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La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmune, limitada al cuerpo del estómago, que determina

la destrucción de glándulas fúndicas por autoanticuerpos dirigidos contra las células parietales del
fundus. Además, reduce la secreción gástrica ácida y comienza la malabsorción de la vitamina B12 y el
factor intrínseco. La deficiencia de esta vitamina o de la cobalamina no siempre se manifiesta
clínicamente debido a reservas corporales, y recién se observa en estadios terminales de atrofia
fúndica. La prevalencia de anemia perniciosa en la población general es de 0.1% y aumenta a 1.9% en
individuos mayores de 60 años. Por lo general, se asocia con otras enfermedades autoinmunes como
diabetes dependiente de insulina, tiroiditis autoinmune o vitiligo. En estos pacientes, la prevalencia de
anemia perniciosa es mucho mayor, entre 10% y 35%.

En los países desarrollados se ingiere la mayor parte del hierro en su forma férrica pero para ser
absorbido necesita transformarse a hierro ferroso en el estómago. El ácido ascórbico y el pH gástrico
bajo favorecen la absorción. Los pacientes con anemia perniciosa tienen pH gástrico elevado, que
conduce a malabsorción y eventual deficiencia de hierro. Según estudios italianos e irlandeses, cerca
del 20% de los pacientes con deficiencia de hierro sin explicación presentan atrofia del fundus gástrico.

Hasta la fecha no existen trabajos que evalúen la deficiencia de hierro en el diagnóstico inicial de
anemia perniciosa según los criterios diagnósticos actuales (gastritis atrófica fúndica asociada con
criterios de autoinmunidad). El objetivo de los autores consistió en determinar la prevalencia de
deficiencia en hierro en pacientes con anemia perniciosa y buscar su relación.

Pacientes y métodos

Se trató de un análisis retrospectivo. En Francia, los autores revisaron casos incidentales de anemia
con diagnóstico histopatológico confirmado de gastritis con atrofia del fundus gástrico, evaluados entre
enero de 1990 y febrero de 2005. Para seleccionar pacientes de la base de datos de la unidad de
patología se utilizaron palabras clave como gastritis de Biermer y gastritis atrófica fúndica. Los criterios
de inclusión abarcaron: 1) gastritis atrófica del fundus definida como el adelgazamiento de la mucosa
fúndica con criptas prominentes y escasez de glándulas pequeñas, infiltrado inflamatorio linfocitario
periglandular intenso y metaplasia intestinal y 2) presencia de anticuerpos anticélulas parietales y
antifactor intrínseco. Además, se reunieron los antecedentes personales de cada paciente: edad al
momento del diagnóstico, evento que condujo al diagnóstico, presencia de trastornos hematológicos,
enfermedades autoinmunes, signos neurológicos en el examen físico que pudieran atribuirse a anemia
perniciosa (ataxia, arreflexia tendinosa, parestesias, trastornos de la sensibilidad profunda con
predominio de miembros inferiores). También registraron los datos bioquímicos (niveles plasmáticos de
hemoglobina, volumen corpuscular medio, ferritina sérica, vitamina B12, gastrina) y la presencia de
anticuerpos antiparietales, antifactor intrínseco y serología para Helicobacter pylori. Por último,
también recogieron la información histopatológica.

La deficiencia de hierro se definió como ferritina < 15 µg/l en mujeres y < 40 µg/l en hombres, la
anemia con niveles de hemoglobina < 12 g/dl y < 13 g/dl, respectivamente, la microcitosis se
estableció como volumen corpuscular medio < 80 fl y la macrocitosis, con volumen corpuscular medio
> 98 fl. La deficiencia de vitamina B12 se consideró con niveles < 160 pg/ml.

Se efectuaron diferentes análisis y pruebas estadísticas para comparar los resultados. En todos los
casos se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Fueron incluidos 95 individuos con anemia perniciosa y edad promedio de 60 años; el 72.6% eran
mujeres, el 82.1% presentó anticuerpos anticélulas parietales, el 46%, anticuerpos antifactor
intrínseco y en 9 individuos se detectaron ambos anticuerpos. El 37.9% de los participantes tuvo al
menos 1 enfermedad autoinmune, principalmente diabetes mellitus y tiroiditis autoinmune. Los
eventos que condujeron al diagnóstico fueron los trastornos hematológicos (49.5%), la evaluación de
la enfermedad autoinmune (24.2%), los signos neurológicos relacionados con anemia perniciosa
(15.8%) o no y otros trastornos (10.5%).

En 6 pacientes se diagnosticó infección por H. pylori. Las mujeres fueron significativamente más
jóvenes que los varones (57.4 años vs. 67.1 años, p = 0.01) y presentaron enfermedades
autoinmunes con más frecuencia (46.4% vs. 15.4%, p = 0.005).
Los niveles de ferritina sérica se establecieron en 58 individuos (61.1%), con un promedio de 12 años
menos que aquellos sin estas determinaciones, que además presentaron menos signos neurológicos
relacionados con anemia perniciosa y tuvieron anemia con mayor frecuencia. La ferritina sérica se
determinó en todos los pacientes con microcitosis.

La deficiencia de hierro se diagnosticó en 16 mujeres (27.6%). Los individuos con este trastorno
fueron más jóvenes que aquellos que no lo presentaron (39.2 años vs. 61.6 años, p = 0.0001). La
prevalencia de deficiencia de hierro entre los individuos sujetos con carencia de vitamina B 12 fue de
23.1%. Sólo 3 mujeres refirieron pérdidas menstruales significativas. Los niveles de ferritina se
normalizaron luego de la administración de suplementos de hierro. La deficiencia de hierro fue más
prevalente en mujeres menores de 50 años en comparación con aquellas mayores de esta edad.

Según los análisis multifactoriales, las únicas variables que se asociaron en forma significativa con la
deficiencia de hierro fueron el sexo femenino y la edad ≤ 50 años.

Discusión

El 26.7% de los pacientes sometidos a análisis de hierro presentaron déficit de este mineral. Este
resultado estaría sobrestimado debido a la falta de representatividad de los 95 individuos incluidos en
la cohorte. Al extrapolar los resultados a este grupo, la prevalencia de pacientes con déficit de hierro
fue de 16.8%; por lo tanto, se estima que la prevalencia de individuos con déficit de hierro real y
anemia perniciosa varía entre 16.8% y 27.6%.

Todos los individuos con déficit de hierro que participaron en el estudio fueron mujeres. Este
predominio también se observó en otros trabajos. En todos se cuestionó si la anemia era favorecida
sólo por las pérdidas menstruales o si se debía principalmente a gastritis atrófica fúndica. A pesar de
haber fundamentos histopatológicos que avalan esta última hipótesis, los autores no la comprobaron.
El grado de atrofia no fue significativamente diferente en sujetos con deficiencia de hierro y sin ella.
Los argumentos indirectos a favor de la gastritis fúndica atrófica fúndica en pacientes con deficiencia
de hierro fueron las variables no significativas según el análisis multifactorial (intenso infiltrado
inflamatorio e hipertrofia de las células endocrinas). Según el modelo multifactorial, el sexo femenino y
la edad menor de 50 años fueron las únicas variables asociadas de manera independiente con la
deficiencia de hierro. Esto sugiere que la causa principal de esta carencia en las mujeres fue la pérdida
mensual menstrual. Los investigadores comprobaron una alta prevalencia de participantes de sexo
femenino menores de 50 años con déficit de hierro (61.2%) en comparación con la prevalencia
estimada en la literatura en mujeres posmenopaúáusicas (5% a 30%).

Los países desarrollados tienen una prevalencia global de individuos con déficit de hierro de hasta 8%.
En las mujeres premenopaúáusicas este valor varía entre 5% y 30%. La hemorragia digestiva alta se
confirma en el 62% a 64% de los hombres y las mujeres posmenopaúáusicas con déficit de hierro. La
malabsorción (enfermedad celíaca) también es causa no hemorrágica de esta carencia. Los autores no
hallaron relación entre el déficit de hierro y la infección por el H. pylori. La macrocitosis con anemia y
sin ésta se observa con frecuencia en pacientes con anemia perniciosa (prevalencia del 55.8%),
mientras que se detecta microcitosis sólo en 12.6% de los casos. Por lo tanto, la microcitosis no
invalida el diagnóstico de gastritis fúndica atrófica y los pacientes con déficit de hierro requieren ser
evaluados con biopsias fúndicas y antrales además de duodenales.

En resumen, concluyen los expertos, los hallazgos del presente trabajo confirmaron la elevada
prevalencia de déficit de hierro en pacientes con anemia perniciosa, en particular en mujeres jóvenes.
El déficit parece estar relacionado con la pérdida mensual menstrual y no con la reducida secreción
gástrica ácida per se.