui procédera à l ’obturation
Informez-vous, auprès de votre bureau régional, de la des dents cariées. Cette intervention peut nécessiter
politique relative aux apports complémentaires en une anesthésie générale, surtout lorsqu ’il s’agit de
fluorure. caries du biberon. Les obturations résisteront pendant
8 à 10 ans.
CARIE DU BIBERON Les résines de scellement (polymères organiques) qui
adhèrent à l’émail sont destinées à protéger les dents
DÉFINITION qui présentent des sillons profonds et à prévenir la
carie. Toutefois, le coût de l’intervention n’est pas
Caries des dents primaires, le plus souvent, les justifié dans le cas des molaires primaires.
incisives supérieures et les prémolaires inférieures.
Elles peuvent être suffisamment profondes pour
causer des abcès dentaires.
Très fréquentes dans la population autochtone du
Canada, ces caries conduisent souvent à l’extraction
des dents primaires, ce qui cause des problèmes pour
les dents permanentes.

CAUSES
– Affection causée par l’allaitement prolongé (au
biberon ou au sein) à l’heure du coucher
– Les dents de l’enfant baignent dans le lait, ce qui
cause des caries importantes, surtout au niveau
des incisives supérieures.

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CHAPITRE 10 — APPAREIL RESPIRATOIRE

Table des matières


INFORMATION GÉNÉRALE ..................................................................... 10–1
ÉVALUATION DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE ....................................... 10–1
Anamnèse et examen physique ..................................................... 10–1
Examen de l’appareil respiratoire ................................................... 10–1
AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES......................................... 10–3
Infection des voies respiratoires supérieures (IVRS)....................... 10–3
Croup (laryngo-trachéo-bronchite) ................................................. 10–5
Bronchiolite .................................................................................. 10–7
Pneumonie ................................................................................... 10–9
Asthme aigu ................................................................................10–12
Asthme chronique........................................................................10–15
Toux persistante ..........................................................................10–17
URGENCES RESPIRATOIRES................................................................10–18
Épiglottite ....................................................................................10–18
Réanimation du nouveau-né.........................................................10–20
ANNEXE 10-1 : MODES D’ADMINISTRATION DE L’OXYGÈNE ................10–25

Pour plus d’information sur l’anamnèse et l’examen physique de l’appareil


respiratoire chez le grand enfant et l’adolescent, voir le chapitre 3 « Appareil
respiratoire » du guide de pratique clinique s’appliquant au x adultes (Direction
générale des Premières Nations et des Inuits, 2000).

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10–1

INFORMATION GÉNÉRALE

Chez les enfants autochtones, les maladies exposés à la fumée de cigarette ou des feux de bois.
respiratoires sont les principales causes des visites au Comme bon nombre de ces infections virales sont
poste de soins infirmiers et d’hospitalisation. Ces contagieuses, les poussées épidémiques sont
maladies sont plus fréquentes chez les enfants qui fréquentes. Une évaluation attentive est donc
vivent dans des habitations surpeuplées et qui sont nécessaire pour prévenir la morbidité.

ÉVALUATION DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN DE L’APPAREIL


RESPIRATOIRE
GÉNÉRALITÉS
Utilisez l’approche IPPA :
L’anamnèse varie selon l’âge de l’enfant.
– I pour inspection
– Apparition de la maladie (soudaine ou graduelle) – P pour palpation
– Symptômes (aigus ou chroniques) – P pour percussion
– Fièvre – A pour auscultation
– Rhinorrhée
Certaines de ces méthodes (notamment la palpation et
– Maux de gorge
la percussion) sont difficiles à utiliser chez les
– Douleur thoracique (les grands enfants peuvent nourrissons et les très jeunes enfants, et il est possible
présenter ce symptôme) qu’elles ne procurent pas d’information utile.
– Dyspnée
– Toux, toux nocturne, toux à l’effort (voir le SIGNES VITAUX
tableau 10-1) – Fréquence respiratoire : normalement 3 0-40
– Stridor respirations/minute chez le nourrisson,
– Respiration sifflante 20 respirations/minute chez l’enfant de 6 ans,
– Cyanose 16 respirations/minute chez l’adolescent
– Fatigue – Une fréquence respiratoire très rapide est
– Pâleur évocatrice d’une maladie des voies respiratoires
– Épisodes antérieurs semblables inférieures, et non supérieures
– Médicaments – Rythme et amplitude de la respiration
– Allergies – Fréquence cardiaque
– Antécédents familiaux de troubles respiratoires – Température
(p. ex. asthme)
Tableau 10-1 : Types de toux et diagnostic probable

Nature de la toux Diagnostic probable

Paroxystique Coqueluche

Grasse, productive IVRS, bronchite

Perçante, aboyante Croup, corps étranger

Sèche, ± productive Pneumonie, bronchiolite

Chronique Asthme, bronchectasie, tuberculose

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10–2 Appareil respiratoire

INSPECTION AUSCULTATION

Signes de détresse – Qualité des bruits respiratoires


(trachéobronchiques, bronchovésiculaires,
– L’enfant semble très malade (indice possible de vésiculaires)
septicémie). – Volume d’air inspiré
– Fatigue
– Durée de l’inspiration par rapport à l’expiration
– Pâleur
– Bruits adventices : râles crépitants, respiration
– Cyanose du lit des ongles et des muqueuses sifflante, frottement pleural, stridor, souffle
(signe tardif) tubaire
– Battement des ailes du nez (surtout chez le
nourrisson) Chez le nourrisson et le jeune enfant, les sons se
transmettent facilement et il peut donc être difficile
– Écoulement de bave : signe d’une affection des de les localiser. Les bruits respiratoires semblent
voies respiratoires supérieures (p. ex. épiglottite) souvent plus forts chez les enfants à cause de la
– Gémissement respiratoire (particulièrement chez minceur de la paroi thoracique.
les nourrissons)
– Phase d’expiration prolongée (peut dénoter de Diminution des bruits respiratoires
l’asthme ou une bronchiolite) – Pneumonie
– Symétrie des mouvements thoraciques – Affaissement du poumon
(l’asymétrie peut dénoter une pneumonie) – Épanchement pleural
– Utilisation des muscles accessoires de la – Pneumothorax
respiration : l’utilisation des muscles sterno-
cleido-mastoïdiens évoque une obstruction des Phase d’expiration prolongée
voies respiratoires supérieures, due à une affection – Asthme
comme le croup ou l’épiglottite; la mobilisation – Bronchiolite
des muscles intercostaux et abdominaux chez les
enfants de moins de 6 ans peut dénoter une Crépitations localisées
maladie des voies respiratoires inférieures, comme – Pneumonie
la pneumonie ou la bronchiolite. – Bronchectasie
Signes de maladie chronique Crépitations diffuses
– Hyppocratisme digital (peut dénoter une – Pneumonie grave
bronchectasie ou la fibrose kystique) – Bronchiolite (et insuffisance cardiaque
– Eczéma (indice possible d’asthme) congestive)
– Distension thoracique (« thorax en tonneau ») Les crépitations qui disparaissent après une quinte de
PALPATION toux sont généralement sans gravité. Si l’enfant
respire de façon superficielle, il peut être impossible
La palpation n’est pas utile chez l’enfant de moins de d’entendre les râles crépitants. Demandez-lui de
3 ans, mais elle peut l’être chez le grand enfant qui se respirer profondément.
montre coopératif. Elle permet d’évaluer plus
précisément la course diaphragmatique. Certains enfants atteints de pneumonie ne présentent
pas de râles crépitants ni d’autres signes qu’une
PERCUSSION tachypnée.

N’est utile que chez l’enfant de plus de 2 ans. Respiration sifflante

– Sonorité normale – Peut se manifester à l’inspiration ou à


l’expiration
– On observe une matité à la percussion au-dessus
des régions constituées de tissus liquides ou – Évocatrice d’asthme ou de bronchiolite
solides dans les cas de pneumonie lobaire, Frottement pleural
d’épanchement pleural et de poumon collabé. – Son semblable à celui de deux morceaux de cuir
– On note une plus grande sonorité au-dessus des que l’on frotte l’un contre l’autre
régions distendues du thorax (semblable au bruit – Évoque une pneumonie
de la percussion d’une joue gonflée) dans les cas
de bronchiolite, d’asthme, d’obstruction du
poumon par un corps étranger et de
pneumothorax.

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Appareil respiratoire 10–3

RADIOGRAPHIES SUR DES ENF ANTS Les radiographies ne sont d’aucune utilité pour le
Les radiographies devraient être faites sur place diagnostic ou le traitement de l’asthme ou de la
(lorsque c’est possible), conformément à la politique bronchiolite, ou encore chez les enfants qui, malgré
de la région ou de la zone, sur les enfants qui une respiration sifflante, ne semblent pas très mal en
présentent des signes évocateurs d’une atteinte aiguë point.
des voies respiratoires inférieures (tachypnée, râles
crépitants persistants ou forte fièvre), si cette
méthode d’imagerie peut contribuer à clarifier le
diagnostic ou à orienter le traitement. Autrement,
traiter l’enfant d’après le tableau clinique.

AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES

INFECTION DES VOIES OBSERVATIONS


RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES Généralités
(IVRS) – Si l’enfant fait de la fièvre, recherchez les signes
d’une pharyngite ou d’une otite moyenne.
DÉFINITION – Examinez les oreilles, le nez, la bouche et les
ganglions du cou.
Infection virale et inflammation des voies
respiratoires supérieures. Aussi appelée rhume banal. – Une IVRS non compliquée est rarement
accompagnée de fièvre.
CAUSES – Généralement, pas de détresse respiratoire
– Présence possible d’une éruption maculaire
– Origine virale (exanthème viral)
– De nombreux virus différents peuvent causer les – Les membranes tympaniques peuvent être un peu
symptômes d’une IVRS.
rouges.
SYMPTOMATOLOGIE – Ailes du nez rouges et enflées avec rhinorrhée
claire ou purulente
– Installation graduelle : 1-2 jours
– Le pharynx et les amygdales peuvent être un peu
– Durée habituelle : de 3 à 7 jours rouges.
– Fièvre
– Rhinorrhée Poumons
– Toux – Les bruits respiratoires sont généralement
– Affection peu incommodante (les nourrissons, normaux, de même que l’entrée d’air bilatérale.
qui doivent respirer par le nez, peuvent être plus – On peut noter des râles crépitants qui
incommodés si le nez est bouché). disparaissent après une quinte de toux.
– Contact avec des personnes atteintes d’IVRS DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Perte d’appétit
– IVRS bactérienne
COMPLICATIONS
– IVRS bactérienne (p. ex. sinusite)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.

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10–4 Appareil respiratoire

TRAITEMENT Surveillance et suivi


Objectif Un suivi n’est nécessaire que si les symptômes
s’aggravent ou persistent au-delà de la durée prévue.
– Essentiellement, soulager les symptômes
Interventions non pharmacologiques Demandez aux parents de l’enfant ou à la personne
qui s’en occupe de guetter les symptômes suivants :
– Repos
– Quantité suffisante de liquides – Survenue d’une bronchiolite (surtout chez les
nourrissons)
– Gouttes de soluté physiologique à instiller dans
le nez pour les nourrissons, si la congestion – Survenue d’une otite moyenne
nasale les empêche de téter. – Aggravation de la respiration sifflante chez les
enfants asthmatiques
Interventions pharmacologues
– Survenue d’une pneumonie secondaire
Antipyrétique : Orientation vers d’autres ressources
acétaminophène (Tylenol) (médicament de médicales
classe A), 10-15 mg/kg PO ou PR toutes les 4-6h – N’est généralement pas nécessaire.
au besoin
TROUBLES DES VOIES RESPIRATOIRES
Les décongestionnants et les antitussifs ne traitent
que les symptômes et ont peu de valeur démontrée. Il SUPÉRIEURES
faut les utiliser judicieusement et seulement chez les Les troubles des voies respiratoires supérieures sont
grands enfants. des problèmes fréquemment vus en clinique. Il est
Ne pas administrer de décongestionnants ni souvent difficile de les différencier les uns des autres.
d’antihistaminiques aux enfants de moins d’un an. Les tableaux 10-2 et 10 -3 présentent des
renseignements utiles sur les manifestations cliniques
de ces troubles, dont plusieurs sont décrits en détail
dans ce chapitre.
Tableau 10-2 : Caractéristiques des troubles des voies respiratoires supérieures

Affection Âge habituel de survenue Mode de survenue de la détresse respiratoire


Amygdalite grave Âge de la maternelle ou âge scolaire Graduelle

Abcès péri-amygdalien Habituellement plus de 8 ans Hausse soudaine de température, symptômes aigus, douleur unilat érale à
la gorge, élocution de type « patate chaude »
Abcès rétropharyngé De la naissance à l’adolescence Fièvre et signes de maladie aiguë après une IVRS, une pharyngite ou une
lésion pénétrante
Épiglottite 1-7 ans Survenue soudaine d’hyperpyrexie, de dysphagie et d’écoulement de bave

Croup 6 mois à 4 ans Apparition graduelle de stridor et d’une toux aboyante après une IVRS
bénigne
Aspiration d’un corps étranger 1 an à 4 ans Épisode d’étouffement entraînant une détresse respiratoire imm édiate ou
différée
Trachéite bactérienne De la naissance à 4 ans Fièvre d’installation assez rapide, apparence de maladie aiguë, détresse
respiratoire

Tableau 10-3 : Signes cliniques de troubles aigus des voies respiratoires supérieures
Signe clinique Troubles supraglottiques (épiglottite) Troubles sous-glottiques (croup)
Stridor Bruit faible Bruit fort
Altération de la voix Aphonique, voix étouffée Voix enrouée
Dysphagie + –
Préférence posturale + ±
Toux aboyante – +
Fièvre +++ ±
Apparence de maladie aiguë ++ –
Remarque : + bénigne; ++ modérée; +++ sévère; ± peut être présente ou absente; – absente.

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Appareil respiratoire 10–5

OBSERVATIONS
CROUP (LARYNGO-TRACHÉO-
BRONCHITE) Les signes peuvent être minimes ou marqués. Il faut
en priorité évaluer la fonction respiratoire, et non
DÉFINITION établir le diagnostic. Si l’enfant présente des signes
Affection aiguë des voies respiratoires supérieures de détresse respiratoire, évitez toute intervention
entraînant une obstruction sous -glottique. Survient intrusive comme prendre sa température ou examiner
principalement à la fin de l’automne et au début du sa gorge ou ses oreilles.
printemps. – Irritabilité, anxiété (peut dénoter l’hypoxie)
– Léthargie (peut être due à l’hypercapnie)
Cause la plus fréquente de stridor chez les enfants.
Frappe le plus souvent les enfants de 6 mois à 4 ans – Élévation (habituellement minime) de la
(âge de survenue maximale < 3 ans). Plus fréquent température
chez les garçons que les filles (ratio 3:2). – État d’hydratation à évaluer
– Tachypnée
Le croup s’observe aussi chez le nourrisson. Or, – Les résultats de l’oxymétrie de pouls peuvent
comme les voies respiratoires sont très petites, le être altérés si l’enfant est en détresse respiratoire.
risque de détresse respiratoire est beaucoup plus
– La respiration peut être laborieuse.
grand dans ce groupe d’âge.
Signes de détresse respiratoire
L’évolution de la maladie varie, mais les symptômes
s’améliorent généralement après 3 à 5 jours. – Stridor à l’inspiration (au repos)
– Cyanose
CAUSES – Rétraction (plus importante au-dessus du
Maladie contagieuse pouvant être contractée par sternum que dans les espaces intercostaux),
battement des ailes du nez
contact direct ou par inhalation de particules de
sécrétions en suspension dans l’air. – Les bruits respiratoires sont généralement
normaux, mais un stridor transmis aux voies
Virus respiratoires supérieures est audible
– Virus para-influenza (principal agent causal) – Respiration sifflante et distension du thorax
– Virus syncytial respiratoire (VSR) Le « signe du trépied » ou la position de reniflement
– Adénovirus peut indiquer une obstruction au niveau du larynx ou
plus haut (p. ex. épiglottite).
Bactérie
– Mycoplasma pneumoniae DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Épiglottite
SYMPTOMATOLOGIE
– Trachéite bactérienne
– Précédé par une IVRS (fièvre, rhinorrhée) – Abcès rétropharyngé
– Mal de gorge – Diphtérie
– Taux rauque, aboyante, ressemblant au cri du – Aspiration d’une substance caustique
phoque
– Aspiration d’un corps étranger
La plupart des enfants ne sont pas très malades. – Lésion thermique
Certains peuvent manifester les symptômes d’une
– Inhalation de fumée
atteinte des voies respiratoires supérieures :
– Fracture du larynx
– Diminution de l’ingestion de liquides – Malformation congénitale (p. ex. trachéomalacie,
– Écoulement de bave hémangiome du larynx)
– Dysphagie – Affection neurologique entraînant l’hypotonie
– Stridor bruyant – Œdème de Quincke
– Voix ou pleurs enroués, aphonie
COMPLICATIONS
Les symptômes sont plus prononcés pendant la nuit.
– Détresse respiratoire
Éliminez la possibilité d’un traumatisme cervical, – Insuffisance respiratoire
d’un épisode d’étouffement ou de l’ingestion d’un – Hypoxie
corps étranger.
– Déshydratation
– Œdème pulmonaire

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10–6 Appareil respiratoire

TESTS DIAGNOSTIQUES CROUP MODÉRÉ OU GRAVE


– Oxymétrie de pouls (si ce test est possible et si Consultation
l’enfant est en détresse respiratoire)
Consultez un médecin si l’enfant présente des signes
TRAITEMENT de détresse respiratoire.
Buts Traitement adjuvant
– Soulager les symptômes
Administrez de l’oxygène s’il y a des signes de
– Prévenir les complications détresse respiratoire :
CROUP BÉNIN – Débit de 6-10 l/min ou plus au masque
– Maintenez la saturation en oxygène > 97 %
Il n’y a pas de traitement précis pour cette affection.
L’enfant s’alimente bien, ne présente pas de signes de Interventions non pharmacologiques
détresse aiguë et ne semble pas incommodé, mais il a
– Augmentez l’apport liquidien pour prévenir la
une toux aboyante. déshydratation.
Interventions non pharmacologiques – Faites boire l’enfant en position redressée
Interventions pharmacologiques
Éducation du client
– Expliquez la nature de la maladie, son évolution Les médicaments suivants doivent être prescrits par
et le pronostic. un médecin :
– Prévenez les parents de l’enfant ou la personne épinéphrine racémique, en aérosol (Vaponefrin)
qui s’en occupe que le croup peut empirer la (médicament de classe B), 0,5 ml dans 3 ml de
nuit. soluté physiologique
– Invitez-les à surveiller tout signe de détresse et
respiratoire.
corticostéroïdes (p. ex. dexaméthasone
– Recommandez de donner suffisamment de [Decadron]) (médicament de classe B), 0,6 mg/kg
liquides à l’enfant pour prévenir la PO ou IM (une dose avant le transfert du patient)
déshydratation.
– Recommandez d’accroître l’humidité ambiante Surveillance et suivi
en utilisant un humidificateur à vapeur froide, en Surveillez l’ABC et la saturation en oxygène à l’aide
tenant l’enfant dans une salle de bain remplie de
d’un oxymètre de pouls (si possible), l’état
vapeur ou en l’emmenant dehors à l’air frais. d’hydratation, l’apport liquidien et le débit urinaire .
Interventions pharmacologiques
Si l’enfant semble très malade et présente une fièvre
Antipyrétique et analgésique pour la fièvre et le mal élevée, envisagez le diagnostic de trachéite
de gorge : bactérienne (Staphylococcus ou Hemophilus
influenzae) et consultez un médecin au sujet de
acétaminophène (Tylenol) (médicament de
classe A), 10-15 mg/kg PO ou PR toutes les
l’antibiothérapie.
4-6 heures au besoin
Orientation vers d’autres ressources
Surveillance et suivi médicales

Revoyez l’enfant après 24-48 heures (ou avant si les Procédez à l’évacuation médicale.
symptômes empirent).

Orientation vers d’autres ressources


médicales
Il faut adresser à un médecin, de façon non urgente,
tout enfant qui présente un croup récidivant (même
s’il est bénin), pour l’évaluation d’éventuels
problèmes concomitants (p. ex. sténos e sous -
glottique ou hémangiome du larynx).

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–7

Signes d’aggravation
BRONCHIOLITE
– Tachypnée (60-80 respirations/minute)
DÉFINITION – Tachycardie (> 200 puls/min)
– Hypoxie accompagnée ou non de cyanose, pâleur
Syndrome viral aigu des bronchioles caractérisé par – Battement des ailes du nez, tirage, rétractions
une respiration sifflante et une détresse respiratoire. thoraciques
C’est une maladie du jeune enfant (< 2 ans) qui
– Léthargie et apnée
survient le plus souvent en hiver et au printemps. La
maladie dure 4 ou 5 jours, mais peut se prolonger – Respiration sifflante audible
chez les nourrissons. – Diminution des bruits respiratoires
– Phase expiratoire prolongée
Évolution aiguë – Râles crépitants généralisés, audibles à la fin de
– Dans 80 % des cas, une amélioration clinique est l’inspiration et au début de l’expiration.
évidente 3 ou 4 jours après la première Il se peut qu’un enfant gravement malade ne présente
consultation (le rétablissement est généralement pas une respiration sifflante parce qu’il est incapable
spectaculaire). d’inspirer. Il faut donc se méfier du thorax silencieux.
– Les anomalies mises en évidence par la Dans un pareil cas, l’enfant paraît très mal en point.
radiologie disparaissent dans les neuf semaines Vérifiez l’état d’hydratation.
suivantes.
Évolution prolongée DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

– Dans 20 % des cas, la bronchiolite peut durer des – Pneumonie


semaines ou des mois. – Asthme
– Respiration sifflante et distension thoracique – Aspiration d’un corps étranger
persistantes – Inhalation d’une substance nocive
– Anomalie des échanges gazeux et de la fonction (p. ex. produits chimiques, émanations, toxines)
pulmonaire – Reflux gastro-œsophagien (RGO)
– Certains enfants présentent un collapsus lobaire. COMPLICATIONS
CAUSES Aiguës
– Virus respiratoire syncitial (VRS) : principal – Déshydratation
agent causal
– Convulsions fébriles
– Virus para-influenza
– Détresse respiratoire avec période d’apnée
– Adénovirus prolongée
SYMPTOMATOLOGIE – Insuffisance respiratoire
– Décès (taux de mortalité < 1 %, mais > 1 % chez
Prodrome les enfants atteints d’autres maladies)
– IVRS bénigne durant plusieurs (1-4) jours Chroniques
– Rhinite (rhinorrhée séreuse)
– Bronchiolite à virus respiratoire syncitial (VRS)
– Éternuements
– Asthme
– Toux
– Forte association entre une bronchiolite à VRS
– Petite fièvre (38,5 °C à 39 °C) confirmée et l’apparition ultérieure d’asthme (de
– Anorexie et alimentation difficile 30 à 50 % des enfants victimes d’une
– Irritabilité bronchiolite à VRS deviennent asthmatiques).
OBSERVATIONS – Brochiolite à adénovirus
– Bronchiolite oblitérante (bronchiolite chronique)
Détresse respiratoire d’intensité variable, allant de
nulle à grave. TESTS DIAGNOSTIQUES
– Oxymétrie de pouls (si possible)
Forme bénigne
– Apparition graduelle, guérison après 1-3 jours.
– Petite fièvre
– Respiration sifflante paroxystique, toux sèche

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10–8 Appareil respiratoire

TRAITEMENT Interventions pharmacologiques


Objectifs Il faut faire l’essai d’un bronchodilatateur si la
respiration sifflante est marquée. Les nourrissons
– Soulager les symptômes ayant des antécédents de respiration sifflante ou des
– Observer étroitement l’état de l’enfant et antécédents familiaux d’asthme sont plus susceptibles
prévenir les complications de répondre aux bronchodilatateurs.
BRONCHIOLITE BÉNIGNE Traitement d’essai :
Caractérisée par l’accélération de la fréquence salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D)
respiratoire (qui reste cependant < 50 administré à l’aide d’un nébuliseur et d’un masque,
respirations/min). L’enfant ne semble pas à raison d’une dose de 0,03 ml/kg dans 3 ml de
soluté physiologique (dose maximale 1 ml)
incommodé malgré une respiration sifflante; et il
mange bien et dort bien. ou
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
Consultation
administré par aérosol-doseur, 1 ou 2 inhalations
Consultez un médecin si l’enfant éprouve des
Si l’enfant répond au traitement d’essai, consultez un
symptômes bénins mais présente un risque élevé pour médecin concernant la poursuite du traitement à la
les raisons suivantes :
maison de la façon suivante :
– Incapacité de tolérer les aliments salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
– Présence d’une autre maladie (p. ex. maladie administré par aérosol-doseur, 1 ou 2 inhalations
pulmonaire, cardiopathie congénitale, faiblesse toutes les 4 h au besoin.
neuromusculaire ou déficit immunitaire)
– Prématurité Surveillance et suivi
– Âge de moins de 3 mois Réévaluez chaque jour l’état de l’enfant jusqu’à ce
– Impossibilité d’assurer une surveillance étroite à que les symptômes s’atténuent (habituellement après
la maison pour déceler les signes de détresse 3-5 jours).
respiratoire
Interventions non pharmacologiques
Si les parents prennent bien soin de l’enfant et s’ils
habitent à proximité de l’établissement de soins de
santé, renvoyez l’enfant à la maison en donnant à ses
parents les directives suivantes :
– L’enfant doit dormir avec la partie supérieure du
corps surélevée.
– Placer un humidificateur à vapeur froide dans sa
chambre.
– Veiller à ce qu’il consomme suffisamment de
liquides (besoins d’entretien et compensation des
pertes attribuables à la fièvre ou à la tachypnée).
– Surveiller de près l’enfant pour déceler tout signe
de détresse respiratoire.
Si l’enfant est déshydraté, amorcez un traitement de
réhydratation (pour des instructions à ce sujet, voir la
section « Déshydratation chez l’enfant » du
chapitre 4, « Maintien de l’équilibre hydro-
électrolytique).

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Appareil respiratoire 10–9

BRONCHIOLITE MODÉRÉE OU GRAVE Surveillance et suivi


Caractérisée par une détresse respiratoire Il faut surveiller étroitement l’enfant dans
accompagnée ou non de crises d’apnée et de cyanose l’établissement de soins jusqu’à son transport à
ou survenue de la maladie chez un enfant à risque l’hôpital :
élevé.
– ABC
Consultation – Saturation en oxygène : signes d’hypoxie
– Crise d’apnée
Consultez immédiatement un médecin si l’enfant
– État d’hydratation : apport liquidien et débit
présente des symptômes modérés ou sévères.
urinaire
Traitement adjuvant Orientation vers d’autres ressources
– Administrez de l’oxygène à raison de 6-10 l/min. médicales
– Maintenez la saturation en oxygène au-dessus de Procédez à l’évacuation médicale si l’enfant présente
97 %. l’un des signes suivants :
– Commencez un traitement IV à l’aide d’un soluté
physiologique. – Signes de détresse respiratoire
– Administrez assez de liquides pour maintenir – Crises d’apnée accompagnées de cyanose
l’hydratation. – Diminution de la saturation en oxygène
– Incapacité de tolérer les aliments
Interventions pharmacologiques
– Maladie sous-jacente (p. ex. maladie pulmonaire,
Bronchodilatateur cardiopathie congénitale, faiblesse
neuromusculaire ou déficit immunitaire)
Il faut faire l’essai d’un bronchodilatateur si on – Prématurité
constate une respiration sifflante marquée. Les – Âge inférieur à 3 mois
nourrissons ayant des antécédents de respiration
– Incapacité de bien surveiller l’enfant à domicile
sifflante ou des antécédents familiaux d’asthme sont
pour déceler les signes de détresse respiratoire
plus susceptibles de réagir aux bronchodilatateurs :
Envisagez les mesures suivantes pour le transport de
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
l’enfant :
administré à l’aide d’un nébuliseur et d’un masque,
à la dose de 0,03 ml/kg dans 3 ml de soluté – Oxygène d’appoint (si l’enfant présente une
physiologique (dose maximale 1 ml) cyanose, une accélération marquée de la
ou fréquence respiratoire ou une fatigue)
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D), – Traitement IV (si l’enfant présente une détresse
administré par aérosol-doseur, 1 ou 2 inhalations sévère ou une déshydratation)
– Administration d’un bronchodilatateur (si
Antibiotiques l’enfant a besoin d’un traitement médicamenteux
L’antibiothérapie n’est pas indiquée sauf s’il y a des continu pendant son transport).
signes d’infection bactérienne secondaire, comme
une détérioration de l’état de l’enfant, accompagnée PNEUMONIE
ou non de septicémie.
DÉFINITION
Agent antiviral Inflammation et infection du poumon. La pneumonie
La ribavirine (Virazole) est un agent antiviral est souvent classée selon son siège anatomique :
synthétique qui s’attaque à l’ADN viral. Cet analogue – Pneumonie lobaire : localisée à un ou plusieurs
de la guanine empêche la réplication virale et est lobes du poumon
employé pour abréger la durée clinique de la maladie. – Bronchopneumonie : inflammation des voies
Il peut atténuer la gravité de la bronchiolite s’il est respiratoires de calibre moyen, qui cause une
administré de façon précoce. En milieu hospitalier, condensation inégale de certaines parties des lobes
cet antiviral est administré par inhalation continue
– Pneumonie interstitielle : inflammation
d’une vapeur de petites particules pendant 12-20 habituellement généralisée, souvent virale, du
heures sur 24 heures sur une période de 3 à 5 jours. Il tissu pulmonaire interalvéolaire
est indiqué chez les patients à risque élevé.

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10–10 Appareil respiratoire

CAUSES Symptômes respiratoires


– La forme virale est la plus fréquente chez les – Symptômes d’IVRS, surtout dans la forme
enfants (VRS, virus para-influenza, virus grippal virale.
A ou B, adénovirus) – Douleurs thoraciques (les grands enfants peuvent
– Présence de bactéries dans 10 à 30 % des cas signaler ce symptôme).
– Mycoplasma, Chlamydia – Dyspnée
– Inhalation de substances toxiques – Toux
– Origine fongique (cas peu fréquents) Chez les enfants, il n’y a souvent pas
– Tuberculose : est encore une cause de pneumonie d’expectoration.
chronique chez les enfants autochtones.
S’il y a écoulement oculaire, l’agent causal peut être
– Se propage souvent par une infection
Chlamydia ou un adénovirus.
intercurrente (p. ex. otite moyenne)
Voir le tableau 10-4. OBSERVATIONS
– Température élevée (plus fréquente chez les grands
SYMPTOMATOLOGIE enfants atteints de pneumonie bactérienne)
Pneumonie virale – Tachypnée
– Installation graduelle – Tachycardie
– Les symptômes d’IVRS apparaissent en premier. – Signes d’IVRS (p. ex. rhinorrhée, gorge rouge)
Pneumonie bactérienne – Rétraction intercostale, battement des ailes du
nez
– Apparition brutale
– Diminution unilatérale de la course
Symptômes généraux diaphragmatique au-dessus de la région atteinte,
– Fièvre (moins forte dans les cas de pneumonie virale, dans les c as de pneumonie lobaire (la course
élevée dans les cas de pneumonie bactérienne) diaphragmatique peut être normale dans les cas
– Frissons de bronchopneumonie ou de pneumonie
interstitielle).
– Malaise
– Les vibrations vocales sont accrues dans les cas
– Céphalée de pneumonie lobaire et diminuées s’il y a
– Léthargie épanchement pleural.
– Anorexie ou alimentation insuffisante chez les – Matité à la percussion dans les cas de pneumonie
nourrissons lobaire et d’épanchement pleural.
– Bruits respiratoires diminués ou absents ou
parfois augmentés au-dessus de la zone de
condensation.
– Crépitations parfois présentes au niveau des
lobes atteints (les autres sont normaux) dans la
pneumonie lobaire.
– Crépitations dispersées dans les cas de
bronchopneumonie.
– Crépitations dispersées et respiration sifflante
dans les cas de pneumonie interstitielle
– Frottement pleural (localisé dans la pneumonie
lobaire)
Tableau 10-4 : Causes fré quentes de pneumonies selon l'âge
Âge Bactéries Virus

0-4 semaines Streptocoque du groupe B, bacille Gram négatif, Mycoplasma CMV, herpèsvirus

4-16 semaines Chlamydia, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus , CMV, VRS


Streptococcus pneumoniae
4 mois à 5 ans Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Staphylococcus aureus, VRS, adénovirus
Streptococcus pneumoniae

> 5 ans Mycoplasma, Streptococcus pneumoniae Virus grippal

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Appareil respiratoire 10–11

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Traitement adjuvant


– Bronchite – Administrez de l’oxygène (humidifié) au
– Asthme masque, à raison de 6-10 l/min ou plus, à tout
– Aspiration de corps étranger ou inhalation de enfant en détresse respiratoire
substance toxique – Amorcez un traitement IV à l’aide de soluté
– Tumeur physiologique pendant le transport à l’hôpital et
– Traumatisme pulmonaire réglez le débit de manière à maintenir l’état
d’hydratation.
– Fibrose kystique
– Insuffisance cardiaque Interventions non pharmacologiques
– Affection intra-abdominale entraînant une – Repos
contracture antalgique réflexe ou un – Assurez une hydratation suffisante
épanchement réactionnel. – Faites boire l’enfant en position redressée s’il
COMPLICATIONS présente une dyspnée.

– Insuffisance respiratoire et collapsus Interventions pharmacologiques


cardiovasculaire Le choix de l’antibiotique et de la voie
– Épanchement pleural d’administration dépend de l’âge de l’enfant et de
– Empyème l’agent infectieux le plus probable.
– Abcès du poumon Nouveau-nés
– Pneumothorax Administrez un antibiotique contre les streptocoques
– Bactériémie du groupe B et les coliformes avant le transfert de
– Septicémie l’enfant :
– Péricardite
ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D),
TESTS DIAGNOSTIQUES 200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
8 heures, IV
Radiographie pulmonaire (si possible), mais et
seulement si le diagnostic est incertain et si les
gentamicine (Garamycin) (médicament de
résultats de la radiographie sont susceptibles classe B), 2,5 mg/kg IV bid
d’orienter le traitement; autrement, traiter l’enfant
d’après le tableau clinique. Nourrisson de 1 à 4 mois
Administrez un antibiotique contre Hemophilus
TRAITEMENT
influenzae, Staphylococcus aureus et Streptococcus
Le traitement dépend de la cause et de la gravité de la pneumoniae.
maladie de même que de l’âge de l’enfant. Traitez l’enfant « moins malade » en clinique
Objectifs externe :
– Enrayer l’infection amoxicilline (Amoxil) (médicament de classe A),
40 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
– Prévenir les complications
8 heures, PO pendant 10 jours
Consultation
Pour l’enfant malade en attente d’un transfert à
Consulter un médecin en présence d’un des éléments l’hôpital :
suivants : céfuroxime (Zinacef) (médicament de classe B),
– Détresse respiratoire modérée ou sévère 75 mg/kg par jour, doses fractionnées, toutes les
8 heures, IV ou IM
– Enfant de moins de 6 mois
ou
– Maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
– Déficit immunitaire ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D),
200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
– Non-réponse à une antibiothérapie orale après
6 heures, IV
24-48 heures.
– Intolérance aux antibiotiques oraux
– Présence de symptômes intéressant d’autres
appareils ou systèmes (p. ex. diarrhée)

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


10–12 Appareil respiratoire

Enfant de 4 mois à 5 ans Orientation vers d’autres ressources


Traiter l’enfant « moins malade » en clinique médicales
externe : Procédez à l’évacuation médicale dans les cas
amoxicilline (Amoxil) (médicament de classe A), suivants :
40 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
– Détresse respiratoire modérée ou sévère
8 heures, PO pendant 10 jours
– Enfant de moins de 3 mois
ou
– Maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
érythromycine-sulfisoxazole (Pediazole) – Déficit immunitaire
(médicament de classe A), 30-50 mg/kg, doses
fractionnées toutes les 6 heures, PO pendant – Non-réponse à une antibiothérapie orale après
10 jours 24-48 heures
– Intolérance aux antibiotiques par voie orale
Pour l’enfant malade en attente de transport à
l’hôpital : – Impossibilité d’assurer les soins appropriés à
domicile
ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D),
200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
6 heures, IV
ASTHME AIGU
ou
DÉFINITION
céfuroxime (Zinacef) (médicament de classe B),
75 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les Maladie pulmonaire causant une obstruction
8 heures, IV ou IM réversible des voies respiratoires et caractérisée par
l’hyperréactivité de celles-ci, qui entraîne des
Enfant de plus de 5 ans
épisodes récurrents de toux et de respiration sifflante.
Traitez l’enfant « moins malade » en clinique De 5 à 10 % des enfants souffrent d’asthme et la
externe : prévalence de cette maladie augmente, pour des
éthylsuccinate d’érythromycine, suspension (EES- raisons inconnues.
200) (médicament de classe A), 30-50 mg/kg par
jour, doses fractionnées toutes les 6 heures, PO L’obstruction des voies respiratoires a trois grandes
pendant 10 jours causes :
ou (chez le grand enfant) – Œdème et inflammation des muqueuses
érythromycine (E-Mycin) (médicament de – Sécrétion accrue de mucus
classe A), 250 mg, 1 comprimé PO toutes les – Hyperréactivité des muscles lisses
6 heures pendant 10 jours (bronchospasme)
Pour l’enfant malade en attente d’un transfert à CAUSES
l’hôpital
ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D), Facteurs précipitants
200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les – Bronchiolite grave ou récurrente à VRS
6 heures, IV
– Pneumonie récurrente
ou
– Antécédents familiaux
céfuroxime (Zinacef) (médicament de classe B),
Facteurs déclenchants
75 mg/kg par jour, doses fractionnées, toutes les
8 heures, IV ou IM – Allergènes (p. ex. pollens)
Surveillance et suivi – Effort
– Air froid
– Patient non hospitalisé : revoyez l’enfant après
– Fumée de cigarette
24-48 heures pour réévaluer son état et de
nouveau après la fin de l’antibiothérapie. – Fumée de feu de bois
– Enfant en attente d’un transfert à l’hôpital : – Infection respiratoire
surveillez l’ABC, la saturation en oxygène à – Émotions (p. ex. peur, colère, accès de pleurs ou
l’aide d’un oxymètre de pouls (si possible et si rires)
l’enfant est en détresse respiratoire) et l’état
d’hydratation.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–13

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE Exacerbation modérée


Crises aiguës – Toux, respiration sifflante, dyspnée
– Rétraction intercostale, signe de la trachée
– Antécédents d’IVRS
– Sifflement à l’inspiration et à l’expiration
– Exposition à un allergène connu (la fumée, par
exemple) – Saturation en oxygène : de 92 à 95 % en air ambiant
– Respiration sifflante – DEP équivalant à 40 à 75 % des meilleures
valeurs du patient
– Toux
– Dyspnée Exacerbation grave
– Oppression thoracique – Anxiété, confusion, fatigue, altération de l’état
de conscience
Répercussions de l’asthme sur l’enfant
– Dyspnée, incapacité de parler ou de manger
– Nombre de jours d’école perdus – Fréquence respiratoire supérieure de 2 écarts-
– Restriction des activités à cause de la fréquence types aux valeurs normales pour l’âge
des crises
Signes d’obstruction grave des voies
– Nombre de visites à une clinique ou à une salle
d’urgence respiratoires
– Nombre d’hospitalisations ou d’admissions à une – Cyanose
unité de soins intensifs (USI) – Battement des ailes du nez, signe de la trachée,
– Nombre de traitements complets par des rétraction intercostale
corticostéroïdes à action générale nécessaires – Tirage sus-claviculaire
pour enrayer les crises aiguës. – Utilisation des muscles accessoires, particulièrement
Environnement des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
– Pouls paradoxal supérieur à 20 mm Hg
– Type de domicile
– Bruits respiratoires faibles ou absents (à cause de
– Mode de chauffage l’obstruction de l’entrée d’air)
– Moquettes – Respiration sifflante très marquée à l’expiration,
– Animaux domestiques phase expiratoire prononcée
– Fumée secondaire – Saturation en oxygène inférieure à 91 % en air
– Animaux en peluche ambiant
Signes de maladie atopique – DEP inférieur à 40 % des meilleures valeurs du
patient ou des valeurs normales
– Eczéma
– Cernes colorés sous les yeux Méfiez-vous du thorax silencieux, qui est causé par
– Pli nasal transversal une faible circulation d’air. C’est un phénomène très
fréquent dans les cas d’asthme sévère.
– Besoin fréquent de se frotter le nez
– Larmoiement et écoulement nasal FACTEURS DE RISQUE D’ASTHME GRAVE
ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D’UNE Antécédents faisant état des éléments suivants :
EXACERBATION AIGUË DE L’ASTHME
– Asthme mal maîtrisé
Exacerbation bénigne – Crises d’asthme fréquentes (plus de deux par
semaine)
– Toux, respiration sifflante, légère dyspnée
– Crise d’asthme grave récente
– Sifflement à l’inspiration et à l’expiration
– Saturation en oxygène > 95 % en air ambiant – Visite récente à la salle d’urgence ou admission
récente à l’hôpital ou à une USI en raison de
– DEP équivalant à 75 % des meilleures valeurs du l’asthme
patient
– Gravité de la crise en cours
– Symptômes remontant à plus de 24 heures
– Plus de 10 inhalations de salbutamol (Ventolin)
au cours des 24 dernières heures
– Prise récente de corticostéroïdes à forte dose
– On a longtemps tardé à consulter un
professionnel de la santé.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


10–14 Appareil respiratoire

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Interventions non pharmacologiques


– Pneumonie – Donnez à boire à l’enfant en position assise
– Croup – Donnez beaucoup de liquides pour prévenir la
– Bronchiolite déshydratation et pour aider à liquéfier les
– Aspiration d’un corps étranger sécrétions.
– Fibrose kystique Interventions pharmacologiques
– Œdème pulmonaire
En présence d’une crise d’asthme aiguë, essayez de
– RGO avec aspiration récurrente consulter un médecin avant de donner un médicament
COMPLICATIONS quelconque à l’enfant.

– Absences fréquentes de l’école Agonistes β2 en aérosol :


– Hospitalisations fréquentes salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
– Restriction de l’activité physique 5 mg/ml par nébuliseur, toutes les 20 minutes, au
– Répercussions psychologiques d’une maladie maximum 3 fois (peut être administré de façon
chronique continue au besoin)
– Bronchectasie localisée Déterminez la dose en fonction du poids de l’enfant :
– Décès
≤ 10 kg : 1,25-2,5 mg/dose, dans 3 ml de soluté
TESTS DIAGNOSTIQUES physiologique
– Oxymétrie de pouls (si possible) 11-20 kg : 2,5 mg/dose, dans 3 ml de soluté
– Mesure du DEP (peut être tenté chez le grand physiologique
enfant, s’il ou elle n’est pas trop affolé)
– Radiographie pulmonaire (si possible) pour > 20 kg : 5,0 mg /dose, dans 3 ml de soluté
physiologique
écarter la possibilité d’un pneumothorax avant de
procéder à une évacuation médicale par avion. Si l’enfant répond bien au traitement, consultez un
médecin concernant la poursuite du traitement à la
TRAITEMENT DE L’EXACERBATION AIGUË
maison :
D’ASTHME
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
Objectifs par aérosol-doseur, 1 ou 2 inhalations toutes les 2-
4 heures au besoin pour obtenir un soulagement,
– Soulager les symptômes
selon la gravité des symptômes
– Prévenir les complications
et
– Prévenir les récidives
prednisone (APO-Prednisone) (médicament de
Consultation classe B), 1-2 mg/kg par jour (jusqu’à concurrence
Il faut consulter un médecin : de 60 mg) PO 1 fois par jour pendant 5 jours

– Si l’asthme (soupçonné) de l’enfant n’a jamais Si la réponse au traitement n’est que partielle :
été diagnostiqué Poursuivre l’administration d’un agoniste β2 toutes
– Si un enfant asthmatique éprouve des symptômes les 20 min de la façon décrite plus haut et ajouter le
aigus médicament suivant :
– Si les symptômes de l’enfant ne sont pas bien
bromure d’ipratropium (Atrovent) (médicament de
maîtrisés malgré un traitement prophylactique à classe B), 250 µg toutes les heures, par
long terme. nébuliseur en association avec du salbutamol
Traitement adjuvant (Ventolin) (médicament de classe D)
et
– Administrez de l’oxygène (6-10 l/min ou plus au
masque) pour maintenir la saturation en oxygène hydrocortisone (Solu-Cortef) (médicament de
au-dessus de 95 %. classe D), dose d’attaque IV de 4-6 mg/kg (jusqu’à
concurrence de 500 mg)
– Commencez un traitement IV à l’aide de soluté
physiologique si l’enfant présente une détresse Surveillance et suivi
respiratoire modérée ou grave.
Surveillez l’ABC, la saturation en oxygène à l’aide d’un
oxymètre de pouls (si possible), l’état d’hydratation et
l’état de conscience jusqu’à l’arrivée du transport.

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Appareil respiratoire 10–15

Orientation vers d’autres ressources


ASTHME CHRONIQUE
médicales
Procédez à l’évacuation médicale. DÉFINITION
Critères d’hospitalisation – Asthme chronique léger : légère restriction des
activités, épisodes peu fréquents
– L’enfant est dans un état critique (obstruction
– Asthme léger persistant : toux nocturne
moyenne ou grave des voies respiratoires
accompagnée de détresse respiratoire). occasionnelle soulagée par des agonistes β2 ou
bronchospasme à l’effort régulièrement soulagé
– Piètre réponse au traitement d’urgence : l’enfant
par des agonistes β2
a besoin de plus de trois ou quatre traitements
par du salbutamol (Ventolin); après le traitement, – Asthme modéré : utilisation régulière
son DEP est inférieur à 40 des valeurs d’agonistes β2 pour soulager une toux nocturne,
théoriques; la saturation en oxygène après le restriction des activités malgré la prise
traitement est inférieure à 95 % en air ambiant. d’agonistes β2, traitement d’urgence récent de
– Considérations sociales : les parents de l’enfant symptômes aigus ou utilisation de prednisone
pour maîtriser les symptômes
ou les personnes qui s’en occupent ne sont pas
fiables, le domicile est loin d’un centre de soins. – Asthme à l’effort

Retour de l’enfant à son domicile après le TRAITEMENT


traitement d’une crise aiguë
Objectifs
– Donnez des instructions (de préférence par écrit)
aux parents de l’enfant ou à la personne qui s’en – Prévenir les symptômes (p. ex. toux, dyspnée,
occupe à propos des signes et symptômes de respiration sifflante qui nuit aux activités
détresse respiratoire. diurnes, à l’activité physique, à l’assiduité
scolaire ou au sommeil).
– Demandez aux parents de l’enfant ou à la
personne qui s’en occupe de revenir à la clinique – Prévenir la nécessité de recourir régulièrement
si l’enfant ne répond pas aux agonistes β2 ou si le aux médicaments de dépannage (p. ex.
soulagement dure moins de 2 heures. salbutamol [Ventolin]).
– Expliquez l’utilisation appropriée des – Prévenir les visites à la salle d’urgence ou les
hospitalisations.
médicaments, notamment la posologie, les
modes d’administration (p. ex. l’utilisation d’un – Normaliser le DEP et le VEMS déterminés à
aérosol-doseur muni d’un tube d’espacement), l’aide d’épreuves de la fonction pulmonaire.
les effets souhaités et les effets secondaires des Consultation
médicaments.
– Expliquez des moyens de prévenir les crises dans Consultez un médecin dans les cas suivants :
l’avenir. – L’asthme de l’enfant n’a jamais été diagnostiqué.
– Prescrivez un traitement médicamenteux à visée – Un enfant asthmatique éprouve des symptômes
prophylactique au besoin. aigus.
– Un enfant qui suit un traitement prophylactique à
long terme dont les symptômes ne sont pas bien
maîtrisés par le régime médicamenteux actuel.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires Février 2002


10–16 Appareil respiratoire

Interventions non pharmacologiques Interventions pharmacologiques

Éducation du client Traitement de fond de l’asthme chronique


– Expliquez le diagnostic et l’évolution normale de (prophylaxie à long terme)
la maladie. Le traitement doit être prescrit par un médecin.
– Expliquez aux parents de l’enfant ou à la
personne qui s’en occupe l’utilisation appropriée Différents régimes médicamenteux peuvent être
prescrits à titre prophylactique, dont les suivants.
des médicaments (dose, fréquence, effets
secondaires).
Bronchodilatateurs (agonistes β2)
– Expliquez à l’enfant comment utiliser un
inhalateur muni d’un tube ou dispositif – À courte durée d’action (p. ex. salbutamol
d’espacement (aérochambre). [Ventolin] [ médicament de classe D])
– Revenez souvent sur les méthodes d’inhalation – À longue durée d’action (p. ex. salmétérol
pour vous assurer qu’elles sont suivies de façon [Serevent] [ médicament de classe B])
optimale. Agents anti-inflammatoires
– Expliquez aux parents de l’enfant ou à la
personne qui s’en occupe comment surveiller les – Corticostéroïdes (p. ex. budésonide [Pulmicort]
[médicament de classe B] ou fluticasone
symptômes d’asthme et utiliser le débitmètre (si
[Flovent] [médicament de classe B])
vous le jugez utile pour la maîtrise des
symptômes). – Stabilisateurs de membrane (p. ex. cromoglycate
sodique [Intal] [médicament de classe B])
– Expliquez les signes d’aggravation de l’asthme.
– Théophylline (médicament de classe B) : elle
– Remettez aux parents de l’enfant ou à la
personne qui en prend soin un plan d’action écrit peut être utile aux enfants qui reçoivent un
traitement anti-inflammatoire optimal, mais qui
décrivant les mesures à prendre aux premiers
signes d’une exacerbation (p. ex. utilisation ont besoin d’un effet bronchodilatateur plus
puissant que celui que leur procurent les
accrue des médicaments de dépannage
agonistes β2 .
habituels).
– Antagonistes des récepteurs des leucotriènes
– Expliquez aux parents et à l’enfant (ou à la
personne qui en prend soin) comment prévenir (p. ex. montélukast) : ils peuvent soulager
l’asthme à l’effort et permettre de mieux
les effets secondaires locaux (candidose buccale)
en se rinçant soigneusement la bouche et en se maîtriser l’asthme tout en réduisant les doses de
gargarisant. corticostéroides en inhalation.
Asthme chronique léger
salbutamol aérosolisé (Ventolin) (médicament de
classe D), 100-200 µg (1 ou 2 inhalations) toutes
les 4-6 heures
Dans le cas d’un jeune enfant, il faut envisager
l’administration d’une solution aérosolisée à l’aide d’un
nébuliseur à domicile. S’il est impossible d’obtenir un
nébuliseur, l’asthme chronique léger peut être traité chez
le très jeune enfant à l’aide d’un inhalateur ordinaire
muni d’un dispositif d’espacement (aérochambre, p. ex.)

Asthme léger persistant


Agoniste β 2 au besoin (p. ex. salbutamol [Ventolin]
[médicament de classe D])
et
cromoglycate sodique (Intal) (médicament de
classe B)
ou
corticostéroïdes en inhalation (p. ex. budésonide
[Pulmicort] [médicament de classe B]),
200-800 µg/jour

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–17

Asthme modéré chronique TOUX PERSISTANTE


Agonistes β 2 au besoin (p. ex. salbutamol
[Ventolin] [médicament de classe D]) DÉFINITION
et
La toux est une expiration brusque et forte
corticostéroïdes en inhalation (p. ex. budésonide
accompagnée d’une expulsion d’air, qui sert à
[Pulmicort] [médicament de classe B]),
200-800 µg/jour
expulser des voies respiratoires les sécrétions et les
substances étrangères qui pourraient s’y trouver. La
ou
toux chronique ou persistante est celle qui dure plus
fluticasone (Flovent) (médicament de classe B), de trois semaines. La toux est le symptôme d’une
100-500 µg/jour autre affection.
et
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
prednisone (APO-Prednisone) (médicament de
classe B), 0,5 -1 mg/kg par jour en cas Infection
d’exacerbation, PO (pendant 5 jours au maximum)
– IVRS accompagnée d’irritation ou d’écoulement
Asthme à l’effort rétro-nasal (ou les deux); peut être associée à la
sinusite.
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
100-200 mg (1 ou 2 inhalations) 15 minutes avant – Bronchite d’origine virale, Mycoplasma ,
l’exercice coqueluche, tuberculose ou (rarement) d’autres
micro -organismes ou parasites.
Toux nocturne – Pneumonie, surtout à Mycoplasma
corticostéroïdes en inhalation (p. ex. budésonide Toux consécutive à une infection
[Pulmicort] [médicament de classe B]),
200-800 µg/jour – Après une bronchiolite ou une pneumonie
ou – Allergie : rhinite allergique accompagnée d’un
écoulement rétro-nasal
fluticasone (Flovent) (médicament de classe B),
100-500 µg/jour – Asthme : une toux plutôt qu’une respiration
sifflante peut être le symptôme dominant.
ou
Affection pulmonaire suppurée
salbutamol (Ventolin) (médicament de classe D),
100-200 mg (1 ou 2 inhalations) au coucher – Bronchectasie
– Fibrose kystique
Surveillance et suivi
Irritants environnementaux
Il faut voir les enfants souffrant d’asthme chronique
plusieurs fois par année pour évaluer si leurs – Air sec
symptômes sont bien maîtrisés. Surveillez tout retard – Vapeurs ou inhalations
de croissance chez les enfants qui prennent plus de – Fumée
800 µg de corticostéroïdes en inhalation par jour.
Aspiration
Orientation vers d’autres ressources – D’un corps étranger : la toux est généralement
médicales soudaine, mais les symptômes peuvent être
chroniques si l’objet aspiré est petit.
Si vous le jugez utile, adressez l’enfant à un médecin
qui évaluera la maîtrise de son asthme et prescrira au – Reflux gastro-œsophagien avec aspiration
besoin des médicaments pour un traitement de fond – Troubles neuromusculaires : aspiration surtout
(prophylaxie à long terme). associée à la prise d’aliments
Anomalies anatomiques
– Compression des voies respiratoires par des
anomalies ou des tumeurs des poumons ou des
vaisseaux sanguins.

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10–18 Appareil respiratoire

SYMPTOMATOLOGIE Antécédents médicaux


Nature de la toux – Retard de développement
– Anomalies neuromusculaires
– La production d’expectorations est un signe de
pneumonie ou de bronchectasie. – Eczéma (parfois antérieure à l’asthme)
– Pneumonie virale (causée par le VRS ou un
– La présence du « chant du coq » est un signe de
coqueluche. adénovirus) parfois suivie de lésions aux voies
respiratoires, de toux chronique et de respiration
– Le caractère paroxystique de la toux (p. ex. de sifflante.
brefs efforts consécutifs pour tousser au cours
d’une seule expiration) indique une coqueluche, EXAMEN PHYSIQUE
une paracoqueluche ou une infection causée par
Évaluez les points suivants :
certains virus comme l’adénovirus.
– Une toux quinteuse et sèche dénote une irritation – Présence de détresse respiratoire (fréquence
de la trachée. respiratoire, utilisation des muscles accessoires)
– Une toux rauque est un signe de compression de – Congestion nasale
la trachée ou des bronches. – Cernes sous les yeux caractéristiques des
– Une toux aggravée par la position couchée allergies
dénote une sinusite accompagnée d’écoulement – Matité à la percussion au-dessus des zones de
rétro-nasal ou un reflux gastro-œsophagien. condensation pulmonaire
– Une toux nocturne est un signe d’asthme. – Son de la toux
– Une toux déclenchée par l’effort indique – Bruits respiratoires
l’asthme. – Bruits adventices
Symptômes et circonstances associés – Éruption cutanée
– Diminution de la masse musculaire
– Symptômes d’une IVRS
– Retard de développement
– Écoulement rétro-nasal
– Cernes sous les yeux dénotant des allergies TRAITEMENT
– Contact avec des personnes infectées
Le traitement dépend du diagnostic.
– Diarrhée, faible gain pondéral (fibrose kystique)
Objectif
– Diagnostiquer l’affection à l’origine de la toux.
Consultation
Consultez un médecin pour savoir s’il est nécessaire
de faire d’autres investigations ou d’orienter l’enfant
vers un centre de soins tertiaires.
Ne pas administrer de médicaments contre la toux
avant d’avoir établi le diagnostic.

URGENCES RESPIRATOIRES

ÉPIGLOTTITE CAUSES
Généralement, une infection bactérienne :
DÉFINITION
– Hemophilus influenzae de type B (à l’origine de
Infection aiguë potentiellement fatale qui consiste en plus de 90 % des cas avant l’introduction des
une cellulite de l’épiglotte et entraîne un vaccins mais rare de nos jours)
rétrécissement critique des voies respiratoires. Évolue
– Staphylococcus aureus
rapidement (une détresse respiratoire survient moins
de 12 heures après l’infection). Frappe généralement – Streptococcus pneumoniae
les enfants de 3-7 ans. Les enfants non vaccinés – Streptococcus pyogenes, groupe A
contre Hemophilus influenzae type B sont
particulièrement réceptifs.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–19

SYMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


– Survenue brutale – Croup (voir le tableau 10-5)
– Prodrome de courte durée ou absence de – Trachéite bactérienne
prodrome – Abcès péri-amygdalien ou rétropharyngé
– Forte fièvre (> 39 °C) – Uvulite
– Mal de gorge accompagné d’écoulement de bave – Diphtérie
– Dysphagie – IVRS en présence d’une maladie congénitale ou
– Absence de toux, d’écoulement nasal ou d’autres acquise des voies respiratoires (p. ex. sténose
symptômes d’une IVRS sous-glottique ou palmure laryngée)
Vérifiez si la série vaccinale primaire (contre COMPLICATIONS
Hemophilus influenzae type B) est complète.
– Obstruction complète des voies respiratoires
OBSERVATIONS entraînant un arrêt respiratoire, l’hypoxie et la
mort
N’essayez pas d’examiner l’oropharynx, car cela – Septicémie
pourrait provoquer une obstruction soudaine. – Choc septique
L’examen devra être très sommaire pour causer le
moins possible de détresse à l’enfant. TESTS DIAGNOSTIQUES
– L’enfant semble très malade et anxieux. Aucun
– Forte fièvre
– Cyanose TRAITEMENT
– Respiration lente et laborieuse
Vérifier l’ABC est la priorité absolue!
– Tirage sus-sternal
– Écoulement de bave Objectifs
– L’enfant refuse de parler et se tient assis droit – Enrayer l’infection
dans la position caractéristique : le thorax penché – Prévenir les complications
vers l’avant et le cou en hyperextension.
– Stridor d’intensité relativement faible, étant Consultation
donné le degré de détresse. Consultez un médecin dès que possible, mais
– Bruits respiratoires normaux, avec stridor assurez-vous d’abord que l’ABC est bien stabilisé.
irradiant
– Réduction de l’entrée d’air Traitement adjuvant
– Administrez de l’oxygène au masque à raison de
6-10 l/min ou plus, sauf si cela alarme l’enfant.
– Il peut être moins alarmant pour l’enfant
d’administrer l’oxygène à l’aide d’une lunette
nasale à raison de 2-4 l/min.
– Amorcez un traitement IV à l’aide de soluté
physiologique pour maintenir un accès veineux,
à moins que cette intervention n’effraie l’enfant
et ne contribue ainsi à accentuer sa détresse
respiratoire.

Tableau 10-5 : Comparaison de l’épiglottite et du croup


Caractéristique Épiglottite Croup
Âge 2-8 ans 6 mois à 4 ans

Installation Brutale Graduelle; l’enfant commence souvent par avoir le rhume


Température Élevée (> 39 °C) Peu élevée (< 38 °C)

Déglutition Difficulté; salivation Aucune difficulté


Position Assis, le thorax penché vers l’avant Variable

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10–20 Appareil respiratoire

Interventions non pharmacologiques RÉANIMATION DU NOUVEAU -NÉ


– Soignez l’enfant pendant que sa mère, son père,
ou une autre personne qui lui est familière le DIAGNOSTIC
tient dans ses bras.
– Ne lui administrez rien par la bouche. Essayez de prévoir les cas où la réanimation d’un
– Laissez l’enfant prendre toute position qui lui nouveau-né pourrait être nécessaire. Voici certains
semble confortable. facteurs à considérer :

Interventions pharmacologiques Antécédents maternels de complications


périnatales
Dans la mesure du possible, il faut commencer à
administrer les antibiotiques efficaces contre – Déclenchement prématuré du travail
H. influenzae avant même le transport. – Anomalies placentaires : placenta praevia,
décollement placentaire ou compression du
Un enfant qui présente une épiglottite est atteint de cordon ombilical
septicémie et doit recevoir les premières doses
– Anomalies du liquide amniotique : hydramnios
d’antibiotique, à moins que ce traitement ne soit ou oligohydramnios
susceptible de l’affoler. Parlez-en au médecin.
– Processus infectieux : fièvre maternelle
céfuroxime (Zinacef) (médicament de classe B), – Agents infectieux (source maternelle) :
75 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les streptocoque du groupe B, bactérie Gram
8 heures, IV
négative, virus (p. ex. HSV, toxoplasmose,
et CMV, VIH)
ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D), – Anomalies maternelles : diabète sucré, diamètre
200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les du détroit inférieur
6 heures, IV – Anomalies génétiques, anatomiques ou
et cardiaques du nouveau-né
chloramphénicol (Chloromycetin) (médicament de – Médicaments d’ordonnance et drogues illicites
classe B), 50-75 mg/kg par jour, doses pris par la mère
fractionnées toutes les 6 heures, IV
Examen physique et évaluation
On recommande un traitement prophylactique par la
Il faudra peut-être faire l’examen physique pendant la
rifampicine (dose quotidienne unique de 20 mg/kg
réanimation.
pendant 4 jours) pour l’enfant et ses contacts dans la
famille, dans la maisonnée et à la garderie. Consultez – Voies respiratoires : sont-elles perméables? Sont-
le médecin au sujet de la prophylaxie. elles obstruées par un corps étranger (p. ex. du
méconium)?
Surveillance et suivi
– Effort respiratoire : présent ou absent?
Surveillez l’ABC et la saturation en oxygène à l’aide – Circulation : y a -t-il un pouls? Quelle est la
d’un oxymètre de pouls (si disponible) le plus fréquence cardiaque? Quelle est la couleur du
souvent possible, mais de façon discrète en essayant nouveau-né?
de ne pas agiter l’enfant. – Déficience : état neurologique, absence de tonus,
absence de réflexes et grimace
Orientation vers d’autres ressources
– Environnement : perte de chaleur
médicales
– Indice d’Apgar : doit être évalué 1 et 5 minutes
Évacuer immédiatement l’enfant vers un après la naissance (tableau 10-6)
établissement hospitalier doté des installations
nécessaires pour assurer une intubation contrôlée.
Un médecin ou un ambulancier qualifié pour
effectuer une intubation doit accompagner l’enfant
pendant son transfert.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–21

Tableau 10-6 : Établissement de l’indice d’Apgar *


Caractéristique évaluée 0 point 1 point 2 points
Fréquence cardiaque 0 < 100 puls/min > 100 puls/min
Respiration Apnée Irrégulière, superficielle ou haletante Vigoureuse, pleurs
Coloration Pâle ou bleutée partout Pâle ou bleutée aux extrémités Rose
Tonus musculaire Absent Faible, passif Mouvements actifs
Irritabilité réflexe Absente Grimace Évitement actif
*Calculer le total pour chaque caractéristique. Indice maximum = 10, indice minimum = 0

MÉTHODE DE RÉANIMATION Si la fréquence cardiaque est de 60-80 puls/min :


1. Placez l’enfant de manière que ses voies 9. Continuez la ventilation assistée.
respiratoires soient accessibles.
10. S’il n’y a pas d’amélioration après 30 secondes
2. Aspirez les sécrétions de la bouche et du de ventilation à l’aide d’oxygène pur,
rhinopharynx. commencez les compressions thoraciques. Il doit
3. Asséchez le nouveau-né et gardez-le au chaud à y avoir trois compressions pour chaque
l’aide d’une couverture thermique ou d’une ventilation (90 compressions pour
serviette sèche. Couvrez le cuir chevelu. 30 ventilations).

