A.

Historia clínica

1. Datos personales

Incluyen información concerniente a nombre, dirección, teléfonos, fecha de nacimiento, médico

tratante y nombre de otros colegas tratantes.1

2. Historia del dolor

Muy importante establecer el motivo de consulta y luego el orden cronológico de los hechos
relacionados como la naturaleza del dolor. Se puede utilizar entrevista directa o cuestionario
previo. El examen y la historia deben ser estandarizados. Se le debe pedir al paciente que describa
el dolor en detalle, hechos desencadenantes, área específica dolorosa, si es profundo, superficial,
agudo o crónico, frecuencia, si es constante o intermitente, si desaparece súbita o gradualmente.
Esto con el fin de tratar de clasificar el dolor como neurogénico, miogénico o artrálgico.1

Se debe identificar los patrones asociados al dolor tratando de ubicar si se produce a

determinadas horas del día, por ejemplo si es matinal o si aumenta por la noche; si disminuye con
la función en el día o si por el contrario la función lo incrementa. También si con el tiempo ha
mejorado o empeorado. Que eventos hacen que aumente el dolor como masticar, hablar, el frío,
así como épocas de mayor stress.1

También se debe indagar sobre la presencia de hábitos parafuncionales como bruxismo,

apretamiento, morderse los labios, comerse las uñas o llevarse objetos a la boca.1

El paciente puede haber determinado la presencia de ruidos articulares tipo click, pop o crépito, si
está presente de forma permanente y desde hace cuando.1

Se debe establecer la historia de episodios de luxación o bloqueos previos y como han

evolucionado con el tiempo; así como la presencia de cefaleas frecuentes, otalgias o tinitos.1

El componente emocional se debe explorar a través de preguntas como hábitos de sueño, genio,
dermatitis, gastritis o colitis. También se debe valorar la forma como el paciente aborda su
problema, si lo considera como algo pasajero o si está demasiado preocupado por él, si se
considera una persona estresada o tranquila y que tanto le afecta en su vida.1

Algunos tipos de cefalea y dolor facial parecen correlacionarse con la presencia de un número de
síntomas acompañantes y con algunos cambios en la personalidad, los cuales son importantes en
pacientes con cefalea diaria crónica y desorden de dolor facial. Los pacientes con desordenes de
ATM intracapsulares tienden a mostrar un menor prevalencia de síntomas acompañantes y un
perfil de personalidad normal.7

3. Tratamientos previos

Se debe establecer que terapias ha recibido, desde el punto de vista farmacológico, de

aparatología o de terapia física y como ha sido la respectiva evolución.1

Cuando hay historia previa con el uso de placas se debe conocer por cuando tiempo la ha
utilizado, como ha sido la respuesta a la misma y que tan frecuente han sido los controles
respectivos. También la forma como fue confeccionada y el tipo de material utilizado. Igualmente
es importante que el paciente traiga la placa y poder analizarla.1

Dentro de los tratamientos previos se debe anotar si existe presencia de aparatos protésicos u
ortodónticos. Si le han realizado exodoncias quirúrgicas traumáticas o tratamientos extensos en
los que haya habido apertura máxima por mucho tiempo.1

4. Historia Médica

Se debe indagar la presencia de compromiso sistémico y de enfermedades que puedan tener

manifestaciones en la ATM. También se debe incluir la presencia previa de accidentes
automovilísticos o traumas, peleas o accidentes deportivos. Si le han realizado procedimientos
quirúrgicos bajo anestesia general. Que tipo de medicación está tomando.1

Existe una asociación entre la disfunción de origen articular y los síntomas de oídos, nariz y
garganta, especialmente la sordera.3

B. Examen clínico

Este examen específicamente recibe menos atención en los dientes y el periodonto y se enfoca
más al estado de los músculos la articulación y los movimientos mandibulares.1

1. Palpación muscular

a. Músculos masticatorios y cervicales

Cada examinador debe desarrollar su propia secuencia de examen de manera que sea sistemático.
Se recomienda hacer palpación simultánea de ambos lados. Se recomienda incluir los músculos
temporales, el arco cigomático, los maseteros, vientre anterior del digástrico, la espina cervical,
músculo trapecio, esternocleidomastoideo, pterigoideos medial y lateral y el proceso coronoides.
Igualmente es importante la palpación del conducto auditivo externo durante los movimientos de
apertura y cierre.1

b. Resistencia muscular

Fueron establecidos por Friedman y Weisberg, no reemplazan la palpación muscular, son útiles
para localizar el dolor y su uso no es mandatario para todos los pacientes. Se trata de ofrecer
resistencia con la mano del examinador a los movimientos del paciente. Se utiliza en apertura,
cierre, lateralidades, protrusión y retrusión.1

2. Puntos gatillo

Un área gatillo miofascial es una zona pequeña, circunscrita y muy hipersensible en los tejidos
miofasciales desde la cual se activa el sistema nervioso central para producir dolor referido. Es un
signo clínico y no un síntoma, y el paciente puede no estar enterado de él. La zona de referencia es
en la cual se produce el dolor, la hiperalgesia o el espasmo muscular. Esta aparece claramente
graficada en los esquemas de Travell y Rinzler. El factor precipitante suele ser un movimiento que
causa el estiramiento del músculo que contiene el área focal de dolor, el cual puede persistir luego
del retiro del factor precipitante. 2
Factores precipitantes son trauma directo, exceso de ejercicio, frío, inmovilización, infarto de
miocardio, stress. Factores predisponentes: tensión muscular crónica (movimientos repetitivos),
fatiga general, infecciones agudas, foco de infección crónica, deficiencias nutricionales, lesión
progresiva del sistema nervioso central, tensión nerviosa, menopausia e hipometabolismo con
creatina en orina. 2

Hay un grupo de desordenes caracterizados por la presencia de un área de hipersensibilidad

llamada zona gatillo, junto con la presencia de un síndrome de dolor específico, espasmo
muscular, debilidad, agotamiento, limitación de movimiento o debilidad. Esta zona generalmente
está localizada en uno de los músculos o en el tejido conectivo. Se han descrito varios síndromes
de dolor miofascial, en los cuales el dolor está originado en varias escrtructuras miofasciales.2

3. Auscultación

Los sonidos han sido definidos como clicking, popping, grating (chirrido), crunching (crujido) y tipo
velcro o crépito. El click recíproco usualmente no ocurre en el mismo punto en apertura y cierre,
pero cuando está indica sospecha de osteofito, agrandamiento de la eminencia articular o
desplazamiento meniscal y ocurre más frecuentemente en dirección anterior, medial o ambas,
aunque también se han reportado desplazamientos laterales y posteriores. El click puede ocurrir al
inicio, en el medio o al final de la apertura o en el cierre. Mientras mas cerca esté del final de la
apertura, mas severo es el desplazamiento. Los hallazgos artrográficos indican que no todos los
clicking son necesariamente indicativos de desplazamiento meniscal con reducción, ni todos los
pacientes con click tienen alterada la forma de las superficies articulares; la causa del click no está
tan clara. El crépito se define como una sensación de carraspeo causada por el roce conjunto de
superficies articulares o superficies sinoviales secas. También puede ser causada por detritos en la
articulación o por presencia de poco líquido sinovial en las áreas articulares. 5

El crépito evidencia cambios en el contorno óseo, puede indicar osteoartrosis. Se recomienda

establecer el ruido articular utilizando un estetoscopio.1

Los ruidos pueden ser más o menos significativos, de acuerdo a la presencia o ausencia de
limitación de movimiento mandibular y dolor palpable o subjetivo en las estructuras vecinas. El
clíking es el síntoma más común presente. Al hacer seguimiento a la población con click por 5 años
se encontró que no hay progreso significativo a un degeneramiento interno mas avanzado.
Algunos click pueden ser transitorios. Un seguimiento de 203 pacientes de un centro universitario
de desordenes de ATM encontró que 126 (63%) de los pacientes que inicialmente tenían clic
reportaron ausencia o disminución del ruido. Y 74 (36%) estaban sin cambios. El clicking puede ser
eliminado, reducido o desparecer con el tiempo, sin necesidad de terapia. Otro estudio con un
seguimiento a 3 años en 70 pacientes con clic recíproco encontró que el ruido permaneció igual en
71% de los pacientes y despareció en el 29% de los casos. Los ruidos articulares (clic y crépito)
están presentes en el 15.2% de la población. No hay asociación entre los ruidos articulares y la
maloclusión. El clicking y el crépito pueden estar presentes en pacientes a los que se les sospecha
patología articular, sin embargo estos mismos ruidos pueden estar en articulaciones normales
durante los movimientos mandibulares. El clicking en ausencia de otros síntomas no se considera
importante; pero en presencia de otros síntomas sí puede serlo. El crépito en ausencia de otros
síntomas puede ser importante, pero en presencia de otros síntomas es importante. En conclusión
se debe tener cuidado al interpretar los ruidos articulares en ausencia de otros signos y síntomas.5
H
ay una gran discrepancia entre el diagóstico basado en función y el basado en la anatomía. Para
el diagnóstico basado en la función no se necesita de técnicas sofisticadas de registro de
movimiento condilar. Puede ser suficiente con un examen clínico cuidadoso. No se sabe cuales
desplazamientos meniscales pueden desarrollar no reducción y bajo que condiciones esto puede
ocurrir.6

4. Rango de movimiento

Se debe medir el rango de movimiento mandibular en apertura máxima y en lateralidad de ambos

lados. La protrusiva se examina para establecer si está libre, desviada o con dolor.

El rango de apertura normal se considera entre 40 y 50 mm. medida entre los bordes incisales.

El rango de lateralidad se considera normal entre 8 y 12 mm. También se anota si hay desviación
en el movimiento de apertura1

5. Bloqueo diagnóstico

Ocasionalmente puede ser difícil localizar el sitio doloroso, se puede utilizar bloqueo diagnóstico
cuando se desea confirmar la sospecha clínica. Bell y Kroening aconsejan inyecciones diagnósticas
de anestesia local en el sitio doloroso para establecer su efecto. Se deben utilizar anestésicos sin
vasoconstrictor (epinefrina) tipo mepivacaína, lidocaína o procaína. Se puede utilizar para
inyección intra articular o intramuscular.1

6. Análisis oclusal

Se debe establecer la relación intermaxilar esquelética y dental, utilizando la clasificación de Angle.

Así como anotar los cambios oclusales más importantes como extrusiones, mordidas cruzadas,
prematuros e interferencias en las excursiones.1

c. Criterios diagnósticos

El RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) fue introducido en

1992 y se ha utilizado en investigaciones alrededor del mundo. Se ha hecho traducciones
completas o parciales para estudios clínicos en Alemán, Finnlandez, Francés, Hebreo, Japonés,
Español y Sueco. Se tienen versiones en Chino, Danés, Italiano, Koreano, Portugués y Rumano pero
sin pruebas de campo aún. El RDC/TMD se recomienda como sistema modelo generalizable para
investigar el diagnóstico y clasificación del dolor crónico. Ventajas: 1.Especificaciones
documentadas y estandarizadas para el examen clínico. 2. Definiciones clara para las variables
mayores como rango de movimiento, dolor a la palpación y ruidos articulares. 3. Confiabilidad
demostrada. 4. Uso del sistema de eje dual uno del examen clínico y el otro del comportamiento
psicológico.

Los estudios previos han demostrado que el componente del eje I tiene altos niveles de
confiabilidad cuando se cumplen las especificaciones del examen clínico. Las mediciones
psicológicas del eje II son útiles clínicamente para orientar hacia el plan de tratamiento sin entrar
en el campo del diagnóstico psiquiátrico formal. El propósito del eje II es clasificar los pacientes en
rangos de normal, moderado o severo de funcionamiento en síntomas y comportamientos que
indican disturbio psicológico.13
 Examen físico: El paciente se sienta en ángulo de 90 grados, el examinador usa guantes, si el
paciente tiene prótesis de la deja puesta; las férulas y aparatos se remueven. Se tiene en cuenta si
el paciente usa barba o aditamentos que interfieran con la palpación. El examen se hace en orden
según la planilla.

El patrón de apertura se marca como recto, con desviación a la derecha o izquierda, en S o si tiene
más de un patrón. El rango de apertura se mide de incisivo a incisivo y se clasifica como: no
asistida sin dolor, apertura máxima no asistida (se anota si es dolorosa y su localización), y
apertura máxima asistida (se anota si es dolorosa y su localización).

Se hace palpación de sonidos articulares con los dedos índices en la zona preauricular bilateral. La
yema del dedo va anterior al tragus de la oreja. La boca abre y cierra 3 veces. Se tiene en cuenta
los sonidos cero es ausencia, 1 es click preciso de corta duración, 2 es crepitación gruesa con
sonido continuo en un período largo de tiempo, no es breve como el click, es el ruido de hueso
sobre hueso, como moliendo una piedra contra otra y 3 es crepitación fina con sonido rechinante
fino, continuo, en un período más largo durante apertura o cierre, es un sonido de frotamiento o
crujido sobre una superficie áspera.

El click se registra en apertura, en cierre, recíproco reproducible (si se elimina en apertura y cierre
desde protrusiva) y recíproco no reproducible (cuando no puede ser reproducido en dos de tres
movimientos mandibulares).

Se mide lateralidad derecha, izquierda y protrusiva, teniendo en cuenta si hay dolor y su ubicación.
También se evalúa la presencia de clicking en protrusiva como reproducible y no reproducible.

La palpación de los músculos se hace usando la yema de los dedos índice y medio con presión de 2
libras extraoral y 1 libra intraoral. La mandíbula está en reposo sin contacto dental, con una mano
se hace la palpación y con la otra se estabiliza la cabeza. Se anota presencia de dolor como leve,
moderado o severo y la ausencia de dolor. Los sitios de palpación son fibras del músculo temporal
posteriores, medias y anteriores, el masetero en su origen, cuerpo e inserción, en la región
mandibular posterior (área entre ECMT y el borde posterior mandibular). Y en la región
submandibular (Pterigoideo, suprahioideo y digástrico anterior).

La palpación articular se hace con 1 libra de presión digital en el polo lateral antes del tragus de la
oreja y en la inserción posterior se hace con el dedo meñique intrameatalmente con los dientes en
contacto oclusal.

La palpación intraoral se hace en el músculo pterigoideo lateral; el paciente abre la boca y mueve
la mandíbula hacia el lado examinado; el dedo índice se coloca lateral al reborde alveolar sobre los
molares superiores y se mueve el dedo distal, medial y hacia arriba haciendo la palpación. El
tendón del temporal se palpa rotando el dedo índice hacia la apófisis coronoides y se le pide al
paciente que abra un poco para mover el dedo hacia el borde anterior de la apófisis coronoides.
Generalmente el pterigoideo lateral es el más sensible.

Cuestionario: el cuestionario para el paciente consta de 31 preguntas, algunas con subclases y

permite establecer el diagnóstico como:
En el eje I se consideran 1. Trastornos musculares clasificados como dolor miofascial, dolor
miofascial con limitación de apertura mandibular o sin diagnóstico muscular.

2. El desplazamiento del disco se hace para cada articulación y puede ser con reducción, sin
reducción con limitación de apertura, sin reducción sin limitación de apertura y sin diagnóstico
articular.

3. Otras condiciones se clasifican como artralgia, osteoartritis, osteoartrosis y sin diagnóstico para
este grupo.

En el eje II se clasifica el perfil de paciente como grado de dolor crónico (0-4), nivel de depresión
(normal, moderado o severo), síntomas no específicos (normal, moderado o severo) y la limitación
asociada al funcionamiento mandibular como respuestas positivas /sobre las preguntas
contestadas.11

REFERENCIAS

Kaplan, Adrew S. y Leon A. Assael. Trastornos tempromandibulares, diagnóstico y tratamiento.

Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991.

Gelb, Harold. Manejo clínico del dolor y la disfunción de la cabeza, el cuello y la articulación
temporomandibular. 2a. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1985.

“ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR”

La articulación temporomandibular (también llamada complejo articular craneomandibular) es

la articulación que existe entre el hueso temporal y la mandíbula, permite movimientos de
descenso y elevación así como desplazamientos anteriores, posteriores y laterales de la
mandíbula.

En realidad se trata de dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan
sincronizadamente. Es una de las pocas articulaciones móviles que hay en la cabeza.
¿Qué son los Trastornos de la Articulación Temporomandibular (ATM)?

Los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular; son problemas que afectan
las articulaciones y músculos de la masticación que conectan la mandíbula inferior al cráneo.

¿Cuáles son los Trastornos de la Articulación Temporomandibular?

Los trastornos de las articulaciones de la mandíbula y de los músculos de la masticación, y la forma

como la gente responde a ellos, varían mucho. Los investigadores generalmente están de acuerdo
en que estos trastornos se dividen en tres categorías principales:

 El dolor miofascial implica molestias o dolor en los músculos que controlan la función de la
mandíbula.

 Un desarreglo o asimetría interna de una de las articulaciones causado por un disco

desplazado, la mandíbula dislocada o lesiones del cóndilo.

 La artritis se refiere a un grupo de trastornos degenerativos e inflamatorios de las

articulaciones que pueden afectar a las articulaciones temporomandibulares.

¿Cuáles son las causas de los Trastornos de la Articulación Temporomandibular?

Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza,

localizadas justo al frente de los oídos. Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados
por efectos del estrés físico sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras
abarcan:

 Disco cartilaginoso en la articulación

 Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello

 Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos

 Dientes

Algunas causas son:

 Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos.

 El estrés y el rechinamiento de los dientes. Muchas personas con problemas de la ATM no

rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho
tiempo no tienen problemas con su articulación temporomandibular. Para algunas
personas, el estrés asociado con este trastorno puede ser causado por el dolor en vez de
ser la causa del problema.
  La mala postura puede también ser un factor importante en los síntomas de ATM. Por
ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una
computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

 Dieta deficiente y la falta de sueño.

 Otras causas son: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al

nacer.

¿Cuáles son los síntomas de los Trastornos de la Articulación Temporomandibular?

Los síntomas asociados con los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser:

 Dificultad o molestia al morder o masticar.

 Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca.

 Dolor facial sordo en la cara.

 Dolor de oído.

 Dolor de cabeza.

 Dolor o sensibilidad en la mandíbula.

 Bloqueo de la mandíbula.

 Dificultad para abrir o cerrar la boca.

 Pruebas y exámenes.

¿Cómo es el procedimiento para tratar los trastornos de la articulación temporomandibular?

Usted necesitará un examen completo que involucre:

 Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación en la mordida.

 Palpar la articulación y los músculos en busca de sensibilidad.

 Presionar alrededor de la cabeza para localizar áreas sensibles o con dolor.

 Deslizar los dientes de un lado a otro.

 Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula.

 Radiografías o resonancia magnética de la mandíbula.

 Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.

El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, problemas
relacionados con los nervios, infecciones del oído y dolores de cabeza, que pueden estar causando
sus síntomas.
¿Cuál es el tratamiento para los trastornos de la articulación temporomandibular?

 Medicamentos: con los analgésicos muchas personas con trastornos de la ATM pueden
obtener alivio temporal de las molestias de la mandíbula.

 Hazte tratamientos para corregir los dientes: estos tratamientos incluyen reemplazar los
dientes que te faltan; o que te pongan una corona dental o un puente dental, o aparatos
para equilibrar las superficies de mordida de tus dientes o para corregir cualquier
problema de tu mordida.

 Férulas de estabilización: su médico o dentista puede recomendar un dispositivo oral,

protector bucal o de la mordida, que es un protector de plástico que encaja en los dientes
superiores o inferiores.

 Lleva una tablilla o una protección a la noche – las tablillas y protectores para la noche son
piezas para la boca de plástico que se ponen por encima de los dientes superiores y
posteriores. Previenen el que los dientes de arriba y los de abajo se pongan en contacto, lo
que reduce los efectos del chirriado o el apretado de los dientes.

 Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero. Aprenda cómo

estirar, relajar o masajear suavemente los músculos alrededor de su mandíbula. El médico,
el odontólogo o fisioterapeuta le pueden ayudar con esto.

 Evite acciones que le causen síntomas, tales como bostezar, cantar y masticar chicle.
Pruebe con compresas húmedas, frías o calientes en la cara.

 Aprenda técnicas para reducir el estrés. Hacer ejercicio varias veces cada semana puede
ayudarle a aumentar su capacidad para manejar el dolor.

 Cirugía: La cirugía solo se debe de considerar después de que todas las otras opciones de
tratamiento se hayan probado y siga habiendo dolor severo. Debido a que no se puede
deshacer una cirugía, es bueno ir a que te den una segunda o incluso tercera opinión de
otros dentistas.

Hay tres tipos de cirugía para los trastornos temporomandibulares: el tipo de cirugía que necesites
depende del tipo de trastorno que tengas.

 Artrocentesis: es un procedimiento menos que se hace en la oficina bajo anestesia

general. Se usa cuando la mandíbula de repente se bloquea en posición cerrada (la
mandíbula no se puede abrir por completo) en los pacientes que no tienen historial previo
importante de problemas con la articulación temporomandibular. Se insertan agujas llenas
de líquidos estériles en las zonas de la articulación afectadas y se lava la articulación. A
veces, se necesita un instrumento quirúrgico para quitar el tejido cicatrizante o mover un
disco que se ha movido de sitio. (Un disco es un tipo diferente de tejido que acolcha la
zona donde los huesos de la mandíbula se encuentran con el cráneo.)
  Artroscopia: este procedimiento se hace bajo anestesia general. El cirujano hace una
pequeña incisión en frente del oído e inserta un instrumento pequeño y delgado que
contiene una lente y una luz. Este instrumento se conecta con una pantalla de video, lo
que permite al cirujano quitar el tejido inflamado o realinear el disco u otra zona de la
articulación temporomandibular.

