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FARMACOTERAPIA
Tratamiento de la psoriasis.
Nuevas perspectivas
JOSÉ ANTONIO LOZANO
Farmacéutico comunitario. Máster en Información y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.
Excipientes
una mayor penetrabilidad del fár-
maco. Las lociones y geles son el
vehículo ideal para el tratamiento
fármacos, que deben ser aplicados En la terapia tópica, la elección del de la psoriasis del cuero cabelludo,
por el paciente de forma sistémica excipiente es tan importante como aunque al contener alcoholes pue-
y repetida varias veces al día. Esto el principio activo. En la cara y en den ser irritantes si hay excoriacio-
supone destinar una gran parte los pliegues son preferibles las cre- nes o fisuras, y pueden resecar de-
diaria de su tiempo y una dedica- mas; las pomadas son el vehículo masiado la piel. Como se ha co-
ción permanente, lo que hace que de elección en las zonas de piel ment ando, el conocimient o y
los valores de cumplimiento del gruesa como palmas y plantas, co- correcto uso de los excipientes son
tratamiento sean bajos. dos y rodillas, ya que garantizan muy importantes en la terapia tó-
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pica de la psoriasis, y más aún de fácil administración por el pro- que no los tuvieran, pero que sí
cuando utilizamos la formulación pio paciente y menor toxicidad lo- mantuvieran la acción antiprolife-
magistral. cal, lo que permite mantener su rativa de la molécula original. Ac-
eficacia y mejora su aceptación. tualmente, se dispone en nuestro
Hidratantes y queratolíticos país de dos análogos de la vitami-
Las cremas hidratantes siempre de- Alquitranes na D: el calcipotriol y el tacalcitol.
ben incluirse como complemento Los alquitranes, obtenidos de la des- El calcipotriol fue el primero en
de cualquier tratamiento, ya que tilación de la madera y de la hulla y utilizarse en aplicaciones de 2 ve-
forman una capa grasa que evita la sus derivados purificados, siguen ces al día. Su eficacia es similar a
pérdida de agua, reblandecen el es- siendo una de las alternativas tera- la de un corticoide de moderada
trato córneo, reducen significativa- péuticas contra la psoriasis, aun- potencia: es cómodo de aplicar, no
mente la hiperqueratosis y mejo- que se utilizan con menor frecuen- huele ni ensucia la ropa, pero pue-
ran la elasticidad de la piel. Todo cia tras la aparición de fármacos de provocar irritación, enroj eci-
esto facilita la movilidad del pa- antipsoriásicos con un mejor perfil miento, dolor o prurito en un 20%
ciente y evita la fisuración de las de eficacia/seguridad. Presentan de los pacientes, sobre todo, si se
placas. Como norma general, actividad antimitótica, aunque su aplica en áreas de piel delicada co-
cuanto más graso sea el vehículo mecanismo de acción no es bien mo pliegues, genitales o cara, don-
más hidratante es. La vaselina es, conocido. Su eficacia es moderada, de no debe utilizarse. El calcipo-
por tanto, el más hidratante y ade- necesitándose al menos 4 semanas triol puede utilizarse en loción pa-
más se ha comprobado que tiene para que aparezcan sus efectos que ra el tratamiento de la psoriasis del
un cierto efecto antiproliferativo. mejoran cuando se asocian a otros cuero cabelludo y puede combi-
Si existe una marcada hiperquera- tratamientos antipsoriásicos y, en narse con PUVA o UVB.