4. Stimulez le nouveau-né en l’asséchant et en lui 11. Réévaluez la fréquence cardiaque et la


frottant le dos. respiration chaque minute.
5. Clampez et coupez le cordon. Si la fréquence cardiaque est de 81-100 puls/min et
augmente :
6. Évaluez la respiration.
9. Administrez de l’oxygène pur au masque ou par
7. Si le nouveau-né est en détresse légère, nébulisation à jet dirigé.
administrez-lui de l’oxygène pur à l’aide d’un
masque facial simple ou par nébulisation à jet 10. Donnez une stimulation tactile.
dirigé. Si le nouveau-né présente une apnée ou
une dépression respiratoire grave, commencez à 11. Réévaluez la fréquence cardiaque et la
respiration après 15-30 secondes. Si la fréquence
administrer de l’oxygène pur à l’aide d’un
ballon-masque autoremplisseur; ventilez à raison cardiaque est inférieure à 100 puls/min,
de 30 respirations/minute. commencez la ventilation assistée à l’aide d’un
ballon-masque et d’oxygène pur.
8. Vérifiez la fréquence cardiaque (choc de la pointe)
12. Réévaluez la fréquence cardiaque après 15-
Si la fréquence cardiaque est < 60 puls/min : 30 secondes.
9. Poursuivez la ventilation assistée Si la fréquence cardiaque est supérieure à
(30 respirations/min).
100 puls/min :
10. Commencez les compressions thoraciques
9. Vérifiez la coloration de la peau. En cas de
(90/min).
cyanose périphérique, administrez de l’oxygène
11. S’il n’y a pas d’amélioration après 30 secondes, au masque ou par nébulisation à jet dirigé.
continuez la ventilation et les compressions.
10. Réévaluez la fréquence cardiaque après
12. S’il n’y a pas d’amélioration après 30 secondes 1 minute.
de plus, établissez un accès vasculaire et – Voir la tableau 10-7 pour un résumé des étapes
administrez une solution d’épinéphrine de la réanimation du nouveau-né.
(1:10 000) (médicament de classe D) à raison
de 0,01-0,03 mg/kg par voie intraveineuse (IV)
ou intra-osseuse (IO). Toute dose subséquente
doit être prescrite par un médecin.
13. Réévaluez la fréquence cardiaque et la
respiration.

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10–22 Appareil respiratoire

Tableau 10-7 : Résumé des étapes de la réanimation SOINS POST-RÉANIMATION


du nouveau-né
Signes d’asphyxie périnatale persistante
A Voies respiratoires
– Regard altéré, visage flasque
§ Dégager les voies respiratoires ou aspirer les – Irritabilité accrue
sécrétions
– Convulsions
§ Envisager de donner de l’oxygène au besoin – Diminution du tonus musculaire
B Respiration – Diminution du réflexe de succion, du réflexe de
déglutition ou du réflexe pharyngé
§ Faciliter la respiration à l’aide d’une canule
oropharyngée et d’un ballon-masque au besoin
– Respiration irrégulière
– Stupeur ou coma
§ Oxygène pur
– Signes d’hypertension intracrânienne (p. ex.
C Circulation fontanelles bombées, vomissements fréquents,
réflexes émoussés, yeux à demi-fermés)
§ Aucune intervention nécessaire si la fréquence
cardiaque est supérieure à 100 puls/min Stabilisation
§ Si la fréquence cardiaque est inférieure ou égale à Surveillance et suivi
100 puls/min, ventiler et observer
– Surveillez le nouveau-né constamment.
§ Si le nouveau-né répond bien (accélération de la
fréquence cardiaque jusqu’à 100 puls/min), aucune – Ne le laissez pas sans surveillance.
autre intervention n’est nécessaire – Manipulez-le doucement.
Si le nouveau-né répond mal (fréquence cardiaque de 60- Signes vitaux
80 puls/min), revérifier les voies respiratoires; si les voies
respiratoires et la respiration sont normales, commencer Notez les signes vitaux toutes les 15 minutes ou plus
les compressions thoraciques souvent, selon la situation.
Si les étapes ABC (détaillées ci-dessus) ne produisent
aucune réponse, envisager l’étape D (de la façon suivante): – Fréquence cardiaque : normalement 120-
160 puls/min (utilisez un oxymètre de pouls si
D Médicaments
possible)
§ Administration de liquides IV (pour l’expansion – Fréquence respiratoire : normalement 40-
volémique) : soluté physiologique de NaCl à 0,9 %
60 respirations/min (maintenez les voies
§ Solution d’épinéphrine (1:10 000) (médicament de aériennes ouvertes en plaçant la tête en légère
classe D), 0,01-0,03 mg/kg par voie IV ou IO (perfusion extension et en aspirant les sécrétions au besoin)
lente) – Température axillaire : normalement de 36,5 à
§ Envisager l’administration de naloxone (Narcan) 37 °C
(médicament de classe D), s’il est possible que la – Tension artérielle : difficile à évaluer chez les
mère ait pris des stupéfiants. nouveau-nés sans un dispositif spécial; un bon
E Chaleur remplissage capillaire, une bonne coloration, un
débit urinaire adéquat et un état d’éveil normal
§ Garder le nouveau-né sur une table à infrarouges ou
sont des signes d’une bonne perfusion.
l’envelopper de couvertures réchauffées
Déterminez le temps de remplissage capillaire
F Étape finale (pour évaluer la perfusion de la peau) en
§ Consulter les services de pédiatrie et de néonatologie appuyant avec le doigt sur une région (temps de
du centre de soins tertiaires le plus près. remplissage capillaire normal : 2-4 secondes).

§ Transférer l’enfant à une USI néonatale s’il a besoin de


plus que la simple administration d’oxygène et qu’une
ventilation assistée transitoire (moins de 5 minutes) à
l’aide du ballon-masque.

Février 2002 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires


Appareil respiratoire 10–23

Thermorégulation Insuffisance respiratoire et ventilation


mécanique
Entourez le nouveau-né de chaleur pour qu’il puisse
maintenir sa température corporelle normale. La – Besoins en oxygène de plus en plus grands et
température ambiante à laquelle un nourrisson brûle le détresse respiratoire
moins d’énergie pour maintenir sa température – S’il y a des signes d’insuffisance respiratoire,
corporelle dépend de son poids, de son âge gestationnel intervenez immédiatement pour mettre en place
à la naissance et de son âge postnatal. Une exposition une ventilation à pression positive (VPP).
prolongée au froid entraîne une consommation accrue – Maintenez la saturation en oxygène dans
d’oxygène et une utilisation anormale du glucose, ce qui l’intervalle de 90 à 95 %, et mesurez-la par
peut mener à l’hypoglycémie, à l’hypoxémie et à oxymétrie de pouls (si possible).
l’acidose. – Amorcez la VPP à l’aide d’un ballon de
réanimation pour nourrisson à raison de
Mesures à prendre pour maintenir la chaleur 30 respirations/min et à une pression de 20-
– Asséchez bien le bébé et gardez-le dans un 30 cm H2 O.
milieu chaud et humide. – Évaluez l’efficacité de la ventilation d’après la
– Gardez la température de la pièce chaude, réponse clinique du nouveau-né, la symétrie des
éloignez le nouveau-né de tout courant d’air mouvements thoraciques et l’auscultation des
froid et utilisez des incubateurs à parois doubles deux poumons pendant l’inspiration.
ou des appareils de chauffage à rayonnement (si – On peut éviter une insuffisance cardiopulmonaire
possible). grave par l’administration précoce d’oxygène pur
– Chauffez la literie en contact avec le bébé et et par la VPP.
changez le linge mouillé.
Maintien de la circulation
Maintien de l’oxygénation et de la ventilation
Un débit cardiaque suffisant est essentiel au maintien
Signes de détresse respiratoire de la circulation. La meilleure façon de maintenir la
circulation est d’administrer une quantité suffisante
– Respiration irrégulière de liquide et d’électrolytes. On ne donne
– Tachypnée (fréquence respiratoire > habituellement rien par la bouche aux bébés dont
60 respirations/min) l’état n’est pas stable et on amorce une perfusion.
– Gémissements respiratoires
– Rétractions thoraciques Circonstances nécessitant une perfusion IV
– Battement des ailes du nez – Prématurité extrême
Causes fréquentes de détresse respiratoire chez – Anomalies de l’appareil digestif
les nouveau-nés (p. ex. laparoschisis)
– Anomalies cardiaques
– Syndrome de détresse respiratoire
– Syndrome de détresse respiratoire
– Syndrome d’aspiration
– Déshydratation
– Pneumonie
– État de choc
– Fuite d’air dans le poumon
Dans ces cas, il faut consulter un médecin. Balises pour l’administration de liquide aux
nouveau-nés :
– Nourrisson à terme : 80-100 ml/kg toutes les
24 heures
– Nourrisson prématuré : 100-140 ml/kg toutes les
24 heures

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10–24 Appareil respiratoire

Maintien de l’homéostase Pneumothorax


Le problème le plus fréquent est l’hypoglycémie, qui Selon la gravité de l’atteinte respiratoire, il peut être
survient dans différentes circonstances : nécessaire d’évacuer l’air d’un pneumothorax (sous
tension) à l’aide d’une aiguille. Gardez l’enfant dans
– Prématurité un milieu riche en oxygène.
– Retard de croissance intra-utérin
– Asphyxie pendant l’accouchement Convulsions
– Hypothermie
Administrez des anticonvulsivants pour enrayer les
– Mère diabétique convulsions :
Utilisez une bandelette réactive ou un glycomètre
lorazépam (Ativan) (médicament de classe D),
pour évaluer la glycémie toutes les heures. Maintenez
0,05 mg/kg par dose IV
la glycémie au-dessus de 2 mmol/l.
L’administration IV d’une solution de dextrose à État de choc
10 % (à raison d’environ 3-4 ml/kg par heure) suffit Si vous redoutez un état de choc, l’expansion
généralement pour corriger une hypoglycémie volémique est indiquée (p. ex. bolus de 20 ml/kg de
transitoire. L’hypoglycémie persistante doit être soluté physiologique ou de lactate de Ringer).
traitée par l’administration d’un bolus de soluté de
dextrose à 5 % (D5W) ou à 10 % (D10W) Exposition du contenu abdominal ou neural
(2-3 ml/kg). Consultez un médecin à ce sujet.
Appliquez les règles de soins stériles. Enveloppez
Certaines anomalies comme l’hypocalcémie, l’anomalie dans un pansement chaud stérile et imbibé
l’hypomagnésie, l’hyponatrémie et l’hyperkaliémie de soluté physiologique; recouvrez-la d’une feuille de
peuvent compliquer l’homéostase, surtout si les plastique pour l’empêcher de sécher. Placez le
manœuvres de réanimation et de stabilisation se nourrisson de manière à ce qu’aucune pression ne
prolongent. s’exerce sur l’anomalie.

Infection Atrésie des choanes


Si vous soupçonnez une septicémie, prélevez les Insérez une canule oropharyngée et fixez-la
sécrétions du conduit auditif, de l’ombilic et de la solidement.
trachée à l’aide d’un coton-tige. Prélevez du sang en
vue d’une culture si possible. Il faut administrer sans Obstruction gastro-intestinale
tarder des antibiotiques par voie IV. Consultez un
médecin. Ce trouble peut être causé, par exemple, par une
atrésie (ou imperforation) du duodénum, de l’iléon ou
Posologie habituelle des antibiotiques : de l’anus. Ne donnez rien par la bouche. Insérez un
tube orogastrique pour vidanger l’estomac et prévenir
ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D),
une distension abdominale. Amorcez une perfusion
25-37,5 mg/kg toutes les 12 h heures par bolus lent
IV de soluté physiologique.
et
gentamicine (Garamycin) (médicament de
classe B), 2,5 mg/kg toutes les 12 heures par voie
IM ou IV par bolus lent

Traitement d’affections particulières

Aspiration de méconium
Si le nouveau-né présente des signes de détresse
respiratoire, aspirez le méconium présent dans ses
voies respiratoires dès que possible après la
naissance.

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Appareil respiratoire 10–25

ANNEXE 10-1 : MODES D’ADMINISTRATION DE L’OXYGÈNE

Annexe 10-1 : Modes d’administration d’oxygène

Dispositif Débit (l/min) Oxygène (%)

Lunette nasale 2-4 24-28

Masque facial simple 6-10 35-60

Demi-masque à oxygène 10-15 35-40

Masque Venturi 4-10 25-60

Masque de réinhalation partielle 10-12 50-60

Enceinte de Hood (Oxyhood) 10-15 80-90

Masque sans réinspiration 10-12 90-95

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CHAPITRE 11 — APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Table des matières


NOTE EXPLICATIVE ................................................................................ 11–1
ÉVALUATION DE L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE .............................. 11–1
Anamnèse et examen physique ..................................................... 11–1
Observations ................................................................................ 11–2
AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE ........ 11–3
Souffles cardiaques ................................ ................................ ...... 11–3
Souffles anorganiques .................................................................. 11–4
URGENCES CARDIOVASCULAIRES ....................................................... 11–4
Cyanose du nouveau -né (de la naissance à 6 semaines) ................ 11–4
Rhumatisme articulaire aigu (cardite) ............................................. 11–5
Insuffisance cardiaque .................................................................. 11–7

Pour tout complément d’information sur l’anamnèse et l’examen physique de l’appareil


cardiovasculaire chez le grand enfant et l’adolescent, prière de se reporter au chapitre 4,
« Appareil cardiovasculaire » du guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes
(Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).

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11–1

NOTE EXPLICATIVE

Les maladies cardiovasculaires restent rares chez les Les souffles fonctionnels ou anorganiques sont
enfants. Les affections majeures les plus fréquentes courants.
sont les maladies cardiaques congénitales L’insuffisance cardiaque à la naissance est rare et elle
(généralement causées par des anomalies des grands est généralement le signe de malformations
vaisseaux, l’hypoplasie du cœur, une atrésie valvulaires graves.
pulmonaire ou aortique et la tétralogie de Fallot),
l’insuffisance cardiaque, la cardite rhumatismale et la Les symptômes de la communication
myocardite. intraventriculaire, dont l’insuffisance cardiaque, se
manifestent généralement vers l’âge de 6 semaines.

ÉVALUATION DE L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE Sueurs excessives


– La tête du nourrisson est « toujours moite ».
Les symptômes des maladies cardiovasculaires
– Le nourrisson transpire beaucoup et facilement,
varient selon l’âge de l’enfant.
surtout lors de l’excrétion ou lorsqu’il boit.
GÉNÉRALITÉS Croissance lente
Posez des questions sur ce qui suit : – Retard pondéral, par rapport au développement
statural
– Respiration rapide ou bruyante
– Les difficultés à boire peuvent contribuer à ce
– Toux problème
– Cyanose
– Augmentation des besoins métaboliques
– Habitudes de sommeil
– Tolérance à l’effort : que l’on évalue chez le Infections respiratoires
jeune enfant par son aptitude à s’alimenter et – Plus fréquentes en cas d’insuffisance cardiaque
chez le grand enfant par son aptitude à jouer avec – Plus sévères en cas d’augmentation du débit
ses semblables et à s’accroupir lorsqu’il joue. pulmonaire
NOURRISSON ENFANT
Cyanose – Croissance lente
– Anomalie du transport de l’oxygène vers le – Infections respiratoires
cœur, les poumons ou dans le sang – Douleurs thoraciques
– Provoque une coloration bleuâtre des – Palpitations
muqueuses, du lit unguéal et de la peau; il s’agit – Étourdissements ou voiles noirs
d’un signe clinique important.
– Intolérance à l’effort
Intolérance à l’effort – Accroupissement avec épisodes cyanotiques
– Alimentation lente (« crises de tétralogie »)
– Fatigabilité anormale pendant la tétée ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (APPAREIL
– Cyanose pendant la tétée CARDIOVASCULAIRE)
– Souvent décrit par les parents ou les personnes – Prématurité (associée à une fréquence accrue de
qui s’en occupent comme un « bon bébé » : il est cardiopathies congénitales)
toujours calme et dort beaucoup.
– Antécédents d’affections liées à une cardiopathie
Difficulté respiratoire (pharyngite streptococcique)
– Tachypnée – Syndrome d’allure grippale
– Signes de rétraction – Douleurs ou œdèmes articulaires
– Faciès anxieux – Syndrome de Down (associé à une fréquence de
– Gémissement respiratoire (« grunting ») cardiopathie congénitale)

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11–2 Système cardiovasculaire

OBSERVATIONS – Pouls : brachial, radial, fémoral, poplité, tibial


postérieur, pédieux (vérifiez également si les
L’examen physique de l’appareil cardiovasculaire ne pouls radial et fémoral sont synchrones)
se limite pas au cœur. Il englobe généralement le – Palpez les pouls périphériques en évaluant leur
système cardiovasculaire central (tête, cou et région fréquence, leur rythme, leur amplitude et leur
précordiale [poitrine]) et le système vasculaire équivalence surtout au niveau fémoral (pouls qui
périphérique (membres). L’examen doit également est inégal et saccadé en cas de persistance du
inclure une évaluation complète des poumons et de canal artériel et absent en cas de coarctation de
l’état neuromental (signes de confusion, irritabilité ou l’aorte).
stupeur). – Œdème : œdème avec godet (évaluation de 0 à 4)
et niveau (étendue de l’œdème sur les pieds et les
SIGNES VITAUX jambes); œdème sacro-iliaque
– Fréquence cardiaque – Peau : température, signe du pli cutané
– Fréquence respiratoire
AUSCULTATION
– Tension artérielle (prise à un bras et à une jambe
si possible) – Bruits du cœur en B1 et B2
– Température (élevée en cas de myocardite ou de – Fractionnement physiologique du bruit en B2
rhumatisme articulaire aigu) – Bruits supplémentaires (B3 et B4) : déterminez
– Les problèmes cardiovasculaires peuvent se leur emplacement et leur rapport avec la
traduire par un retard de croissance (poids et respiration
taille en-dessous des percentiles pour la tranche – Souffles : déterminez l’emplacement (là où ils
d’âge) ou par un déclin marqué de la courbe de sont le plus audibles), leur irradiation, leur durée
croissance, par rapport à la courbe de percentile. par rapport au cycle cardiaque, leur intensité
(grade, voir tableau 11-1) et leur qualité
INSPECTION – Bruits : peuvent survenir dans les carotides,
– Détresse respiratoire l’aorte abdominale, les artères rénales, les artères
– Cyanose : centrale et périphérique iliaques et les artères fémorales.
– Mains et pieds : cyanose, hippocratisme digital – Crépitations dans les poumons : peuvent dénoter
– Région précordiale : battements cardiaques une insuffisance cardiaque (chez les nourrissons
visibles et les enfants, il s’agit généralement d’un signe
– Œdème tardif).

