A terapêutica

O trabalho clinico consiste em ajudar as pessoas a encontrar a magia das palavras (Freud 1980,vol.
XII). A estratégia terapêutica da psicologia hospitalar é levar o paciente rumo à palavra.
Estratégia é a arte de organizar os meios disponíveis para alcançar os objetivos desejados, é um
jeito de pensar que orienta o fazer terapêutico, que aponta a direção do tratamento, mostrando
para que lado encaminhar o atendimento psicológico.
As estratégias e as técnicas não podem ser entendidas como ferramentas, como instrumentos e
fora sobre um objeto. Devem sere entendidas como recomendações técnicas, e não como receitas
rígidas, e devem ser adequadas a cada situação clínica.
O psicólogo deseja que o paciente fale porque acredita que falando ele simboliza seu sofrimento e
dissolve sua angústia. “Angústia não se resolve, se dissolve, nas palavras. Angústia é aquilo que, de
acordo com a teoria lacaniana, ocorre quando não se tem significantes que simbolizam o buraco no
Real, ou seja, acabar com a angústia é fazer com que o angustiado fale, signifique o seu buraco”.
(Moretto, 2001).
Falar faz bem não apenas porque dá ao paciente a chance de desabafar. O que é que”...as idéias
que pairam mudas no ar são tremendamente ameaçadoras porque não conhecem limites.
Colocadas em palavras podem ser examinadas como objeto, no qual equipe e paciente podem
enxergar seu perigo, que assim fica bastante neutralizado”.(Sebastiani, 2001).
A fala que faz a passagem da doença para o adoecimento. Se o paciente não fala, existe apenas a
realidade biológica da doença, mas se ele fala cumpre o famoso dito em psicologia hospitalar,
segundo o qual “...não existem doenças, existem doentes”. (Perestrelo, 1989)

Associação Livre
O psicólogo explica para o paciente que ele pode falar sobre o que lhe vier a mente, que não existe
uma pauta a ser seguida. “Vá falando sobre o que quiser e deixe que a partir disso eu vou
trabalhando e perguntando o que precisar”. A esse convite para uma fala livre deve corresponder,
por parte do psicólogo, uma escuta livre.
Em psicologia hospitalar isso significa que o psicólogo deve escutar livremente, sem valorizar a
priori temas relacionados à doença. Deve-se escutar o que o paciente fala, e não o que o paciente
fala sobre a doença.

Entrevista
O psicólogo faz perguntas objetivas ao paciente sobre o assunto que parece mais acessível: a
doença, o motivo da internação, os remédios, onde mora, profissão, estado civil, politica, futebol,
etc. Virtualmente qualquer coisa serve: o importante é colocar em andamento a fala. Em ambas as
técnicas, associação livre e entrevista, as perguntas buscam não só a obtenção de dados, mas
principalmente estabelecer o vínculo paciente psicólogo e estimular a elaboração psíquica por
meio da fala.
Se para o psicólogo o encontro com o paciente é uma entrevista, é interessante que para o
paciente ela pareça mesmo uma conversa, um bate-papo. Isso ajuda o trabalho da psicologia
hospitalar.

Fazer silêncio
O silêncio é poderoso: ele é como um vácuo, puxa as palavras, pede para ser preenchido, e no caso
da psicologia hospitalar deve ser preenchido, idealmente, pela fala do paciente. Eventualmente
pode ser preenchido pela fala do psicólogo, mas isso como estratégia para restabelecer o discurso
do paciente, e não como um fim em si mesmo.
O importante não é a ausência de palavras do psicólogo, e sim sua capacidade de permitir as
palavras do paciente, e isso é tudo o que pode ser feito em alguns momentos muito difíceis. Certas
horas não admitem palavras.