tosis puede añadirse un queratolí- particular, a la fototerapia (método El tacalcitol es el más reciente
tico como el ácido salicílico, que se Goeckerman). Los alquitranes pue- análogo de la vitamina D apareci-
aplica a bajas concentraciones (va- den ser de especial utilidad en los do en nuestro país. Tiene una efi-
selina salicilada al 3-6%) en la piel casos de psoriasis en placas estable cacia similar a la de los corticoides
lampiña y a concentraciones más y en niños y, como monoterapia, tópicos de potencia media-alta,
elevadas para la hiperqueratosis en psoriasis localizada moderada o con la ventaja de que no produce
palmoplantar (vaselina salicilada al en psoriasis del cuero cabelludo. atrofia, telangiectasias ni estrías y
30-40%), o la urea al 20-40%. Están contraindicados en psoriasis no da lugar a la supresión del eje
inestable. hipotálamo-hipofisario. Es muy
Ditranol o antralina Se dispone de pocos estudios so- bien tolerado por el paciente y me-
Es un agente antimitótico que ac- bre el uso de alquitranes a largo nos irritante que el calcipotriol:
túa reduciendo la proliferación plazo. Al parecer, se trata de un sólo un 1% presenta irritación.
epidérmica. Constituye una alter- t rat amient o seguro que no Debido a ello, puede aplicarse en
nativa útil y muy utilizada en el presenta toxicidad sistémica signi- la cara y en los pliegues. Asimis-
tratamiento de la psoriasis en pla- ficativa. Pueden ser irritantes loca- mo, es más cómodo y mej ora la
cas, aunque su efecto sea algo más les y producir foliculitis en la zona cumplimentación por parte del pa-
lento que el de calcipotriol y corti- perilesional; además, son de difícil ciente, ya que únicamente se apli-
coides tópicos. Sus preparados pre- aplicación, pueden manchar la ropa ca una vez al día, con lo que mejo-
sentan problemas de irritación, in- y la piel y presentan un olor y un ra substancialmente su calidad de
flamación y tinción local de la zo- aspecto relativamente desagrada- vida. No se ha descrito hipercalce-
na perilesional, manchando la piel bles que los hacen poco aceptados mia hipercalciuria, tanto en trata-
y la ropa, lo que limita su acepta- por los pacientes. Los preparados mientos a corto como a largo pla-
ción cosmética por parte de los pa- de más reciente comercialización, de zo. No huele ni mancha la ropa y,
cientes. Su uso está contraindicado coaltar refinado, obvian algunos como el anterior, puede combinar-
en la psoriasis aguda, pustulosa e de estos problemas cosméticos. se con PUVA o UVB.
inestable, así como en las zonas de
flexión, rostro y genitales, donde Derivados de la vitamina D Derivados de la vitamina A
puede ser más irritante. Hace 50 años ya se trataba la pso- Hace años, se utilizaba el ácido re-
Tradicionalmente se ha utilizado riasis con vitamina D oral, obte- tinoico tópico que, posteriormen-
en forma de pasta (0 ,1 -2 % ) en niéndose una discreta mejoría, pe- te, se abandonó por ineficaz. Hoy
combinación con coaltar y fotote- ro dando, en ciertos casos, sínto- día, se han comercializado varios
rapia (régimen de Ingram). La uti- mas de hipercalcemia. Por ello, su derivados de la vitamina A con ac-
lización de dicho régimen se ha uso se abandonó hast a que, en ción antipsoriásica: tazaroteno al
mostrado eficaz en pacientes con 1985, el tratamiento casual con 0,1 y 0,5% y retinaldehído, éste
psoriasis extensa, si bien su admi- 1alfa-hidroxi-vitamina D 3 por vía último con acción antipsoriásica
nistración requiere personal sanita- oral de un paciente con osteoporo- débil pero a tener en cuenta en ca-
rio especializado. Actualmente, es sis mejoró ostensiblemente su pso- so de psoriasis facial.