PALPATION
Tableau 11-1 : Caractéristiques des bruits du cœur
– Le choc de la pointe est situé au quatrième selon le grade
espace intercostal, près de la ligne
Grade Caracté ristiques
médioclaviculaire chez le nourrisson et au
cinquième espace intercostal, près de la ligne I Très doux, à peine audible
médioclaviculaire chez le grand enfant.
II Doux mais audible
– Un choc de la pointe localisé et bref est normal.
– Il peut y avoir un déplacement latéral du choc de III Facilement audible
la pointe, ce qui dénote une cardiomégalie. IV Frémissement palpable, souffle facilement
– Soulèvements ou frémissements à la palpation de audible
la cage thoracique. Recherchez les V Frémissement palpable et souffle bruyant,
frémissements dans la zone supraclaviculaire audible avec le stéthoscope posé légèrement
(chez les enfants dont la paroi thoracique est sur la poitrine
mince, les mouvements normaux du cœur VI Frémissement palpable et souffle très fort
peuvent être palpés facilement et ne doivent pas audible avec le stéthoscope tenu près de la
paroi thoracique
être confondus avec de vrais soulèvements et
frémissements)
– Hépatomégalie

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Système cardiovasculaire 11–3

AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

SOUFFLES CARDIAQUES Localisation dans la révolution cardiaque


– Les souffles d’éjection systoliques surviennent
GÉNÉRALITÉS après le premier bruit. Ils résultent de la
turbulence du débit lorsque le sang quitte le
Dans la majorité des cas, ce sont des souffles cœur.
anorganiques de débit, tout à fait anodins, présents
– Les souffles holosystoliques débutent par le
chez presque 50 % des enfants. Voir la section
« Souffles anorganiques » plus loin. premier bruit et se terminent par le deuxième. Ils
sont le plus souvent associés à une
Le souffle peut révéler une lésion anatomique communication interventriculaire.
congénitale, infectieuse ou inflammatoire au niveau – Les souffles diastoliques débutent avec le
des valvules et des orifices des quatre cavités du deuxième bruit et sont toujours anormaux.
cœur.
Localisation dans le thorax
OBSERVATIONS : AUSCULTATION Il y a quatre principales zones d’auscultation :
L’auscultation permet de distinguer les souffles – Aortique : souffle d’éjection ventriculaire gauche
importants des souffles anodins. – Pulmonaire : souffle d’éjection ventriculaire
droit, persistance du canal artériel
Les souffles doivent être distingués des autres bruits
physiologiques et pathologiques du cycle cardiaque. – Tricuspide : les souffles tricuspides augmentent
à l’inspiration; la communication
– Le premier bruit cardiaque est causé par la interventriculaire est mieux perçue dans cette
fermeture des valvules mitrale et tricuspide qui zone
survient généralement simultanément. Le – Mitrale : souffle au niveau de la pointe du cœur
premier bruit est plus particulièrement audible au
niveau de la pointe du cœur. Irradiation
– Le deuxième bruit survient à la fermeture des L’irradiation du souffle dans le dos, les côtés et le
valvules aortique et pulmonaire. Étant donné que cou doit faire l’objet d’une auscultation soignée. Elle
cette fermeture est asynchrone, le deuxième bruit peut fournir d’importants indices diagnostiques (les
est dédoublé. Ce dédoublement est souvent sténoses aortiques irradient par exemple vers le cou).
difficile à percevoir chez le jeune enfant, même
s’il s’accentue à l’inspiration. Un écart important Intensité du souffle
entre les deux éléments du deuxième bruit – L’intensité s’exprime en fractions de 6 (p. ex.
constitue souvent un signe pathologique 1/6, 2/6); souffle très intense = 5/6 ou 6/6;
important. Le deuxième bruit est plus facile à souffle intense = 3/6 ou 4/6 et souffle de faible
entendre aux deuxième et troisième espaces intensité = 1/6 ou 2/6.
intercostaux gauches.
– L’intensité n’est pas nécessairement liée à la
– Un troisième bruit peut survenir après le gravité de l’affection. Des souffles de faible
deuxième. Cela peut se produire chez un enfant intensité peuvent être dangereux, alors que les
en bonne santé. C’est un signe d’insuffisance souffles de forte intensité ne le sont pas
cardiaque chez un enfant qui présente des nécessairement. Tout souffle frémissant a une
symptômes. Ce troisième bruit s’entend mieux intensité d’au moins 4/6.
au niveau de la pointe du cœur (quatrième et – L’intensité peut également croître avec
cinquième espaces intercostaux); et est accentué
l’augmentation du débit sanguin, comme c’est le
en décubitus latéral gauche. Utilisez le pavillon cas pendant l’effort.
du stéthoscope.
– Des « clics » d’éjection peuvent être audibles en Qualité
présence de certaines pathologies; ils sont – Soufflement
toujours anormaux. – Grondement
Si on détecte un souffle, plusieurs caractéristiques – Bruit métallique
doivent être recherchées.

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11–4 Système cardiovasculaire

SOUFFLES ANORGANIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES


Les souffles anorganiques sont asymptomatiques et
DÉFINITION
sont généralement détectés lors d’un examen
Un souffle peut être audible sans qu’il soit physique régulier.
nécessairement synonyme d’anomalie anatomique ou
physiologique du cœur. Ce type de souffle est donc EXAMENS DIAGNOSTIQUES
anodin sur le plan clinique. – ECG
Il concerne 50 % des enfants et apparaît – Échocardiographie (sur les recommandations du
généralement entre 3 et 8 ans. médecin seulement)
TRAITEMENT
PHYSIOPATHOLOGIE
– Aucun traitement nécessaire
La plupart des souffles anorganiques sont causés par – Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe
le débit sanguin qui crée de la turbule nce dans les de l’enfant
cavités du cœur ou dans les grands vaisseaux.
Comme l’intensité du souffle est équivalente à la Orientation vers d’autres ressources
vitesse d’éjection du sang au niveau des ventricules, médicales
les souffles anorganiques sont généralement audibles
Orientez l’enfant vers un médecin en vue d’une
au début ou au milieu de la systole, durent peu
évaluation non urgente, si un souffle est décelé.
longtemps et affichent un tracé crescendo-
decrescendo (surtout en cas de souffle éjectionnel);
leur intensité est inférieure à 3/6 et ils ne sont jamais
diastoliques.

URGENCES CARDIOVASCULAIRES

CYANOSE DU NOUVEAU -NÉ (DE LA Causes non cardiaques


NAISSANCE À 6 SEMAINES) – Infection pulmonaire (à streptocoque du
groupe B, p. ex.)
DÉFINITION
– Aspiration de méconium
Coloration bleutée de la peau et des muqueuses – Hypoplasie pulmonaire
consécutive à une hypoxie. – Syndrome de détresse respiratoire (chez les
prématurés, p. ex.)
CAUSES
– Hypoventilation (dépression neurologique,
Cardiopathie congénitale p. ex.)
– Circulation fœtale persistante : observée chez les
La cyanose d’origine cardiaque est causée par un shunt enfants nés après terme avec détresse périnatale
gauche-droite qui, à la faveur d’une communication ou chez ceux atteints d’une maladie pulmonaire
anormale, entraîne le passage du sang veineux non
oxygéné dans les artères et la circulation générale. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES
NOURRISSONS ATTEINTS D’UNE
Conditions qui augmentent le risque de cardiopathie
congénitale : CARDIOPATHIE CYANOGÈNE

– Syndromes génétiques (syndrome de Down, p. ex.) Les signes cliniques se manifestent généralement
pendant la première semaine de vie, mais peuvent
– Certaines anomalies extracardiaques
(omphalocèle, p. ex.) aussi survenir ultérieurement :
– Diabète maternel mal maîtrisé pendant le – Difficulté à boire; grande fatigabilité
premier trimestre – Léthargie
– Exposition à un tératogène cardiaque (lithium, – Cyanose pendant la tétée ou pendant l’effort
isotrétinoïne [Accutane]) (lorsque l’enfant pleure, p. ex.)
– Antécédents familiaux de cardiopathie – Sudation au niveau du visage ou du front,
congénitale importante notamment lorsque l’enfant boit ou qu’il s’agite.
– Respiration rapide et bruyante

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Système cardiovasculaire 11–5

OBSERVATIONS Orientation vers d’autres ressources


– Léthargie médicales
– Cyanose, au départ des muqueuses buccales; – Procédez à l’évacuation médicale dès que
dans les cas graves , la cyanose se généralise. possible.
– Tachypnée
– Mauvaise perfusion (pâleur, teint gris ou RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
cendreux; extrémités froides; ralentissement du (CARDITE)
remplissage capillaire; ralentissement des pouls
périphériques) DÉFINITION
– En cas de coarctation de l’aorte, la qualité du
pouls et la tension artérielle peuvent différer dans Inflammation diffuse des tissus conjonctifs
les différents membres intéressant le cœur, les articulations, la peau, le SNC
– Bruits du cœur forts et les tissus sous -cutanés. Tendance à la récidive.
– Apparence hyperdynamique de la région Mécanisme auto-immun résultant d’une infection à
streptocoque ß-hémolytique du groupe A.
précordiale (soulèvements ou frémissements)
– Souffle cardiaque possible Cette maladie est beaucoup plus répandue chez les
– Hépatomégalie (en cas d’insuffisance cardiaque) enfants autochtones et chez ceux qui vivent dans des
conditions socio-économiques difficiles. Elle peut
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente chez
– Causes pulmonaires, énumérées plus haut les enfants d’âge scolaire. Le risque est supérieur
– Septicémie dans les familles qui ont des antécédents de cette
maladie.
COMPLICATIONS
– Insuffisance cardiaque CAUSES
– Retard de croissance – Infection à streptocoque ß-hémolytique du
– Décès groupe A (pharyngite) et réponse immunitaire
subséquente
EXAMENS DIAGNOSTIQUES
ANAMNÈSE
– Oxymétrie de pouls (si possible)
La maladie est presque toujours précédée d’une
TRAITEMENT pharyngite streptococcique (survenue 2 à 5 semaines
Consultation plus tôt).
– Consultez immédiatement un médecin et Les symptômes sont variables mais peuvent être les
préparez l’évacuation médicale suivants :
Traitement adjuvant – Fièvre
– Administrez de l’oxygène à raison de 6-10 l/min – Douleur, rougeur et œdème articulaires
(ou plus, au besoin) à l’aide d’un masque. (constellation de symptômes connue sous le nom
– Envisagez une perfusion de soluté physiologique d’arthrite migratoire, qui intéresse généralement
si le nourrisson a du mal à téter ou s’il présente les grosses articulations)
une détresse clinique importante. – Labilité émotionnelle
Interventions non pharmacologiques – Mouvements involontaires inutiles (chorée de
Sydenham)
– Faites -le boire en position redressée. – Essoufflement, œdème, toux, fatigue
– Offrez de petites quantités fréquemment. (caractéristiques de l’insuffisance cardiaque)
Surveillance et suivi – Éruption cutanée (érythème marginé)
– Apparition de nodosités sous-cutanées (sur les
– Surveillez l’état de conscience, les signes vitaux,
les bruits du cœur et des poumons, la perfusion, gaines des tendons)
la saturation en oxygène à l’aide d’un oxymètre
de pouls (si possible), l’apport liquidien et le
débit urinaire.
– Surveillez les signes d’insuffisance cardiaque (voir
la section « Insuffisance cardiaque » plus loin)

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11–6 Système cardiovasculaire

OBSERVATIONS COMPLICATIONS
Les observations sont variables et dépendent des – Cardite
organes et appareils touchés. – Insuffisance cardiaque congestive
– Faible fièvre – Cardiopathie rhumatismale (lésion valvulaire,
– Tachycardie (augmentation du rythme cardiaque généralement de la valvule mitrale)
au repos) EXAMENS DIAGNOSTIQUES
– Tachypnée
Aucun
Signes cardiovasculaires
– Dyspnée, cyanose, œdème et hépatomégalie si TRAITEMENT
l’enfant est en situation d’insuffisance cardiaque.
Le diagnostic et le traitement du rhumatisme
– Soulèvements ou frémissements possibles articulaire aigu exigent une hospitalisation. Un
– Nouveau souffle cardiaque, souvent traitement d’urgence pour l’insuffisance cardiaque
holosystolique congestive peut s’imposer. Voir la section
– Frottements audibles à l’inspiration et à « Insuffisance cardiaque » plus loin.
l’expiration en cas de péricardite
– Affaiblissement de l’intensité des bruits du cœur Objectifs du traitement
Signes musculosquelettiques – Identifier tôt la maladie
– Prévenir les complications
– Articulations chaudes, douloureuses et enflées à
plusieurs endroits Prévention primaire
Peau – Traitement énergique des infections pharyngées
à streptocoque du groupe A par une
– Éruption cutanée (érythème marginé)
antibiothérapie rigoureusement suivie.
– Nodosités sous -cutanées, généralement sous la
surface des muscles extenseurs des membres PHASE AIGUË
Autres symptômes Consultation
– Labilité émotionnelle
Consultez immédiatement un médecin et préparez
– Mouvements involontaires inutiles (chorée de l’évacuation médicale.
Sydenham)
Le diagnostic repose sur un ensemble complexe de Interventions non pharmacologiques
signes connu sous le nom de critères de Jones – Repos au lit
(Tableau 11-2).
Interventions pharmacologiques
Tableau 11-2 : Critères de Jones pour le diagnostic du
rhumatisme articulaire aigu* Ne pas administrer de médicament tant que le
Critère principal Critère secondaire diagnostic n’a pas été clairement établi. Les
médicaments doivent être prescrits par un médecin.
Cardite Fièvre
Polyarthrite Arthralgies salicylates (AAS) (médicament de classe B),
100 mg/kg par jour
Chorée Poussées antérieures
(rhumatismales) En cas de cardite :
Érythème marginé Résultats des analyses de
laboratoire prednisone (APO-prednisone) (médicament de
classe B), 2 mg/kg par jour
Nodules sous-cutanés
Surveillance et suivi
*Toute association de deux critères principaux ou d’un
critère principal et de deux critères secondaires permet de
confirmer le diagnostic. Surveillez les signes d’insuffisance cardiaque.
En cas d’insuffisance cardiaque, voir la section
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL « Insuffisance cardiaque » plus loin.
– Cardiopathie congénitale (jamais diagnostiquée) Orientation vers d’autres ressources
– Cardite virale médicales
– Polyarthrite rhumatoïde
Procédez à l’évacuation médicale
– Tics (évoquant le syndrome choréique)

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Système cardiovasculaire 11–7

PHASE POST-AIGUË ANAMNÈSE


Interventions pharmacologiques L’anamnèse varie selon l’âge de l’enfant.
prophylactiques – Alimentation difficile
À cause du risque de récidive, une prophylaxie – Essoufflement
continue à la pénicilline s’impose. Le risque de – Sueurs excessives
récidive est maximal dans les 5 années suivant la – Faible gain pondéral
première poussée. C’est le médecin qui prescrit la – Faciès anxieux
prophylaxie en privilégiant généralement les régimes
médicamenteux suivants : OBSERVATIONS
pénicilline G benzathinique (Bicillin) (médicament – Tachycardie
de classe A), 1,2 million d’unités par mois IM – Tachypnée
La pénicilline à prendre par voie orale ne doit être – Tension artérielle généralement normale, mais
prescrite que dans les cas exceptionnels car, il est parfois basse (ce qui est grave et peut dénoter un
difficile d’assurer l’adhésion au traitement. état de choc cardiogénique)
– Température : si elle est supérieure à la normale,
Pour les enfants allergiques à la pénicilline : peut indiquer un état inflammatoire ou infectieux
érythromycine (E-Mycin) (médicament de – Irritabilité
classe A), 250 mg PO toutes les 12 h – Anxiété
Pour les enfants qui n’ont pas de cardite – Fontanelles bombées
rhumatismale, la prophylaxie doit durer au moins – Battements des ailes du nez
cinq ans et de préférence pendant toute leur enfance. – Cyanose
– Œdème périphérique (chez les enfants plus âgés)
En cas de pathologie valvulaire, une prophylaxie à
vie est conseillée ou à tout le moins jusqu’à 21 ans. – Distension veineuse importante
– Soulèvements ou frémissements
– Bruit de galop (avec bruits cardiaques B3
INSUFFISANCE CARDIAQUE supplémentaires)
DÉFINITION – Souffles plus intenses
– Crépitations dans les champs pulmonaires
Incapacité du cœur à pomper le sang en quantité
– Hépatomégalie
suffisante pour satisfaire aux besoins de l’organisme.
Les signes et symptômes ont un rapport étroit avec le DIAGNOSTI C DIFFÉRENTIEL
degré d’insuffisance cardiaque.
– Maladie respiratoire (bronchiolite ou pneumonie)
CAUSES – Anomalie métabolique (hypoglycémie,
empoisonnement par les salicylates)
– Anomalie congénitale des structures cardiaques
– Inflammation (rhumatisme articulaire aigu, p. – Septicémie
ex.) COMPLICATIONS
– Infection (cardiomyopathie virale, endocardite
– Diminution du débit cardiaque (état de choc)
bactérienne subaiguë)
– Décès
– Anémie grave (taux d’hémoglobine inférieur à
40 g/l) TESTS DIAGNOSTIQUES
– Autres états (thyrotoxicose, malformation
– Oxymétrie de pouls (si disponible)
artérioveineuse)
– Maladie extracardiaque (maladie pulmonaire
chronique, hypertension pulmonaire)

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11–8 Système cardiovasculaire

TRAITEMENT Surveillance et suivi

Objectifs du traitement Phase aiguë


– Accroître la fonction hémodynamique Surveillez l’ABC, les signes vitaux, la saturation en
– Prévenir les complications oxygène à l’aide d’un oxymètre de pouls (si
Consultation disponible), les bruits du cœur et des poumons,
l’apport liquidien et le débit urinaire jusqu’à ce que
Consultez un médecin pour un traitement d’urgence. l’enfant soit transféré à l’hôpital.
Interventions non pharmacologiques À long terme
– Nourrissez l’enfant en surélevant sa tête (évitez L’enfant atteint de cardiopathie doit faire l’objet
toute flexion de la nuque).
d’une surveillance régulière dans la communauté
– Limitez les apports liquidiens à la quantité pour veiller à ce qu’il grandisse et se développe
nécessaire au maintien de l’hydratation. normalement et pour déceler toute complication. La
Traitement adjuvant fréquence du suivi dépend de la gravité de la maladie.
– Amorcez un traitement IV avec du soluté Orientation vers d’autres sources médicales
physiologique pour maintenir un accès veineux.
– Administrez de l’oxygène à raison de 6-10 l/min Procédez à l’évacuation médicale immédiatement.
ou plus au moyen d’un masque.
Interventions pharmacologiques
Diurétiques pour diminuer le volume :
furosémide (Lasix) (médicament de classe D),
1 mg/kg IV immédiatement
Le médicament suivant, qui permet d’augmenter la
contractilité, doit être prescrit par un médecin :
digoxine pédiatrique (Lanoxin) (médicament de
classe B), 0,04 mg/kg IV ou PO
La dose totale est généralement fractionnée comme
suit : une demi-dose administrée immédiatement, un
quart de dose 6 heures plus tard et un quart de dose
12 heures après la première dose (c.-à-d. 6 heures
après la deuxième dose).

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CHAPITRE 12 — APPAREIL DIGESTIF

Table des matières


ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF ................................................. 12–1
Anamnèse et examen physique ..................................................... 12–1
Examen de l’abdomen .................................................................. 12–1
AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL DIGESTIF ........................... 12–3
Gastro-entérite ............................................................................. 12–3
Hernie inguinale............................................................................ 12–6
Hernie ombilicale .......................................................................... 12–7
Constipation ................................................................................. 12–8
Reflux gastro-œsophagien (RGO).................................................12–10
URGENCES GASTRO-INTESTINALES....................................................12–13
Douleur abdominale (aiguë) .........................................................12–13
Appendicite .................................................................................12–15
Occlusion intestinale ....................................................................12–17
Invagination intestinale.................................................................12–18

Pour en savoir davantage sur le relevé des antécédents et l’examen physique de l’appareil
digestif chez les enfants plus âgés et les adolescents, voir le chapitre 5, « Appareil
digestif » du guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
santé des Première Nations et des Inuits, 2000).

