Vous êtes sur la page 1sur 1

DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):_____________________________________________________________

Edad: _______Grado:______________ Fecha de nacimiento: _______________

Nombre de la madre: _____________________________________________________________

Nombre del padre: _______________________________________________________________

Hermanos: _____________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________________

Problema _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CONDUCTA HABITUAL:__________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR: __________________________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES: ______________________________________________________

LENGUAJE

Habilidades verbales: _____________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD: ___________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

Edad de ingreso: ________________Ha repetido grado: _________________________________

Observaciones:__________________________________________________________________

Relaciones familiares: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Vous aimerez peut-être aussi