 Kuesioner EDQ (Early DemensiaQuesioner)

Kuesioner ini adalah tentang status Demensia pada bapak/Ibu. Silakan pilih salah
satu dari empat pilihan (tidak pernah, jarang, sering, selalu) yang bapak/Ibu
rasakan sejak dua tahun yang lalu khususnya dalam seminggu ini. Silakan
contreng (√) pada pernyataan yang anda pilih.

Tidak pernah : Jika sama sekali tidak pernah mengalami

Jarang : Jika dalam 1 minggu mengalami 2-3 hari
Sering : Jika dalam 1 minggu mengalami 4-6 hari
Selalu : Jika dalam 1 pekan mengalami setiap hari

No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu

Pernah

1. Saya memerlukan catatan sebagai √

bantuan untuk mengingat
2. Saya kesulitan dalam mengingat
kejadian-kejadian yang berlangsung √
1 minggu yang lalu (Daya ingat
yang baru terjadi)
3. Saya tidak dapat menemukan barang √
yang disimpan
4. Saya kesulitan dalam mengingat
nama atau wajah orang yang saya √
kenal
5. Saya kesulitan dalam mengingat √
arah jalan yang biasa saya lewati
6. Saya kesulitan dalam mengikuti √
percakapan
7. Saya kesulitan dalam memahami √
bacaan
8. Saya kesulitan dalam mengikuti √
cerita dalam televise
9 Saya mengulang - ulang pertanyaan √
10. Saya kesulitan melaksanakan √
kegiatan harian, pekerjaan atau hobi
11. Saya kesulitan dalam menjaga
kebersihan pribadi dan √
menggunakan toilet
12. Saya merasakan gangguan √
pergerakan (kelelahan fisik)
13. Saya menanggapi rangsangan luar
dengan tidak baik (misal telepon √
berbunyi, pintu rumah diketuk-anda
bereaksi marah)
14. Saya terpengaruh terhadap peristiwa
yang menyedihkan atau
menyenangkan, meskipun telah √
terjadi lama (contoh: kematian
anggota keluarga atau teman)
15. Saya merasa apatis atau tidak ada
gairah atau tidak tertarik dengan √
keadaan disekeliling
16. Saya mencari dukungan dari √
pasangan atau keluarga
17. Saya mengalami gangguan ritme √
(rutinitas) pada malam hari
18. Saya mengalami kelelahan/ √
kegelisahan pada malam hari
19. Saya mengalami kebingungan
setelah pindah rumah atau di √
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan
perilaku dan penampilan pada diri √
saya

Interprestasi :
Skor : Pernah : 0, Jarang: 1, Sering: 2, Selalu: 3

SKOR TOTAL : 33
Skor Kurang dari 8 = Normal
Skor Lebih dari atau sama dengan 8 = Early Demensia
 MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH DARI MORSE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit? 0
Ya 25
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat
0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? 0
Ya 20
5. gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri) 0 0
- Lemah (tidak bertenaga) 0
- Gangguan/ tidak normal pincang/diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya
0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Nilai Total 30

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan Dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 MNA (Mini Nutrition Assessment)
Penilaian Nutrisi Mini
Skrinning
Penilaian Skor
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir
karena kehilangan nafsu makan, gangguan
pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
2
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg

1 = tidak tahu 1
2 = penurunan berat badan antara 1hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan

C Mobilitas

0 = terbatas di tempat tidur atau kursi

1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah 1
2 = dapat bepergian ke luar rumah

D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam

3 bulan terakhir
2
0 = ya
2 = tidak
E Gangguan neuropsikologis

0 = depresi berat atau kepikunan berat 2

1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis

F1 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam )2

0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)

1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21) 1
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3= IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)

BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2,
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI

F2 Lingkar betis (cm)

0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)

3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)
Skor Total : 9 Beresiko Malnutrisi

Skor 12-14 : Status gizi Normal

Skor 8-11 : Berisiko Malnutrisi
Skor 0-7 : Malnutrisi

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman gatal b.d stimuasi lingkungan yang tidak adekuat
2. Kelelahan b.d penurunan kemampun fisik
3. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular
4. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan fisik dan proses
menua.