más utilizado el régimen de «con- riasis. Con el fin de evitar los efec- El tazaroteno actúa regulando la
tacto breve» (crema al 1-2% bajo tos hipercalcemiantes, se investi- diferenciación y proliferación de
una gasa durante 30-60 minutos), garon análogos de la vitamina D los queratinocitos y reduciendo la
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geno, la alcalosis hipopotasémica, ministración de los tratamientos sis- La fototerapia UVB de banda es-
con el uso de determinados deriva- témicos han sido cambiantes, ini- trecha (311 nm), de reciente desa-
dos, y la disminución del creci- ciándose en la mayoría de los casos rrollo, presenta mejor tolerabili-
miento de los niños por el cierre con fototerapia (generalmente aso- dad (en cuanto a las reacciones fo-
temprano de las epífisis. ciada a tratamientos tópicos) y re- t ot óxicas erit emat osas) que la
Los principales inconvenientes servando los antipsoriásicos orales UVB de banda ancha, y una efica-
de los corticoides tópicos en el tra- como alternativa en caso de inefica- cia cuando menos comparable al
tamiento de la psoriasis son la ta- cia o contraindicación de la anterior. PUVA; además, no conlleva pro-
quifilaxia, la recidiva precoz de las Con frecuencia se utiliza un sistema blemas cosméticos ni los riesgos
lesiones y el efecto secundario. La de tratamiento cíclico con las dife- asociados al uso de psoralenos y es
taquifilaxia es la pérdida de efecti- rentes alternativas, lo que podría de más fácil administración y con-
vidad de un fármaco, tras una bue- disminuir la toxicidad asociada a ca- trol. No obstante, se desconoce su
na respuesta inicial, por su uso con- da una de ellas. potencial carcinogénico.
tinuado. Se produce por la satura- Cualquier tipo de fototerapia es-
ción de los receptores específicos. Fototerapia tá contraindicada en pacientes con
Algunos autores afirman que se evi- La fototerapia ha sido uno de los antecedentes de cáncer de piel, ni-
taría no sobrepasando las 4 semanas tratamientos más utilizados en la ños, embarazo, inmunodeprimidos
de tratamiento ininterrumpido se- psoriasis moderada-grave, nivel en y pacientes de piel muy blanca.
guido de tratamientos intermiten- el que ha demostrado su eficacia y Para reducir en la medida de lo
tes, aunque en este plazo difícil- aceptación por parte de los pacien- posible sus efectos adversos, pue-
mente se consigue blanquear la tes y constituye el tratamiento de den asociarse otros tratamientos
psoriasis. Hablamos de recidiva elección de la psoriasis en placas antipsoriásicos, evitar los trata-
precoz cuando la psoriasis reaparece extensas. Su efecto terapéutico se mientos demasiado prolongados y
antes de que hayan transcurrido 30 debe a su acción antiproliferativa e controlar el tiempo de exposición
días desde la supresión del trata- inmunosupresora, produciendo la en cada sesión, compatibilizándolo
miento, mientras que hablamos de remisión de la enfermedad en un con la posibilidad de recibir luz
efecto secundario si aparecen placas 80-90% de los casos. directa del sol. Utilizada adecua-
más extensas que las que había an- Habitualmente se administran damente, bien controlada y con
tes de suprimir el tratamiento. Para dos ciclos al año en varias sesio- una protección adecuada, la fotote-
evitar ambos, algunos autores reco- nes/semana (previa administración rapia presenta en general una rela-
miendan retirar paulatinamente el de un emolient e), aument ando ción beneficio/riesgo favorable.
corticoide o sustituirlo progresiva- gradualmente la intensidad de la
mente por uno de menor potencia. radiación, hasta conseguir el efecto Fotoquimioterapia
Como comentario final, algunos terapéutico y reduciendo luego és- La fotoquimioterapia (PUVA) con-
de los expertos en esta dermatosis ta (también de forma gradual) has- sist e en administ rar radiación
recomiendan utilizar los corticoi- ta su supresión. Pasados 2-5 meses UVA (320-400 nm) precedida de
des tópicos con cautela y no abusar suelen presentarse recaídas, aun- la administración de un psoraleno
de los mismos, ya que parece que que la remisión de la enfermedad oral (metoxaleno) 1-3 horas antes.
