ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA

BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP
Pangkat dan Golongan
3.
Ruang
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria/Wanita X)

6. Agama

7. Status Perkawinan

a. Jalan
Alamat b.
Kelurahan/Des
Rumah a
8. c. Kecamatan
d.
Kabupaten/Kot
a
e. Propinsi

Keterang a. Tinggi (cm)

an b. Berat Badan
Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk
9.
Muka
e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran ( hobby)

X ) Coret yang tidak pelu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
STTB/TANDA
NAMA DIREKTUR/
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DEKAN/PROMOT
/TAHUN
OR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II
D III /
6.
AKADEMIK
7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13.
…………..

2. Kusus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA /TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S/D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURA

GOL.RUANG TERHITUN N
NO GAJI
PANGKAT PENGGAJIA G YANG
. POKOK PEJABAT NO. TGL
N MULAI DIJADIKAN
TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI
NO JABATAN RUANG GAJI
DAN
. PEKERJAAN PENGGAJIA POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
N

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

TUJUAN
NO. NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. A n a k

JENIS TAMPAT TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR PEKERJAAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
 4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TGL. LAHIR PEKERJAAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL KETERANG

NO. NAMA PEKERJAAN
KELAMIN LAHIR/UMUR AN
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGANORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DARI NAMA

NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DARI NAMA

NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DARI NAMA

NAMA
NO. DALAM TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S.D TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

KETERANGAN BERKELAKUAN
1
BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

…………………………………………

Yang membuat

( …………………………………. )

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan
di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda --