numero di protocollo: MIUR.AOODGCASIS.REGISTRO POLIS_MODELLOD3.3563842.

11-04-2018 Allegato D3

CONFERIMENTO SUPPLENZE TEMPORANEE AL PERSONALE

AMMINISTRATIVO, TECNICO ED AUSILIARIO

MODULO PER L'INDICAZIONE DELLE ISTITUZIONI SCOLASTICHE IN CUI SI RICHIEDE L'INCLUSIONE IN

GRADUATORIE D'ISTITUTO DI 3° FASCIA PER IL TRIENNIO SCOLASTICO 2018/2019, 2019/2020 E 2020/2021

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445, "TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI
DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA".
In particolare:
- I dati riportati dall'aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46;
vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all'articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale
per l'aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità;
- I dati richiesti nel modulo di domanda sono acquisiti ai sensi dell'art. 16 in quanto strettamente funzionali
all'espletamento della presente procedura di reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dalla legge
31 dicembre 1996, n. 675.

ALL'UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PUGLIA

UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DELLA PROVINCIA DI BARI

Il/La sottoscritto/a
SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI E DI RECAPITO

COGNOME Cucumazzo

NOME Simone

NATO/A IL 15 02 1987 PROVINCIA BA

giorno mese anno

COMUNE BITONTO

SESSO M CODICE FISCALE CCMSMN87B15A893T

RECAPITO via traiana traversa 76 n?20

indirizzo

BITONTO BA
comune prov.

70032 0803741667 3803719018

CAP primo recapito telefonico secondo recapito telefonico

E-MAIL simone.cucumazzo@postecert.it
indirizzo e-mail privato indirizzo e-mail istituzionale

indirizzo PEC

Pagina 1 di 2
Chiede, per tutti i profili per cui ha titolo, l'inclusione nelle graduatorie d'istituto di III fascia per il triennio scolastico
2018/2019, 2019/2020 e 2020/2021 delle seguenti istituzioni scolastiche:
SEZIONE B - ISTITUZIONI SCOLASTICHE

ISTITUZIONE
PROGRESSIVO DENOMINAZIONE ISTITUZIONE SCOLASTICA
SCOLASTICA
1 BAIS05900B ITC E LICEO LINGUISTICO "MARCO POLO"

2 BAIS062007 ITC E LICEO LINGUISTICO "ROMANAZZI"

3 BAPC13000V LICEO CLASSICO STATALE Q. ORAZIO FLACCO

4 BAPC150004 SOCRATE

5 BAPM010001 G. BIANCHI DOTTULA

6 BAPS01000X LICEO SCIENTIFICO STATALE "A. SCACCHI"

7 BAPS05000A FERMI

8 BAPS060001 SALVEMINI

9 BAVC010004 D. CIRILLO

10 BAEE12200G 3 C.D."DON LORENZO MILANI"

11 BAIS02900G I.I.S.S. "TOMMASO FIORE"

12 BAIS03600P I.I.S.S. "SERGIO COSMAI"

13 BAIS05700Q "GIACINTO DELL'OLIO"

14 BAPS09000R O. TEDONE (L. SCIENTIFICO E LINGUISTICO)

15 BAIC87700R I.C."S.G.BOSCO-MANZONI"TORITTO

16 BAPS12000B GALILEO GALILEI

17 BAPM05000B DON LORENZO MILANI

18 BAIC883004 DEVITOF.-GIOVANNI 23?- BINETTO

19 BAIS047005 "DE NITTIS - PASCALI"

20 BAIS04900R ELENA DI SAVOIA - P. CALAMANDREI

21 BAIS06100B I.I.S.S."GIULIO CESARE"

22 BAIS063003 GUGLIELMO MARCONI - MARGHERITA HACK

23 BAPS38000R LICEI EINSTEIN - DA VINCI

24 BAIC890007 S.G.BOSCO-BUONARROTI

25 BAIC891003 DON SAVERIO BAVARO - MARCONI

26 BAIC88500Q "CAPOZZI" - "GALILEI"

27 BAIC82200L "C.CIANCIOTTA - G.MODUGNO"

28 BAPS24000D "E. AMALDI"

29 BAIC804003 I.C. "NICOLA RONCHI"

30 BAPS270009 CARTESIO CLASS-LING-SCIENT-SCIEN. APPLIC

Il/La sottoscrito/a ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, autorizza l'Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per
fini istituzionali e necessari per l'espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda.

Pagina 2 di 2