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12–1

ÉVALUATION DE L’APPAREIL DIGESTIF

ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN DE L ’ABDOMEN


DOULEUR ABDOMINALE GÉNÉRALITÉS
– Siège – État de santé apparent
– Fréquence – Apparence de bien-être ou de détresse
– Durée – Teint (p. ex. rouge, pâle, jaune)
– Nature (p. ex. crampes ou douleur constante, – État nutritionnel (obésité ou maigreur)
vive ou en coup de poignard) – Hydratation (signe du pli cutané)
– Irradiation
SIGNES VITAUX
– Apparition (soudaine ou graduelle)
– Évolution – Température parfois élevée en présence d’une
– Facteurs aggravants et de soulagement infection
– Symptômes associés – Tension artérielle habituellement normale
– Tachycardie possible
VOMISSEMENTS OU RÉGURGITATION
– Fréquence respiratoire habituellement normale
– Fréquence
INSPECTION
– Volume
– Force (p. ex. en jet) Observez l’abdomen de loin :
– Couleur – Taille, forme et contour; notez toute distension
– Hématémèse ou asymétrie (chez le nourrisson, l’abdomen est
– Relation avec l’apport alimentaire généralement proéminent, mais s ’aplatit lorsque
l’enfant est couché sur le dos).
HABITUDES INTESTINALES
– Ondes péristaltiques
– Fréquence, quantité, couleur et consistance des
– Masses visibles
selles
– Défense musculaire et adoption d'une position
– Présence de sang
de confort (le comportement de l ’enfant peut
– Douleur avant, pendant ou après la défécation également donner de très bons indices de
AUTRES CARACTÉRISTIQUES ET l’intensité de la douleur abdominale).
SYMPTÔMES AUSCULTATION
– Antécédents de croissance (si possible, obtenez
les mensurations réelles) L’auscultation, à la recherche de bruits intestinaux,
doit être effectuée avant la palpation.
– Appétit
– Apport en aliments et en liquides depuis le début L’augmentation des bruits intestinaux n’est pas
de l’affection significative en soi, car elle peut être causée par
– Habitudes nutritionnelles et alimentaires : type l’anxiété ou une gastro -entérite bénigne. Elle peut
d’aliments consommés, variété des aliments cependant aussi dénoter une occlusion.
composant le régime, quantités consommées,
L’absence de bruits intestinaux évoque l’iléus, qui
bilan alimentaire, teneur en fibres
peut être causé par divers facteurs, dont des troubles
– Dysphagie du métabolisme, une infection ou une irritation
– Perte ou gain de poids inhabituel péritonéale.
– Teint (p. ex. présence d’ictère)
– Peau (p. ex. prurit, éruption)
– Niveau d’activité
– Antécédents de maladies gastro-intestinales ou
de chirurgie abdominale
– Médicaments (p. ex. fer)
– Allergies, notamment allergies connues aux
aliments (p. ex. intolérance au lactose)

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12–2 Appareil digestif

PERCUSSION Palpation superficielle


– Percussion générale dans les quatre quadrants à – Évaluez la sensibilité au toucher, la défense
la recherche d’un tympanisme normal. musculaire et les masses superficielles.
– Un tympanisme accru dans un abdomen distendu – Observez les expressions faciales de l’enfant.
indique la présence de gaz, qui peut résulter Palpation profonde
d’une occlusion, d’une perforation, d’un ileus ou
d’une ingestion d’air. – Palpez les organes (foie, rate, vessie et rein) à la
– Une matité associée à une distension de recherche de masses.
l’abdomen indique la présence de liquide. – Évaluez la douleur à la décompression brusque,
– Délimitez les contours du foie; le bord supérieur indice d’irritation péritonéale.
se trouve sur la ligne médioclaviculaire, entre le – Recherchez une sensibilité projetée (douleur
quatrième et la sixième espace intercostal; la ressentie dans une région éloignée de la région
largeur de la limite supérieure du foie varie de palpée), indice possible de l’emplacement d’une
8 cm à 5 ans à 13 cm à la puberté. maladie sous-jacente.
– Déterminez la taille de la rate. EXAMEN RECTAL
– En présence d’une ascite, on note une matité à la
percussion du côté déclive lorsque l’enfant est – Perméabilité de l’anus (à n e vérifier que chez les
allongé sur le côté; la limite de la note percussive nouveau-nés)
se déplace plusieurs secondes après que l’enfant – Acrochordons
est revenu en décubitus dorsal. – Tonus du sphincter
– Fissures
PALPATION
– Sensibilité
Idéalement, on procède à la palpation lorsque l’enfant – Masses
est allongé sur le dos, mains détendues sur les côtés. – Sang occulte
En pratique toutefois, il faut parfois l’effectuer en
vitesse. Assurez-vous d ’avoir les mains chaudes.
L’abdomen de l’enfant doit être entièrement dénudé.
Examinez les quatre quadrants à la suite. En présence
d’une douleur, commencez par les zones indolores et
terminez par la région douloureuse. Commencez par
une palpation superficielle et passez graduellement à
une palpation profonde à la fin de l’examen.

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Appareil digestif 12–3

AFFECTIONS COURANTES DE L’APPAREIL DIGESTIF

GASTRO -ENTÉRITE SYMPTOMATOLOGIE


DÉFINITION – Apparition et durée des symptômes
Processus inflammatoire (habituellement infectieux) – Vomissements : fréquence, couleur et quantité
intéressant le tube digestif et entraînant diarrhée et – Selles : fréquence, quantité (consignez la
vomissements. L’affection est très fréquente, quantité en tasses), consistance (formées ou
notamment chez les nourrissons. Le risque de liquides), couleur, présence de sang ou de mucus
déshydratation attribuable à la diarrhée est beaucoup – Soif
plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte vu la – Apport oral de toutes origines
différence dans la teneur en eau du corps et le rapport – Miction : fréquence et durée, nombre de couches
poids/surface corporelle. La diarrhée et les mouillées et degré de saturation
vomissements abondants doivent être pris au sérieux
– Vivacité et niveau d’activité
chez les jeunes enfants.
– Altérations de l’état mental (p. ex. irritabilité,
CAUSES léthargie)
De nombreux micro-organismes peuvent causer la – Antécédents alimentaires (attachez une
gastro-entérite, dont des bactéries, des virus et des importance particulière à la source de l’eau
parasites. Ces organismes peuvent être classés en consommée et à la consommation de volaille, de
fonction du mécanisme par lequel ils provoquent la lait et de poisson).
diarrhée (mécanisme sécrétoire, cytotoxique, – Antécédents familiaux : autres membres de la
osmotique ou dysentérique). famille ou proches présentant des symptômes
similaires
Virus
– Exposition à des contacts infectés à la garderie
– Rotavirus : cause la plus fréquente chez les – Antécédents médicaux : autres maladies
enfants de 6-24 mois récentes, antibiothérapie récente (pouvant avoir
– Virus Norwalk : touche les enfants plus âgés causé une infection à C. difficile), chirurgie
– Adénovirus entérique : courant chez les enfants gastro-intestinale
de moins de 2 ans – Voyage récent dans une région où les maladies
Bactéries diarrhéiques sont endémiques
– Salmonella OBSERVATIONS
– Shigella
Le poids (enfant dévêtu) doit être consigné en vue de
– Escherichia coli comparaisons futures.
– Campylobacter
Parasites Signes vitaux
– Giardia – Température élevée dans les cas de gastro-
entérite infectieuse
Autres causes
– Tachycardie en présence de fièvre ou d'un état
– Intoxication alimentaire de choc compensé
– Réaction indésirable à l’antibiothérapie, causant – Respiration normale, sauf dans les cas de choc
une infection à Clostridium difficile – Tension artérielle normale, sauf dans les cas de
– Hyperthyroïdie choc causé par la déshydratation
– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon – Teint : une peau pâle, marbrée peut évoquer la
congénital) déshydratation.
– Suralimentation (chez les nouveau-nés)

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12–4 Appareil digestif

État d’hydratation Interventions non pharmacologiques


– Muqueuses : recherchez la sécheresse Voir la section « Déshydratation chez l’enfant » au
– Dépression de la fontanelle en présence de chapitre 4, « Maintien de l’équilibre hydro-
déshydratation. électrolytique ».
– Persistance du pli cutané dans les cas de – La thérapie liquidienne se fonde sur l’évaluation
déshydratation; la peau a parfois une consistance du degré de déshydratation.
molle et élastique; au pincement, la peau
– Le traitement doit comprendre un apport
conserve parfois la forme d ’une tente pendant
liquidien suffisant pour réhydrater l’enfant,
plusieurs secondes avant de reprendre lentement
sa forme normale. satisfaire les besoins d’entretien et remplacer les
pertes.
– État mental (p. ex. irritabilité, apathie)
– Pour évaluer le degré de déshydratation, voir le
Voir le tableau 4-3, « Signes cliniques de la tableau Table 4-3, « Signes cliniques de la
déshydratation » au chapitre 4, « Maintien de déshydratation » au chapitre 4, « Maintien de
l’équilibre hydro-électrolytique ». l’équilibre hydro-électrolytique ».
Examen de l’abdomen – Pour calculer la déperdition hydrique, voir le
tableau 4-4, « Calcul du déficit liquidien », au
– Distension chapitre 4, « Maintien de l’équilibre hydro -
– Bruits intestinaux : bruits aigus dans les cas de électrolytique ».
gastro-entérite sécrétoire ou dysentérique; – Pour calculer les besoins hydriques d’entretien
peuvent être atténués en présence d’iléus dans les quotidiens, voir les tableaux 4-1, « Besoins
syndromes dysentériques ou de malabsorption. liquidiens d’entretien », et 4-2, « Affections
– Une sensibilité légère, diffuse et généralisée est modifiant les besoins liquidiens quotidiens », au
courante. chapitre 4, « Maintien de l’équilibre hydro -
électrolytique ».
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Diarrhée bénigne sans déshydratation
Voir la section « Causes » plus haut.
– L’allaitement maternel doit se poursuivre à la
– Gastro-entérite virale : 80 % des cas chez les
maison, l’apport nutritionnel demeurant normal
enfants de moins de 2 ans
et l’apport liquidien étant dicté par la soif de
– Gastro-entérite bactérienne : 20 % des cas chez l’enfant.
les enfants de moins de 2 ans – Une solution buvable (p. ex. Pedialyte) doit être
Diverses infections extérieures au tube digestif offerte à volonté pour remplacer les pertes.
peuvent également causer une diarrhée et des – Évitez les liquides à forte osmolalité (p. ex. jus
vomissements, notamment chez les jeunes enfants, ou boisson gazeuse non dilués) et l’eau.
les plus fréquentes étant l’otite moyenne, la
pneumonie et les infections urinaires. Déshydratation légère (< 5 %)
– On recommande une évaluation et un traitement
TRAITEMENT sous étroite observation.
Objectifs – Phase de réhydratation : solution orale
(p. ex. Pedialyte), 10 ml/kg par heure, avec
– Maintenir une bonne hydratation réévaluation toutes les 4 heures
– Réhydrater en cas de déshydratation – La réhydratation doit se faire en 4 heures.
– Prévenir les complications – L’allaitement maternel doit se poursuivre.
Consultation – Pour les enfants nourris au biberon, il faut
reprendre la préparation lactée habituelle dans
Consultez un médecin dans les cas suivants : les 6-12 heures.
– Le nourrisson ou l’enfant présente des signes de – On peut donner de la solution orale
déshydratation lors de la première consultation. supplémentaire (à raison de 5-10 ml/kg) après
– L’état du nourrisson ou de l’enfant ne s’améliore chaque selle diarrhéique.
pas avec le traitement à domicile.
– La diarrhée augmente au moment où le
nourrisson ou l’enfant recommence à boire du
lait de vache maternisé.

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Appareil digestif 12–5

Déshydratation modérée (5 à 10 %) Directives sur les liquides et l’alimentation


– Phase de réhydratation : solution orale – On peut administrer les liquides à l’aide d’une
(p. ex. Pedialyte), 15-20 ml/kg par heure, sous sonde nasogastrique si nécessaire.
observation directe – La solution de réhydratation orale doit être
– Des réévaluations fréquentes s’imposent, administrée lentement, mais de façon régulière,
notamment pour le poids et l’état d’hydratation en petites quantités (pour éviter les
(toutes les heures ou aux 2 heures) vomissements).
– La réhydratation doit se faire en 4 heures. – On ne doit pas administrer seulement de la
– Une fois la réhydratation terminée, poursuivez la solution de réhydratation orale pendant plus de
thérapie liquidienne pour satisfaire les besoins 24 heures.
d’entretien et pour compenser les pertes en – Encouragez la mère à faire boire l’enfant au
cours. moyen d’une seringue ou à la cuillère, en petites
– On peut donner de la solution orale doses fréquentes.
supplémentaire (à raison de 5-10 ml/kg) après – L’allaitement maternel doit se poursuivre
chaque selle diarrhéique. pendant la réhydratation.
– Si la déshydratation persiste, répétez la phase de – L’alimentation normale (au sein ou au biberon)
réhydratation. doit commencer dans les 6-12 heures.
– L’allaitement maternel doit se poursuivre. – Le régime complet doit être repris dans les 24-
– Pour les enfants nourris au biberon, il faut 48 heures, si possible.
reprendre la préparation lactée habituelle dans D’après les études, la diarrhée dure plus longtemps
les 6-12 heures. lorsqu’il y a inanition.
Déshydratation sévère (> 10 % ou signes Si la reprise de la préparation de lait maternisé
d’état de choc) aggrave la diarrhée, envisagez la possibilité d’une
La déshydratation sévère commande un traitement IV intolérance au lactose, qui suit parfois la perte de la
en plus d ’une réhydratation orale. bordure en brosse de l’épithélium intestinal (voir la
section « Intolérance au lactose » au chapitre 17,
– Amorcez un traitement IV avec du soluté « Hématologie, endocrinologie, métabolisme et
physiologique ou du lactate de Ringer. immunologie »). Si cette réaction indésirable persiste
– Administrez un bolus de 20 ml/kg en 20 minutes. plus de 2 jours, consultez un médecin pour savoir si
– Réévaluez l’état de l’enfant et administrez un vous devez passer à une préparation sans lactose
nouveau bolus (jusqu’à un maximum de trois (p. ex. Prosobee ou Isomil) pendant 5-7 jours.
bolus en 1 heure) si l’état de choc ou d’autres
signes de déshydratation sévère persistent. Interventions pharmacologiques
– À l’apparition d’une réponse, calculez le déficit Il ne faut utiliser ni antispasmodique ni
restant; remplacez 50 % du déficit en 8 heures et antidiarrhéique. Expliquez aux parents ou à la
le reste dans les 16 heures qui suivent. Assurez- personne s’occupant de l’enfant qu’il vaut mieux
vous d’inclure des besoins d’entretien dans la considérer la diarrhée comme un processus de purge
thérapie IV totale. qui expulse les micro-organismes du tube digestif, et
– Procédez à une perfusion intra -osseuse s ’il est que l’élément le plus important du traitement consiste
impossible d’établir une voie IV (voir « Voie de à remplacer les liquides perdus. Le rôle des
perfusion intra-osseuse » au chapitre 2, antiémétiques est également très limité.
« Méthodes utilisées en pédiatrie »).
Les antimicrobiens spécifiques ne sont généralement
pas indiqués, même en présence d’une infection
bactérienne. Une exception : la gastro-entérite causée
par Giardia lamblia , habituellement traitée comme
suit :
métronidazole (Flagyl) (médicament de classe A),
15-20 mg/kg par jour, doses fractionnées tid

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12–6 Appareil digestif

Surveillance et suivi HERNIE INGUINALE


Gastro-entérite sans déshydratation DÉFINITION
Réévaluez l’enfant qui présente des symptômes Protrusion d’une partie d’organe de l’abdomen dans
bénins (traités à la maison) dans les 24 heures. le canal inguinal.
Assurez-vous qu e les parents ou la personne
s’occupant de l’enfant connaissent les signes et Fréquent chez les enfants, ce type de hernie touche
symptômes de la déshydratation, et demandez-leur de davantage les garçons que les filles et survient plus
revenir immédiatement à la clinique s ’il y a souvent à droite qu’à gauche.
déshydratation ou si celle-ci s ’aggrave, ou si l ’enfant
est incapable d’ingérer une quantité de liquide CAUSE
suffisante. – Anomalie embryologique de la fermeture du
canal péritonéo-vaginal
Gastro-entérite avec déshydratation
SYMPTOMATOLOGIE
Notez fréquemment les signes vitaux, l’état clinique,
l’apport liquidien, le débit urinaire ainsi que le poids – Une masse est parfois présente à l’aine à la
pendant la réhydratation d’un enfant déshydraté, et naissance, ou peut apparaître par la suite.
gardez l’enfant sous o bservation à la clinique. – On peut repousser cette masse dans l’abdomen
(« hernie réductible »).
Orientation vers d’autres ressources Si la hernie devient incarcérée :
médicales
– une douleur apparaît parfois
– Les nourrissons ou les enfants souffrant de
déshydratation légère qui répondent au – il devient impossible de repousser la masse dans
l’abdomen (« hernie irréductible »).
traitement de réhydratation après 4 heures
peuvent rentrer à la maison où ils recevront un Si l’incarcération dure assez longtemps pour causer
traitement d’entretien; si la déshydratation un infarctus de l’intestin, il peut y avoir des signes
persiste et qu’il y a pertes liquidiennes continues, d’occlusion intestinale. Voir la section « Occlusion
il faut procéder à l’évacuation médicale. intestinale » plus bas.
– La décision de poursuivre le traitement à la
maison doit être prise après consultation d’un OBSERVATIONS
médecin et dépend avant tout de la capacité des – Les signes vitaux sont normaux, sauf en cas
parents ou de la personne s'occupant de l’enfant d’infarctus de l’intestin.
de prodiguer les soins adéquats ainsi que de – Une masse est visible dans la zone inguinale,
divers autres facteurs, comme la distance entre le notamment lorsque le bébé pleure.
domicile et l’établissement de traitement.
– Si la masse n’est pas visible, palpez le canal
– La plupart des enfants souffrant d’une inguinal en invaginant la partie supérieure du
déshydratation importante (≥ 5 %) doivent être scrotum ou des lèvres à l’aide d’un doigt; si le
hospitalisés. doigt peut pénétrer dans le canal inguinal, c’est
– Dans beaucoup de cas, les enfants souffrant que celui-ci est trop large.
d’une déshydratation de 5 à 10 % peuvent – En palpant légèrement la région inguinale
commencer à être réhydratés au poste de soins inférieure près du pubis, on a parfois l’impression
infirmiers en attendant le transport. de frotter ensemble deux couches de soie.
– Lors de la transillumination du scrotum (effectuée
en projetant le faisceau d ’une lampe de poche
derrière le scrotum), le contenu herniaire n’est pas
transilluminé car il contient des viscères.
– Essayez de réduire la hernie pendant que l’enfant
est en décubitus dorsal ou positionné la tête vers le
bas, de façon que la gravité facilite la manœuvre.
– Si la hernie s’avère difficile à réduire, ne
repoussez pas le contenu abdominal, car cela
risquerait d’incarcérer la hernie, et l’enfant serait
e xposé à toutes les complications qui s’ensuivent
(voir la section « Complications » plus bas).

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Appareil digestif 12–7

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Orientation vers d’autres ressources


– Hydrocèle médicales
– Cryptorchidie (testicules non descendus) Adressez tout enfant asymptomatique à un médecin
– Traumatisme au scrotum pour une évaluation non urgente. Une consultation
– Séminome, tératome chirurgicale s'impose. Vu le risque d’incarcération, la
– Lymphadénopathie chirurgie est recommandée pour toutes les hernies
inguinales infantiles.
COMPLICATIONS
– Incarcération de la hernie HERNIE OMBILICALE
– Étranglement de la hernie
– Occlusion intestinale DÉFINITION
– Infarcissement du testicule
Protrusion du contenu de l’abdomen dans le diastasis
La cryptorchidie est associée à la hernie inguinale.
des grands droits, causant une protrusion de
l’ombilic. L’affection est très courante chez les
TESTS DIAGNOSTIQUES
enfants des Premières Nations.
Aucun
CAUSE
TRAITEMENT
– Faiblesse des muscles grands droits de
Objectifs l’abdomen
– Garder l’enfant sous observation jusqu’à la ANTÉCÉDENTS ET OBSERVATIONS
chirurgie
– Agrandissement et protrusion de l’ombilic
– Prévenir les complications
Consultation COMPLICATIONS

Consultez un médecin et préparez l’évacuation Les complications sont rares.


médicale si la hernie est incarcérée et qu’il y a des – Incarcération ou étranglement de la hernie
signes de complications. Si la hernie n’est pas – Occlusion intestinale
incarcérée (et est donc réductible), il ne s’agit pas
d’une situation d ’urgence. TESTS DIAGNOSTIQUES
Interventions non pharmacologiques Aucun

Rassurez les parents ou la personne s’occupant de TRAITEMENT


l’enfant.
Malgré leur taille, les hernies ombilicales ne
Éducation du client deviennent presque jamais irréductibles, et la
chirurgie n'est pas nécessaire. Ces hernies
Enseignez ce qui suit aux parents ou à la personne
qui s ’occupe de l’enfant : disparaissent habituellement vers l’âge de 2 ou 3 ans.
Il suffit de rassurer les parents ou la personne qui
– Comment surveiller et réduire la hernie s’occupe de l’enfant.
– Les signes et symptômes de complications
Le bandage n’a aucune valeur clinique, mais il peut
(p. ex. incarcération, étranglement, occlusion
intestinale) aider à calmer l’inquiétude des parents et ne fait
généralement pas de mal.
Insistez sur la nécessité de faire évaluer l’enfant sans
tarder si la hernie devient difficile à réduire.

Interventions pharmacologiques
Aucune
Surveillance et suivi
Déterminez la taille et la réductibilité de la hernie
tous les 3 mois en attendant la consultation avec le
chirurgien et l’intervention proprement dite.