 Cirugía de mandíbula abierta: los pacientes a los que les hacen una cirugía de mandíbula
abierta también se les da anestesia general. Por el contrario que con la artroscopia, este es
el tipo de cirugía tradicional donde se hace una larga incisión para que el cirujano meta
instrumentos. Esta es la opción que se escoge cuando:

 Las estructuras óseas que forman la articulación se están gastando

 Hay tumores en o alrededor de la articulación temporomandibular

 Hay cicatrización severa o trozos de hueso en la articulación.

 Comparado con la artroscopia, la cirugía de mandíbula abierta resulta en un periodo más

largo de recuperación y además tiene mayor riesgo de que se forme tejido cicatrizante y
lesiones de los nervios.

¿Cómo prevenir los trastornos de la articulación temporomandibular?

Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM también
pueden ayudar a prevenir esta afección. Estas medidas abarcan:

 Evitar comer alimentos duros.

 Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular.

 Mantener una buena postura, especialmente si usted trabaja todo el día con una
computadora. Haga pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos
y los brazos y aliviar los músculos estresados.

 Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.

 Evitar los movimientos extremos de la mandíbula (como dar bostezos grandes, cantar
fuertemente y mascar chicle o goma de mascar).

Es necesario una buena anamnesis del paciente en donde se le escuche todo lo que cree
relacionado con su problema: nos irá diciendo los síntomas. Completamos la historia clínica con
una exhaustiva inspección morfofuncional diseñada por nosotros en la que analizamos las
características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa.
Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.
Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación
Se ausculta la articulacion a la apertura y cierre de la boca
Se observa movilidad de la columna cervical
PALPACION Y ANATOMIA SUPERFICIAL
Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato
auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la
dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Exámen de la simetría mandibular
Exámen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hiodes mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides
Palpación de la columna cevical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua.-
MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS
Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La
paertura midéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser
de 35 a 45 mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalángicas proximales
de los dedos flesionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los
dientes de 2 a 4 mm.-
Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la
mandíbula, se mide esde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre
los incisivos mandibulares.-
Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe
ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como
punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

PRUEBAS CONTRACTILES
Carga (mordizco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando
como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.-
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos. Si no aumenta el dolor
representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.-
Carga (retracción forzada): el examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección
posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.-
Resultado: Revalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos
fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.-
PRUEBAS CLINICAS ESPECIALES
Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su
pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.-
Resultado: la respuesta normal consiste enel cierre de la boca del paciente.-
Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial.
Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.-
Resultado: será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.-

PRUEBAS Y EXAMENES
Posiblemente sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y los síntomas de la ATM,
como el médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los
síntomas.-
Un examen completo puede involucrar:
· Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación enla mordida.-
· Palpar la articulación y los músculos e conexión para detectar sensibilidad.-
· Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor.-
· Deslizar los dientes de un lado a otro.-
· Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula.-
· Radiografías para mostrar anomalías.-

Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.-
El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones,
infecciones del oído, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza,
como la causa de sus síntomas.-

INDICE CLINICO DE MAGLIONE

Se basa en la sumatoria de cinco manifestaciones clínicas:

1.-Limitación en el rango del movimiento mandibular
2.-Dolor al movimiento
3.-Dolor muscular
4.-Alteraciones de la función articular
5.-Dolor en la ATM

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

La información que obtengamos de la pruebas de imagen debe contribuir al diagnóstico e influir