Mudança
Nenhum profissional tem o poder de fazer o paciente mudar de posição se ele ainda não estiver
pronto. Trata-se de uma estratégia bastante realista e desobriga o psicólogo de se responsabilizar
pela reação do paciente.
A posição em que o paciente se encontra na órbita da doença é o melhor que ele pode fazer
naquele momento: ele não está nessa posição para provocar ninguém, e se pudesse agir de modo
mais produtivo já o teria feito, mas não pode ainda. O normal é o ser humano ter dificuldades para
se adaptar à doença.
O psicólogo não é, a priori, um modificador de comportamentos desadaptativos, como poderia
supor a medicina, ele é um facilitador do trabalho de elaboração psíquica, trabalho esse que pode
levar a uma mudança ou não. Na psicologia hospitalar a mudança vem com resultado, não como
objetivo. O compromisso do psicólogo hospitalar é com a verdade do sujeito, e não com a mudança
de comportamento.

Negação

Enfrentamento Revolta

Depressão

Negação
Na maioria dos casos, a negação é uma posição inicial, passageira. Por isso, se o paciente nega a
doença mas aceita bem o tratamento, o psicólogo não deve fazer nada, é melhor deixar como estar
e ficar atento, porque provavelmente logo surgirão os sinais de que ele pode reconhecê-la.
A negação é uma defesa psicológica, e defesas psicológicas t~em sempre uma razão de ser válida
do ponto de vista do psiquismo do paciente.
O objetivo da psicologia hospitalar não é convencer o paciente de que ele é um doente, nem forçá-
lo a concordar com o diagnóstico médico, tudo o que o psicólogo deseja é que o paciente fale, fale
de si, da doença, do que quiser. Quando o paciente pode falar livremente, a negação não raro se
desvanece.
Revolta
Diante de um paciente na posição de revolta o psicólogo deve focalizar a verdade da pessoa e não
apenas o errado da situação. Esse é um princípio fundamental, válido para todas as situações em
psicologia hospitalar. Todo problema envolvendo pacientes apresenta essas duas facetas, como
dois lados de uma moeda: o que é errado do ponto de vista do tratamento médico, e o que é certo
do ponto de vista da vivência do paciente.
Descubra qual é essa verdade e permita que o paciente fale sobre ela: o psicólogo não precisa
concordar com o comportamento, mas pode reconhecer a autenticidade dos sentimentos do
paciente, isso ajuda enormemente.
A expressão dos sentimentos de revolta tem uma vantagem e um perigo, a vantagem é que ela
diminui a angústia, facilitando a elaboração psíquica, e o perigo é que pode desencadear um
processo de explosão de violência. Se o psicólogo perceber sinais de escalada para a violência, ou
se o paciente já possuir histórico de episódios de violência, deve-se evitar intervenções do tipo
“isso, expresse seus sentimentos “ e preferir uma abordagem mais conservadora. É importante
lembrar que a finalidade da psicologia hospitalar é favorecer a elaboração por meio da linguagem,
e não promover a passagem ao ato .

Depressão
A depressão diante da doença é uma reação esperada, por isso o psicólogo deve cuidar
atenciosamente do seu paciente sem criticá-lo por estar deprimido, servindo mesmo de suporte
enquanto ele atravessa essa fase difícil de sua órbita em torno da doença. Entretanto, se a
depressão se tornar muito profunda, ou muito prolongada, deixando de ser fase e virando estado,
deve-se então considerar-se a possibilidade de tratamento médico com uso de antidepressivo.
Nunca é demais repetir a recomendação para que o psicólogo se lembre de considerar a
possibilidade de a depressão ser provocada, ou potencializada, por alguma medicação em uso.
Nesse caso é interessante discutir a questão com a equipe médica.
O paciente deprimido, em especial se a depressão for do tipo melancólica, encontra-se em situação
de risco para o suicídio. O psicólogo deve permanecer atento e, ao identificar efetivamente esse
risco, cabe ele tomar as providências necessárias.

Enfrentamento
O enfrentamento realista da doença, geralmente, um ponto de chegada após longa e laboriosa
jornada, e quase nunca é um ponto de partida, por isso o psicólogo não deve se angustiar se o
paciente demorar a atingir essa posição – é preciso ter paciência.
Ao contrário do que parecer, quando o paciente se encontra na posição de enfrentamento, ele
ainda precisa de muita ajuda. O psicólogo deve ser então um bom ouvinte, como um companheiro
de viagem: será o bastante.

O enfrentamento é uma posição de fluidez, tanto de emoções como de ideias, e se o psicólogo não
interromper esse fluxo com interpretações apressadas já fará muito, pois estará libertando o
paciente do peso de ser coerente.