la psoriasis, a largo plazo, es más puede prolongarse mediante una Presenta una mayor eficacia y un
difícil de controlar, se vuelve más pauta de tratamiento intermitente. efecto más prolongado que la moda-
«inestable» y cuesta más conseguir El tratamiento con fototerapia pre- lidad anterior, siendo necesario un
su blanqueamiento si se utilizan senta el inconveniente del tiempo menor número de sesiones; adicio-
durante largos períodos. necesario para cada exposición y la nalmente, es mejor aceptada cosmé-
necesidad de realizar un mínimo ticamente por parte de los pacien-
de 25-30 sesiones para conseguir tes. Sin embargo, su administración
Tratamiento sistémico un beneficio razonable. es más complicada, más costosa y
Este tratamiento es eritematoso, presenta el inconveniente añadido
En principio debería reservarse para pudiendo producir (especialmente de los efectos adversos del psoraleno
las formas de psoriasis moderada- en los sujetos de piel clara) quema- (náuseas, vértigos, cefaleas y foto-
grave muy discapacitante (difusa, duras o pigmentación irregular; sensibilización) que hacen necesaria
eritrodérmica, pustulosa, artropáti- además, la exposición prolongada a la adopción de medidas de protec-
ca) que no responda a ninguno de la luz UV acelera el envejecimien- ción adicionales como las gafas os-
los tratamientos tópicos; o bien, pa- to cutáneo y puede ser carcinogé- curas o evitar la luz solar. En princi-
ra la psoriasis extensa con más de un nica. En este sentido, parece que pio, la fotoquimioterapia debería re-
20% de superficie corporal afectada. los protocolos que emplean una servarse (como alternativa) para
El tratamiento sistémico suele ser mayor dosis/sesión y un menor nú- aquellos pacientes en los que la
prolongado y conlleva numerosos mero total de sesiones, reducen el UVB sea ineficaz o impracticable.
efectos adversos, por lo que debe ser riesgo de carcinogénesis.
establecido y supervisado por un Tradicionalmente se ha utilizado Terapia con luz solar o helioterapia
dermatólogo que valore individual- la radiación UVB de banda amplia Es utilizada sobre todo en zonas de
mente la relación beneficio/riesgo. (2 9 0 -3 2 0 nm) asociada a trata- climatología adecuada como la
Las recomendaciones de dosis y ad- mientos tópicos. nuestra. Ha mostrado su eficacia a
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corto y largo plazo en pacientes infección activa, cuando se sospe- pacientes con insuficiencia hepáti-
con psoriasis leve-moderada, pro- che incumplimiento o existan an- ca o hipertrigliceridemia graves.
duciendo un alivio significativo de tecedentes de ingestión de arséni- Debe ser siempre prescrita por un
los síntomas a las 3-4 semanas de su co. Durante el tratamiento y como especialista, ajustando la dosis in-
inicio. Aunque son frecuentes las re- medio para decidir su continuidad, dividualment e y siguiendo un
caídas, se ha observado que los efec- se recomienda la realización de cier- control de pruebas bioquímicas,
tos beneficiosos de un curso de trata- tas determinaciones analíticas: he- función hepática y hematocrito
miento de alrededor de 4 semanas matocrito y pruebas de la función durante el tratamiento.
pueden permanecer hasta 2 años hepática y renal.
tras finalizar éste, consiguiendo re- Ciclosporina
ducir la gravedad de la psoriasis y Presenta una eficacia manifiesta en
las necesidades de tratamiento me- todos los tipos de psoriasis debido
dicamentoso. Además, ofrece las a su acción inmunosupresora.
ventajas adicionales de la implica- La ciclosporina Constituye una alternativa de re-
ción del propio paciente en su tra- serva útil para la psoriasis grave o
tamiento y en el control de su en- presenta una eficacia extensa (incluida la artropatía) que
fermedad, junto a la facilidad de manifiesta en todos requiera tratamiento sistémico en
aplicación y su coste reducido. Sin caso de fracaso, intolerancia o con-
embargo, presenta ciertos inconve- los tipos de psoriasis traindicación de la fototerapia, los
nientes que podrían limitar su uti- debido a su acción retinoides y el metotrexato. A do-
lización, como variaciones climáti- sis bajas (1-2,5 mg/kg/día) puede
cas, ineficacia en psoriasis grave, inmunosupresora ser eficaz en psoriasis pustulosa
tiempo mínimo de administración palmoplantar. Administrada a ra-
y necesidad de instrucción adecua- zón de 2 ,5 -5 mg/kg/día puede
da y precisa de los pacientes para producir una mejoría aparente en
optimizar sus beneficios y minimi- el 60% de los pacientes tratados
zar sus efectos adversos: utilización Acitretina en menos de 3 meses. Tras el cese
previa de un emoliente, protección Como otros retinoides orales, mo- del tratamiento son frecuentes las
de las zonas no afectadas y de los dula la diferenciación epidérmica y recaídas, en cuyo caso debe reini-
genitales y regulación del tiempo la función inmunológica. Aunque ciarse el mismo.