en la elección del tratamiento.-
Las indicaciones son: distinguir artropatías primarias de trastornos funcionales. Identificar cambios
adaptativos. Describir la interrelación menisco-condilar.-
Respecto a la disfunción temporomandibular: casi todos los problemas funcionales articulares
pueden ser diagnosticados clínicamente; si hay síntomas articulares y las pruebas lo confirman,
éstas pueden no influenciar en el tratamiento; si las imágenes muestran cambios de la normalidad
pero no hay síntomas, no es preciso tratarlos.-
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL:
-RADIOGRAFIA PANORAMICA:constituye la única prueba necesaria para muchos pacientes.
Evidencia cambios degenerativos avanzados del cóndilo y lesiones como quistes, tumores,
osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones.-
Es de elección para: *confirmar posibles cambios óseos degenerativos
*diagnóstico de patologìas no sospechadas
*estadiar procesos patológicos
*evaluar efectividad del tratamiento.-
-TOMOGRAFIA CONVENCIONAL: puede evaluar todas las zonas de la articulación. Aunque
histológicamente las lesiones son más frecuentes en la porción temporal, la lesión radiológica se
diagnostica con más frecuencia en el cóndilo.-
-TAC: se utiliza para el diagnóstico de fracturas, anquilosis y tumores, así como valoración de
cuadros degenerativos óseos. Puede detectar la remodelación de superficies articulares, con
excelentes detalles óseos.-
-TAC-3D: es útil para cualquier enfermedad que curse con hipoplasia articular o mandibular, para
valorar la reconstrucción quirúrgica, vectores de distracción o tamaño del injerto. También se
utiliza en fracturas de cóndilo.-
-RESONANCIA MAGNETICA (RMN): es la técnica de elección para valorar la disfunción de ATM.
También está indicada para la evaluación de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas
a partir de tejidos blandos.-
Evaluación de las imágenes de RMN: *desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada.
*reducción discal.
*morfología de la parste posterior.
*adaptación o fibrosis de la zona bilaminar.
*desplazamiento del cóndilo.
*presencia de exudado.
*deformidades en fosa-cóndilo.

GAMMAGRAFIA CON TC99: muy sensible para el Dº de hiperplasia condilar, trastornos

inflamatorios y metástasis óseas, aunque no es específica. Puede definir mejor la extensión de la
enfermedad que otras técnicas.-

SPECT (single photon emission computed tomography): puede ser útil para descartar enfermedad
ósea, investigar la presencia de patología uni o bilateral, estadios de procesos patológicos, control
de procesos reparativos y dolor de origen desconocido.-

ARTROGRAFIA: valorar el componente no óseo de la ATM. Puede evidenciar perforaciones

meniscales. Muy poco utilizado.-

Observación y screening

Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.

Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación.
Se ausculta la articulación a la apertura y cierre de la boca.
Se observa movilidad de la columna cervical.

Palpación y anatomía superficial

Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato
auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la
dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Examen de la simetría mandibular
Examen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hioides mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides.
Palpación de la columna cervical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua

Movimientos activos y pasivos

Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La

apertura midiéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser
de 35 a 45mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalangicas proximales
de los dedos flexionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los
dientes de 2 a 4 mm.

Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la

mandíbula, se mide desde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre
los incisivos mandibulares.

Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe
ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como
punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.

Pruebas Contráctiles

Carga ( mordisco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando
como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos.
Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.

Carga ( retracción forzada): El examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección

posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.
Resultado: Evalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos
fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.

Pruebas clínicas especiales

Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su
pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.
Resultado: la respuesta normal consiste en el cierre de la boca del paciente

Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial

Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.
Resultado: Será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.

Pruebas de los músculos de la masticación

Para que estas pruebas sean exitosas se deben seguir ciertos principios:

1-La boca debe estar abierta aproximadamente 1cm.

2- La cabeza debe estar fijada para evitar compensaciones.
3- La fuerza aplicada debe ser gradual
4- Se debe evitar contactar directamente la articulación temporomandibular para que el paciente
no confunda el dolor producido por el contacto con el presentado por la patología.

Músculo Temporal: El examinador palpa el recorrido del músculo en la parte lateral de la cabeza y
le pide al paciente que eleve y retraiga la mandíbula mientras se le aplica resistencia con un
depresor de lengua ubicado entre los dientes. El depresor de lengua se estira luego de terminado
el movimiento.

Músculo Masetero: El examinador palpa el recorrido muscular sobre las mejillas y le pide al
paciente que cierre su boca mientras se aplica resistencia en la mandíbula con un depresor de
lengua.

Músculo Pterigoideo lateral: El examinador palpa el músculo en su sitio de inserción en el cuello

del maxilar y se le pide al paciente que protruya y deprima la mandíbula mientras el examinador
aplica resistencia en la parte anterior de la barbilla

Músculo Pterigoideo medial: El examinador palpa el músculo por dentro de la boca en el cuello
del maxilar; después procede a pedirle al paciente que eleve y protruya la mandíbula mientras
aplica resistencia con un depresor de lengua.

