ENCUESTA DE APTITUD PARA EL CURSO DE EMERGENCIA

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

NOMBRE COMPLETO:
EDAD:
TIEMPO DE VINCULACIÓN:

A continuación se presentan algunas preguntas, las cuales buscan determinar la aptitud

tanto física como psicológica para formar parte de equipos de atención inmediata
(CURSO DE EMERGENCIA), contamos con su sinceridad, ya que de ésta depende el
éxito de nuestro plan:

PREGUNTAS
1. Ha sufrido o sufre de Asma
2. Ha sufrido o sufre del Corazón ( Si, solo si toma medicamentos)
3. Toma medicamentos para controlar la Presión Arterial
4. Sufre Diabetes ( Si, sólo si toma medicamentos )
5. Sufre Artritis o Dolores articulares frecuentes
6. Tiene dolor lumbar, o algún problema con su columna
7. Tiene Hernias
8. Usted cree que ve bien
9. Consume alcohol mínimo 1 vez a la semana
10. Consume drogas alucinantes
11. Ha tenido problemas psiquiátricos
12. Se deprime con facilidad
13. Ha tenido pérdida de algún ser querido recientemente
14. Tiene en este momento algún problema familiar que lo afecta en forma severa
15. Le tiene miedo al contacto con sangre
16. Le tiene miedo a las concentraciones de personas
17. Como ha reaccionado ante un terremoto
18. Tiene alguna fobia o miedo a algo,
19. A que le tiene fobia:
20. Se considera usted como un líder
21. Acepta las ordenes de sus superiores aunque no esté de acuerdo
22. Ha estado expuesto a situaciones de emergencia, en los cuales su
intervención no haya sido efectiva
23. Ha pertenecido anteriormente a brigadas de emergencias
24. Ha tenido que actuar en casos de emergencia
25. Le gusta hacer ejercicio
26. Le gusta expresar sus emociones
27. Ha trabajado en equipo
28. Le gusta trabajar en equipo
29. Tiene disponibilidad de tiempo para asistir a capacitaciones
30. Esta dispuesto a asistir a todas las capacitaciones programadas
31. Está dispuesto a multiplicar sus conocimientos.

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FIRMA DEL
BRIGADISTA