de exposición. su acción es lenta en psoriasis vul- Los efectos adversos asociados
gares, constituye el tratamiento de con más frecuencia a su uso (nefro-
Metotrexato elección en la psoriasis grave pus- toxicidad e hipertensión) suelen ser
Se trata de un antipsoriásico oral tulosa generalizada y palmoplantar transitorios y reversibles, aunque a
con acción antimitótica e inmuno- resistente. La acitretina (2 0 -6 0 dosis altas y/o en tratamientos pro-
supresora que se ha mostrado efi- mg/día) presenta una eficacia com- longados son más frecuentes y pue-
caz en todas las formas de psoriasis parable a otros retinoides (etreti- den ser irreversibles. También se
(especialmente en los casos de pso- nato), reduciendo tanto el área ha descrito la aparición de hiper-
riasis grave, extensa, pustulosa o afectada como la gravedad de las tricosis, parestesias y cefaleas. Para
artropática) resistentes a los trata- lesiones en un 60-70% de los pa- minimizar los efectos adversos se
mientos convencionales. cientes, con un 40% de recaídas. recomienda administ rar t rat a-
Presenta numerosas interaccio- Asociada a PUVA presenta un efecto mientos cortos de forma intermi-
nes potenciales y su uso se ha aso- sinérgico, aumentando la eficacia y tente, sin prolongar su duración
ciado a la aparición de anorexia, reduciendo la toxicidad cutánea de más allá del tiempo imprescindi-
náuseas, dolor epigástrico, hepato- éste al permitir la disminución su ble para conseguir un efecto sufi-
toxicidad, depresión medular y, dosis, siendo de especial utilidad en ciente, ajustando la dosis gradual-
con menor frecuencia, nefrotoxici- caso de psoriasis en placas extensa. mente, sin superar la máxima re-
dad, neumopatías y alteraciones La acitretina presenta un impor- comendada. Su asociación a
óseas. La posología habitualmente tante potencial de efectos adversos calcipotriol o ditranol permite re-
recomendada (7,5-30 mg/semana) (gastrointestinales, mucocutáneos, ducir la dosis y, por tanto, su toxi-
suele ser relativamente bien tolera- óseos, vasculares, hepáticos, meta- cidad. La ciclosporina debe ser uti-
da, aunque, para reducir su toxici- bólicos, oculares) que pueden limi- lizada por especialistas en centros
dad en la medida de lo posible, se tar su uso a largo plazo. Asimis- hospitalarios y, durante el trata-
recomienda un ajuste y reducción mo, y debido a su teratogenicidad miento, deberá mantenerse un se-
progresivos de la dosis, recomen- potencial, se considera contraindi- guimiento y control adecuados
dándose una dosis única semanal cada durante la gestación, siendo tanto de la función renal como de
en lugar de fraccionada. indispensable comprobar la ausen- la presión arterial.
Su uso está contraindicado en pa- cia de embarazo antes de instaurar Su uso está contraindicado en
cientes con hepatopatía, depresión el tratamiento y asegurar una con- pacientes con nefropatía, hiperten-
medular, inmunodepresión, leuco- tracepción adecuada durante el sión, inmunodeprimidos, embara-
penia, neutropenia, anemia, diabe- mismo y hasta dos años después. zo, lactancia y, dado su potencial
tes mellitus, embarazo, lactancia, También esta contraindicada en carcinogénico, en sujetos con ante-
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