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12–8 Appareil digestif

CONSTIPATION SYMPTOMATOLOGIE
– Fréquence des selles : chez les enfants de plus de
DÉFINITION 1 an, une période de plus de 3 jours sans selle est
le meilleur indicateur de la constipation.
Évacuation peu fréquente de selles dures et souvent – Les selles sont habituellement dures.
sèches. Dans 99 % des cas, la cause n ’est jamais – Dans les cas sévères, les selles peuvent être très
établie de façon certaine. Courante chez les enfants, épaisses.
la constipation survient souvent au cours de la – Douleur à la défécation
première année de la vie (dans 60 % des cas).
– Présence de sang dans les selles
La constipation est un symptôme et non un – Effort de défécation
diagnostic. Dans tous les cas, il faut rechercher la – Crampes abdominales intermittentes
cause, qui peut souvent être corrigée. – Constipation présente depuis la naissance (dans
ce cas, envisagez une maladie de Hirschsprung)
CAUSES
– Alimentation, notamment carence en fibres (les
Causes d’origine alimentaire meilleures sources de fibres sont le pain et la
farine de blé entier, le son, les céréales de grains
– Introduction du lait de vache entiers, les légumes et certains fruits)
– Apports liquidiens insuffisants – Antécédents familiaux de constipation
– Sous-alimentation – Prise de médicaments constipants (p. ex. fer)
– Régime trop riche en glucides ou en protéines – Incontinence urinaire concomitante ou tonus anal
(ou les deux) anormal (origine neurologique)
– Régime pauvre en fibres – Hypothyroïdie (peau sèche, léthargie, croissance
Causes d’origine organique lente des cheveux et des ongles)
– Maladies causant des selles anormalement sèches OBSERVATIONS
– Diabète insipide ou sucré – Mesurez la taille de l’enfant pour déceler un
– Syndrome de Fanconi retard statural.
– Hypercalcémie idiopathique
Examen de l’abdomen
Anomalies gastro-intestinales
– On peut habituellement palper les masses fécales
– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon le long du côlon descendant ou dans la région
congénital) suspubienne.
– Sténose, fissure ou rétrécissement anorectal
Examen rectal
– Masses (intrinsèques ou extrinsèques)
– Déplacement anal vers l’avant – Rectum gros et dilaté, rempli de selles
– Tonus normal du sphincter externe
Lésions du SNC
– Contraction réflexe de l'anus lorsqu’on gratte
– Hypotonie (hypotonie congénitale bénigne) légèrement la peau périanale avec un objet
– Hypertonie (paralysie cérébrale) pointu (réflexe anal externe)
– Polynévrite infectieuse ou poliomyélite – L’anus doit être situé à mi-chemin du cul-de-sac
– Myélodysplasie vaginal postérieur et du coccyx, sur la ligne
médiane.
Autres causes
– Signe d’un événement déclencheur (p. ex. fissure
– Hypothyroïdie anale)
– Aplasie congénitale de la paroi abdominale
(Prune-belly syndrome)
– Apprentissage coercitif de la propreté

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Appareil digestif 12–9

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Éducation du client


Voir la section « Causes » plus bas. – Expliquez les caractéristiques
physiopathologiques de l’affection à la famille
Chez le nourrisson, c’est la possibilité d’une maladie (et à l’enfant s’il est assez âgé pour
de Hirschsprung qui est le plus à craindre. Ce comprendre) : faites un dessin de l’appareil
diagnostic est le plus probable chez un bébé digestif et expliquez comment les selles se
gravement constipé depuis la naissance et chez qui forment et le mécanisme de la constipation.
l’évacuation du méconium a été tardive (plus de
– Insistez sur l’importance d’un régime riche en
24 heures après la naissance). Lors de l’examen rectal
fibres. La plupart des enfants mangent très peu
d’un enfant atteint de cette maladie, on peut
de fibres. La famille doit habituellement
généralement insérer profondément le doigt avant de
s’engager à modifier cet aspect de son
repérer la dilatation du rectum; dans la constipation
alimentation. Une bonne raison de promouvoir
fonctionnelle, le rectum est dilaté jusqu’au sphincter
un régime riche en fibres pour toute la famille
externe. À l’occasion, la maladie de Hirschsprung de
tient à ce qu’un apport élevé en fibres peut
segment court peut apparaître plus tard dans la vie
sous forme de constipation. réduire le risque de cancer plus tard au cours de
la vie tout en favorisant l’absorption des
COMPLICATIONS glucides.
– Incontinence fécale (encoprésie) avec souillure – Soulignez l’importance du suivi.
fécale (aussi appelée « fausse diarrhée ») – Enseignez les bonnes méthodes d'apprentissage
– Fécalome accompagné de dilatation chronique de la propreté pour les tout-petits : tentatives
régulières à la fin des repas, bonne position
– Infection des voies urinaires avec ou sans reflux (hanches fléchies, pieds posés à plat sur le sol).
urétéral
– Occlusion intestinale Interventions pharmacologiques
La constipation semble également liée à l’énurésie. On n’a recours aux médicaments que si un trouble
d’origine organique a été écarté.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Nourrisson (s'il semble incommodé) :
– Vérifiez l’urine (culture et antibiogramme) afin
d’exclure la possibilité d ’une infection urinaire, suppositoire de glycérine pour nourrisson
qui peut compliquer la constipation chronique. (médicament de classe A), 1,5 g; donner un
suppositoire et répéter au besoin
TRAITEMENT
Enfant :
Objectifs
hydroxyde de magnésium (lait de magnésie)
– Soulager les symptômes (médicament de classe A), 6,5-15 ml PO au
– Favoriser la régularité des selles coucher (2-6 ans) ou 15 -30 ml PO au coucher
(6-12 ans)
– Écarter toute cause sous-jacente
– Prévenir ou traiter les complications ou
– Encourager une utilisation prudente des laxatifs huile minérale (médicament de classe A), 5-20 ml
afin de prévenir la dépendance à ces médicaments PO au coucher
Interventions non pharmacologiques Limitez l’utilisation de ces médicaments à 3 ou
4 jours au plus dans les cas de constipation aiguë, à
Les interventions dépendent de l’âge de l’enfant et de
la gravité de la constipation. moins de complications, comme l’encoprésie.

– Nouveau-né : ajouter de la cassonade au lait Surveillance et suivi


maternisé ou à de l’eau (1 c. à thé dans 4-8 oz ou Si vous traitez l’enfant pour une constipation
5 ml dans 125-250 ml) fonctionnelle aiguë, réévaluez la situation dans les 2
– Nourrisson : au moment de l’introduction ou 3 jours qui suivent pour voir s’il s’est rétabli.
d’aliments solides, augmenter graduellement la
proportion de fruits et de légumes dans le régime
– Grand enfant : les pruneaux ou le jus de
pruneaux sont parfois efficaces.
– Accroître l’apport alimentaire en fibres s’il est
faible.
– Accroître l’apport liquidien

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12–10 Appareil digestif

Orientation vers d’autres ressources REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN


médicales
(RGO)
En présence des facteurs suivants, il se pourrait que
vous deviez adresser l’enfant à d’autres ressources : DÉFINITION
– Antécédents : défaut d’évacuer le méconium Reflux physiologique ou pathologique d’une quantité
dans les 24 heures suivant la naissance chez un anormale du contenu gastrique dans l’œsophage
enfant qui a maintenant du mal à déféquer donnant lieu à des manifestations gastro-intestinales,
– Examen rectal : rectum vide, malgré la présence respiratoires ou neurocomportementales.
de selles dans le côlon (confirmé par la palpation Prévalence inconnue. Chez les enfants, le RG0
de l’abdomen) apparaît le plus souvent à l’âge de 1-4 mois.
– Taille et emplacement anormaux de l’anus
(ectopique ou imperforé) Reflux physiologique
– Observations anormales à l’examen Un reflux se produit à l’occasion chez tous les
neurologique des membres inférieurs nourrissons et les enfants, et les épisodes brefs
– Signes d’abus sexuel (petites quantités) après les repas sont normaux. Il
Les facteurs suivants peuvent indiquer la nécessité importe de distinguer le reflux physiologique du
d’une évacuation médicale d’urgence : reflux pathologique.
– Signes cliniques d’occlusion intestinale Reflux pathologique
(p. ex. vomissements, douleur abdominale,
diminution des bruits intestinaux) Le reflux pathologique diffère du reflux
physiologique sur deux plans :
– Signes cliniques de maladie de Hirschsprung
(p. ex. évacuation tardive du méconium à la – Quantité anormalement grande de matière
naissance, fièvre, douleur, ballonnement, régurgitée
diarrhée sanglante) – Fréquence élevée ou durée prolongée des
– Signes cliniques d’abdomen chirurgical aigu épisodes (ou les deux)
(p. ex. fièvre, sensibilité abdominale, masses)
CAUSES
À cause d’une perturbation du fonctionnement
normal de l’œsophage et des structures connexes, la
barrière anti-reflux fait défaut.

Dysfonction gastrique
– Volume élevé de contenu gastrique
– Forte pression abdominale (à cause de l’obésité
ou de vêtement trop serrés)
Dysfonction du sphincter œsophagien
inférieur
– Relâchement temporaire du sphincter (principale
cause de reflux)
– Relâchement de base du sphincter (cause
secondaire de reflux)
Dysfonction œsophagienne
– Défaut de l’évacuation œsophagienne du liquide
de reflux
Facteurs prédisposants
– Position de décubitus dorsal
– Certains aliments et médicaments (voir la section
« Traitement » plus bas)

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Appareil digestif 12–11

ANTÉCÉDENTS ET OBSERVATIONS DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


Nourrissons – Infection entraînant des vomissements
(p. ex. gastro-entérite)
Manifestations digestives – Trouble neurologique (p. ex. hydrocéphalie,
– Retard de croissance tumeur cérébrale)
– Malnutrition – Trouble du métabolis me (p. ex. phénylcétonurie,
galactosémie)
– Œsophagite
– Intolérance à des aliments (p. ex. allergie au lait,
– Difficultés d'alimentation
maladie coeliaque)
– Irritabilité
– Malformations anatomiques (p. ex. sténose du
– Hématémèse pylore, atrésie œsophagienne, invagination)
– Anémie
COMPLICATIONS
Manifestations respiratoires
– Œsophagite
– Apnée (obstructive)
– Rétrécissement de l’œsophage
– Toux chronique
– Retard de croissance
– Respiration sifflante
– Pneumonie par aspiration récidivante
– Pneumonie (chronique ou récidivante)
– Affection réactionnelle des voies respiratoires,
– Accès cyanotiques asthme
– Autres (p. ex. stridor, hoquet, enrouement)
– Apnée, quasi-mort soudaine du nourrisson
Le reflux accompagné de manifestations respiratoires – Anémie
s’observe souvent en association avec d’autres
troubles tant chez les nourrissons que chez les enfants TESTS DIAGNOSTIQUES
plus âgés (p. ex. atrésie de l’œsophage, fibrose – Dosage de l’hémoglobine (si l’on craint
kystique, dysplasie bronchopulmonaire et fistule l’anémie)
trachéo-œsophagienne).
– Radiographie thoracique (si disponible) pour
Manifestations neurocomportementales exclure la possibilité d’une pneumonie par
aspiration ou récidivante
– Cambrure et raidissement du dos
– Hyperextension du cou ou flexion marquée du TRAITEMENT
cou d’un côté (torticolis)
Objectifs
Enfants et adolescents
– Éliminer les effets nuisibles du reflux
Manifestations gastro-intestinales (manifestations digestives, respiratoires et
(œsophagite) neurocomportementales)
– Douleur thoracique (brûlures d’estomac) Interventions non pharmacologiques
– Dysphagie (difficulté à avaler)
Éducation du client
– Halitose (causée par le liquide de reflux dans la
bouche) Expliquez le diagnostic aux parents ou à la personne
– Odynophagie (déglutition douloureuse) s’occupant de l’enfant, et expliquez-leur la différence
– Régurgitation de liquides amers ou acides entre le reflux physiologique et le reflux pathologique.
– Hématémèse Posture
– Anémie (causée par une carence en fer)
– Placer l’enfant de manière qu’il ait le dos droit.
Manifestations respiratoires – Éviter le décubitus dorsal ou la position demi-
– Pneumonie récidivante ou chronique assise
– Respiration sifflante récidivante – Il peut être utile de surélever la tête du lit au
– Toux chronique moyen de blocs de 6 pouces (15 cm).
– Autres (p. ex. stridor, enrouement)

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12–12 Appareil digestif

Alimentation Agents prokinétiques


– Épaissir les aliments pour bébé (ajouter 1 c. à Ces médicaments agissent en élevant la pression de
table [15 ml] de céréale de riz sèche par once de base du sphincter œsophagien inférieur, en
lait maternisé). améliorant l’évacuation œsophagienne et en
– Faire jeûner l’enfant quelques heures avant de le accélérant la vidange gastrique. Le traitement
coucher. commence habituellement par une période d’essai de
– Éviter les gros repas (c.-à-d. préparer des repas 8 semaines.
plus petits , mais plus fréquents.)
antagoniste de la dopamine (p. ex. dompéridone
– On peut envisager un régime amaigrissant chez [Motilium]) (médicament de classe B), à titre de
les grands enfants qui font de l’embonpoint ou traitement de première ligne, avant le repas
sont obèses.
Surveillance et suivi
– Éviter les aliments qui diminuent la pression du
sphincter inférieur de l’œsophage ou augmentent Réévaluez l’enfant chaque mois tant que les
l’acidité gastrique (p. ex. les boissons gazeuses, symptômes persistent. Recherchez attentivement les
les aliments gras, les agrumes, les tomates). signes de complications (p. ex. retard de croissance,
– Éviter les vêtements trop serrés. pneumonie récidivante, asthme, œsophagite érosive
– Éviter l’exposition à la fumée de tabac. ou anémie). Surveillez la croissance et le
développement, le taux d ’hémoglobine et les bruits
Consultation pulmonaires.
Consultez un médecin dans les cas suivants :
Orientation vers d’autres ressources
– Vous estimez que des tests s’imposent pour médicales
confirmer le diagnostic, ou qu’un traitement
médicamenteux est nécessaire. Adressez tout nourrisson chez qui vous soupçonnez
– Les mesures conservatrices n’arrivent pas à un RGO à un médecin dans les cas suivants :
contrôler le reflux. – Des mesures élémentaires ne permettent pas de
– Vous décelez des complications (p. ex. retard de régler le problème.
croissance) – Vous observez des signes de complications
Interventions pharmacologiques (pour les (p. ex. retard de croissance, pneumonie
grands enfants et les adolescents) récidivante).
La chirurgie est parfois nécessaire dans les cas
Les médicaments pour nourrissons et jeunes enfants graves.
doivent être prescrits par un médecin.
Indications de chirurgie :
Les médicaments proposés ici sont destinés aux
grands enfants et aux adolescents (plus de 12 ans). – Échec du traitement médical
– Effets graves ou réfractaires au traitement
Anti-acides (p. ex. retard de croissance, pneumonie
Utilisés plus souvent chez les grands enfants qui récidivante, sténose peptique)
éprouvent une douleur associée à l’œsophagite : – Enfant atteint d’une déficience neurologique,
avec ou sans tube de gastrostomie
suspension d’aluminum-magnésium -siméthicone
(p. ex. Mylanta) (médicament de classe A), Pronostic
0,5-1,0 ml/kg PO 3-6 fois par jour
– Les symptômes disparaissent spontanément chez
Antihistaminiques la plupart des nourrissons présentant un reflux
bénin à modéré, et le traitement médical peut être
cimétidine (Tagamet) (médicament de classe C), interrompu avant l’âge de 1 an.
5-10 mg/kg PO qid
– De 60 à 65 % des nourrissons présentant un
ranitidine (Zantac) (médicament de classe C), reflux sévère deviennent asymptomatiques sans
2 mg/kg PO tid traitement avant l’âge de 2 ans.
– Dans certains cas réfractaires, l’enfant répond
bien au traitement médical, mais fait des rechutes
à l’arrêt de la médication.

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Appareil digestif 12–13

URGENCES GASTRO-INTESTINALES

DOULEUR ABDOMINALE (AIGUË) SYMPTOMATOLOGIE

La douleur abdominale est un symptôme courant Caractéristiques de la douleur


chez les enfants. Chez l’enfant très jeune, qui ne peut Pour caractériser la douleur, il faut en évaluer les
décrire sa douleur, il est parfois difficile de confirmer aspects suivants :
s’il s ’agit vraiment d’une douleur abdominale. Sa
douleur peut être le symptôme non spécifique d’une – Début
maladie intéressant à peu près n’importe quel – Progression
appareil. Chez l’enfant plus âgé, les symptômes sont – Nature
plus spécifiques, mais peuvent encore une fois être – Irradiation
provoqués par un éventail d’affections plus ou moins – Siège
graves. – Moment d’apparition
La douleur abdominale est souvent classée comme – Facteurs aggravants et symptômes associés.
aiguë, chronique ou récurrente. Cette dernière catégorie Examen des appareils et anamnèse
désigne habituellement une douleur qui revient au moins
une fois par mois sur une période de 6 mois. La douleur – Appareil respiratoire
qui commande une intervention chirurgicale est presque – Appareil urinaire
toujours aiguë. – Régime alimentaire
– Antécédents sexuels (chez les adolescentes)
CAUSES – Traumatisme
Nourrissons – Médicaments
– Colique infantile OBSERVATIONS
– Hernie
– Température
– Invagination (chez les enfants de 3 mois à 2 ans)
– Fréquence cardiaque
– Volvulus
– Tension artérielle
– Duplication de l’intestin
– Fréquence respiratoire
Enfants d’âge préscolaire Observations générales
– Pneumonie – Teint
– Hydronéphrose – Sudation
– Pyélonéphrite – Détresse
– Appendicite (surtout chez les enfants de 3 ans ou – Expression du visage
plus)
– Infection urinaire
6-18 ans
– Appendicite
– Syndrome intermenstruel (présumément lié à
l’ovulation)
– Amygdalite
– Infection urinaire
– Cause fonctionnelle

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12–14 Appareil digestif

Examen de l’abdomen DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


– Distension (parfois causée par une Voir la section « Causes » plus haut.
organomégalie, une infection, une occlusion ou
une ascite) La liste des causes donnée ci-dessus n ’est pas
– Ondes péristaltiques dans les cas d’occlusion exhaustive, mais la plupart des affections urgentes y
(p. ex. sténose du pylore chez le nourrisson) figurent. Une fois que l’on a écarté la possibilité
d’une urgence, on peut souvent traiter les symptômes
– Défense musculaire avec ou sans diminution du jusqu’à ce que le médecin ait pu faire une évaluation.
niveau d’activité
– Défense musculaire involontaire TESTS DIAGNOSTIQUES (SI DISPONIBLES)
– Bruits intestinaux : aigus (indice possible
d’occlusion) ou absents (indice possible d’iléus) – Dosage de l’hémoglobine
– Numération des globules blancs
– Augmentation du tympanisme en présence d’une
distension sévère ou d’une perforation – Analyse d ’urine (sang, protéines, nitrates et
globules blancs)
– Sensibilité (généralisée ou localisée)
– Test de grossesse chez toutes les adolescentes en
– Rigidité musculaire (volontaire ou involontaire)
âge de procréer
– Une rigidité localisée peut indiquer une irritation
péritonéale. – Radiographie thoracique (en position debout)
pour écarter la possibilité d’une pneumonie
– Masses, pulsation, hernie
– Une douleur à la décompression brusque peut TRAITEMENT
indiquer une irritation péritonéale; le même
genre de douleur peut également apparaître Le traitement spécifique se fonde sur la cause la plus
lorsque l’enfant tousse ou saute. probable de la douleur abdominale.
– Signe de l’obturateur (douleur à la rotation Décision initiale
interne et externe de la hanche)
– Le signe du psoas (douleur à l’élévation de la Décision d'admettre l’enfant et de le garder en
jambe tendue au moyen du muscle obturateur) observation, de lui donner son congé ou de demander
peut évoquer un abcès. l’avis d’un chirurgien.
– Une douleur projetée (douleur ressentie dans une Objectifs
autre région que la région palpée) peut évoquer
une lésion. – Rechercher les causes nécessitant une
intervention urgente afin de les écarter d’emblée
– Un ventre de bois peut dénoter une perforation.
– Signe de Murphy (douleur dans le quadrant – Adresser l’enfant souffrant d’une affection
urgente à un centre où l’on offre des services de
supérieur droit lorsque l’enfant respire et que
chirurgie
l’examinateur appuie sur le foie)
– Traiter les affections traitables
– Hypertrophie du foie ou de la rate
– Sensibilité de l ’angle costovertébral – Soulager la douleur et rassurer l’enfant lorsque
l’affection n’est pas grave
Examen rectal
Consultation
– Le toucher rectal est indiqué si vous soupçonnez
un problème nécessitant une intervention Consultez un médecin si le diagnostic n’est pas clair
chirurgicale (p. ex. appendicite). et si le tableau clinique semble sérieux. (p. ex.
– Recherchez les selles durcies. abdomen chirurgical), et avant d’administrer un
analgésique quelconque.
– Recherchez une sensibilité dans la région de
l’appendice. Interventions non pharmacologiques
Examen pelvien – N’administrez rien par la bouche tant que le
– Examen pelvien bimanuel (facultatif) pour palper diagnostic n ’est pas certain.
l’utérus et les annexes chez les adolescentes – Installez une sonde nasogastrique dans les cas de
sexuellement actives vomissements, de saignements ou d’occlusion
intestinale soupçonnée.
– Installez au besoin une sonde de Foley.