Esperança
Toda a situação de adoecimento comporta uma possibilidade de esperança, sempre, e quando
efetivamente não houver, o paciente haverá de inventá-la, não cabendo ao psicólogo nenhuma
intervenção retificadora em nome de uma presumível realidade. Essa esperança pode sobreviver
sob muitas formas, o pensamento de que o médico trocou as fichas e está falando de outro
paciente, a expectativa de que a medicina descubra uma nova droga para o tratamento da doença,
a confiança, acima de qualquer explicação racional, na possibilidade de cura, a intuição de que no
fim de tudo vai dar certo, e muitas outras. Essa esperança deve ser mantida, não importa sob que
forma.

Bater papo
Tratar a pessoa, e não a doença, é um dos objetivos mais valiosos em psicologia hospitalar, e tal só
se torna possível quando se conhece minimamente a vida da pessoa, seus interesses, seus assuntos
favoritos, seu trabalho, sua condição de vida, etc.; e uma ótima maneira de se alcançar esse
conhecimento é conversando de maneira descompromissada com o paciente, um bate papo sem
temas pré definidos.

A palavra pertence a quem escuta

Ressaltar a preocupação que o psicólogo hospitalar deve ter com a linguagem, primeiro porque
trabalha mesmo com as palavras e não cabe simplesmente falar sem se preocupar se foi
compreendido pelo paciente, o escutar sem ser capaz de supor todos os sentimentos da mensagem
que recebe, e segundo, porque convive no hospital com pessoas que usam uma linguagem diversa
da sua, sejam pacientes oriundos de outro meio sócio cultural, sejam colegas (médicos e
enfermeiras) formados em outro campo técnico social.
O que importa mesmo é que o psicólogo esteja preparado para variar o nível de complexidade de
sua linguagem, do mais simples ao mais elaborado, para tornar o que ele tem a dizer acessível aos
diferentes públicos com que trabalha. É necessário adequar a linguagem ao nível do ouvinte, já que
a palavra pertence a quem escuta. Na comunicação humana, o que conta mesmo não é o que se
quis dizer, e sim o que o outro entendeu do que se disse. É o ouvinte que confere sentido à
mensagem.

Transferência
A transferência positiva não costuma ser um problema em psicologia hospitalar, e até mesmo na
maioria das vezes nem chega a ser objeto de atenção do psicólogo, pois favorece em tudo o
modelo de tratamento proposto pela medicina no qual o doente é “paciente” receptivo de um
médico agente, ativo e detentor de um saber que cura. Tudo flui bem. Trabalho mesmo o psicólogo
vai ter no manejo da transferência negativa, seja na sua própria relação com o paciente ou quando
é chamado para interferir na relação do paciente com o médico ou com a família.

Situação vital desencadeante

Por definição a SVD (Situação Vital Desencadeante) é algum acontecimento de difícil assimilação
por parte do sujeito, e que por isso mesmo deflagra ou ajuda a deflagrar o processo de
adoecimento, como, por exemplo, uma separação amorosa ou perda de emprego. Cabe a
psicologia hospitalar a tarefa de criar condições para que possa “digerir” esse acontecimento. Em
geral a melhor estratégia para isso inclui aproximação gradual do tema, expressão das fantasias
catastróficas ligada ao assunto e elaboração de planos a respeito de como lidar com suas
consequências.

Ganho secundário
Os privilégios, materiais e psicológicos, que uma pessoa obtém ao adoecer precisam ser manejados
com muito tato. Em primeiro lugar, cabe evitar uma postura de crítica e julgamento. Idealmente o
paciente deveria tomar consciência de que está obtendo algum tipo de beneficio com a doença e
discutir com o psicólogo o quanto isso pode dificultar sua total recuperação. Entretanto, com muita
frequência, o paciente não reconhece tal situação, e nesse caso a estratégia do psicólogo hospitalar
estará em não reforçar ainda mais esses ganhos e, além disso, orientar a família e a equipe nesse
sentido.

Bibliografia

SIMONETTI, Alfredo. Manual de psicologia hospitalar: O mapa da doença. São Paulo: Casa do
Psicólogo,2008.Pg 115 à 129.