Músculo Digástrico y fibras posteriores del músculo Temporal: El examinador pide al paciente
que sostenga mientras se le aplica resistencia al maxilar inferior hacia delante desde la superficie
lingual de los dientes anteriores inferiores.
Se realiza una coaptivación muscular cuando el digástrico deprime la mandíbula y el temporal la
eleva.

Juego articular ( movimientos accesorios)

Distracción: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la boca

ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con el pulgar de la
otra mano dentro de la boca sobre los molares inferiores tracciona hacia abajo.
Si existe restricción hay hipomovilidad general.
Deslizamiento anterior: El paciente se encuentra sentado con la espalda y hombros apoyados y la
boca ligeramente abierta. El examinador fija la cabeza del paciente con una mano y con la otra
agarra el maxilar y lo desplaza hacia delante.
Si existe restricción hay incapacidad de abrir la boca completamente

Deslizamiento lateromedial: El paciente se encuentra en posición supina con la boca ligeramente

abierta. El examinador fija con una mano la cabeza del paciente y con el pulgar de la otra dentro
de la boca desplaza hacia los lados la mandíbula.

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías ocasionadas por

diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular que la predispone a
desequilibrios y el disbalance muscular.
Entre las alteraciones más comunes encontramos:

 Síndrome de la articulación temporomandibular

 Fracturas

 Luxaciones

 Bruxismo

 Artritis

SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los

movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la
columna cervical.
Este síndrome se caracteriza por causar:

Dolor en la musculatura comprometida

Inflamación
Espasmos musculares
Chasquidos al movimiento de la articulación
Sensación de bloqueo
Movimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:
Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género
(femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas
(fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza

Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y cabeza
Pruebas de movilidad articular y contractilidad
Radiografías de la articulación mandibular
Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste.
Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en disminuir en

dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes musculares,

analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y antidepresivos si se requieren.
El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia, crioterapia,
ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos musculares, masajes,
higiene postural y técnicas de relajación y control.

FRACTURAS

Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta se somete a una fuerza
superior a la que soportaría
Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares.

Se caracteriza por presencia de:

Dolor
Hematoma
Inflamación
Alteración de la sensibilidad
Crepitación
Deformidad
Impotencia funcional

El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la estructura y buscar la

funcionalidad.

El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas, alambres, fijadores
intra medulares y fijadores externos.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido, crioterapia,
termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural, estiramientos musculares y
reequilibrio muscular.

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una

translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el
movimiento.

Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies
articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva
apertura oral.

Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente. Requiere reducción.

Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y
bloqueo.

La luxación/ subluxación se puede deber a:

Bruxismo
Hábitos neuróticos
Hábitos laborales inadecuados
Osteoartrosis
Hiperlaxitud ligamentosa
Traumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras, disminución del

dolor y recuperación de la movilidad.
El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación.
El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como ultrasonido y
termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y
reequilibrio muscular

BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los
inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la
mandíbula lo cual puede llevar a que se presente:

Dolor en la articulación
Inflamación
Dolor de cabeza
Dolor de oído
Daño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este
comportamiento al máximo

El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas

El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia,
técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales, mandibulares, del cuello y del hombro,
estiramientos musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural.

ARTRITIS
Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas sinoviales de evolución
gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes
Se caracteriza por presentar:

Dolor y sensibilidad en la mandíbula

Dolor facial
Dolor de cabeza
Hinchazón
Limitación del movimiento

El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al máximo.

El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatorios

El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia activa y pasiva, higiene
postural y recomendaciones acerca de la dieta.

CONCLUSIONES

La articulación temporomandibular es incongruente en cuanto a la unión de sus carillas articulares

predisponiendo a la irritación de los tejidos que activan el movimiento de la boca, causando
disfunción.
Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden deberse a diversas causas entre las
que resaltan las lesiones traumáticas, la mala alineación dental y el estrés, por esta razón su
tratamiento debe orientarse a la rehabilitación integral de la persona afectada.

Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular sea

multidisciplinario e incluya principalmente al medico general, medico cirujano si se requiere,
odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo, para brindar un enfoque integral a la recuperación
funcional de la persona afectada.

El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la rehabilitación del paciente con

alteraciones de la articulación temporomandibular al enfocar la intervención hacia la
funcionalidad, buscando no solo la mejoría, mantenimiento o potenciación de las cualidades
físicas necesarias para el movimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la
persona optimizando su calidad de vida y permitiéndole participar activamente en la sociedad.