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Appareil digestif 12–15

Traitement adjuvant APPENDICITE


– Amorcez un traitement IV avec du solu té
physiologique. DÉFINITION
– Évaluez les pertes hydriques prévisibles et l’état Inflammation de l’appendice.
d’hydratation, et hydratez l’enfant en
conséquence. Cette affection est rare chez les enfants de moins de
3 ans. Comme elle peut être très difficile à
Interventions pharmacologiques diagnostiquer, notamment chez le jeune enfant, il faut
À moins d’être certain du diagnostic, on ne doit maintenir un indice de suspicion élevé.
jamais administrer d’analgésique sans avoir consulté
un médecin au préalable. CAUSE

Malgré l’idée, classique en chirurgie, que – Occlusion de l’ouverture de l’appendice par les
l’administration d’un analgésique risque de selles. Une infection peut survenir par la suite.
compliquer le diagnostic de la douleur abdominale en SYMPTOMATOLOGIE
situation d ’urgence, la littérature médicale ne
corrobore pas cette hypothèse. Bien au contraire, le Voici les caractéristiques classiques de l’appendicite
soulagement de la douleur permettrait même de aiguë. Chez le jeune enfant, ces symptômes sont
préciser le diagnostic et, par conséquent, d’éviter des moins probables. Chez le grand l’enfant ayant un
interventions chirurgicales inutiles. appendice rétrocæcal ou rétropéritonéal, le tableau
clinique est parfois confondant, avec douleur
Surveillance et suivi irradiant vers le dos ou la vessie ou irritation
– Surveillez attentivement la douleur, l’ABC, les intestinale.
signes vitaux et toute perte hydrique connexe. – Douleur péri-ombilicale ou épigastrique vague,
Des examens sériés effectués dans les heures qui diffuse
suivent peuvent clarifier le diagnostic. – La douleur se déplace vers le quadrant inférieur
Orientation vers d’autres ressources droit au cours des heures suivantes.
médicales – Anorexie
– Nausées
Procédez à une évacuation médicale si le diagnostic
est incertain et si l’état de l’enfant justifie une – Vomissements possibles quelques heures après
évaluation d’urgence. l’apparition de la douleur
– Présence possible d’une faible fièvre
Gardez l’enfant sous observation si vous n ’êtes pas – Pollakiurie, dysurie et diarrhée possibles si la
sûr du diagnostic. Lorsqu’on renvoie un enfant pointe de l’appendice irrite la vessie ou l’intestin.
souffrant d ’une douleur abdominale aiguë à la – Chez les adolescentes, notez la date des dernières
maison, il faut expliquer aux parents ou à la personne règles et toute irrégularité menstruelle récente.
qui s ’en occupe qu’il est difficile de diagnostiquer
une appendicite aux premiers stades et qu’ils doivent OBSERVATIONS
donc ramener l’enfant à la clinique si la douleur
augmente ou devient constante ou localisée dans une Le tableau clinique varie selon que l’on amène
région précise (notamment dans le quadrant inférieur l’enfant à un stade précoce ou avancé du processus
droit). morbide.
– Température légèrement élevée
– Tachycardie (bien que la fréquence cardiaque
puisse être normale à un stade précoce)
– La plupart des enfants sont pâles et semblent
souffrir.
– L’enfant peut être peu ou très souffrant.
– La posture et la démarche peuvent orienter le
diagnostic : dans nombre de cas constitués,
l’enfant se tient penché et éprouve une douleur
au mouvement ou évite tout mouvement ou
activité.

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12–16 Appareil digestif

Examen de l’abdomen Consultation


– Bruits intestinaux variables : hyperactifs à Consultez un médecin le plus tôt possible.
normaux dans les premiers stades, réduits ou Interventions non pharmacologiques
absents dans les stades avancés
– Sensibilité localisée dans le quadrant inférieur – Repos au lit
droit – Ne rien administrer par la bouche
– Défense musculaire dans le quadrant inférieur – Mise en place d’une sonde nasogastrique si
droit l’abdomen est distendu
– Sensibilité à la décompression brusque dans Traitement adjuvant
certains cas
– Amorcez un traitement IV avec du soluté
– Signe du psoas positif physiologique.
Un autre test pour détecter l’irritation péritonéale – Réglez le débit de perfusion en fonction de l’âge
consiste à demander à l’enfant de sauter en bas de la et de l’état d ’hydratation de l’enfant.
table d’examen. S’il peut le faire sans douleur, il ou Interventions pharmacologiques
elle n’a probablement pas l’appendicite.
Malgré l’idée, classique en chirurgie, que
Examen rectal l’administration d'un analgésique risque de compliquer
– Sensibilité dans le quadrant inférieur droit si la le diagnostic de la douleur abdominale en situation
pointe de l’appendice se trouve près du rectum d’urgence, la littérature médicale ne corrobore pas cette
hypothèse. Bien au contraire, le soulagement de la
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL douleur permettrait de préciser le diagnostic et, par
L’appendicite est renommée pour être trompeuse. Ses conséquent, d’éviter des interventions chirurgicales
signes et les symptômes varient en fonction de inutiles. Néanmoins, ne donnez pas d'analgésique avant
l’emplacement de l’appendice dans l’abdomen. d’avoir consulté un médecin.
– Gastro-entérite Si le diagnostic est clair, le médecin peut
– Maladie de Crohn recommander d’amorcer un traitement par des
– Calcul dans l’uretère antibiotiques à large spectre avant le transport à
– Syndrome intermenstruel l’hôpital. Par exemple, lorsqu’on soupçonne un
– Rupture d’un kyste folliculaire appendice gangreneux ou perforé :
– Grossesse extra -utérine ampicilline (Ampicin) (médicament de classe D),
– Infection génitale haute 200 mg/kg par jour, doses fractionnées toutes les
– Torsion d’un kyste ovarien 6 h, IV
– Pyélonéphrite et
– Colique biliaire gentamicine (Garamycin) (médicament de
– Cholécystite classe B), 7,5 mg/kg par jour, doses fractionnées
toutes les 8 h, IV
COMPLICATIONS et
– Abcès phosphate de clindamycine (Dalacin-C)
– Péritonite localisée (médicament de classe B), 40 mg/kg par jour,
doses fractionnées q6-8 h, IV
– Perforation
– Péritonite généralisée Surveillance et suivi
– Septicémie
Vérifiez souvent les signes vitaux et l’état général de
TESTS DIAGNOSTIQUES l’enfant.
– Numération des globules blancs, si possible Orientation vers d’autres ressources
– Analyse d’urine médicales

TRAITEMENT Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible; la


consultation d’un chirurgien s’impose.
Objectifs
– Maintenir l’état d’hydratation
– Prévenir les complications

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Appareil digestif 12–17

OCCLUSION INTESTINALE OBSERVATIONS


– Observation générale du teint, de l’hydratation et
DÉFINITION de l’expression faciale
– Température normale ou légèrement élevée
Obstruction de l’intestin grêle ou du gros intestin.
– Tachycardie
Très fréquente chez le nouveau-né; mais moins
fréquente chez le grand enfant, sauf en présence d’un – Tension artérielle normale, sauf lorsque l’enfant
facteur de risque spécifique. est en état de choc
– Remplissage capillaire normal, sauf lorsque
CAUSES l’enfant est en état de choc

Nouveau-né Examen de l’abdomen


– Distension abdominale, sauf si l’occlusion est
– Atrésie : duodénale (souvent associée au
située très haut dans le tractus gastro-intestinal
syndrome de Down), jéjunale ou iléale
– Ondes péristaltiques parfois visibles
– Imperforation de l’anus
– Les bruits intestinaux, parfois accrus dans les
– Dystopie par malrotation
premiers stades, disparaissent par la suite.
– Duplication de l’intestin
– Sensibilité diffuse
– Volvulus
– Un déplacement de la matité peut aider à faire la
Nourrisson distinction entre une distension causée par une
– Atrésie : duodénale (souvent associée au ascite et une occlusion intestinale.
syndrome de Down), jéjunale ou iléale DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
– Imperforation de l’anus
– Dystopie par malrotation Voir la section « Causes » plus haut.
– Duplication de l’intestin COMPLICATIONS
– Volvulus
– Sténose du pylore – Perforation
– Adhérences postchirurgicales – Péritonite
– Invagination (plus fréquente chez les enfants de – Étranglement d'un segment de l’intestin
3 mois à 2 ans) – Septicémie
– Hypotension, état de choc
Grand enfant
– Décès
– Adhérences postchirurgicales
– Invagination (inhabituelle, mais possible) TESTS DIAGNOSTIQUES
– Dystopie par malrotation – Recherche de sang occulte dans les selles
– Duplication de l’intestin – Analyse d’urine
– Tumeur
SYMPTOMATOLOGIE
– Vomissements : souvent d’apparition soudaine;
parfois teintés de bile si l’occlusion se situe sous
le ligament de Treitz; parfois en jet si l’occlusion
se situe dans la partie supérieure du tube digestif;
peuvent être teintés de fèces si l’occlusion se
situe très bas dans le tube digestif.
– Diarrhée : sanglante ou de la couleur de la gelée
de groseille (évoque une invagination)
– Douleur abdominale : sévère et commence par
des crampes
– Diminution ou disparition des selles
– Distension abdominale
– Antécédents de chirurgie gastro-intestinale
– Antécédents de douleurs semblables

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12–18 Appareil digestif

TRAITEMENT INVAGINATION INTESTINALE


Objectifs DÉFINITION
Le traitement dépend de la cause de l’occlusion et est
Pénétration d ’un segment intestinal dans le segment qui
donc habituellement chirurgical.
lui fait suite. Chez l’enfant, la forme la plus courante
– Enrayer la distension d’invagination est le prolapsus de l’iléon terminal dans
– Maintenir l’état d’hydratation le côlon. (Selon certains cliniciens, cette affection serait
– Prévenir les complications moins fréquente chez les enfants autochtones, mais cela
n’a jamais été prouvé.)
Consultation
Consultez un médecin et préparez l’évacuation CAUSE
médicale. Inconnue
Traitement adjuvant
SYMPTOMATOLOGIE
– Amorcez un traitement IV à l’aide d’une aiguille
– Débute habituellement par des crampes
de gros calibre (14 ou 16); administrez du soluté
physiologique. abdominales, qui se manifestent sous forme
d’épisodes de coliques réguliers et intermittents
– Administrez suffisamment de liquide pour pendant lesquels le bébé se met en position genu-
satisfaire les besoins d’entretien ou davantage, pectorale.
selon l’état d’hydratation.
– Vomissements
– S’il y a des signes d’hypovolémie ou d’état de
– Selles couleur de « gelée de groseilles » : signe
choc, administrez un bolus de soluté IV presque pathognomonique lorsque présent
(20 ml/kg) en 20 minutes; répétez au besoin
jusqu’à correction de l’hypovolémie (jusqu’à – D’autres signes d’occlusion, y compris une
trois fois en 1 heure). distension abdominale, sont parfois présents.
– Léthargie : devient parfois extrême, très
Voir la section « État de choc » au chapitre 20, semblable au coma.
« Urgences générales et traumatismes majeurs ».
Interventions non pharmacologiques OBSERVATIONS
– Signes vitaux habituellement normaux dans les
– Repos au lit
premiers stades
– Ne rien administrer par la bouche.
– Mise en place d’une sonde nasogastrique avec Examen de l’abdomen
drainage par succion ou par gravité – Une palpation attentive peut révéler une
– Mise en place d’une sonde urinaire; mesurer le sensation de vide dans le quadrant inférieur droit
débit urinaire à l’heure et une masse en forme de saucisse dans la région
Interventions pharmacologiques du côlon transverse.
Examen rectal
Les analgésiques sont parfois nécessaires; on y aura
recours par mesure de prudence si le transfert est – Révèle parfois des selles sanglantes ou en gelée
retardé. Consultez en d’abord un médecin. de groseilles.

mépéridine (Demerol) (médicament de classe D),


posologie en fonction de l’âge et du poids de
l’enfant
Surveillance et suivi
Vérifiez fréquemment l’ABC, les signes vitaux,
l’apport liquidien et le débit urinaire, les signes
abdominaux et l’état général de l’enfant en attendant
son transfert.

Orientation vers d’autres ressources


médicales
Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible.

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Appareil digestif 12–19

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Traitement adjuvant


– Infection – Amorcez un traitement IV avec du soluté
– Infestation par des parasites (p. ex. Enterobius) physiologique à un débit suffisant pour maintenir
– Tumeur l’hydratation.
– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon – S’il y a des signes d’hypovolémie ou d’état de
congénital) choc, administrez un bolus de soluté IV
(20 ml/kg) en 20 minutes; répétez au besoin
– Occlusion intestinale
jusqu’à correction de l’hypovolémie (jusqu’à
– Diverticule de Meckel trois fois en 1 heure).
– Hernie incarcérée
Voir la section « État de choc » au chapitre 20,
– Dystopie par malrotation de l’intestin avec « Urgences générales et traumatismes majeurs »
incarcération
Chez l’enfant très léthargique, il faut faire un relevé Interventions non pharmacologiques
des antécédents cliniques et un examen physique et – N’administrez rien par voie orale
maintenir un indice élevé de suspicion pour écarter la – Insérez une sonde nasogastrique
possibilité d’affections comme la méningite, divers
troubles du métabolisme, l’entérocolite causée par un Interventions pharmacologiques
virus Coxsackie et un traumatisme. Aucune

COMPLICATIONS Surveillance et suivi


– Nécrose de l’intestin Vérifiez fréquemment l’ABC, les signes vitaux,
– Hémorragie gastro-intestinale l’apport liquidien, le débit urinaire et les signes
– Perforation de l’intestin abdominaux en attendant le transfert de l’enfant.
– Septicémie Orientation vers d’autres ressources
– État de choc médicales
TESTS DIAGNOSTIQUES – Lorsqu’on soupçonne ce diagnostic, il faut
transférer l’enfant dans un centre où l’on offre
Aucun des services de chirurgie et de radiologie
pédiatriques.
TRAITEMENT
– Si l’invagination est présente depuis moins de
Objectifs 18 heures et que la radiographie de l’abdomen ne
– Détecter l’affection rapidement (maintenir un montre pas d’air libre, on peut tenter
indice de suspicion élevé) d’administrer un lavement baryté sous pression
– Maintenir l’hydratation hydrostatique pour réduire l’invagination. Cette
intervention réussit dans jusqu’à 70 % des cas et
– Prévenir les complications
évite d’avoir à recourir à l’intervention
Consultation chirurgicale.
Consultez un médecin et préparez l’évacuation – En cas d’échec de la tentative de réduction de
médicale. l’invagination ou s’il semble y avoir un obstacle
(p. ex. tumeur), la chirurgie s’impose dans les
plus brefs délais.

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CHAPITRE 13 — APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Table des matières


ÉVALUATION DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE .................................. 13–1
Généralités................................................................................... 13–1
Anamnèse et examen physique ..................................................... 13–1
Examen de l’appareil génito-urinaire ................................ .............. 13–1
AFFECTIONS GÉNITO-URINAIRES COURANTES .................................... 13–3
Infection des voies urinaires .......................................................... 13–3
Hydrocèle (physiologique) ............................................................. 13–5
Pertes vaginales chez l’enfant prépubère....................................... 13–6
Glomérulonéphrite ........................................................................ 13–8
Balanite........................................................................................ 13–9
URGENCES DE L'APPAREIL REPRODUCTEUR MASCULIN .................... 13–9
Torsion testiculaire........................................................................ 13–9

Pour en savoir davantage sur l'anamnèse et l'examen physique de l'appareil génito-


urinaire chez les grands enfants et les adolescents, voir le chapitre 6, « Appareil urinaire
et appareil reproducteur de l'homme », et le chapitre 13, « Santé des femmes et
gynécologie », dans le guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction
générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).
Pour la balanite et la torsion testiculaire (urgence médicale), le tableau clinique et le
traitement sont identiques pour les adultes et les enfants. Pour en savoir davantage sur ces
affections, voir le chapitre 6, « Appareil urinaire et appareil reproducteur de l'homme »,
dans le guide de pratique clinique s’appliquant aux adultes (Direction générale de la santé
des Premières Nations et des Inuits, 2000).

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13–1

ÉVALUATION DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

GÉNÉRALITÉS EXAMEN DE L’APPAREIL GÉNITO-


URINAIRE
L'appareil génito-urinaire peut être perturbé par une
infection, des troubles externes, des anomalies
SIGNES VITAUX
congénitales et des maladies des reins. Nous
abordons ci-dessous certains des problèmes les plus – Température
fréquents. – Fréquence cardiaque
– Tension artérielle
ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE APPAREIL URINAIRE (EXAMEN DE
L'ABDOMEN)
Voici les symptômes les plus fréquemment associés à
l'infection des voies urinaires chez l'enfant : Pour des informations détaillées, voir la section
« Examen de l'abdomen » du chapitre 12, « Appareil
– Fièvre
digestif ».
– Pleurs inexpliqués
– L'enfant se tient les parties génitales. Inspection
– Énurésie (incontinence au lit) – Recherchez en particulier une distension
– Constipation (chronique) abdominale (signe d'ascite)
– Problèmes d'apprentissage de la propreté – Masses
– Dysurie – Asymétrie
– Fréquence des mictions Percussion
– Urgence mictionnelle
– Taille du foie (parfois accrue en présence d'une
– Changement de couleur de l'urine
glomérulonéphrite)
– Douleur abdominale et dorsale – Ascite (matité à la percussion des flancs lorsque
– Douleur au scrotum et à l'aine, pertes vaginales l'enfant est en décubitus dorsal; l'emplacement de
– Lésions, tuméfaction et coloration anormale des la matité change lorsque l'enfant change de
organes génitaux position)
Les symptômes suivants sont associés au syndrome – Sensibilité de l'angle costovertébral
néphrotique et à la glomérulonéphrite :
Palpation
– Tuméfaction (p. ex. au niveau des chevilles, des
– Taille du foie et toute sensibilité causée par la
yeux) congestion
– Céphalées – Il est souvent possible de palper les reins du
– Saignements de nez (parfois symptôme nourrisson, le rein droit étant plus facile à
d'hypertension, les saignements de nez sont repérer; palpez en profondeur pour déterminer la
cependant fréquents chez les enfants.) taille et la sensibilité du rein (placez une main
– Hématurie sous le dos de l'enfant et l'autre sur son abdomen
– Diminution du débit urinaire pour tenter de « saisir » le rein entre vos mains).
Un relevé complet des antécédents génito-urinaires
doit comprendre des questions portant sur les sujets
suivants :
– Activité sexuelle (chez les adolescents)
– Troubles liés à des attouchements inappropriés
(c.-à -d. abus sexuel)
Lorsqu'on interroge l'enfant, il faut faire preuve de
sensibilité et ne pas poser de questions orientées. On
peut poser directement les questions sur ces sujets
aux parents ou à la personne s'occupant de l'enfant.

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13–2 Appareil génito-urinaire

ORGANES GÉNITAUX MASCULINS ORGANES GÉNITAUX FÉMININS


Examinez l'enfant en décubitus dorsal et, si possible, – Pour l'examen, l'enfant doit être en décubitus
en position debout. dorsal, position de « grenouille ».
– N'effectuez pas d'examen vaginal interne chez
Pénis une enfant prépubère ou une adolescente qui
n'est pas active sexuellement
Inspection
– Écartez les lèvres en exerçant une légère traction
– Position de l'urètre (p. ex. épispadias, vers vous et légèrement vers l'extérieur pour voir
hypospadias) l'orifice vaginal.
– Pertes urétrales (signe d'urétrite) Inspection
– Inflammation du prépuce ou du gland (signe de
balanite) – Irritation de la vulve
– Érythème (Il est normal que les lèvres soient plus
Palpation rouges chez la fille prépubère que chez la femme
– Prépuce adhérent à la naissance adulte parce que le tissu est plus mince.)
– Chez 90 % des enfants non circoncis, le prépuce – Irritation de l'urètre (signe d'infection des voies
devient rétractable en partie ou en totalité avant urinaires)
l'âge de 3 ans. – Pertes vaginales (peuvent évoquer une vaginite
– Incapacité de rétracter le prépuce (phimosis) ou un abus sexuel)
– Incapacité de rabattre le prépuce dans sa position – Hémorragie (peut évoquer une vaginite ou un
normale (paraphimosis) abus sexuel chez une fille pas encore pubère)
Scrotum et testicules – Agrandissement de l'orifice du vagin (peut
évoquer un abus sexuel)
Inspection Pour plus d'information sur l'adolescente voir la
– Le scrotum semble parfois enflé. section « Évaluation de l'appareil reproducteur de la
– Recherchez un œdème (signe de femme » du chapitre 13, « Santé des femmes et
glomérulonéphrite), une hydrocèle (la gynécologie », dans le guide de pratique clinique
transillumination devrait être possible), une s’appliquant aux adultes (Direction générale de la
hernie ou une varicocèle. santé des Premières Nations et des Inuits, 2000).

Palpation
– Réflexe crémastérien (absent en présence d'une
torsion testiculaire)
– Taille, consistance, forme et descente des
testicules dans le scrotum
– Sensibilité des testicules : recherchez une torsion
ou une épididymite (la douleur se situe en fait
dans l'épididyme et non dans le testicule).
– Tuméfaction du canal inguinal : recherchez une
hernie ou une hydrocèle du cordon spermatique.
Pour de l'information sur l'examen de l'adolescent,
voir la section « Examen physique de l'appareil » du
chapitre 6, « Appareil urinaire et appareil
reproducteur de l'homme », dans le guide de pratique
clinique s’appliquant aux adultes (Direction de la
santé des Première Nations et des Inuits, 2000).

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Appareil génito-urinaire 13–3

AFFECTIONS GÉNITO-URINAIRES COURANTES

INFECTION DES VOIES URINAIRES Jeunes enfants (3 ans ou moins)


– Plaint