Cadena de Custodia (Agua potable)

Código Número de custodia: Proyecto/Programa:

Institución Distrito: Provincia: Departamento:
Teléfono:
Solicitante: DNI: Firma:
Responsable del muestreo: Firma: Urgencia: Regular Alta

N° de
envases
Parámetros
por Preservación Parámetros Físico – Químicos
Código de laboratorio

biológicos
Fecha de muestreo

Hora de muestreo
Código de campo

punto de

Observaciones
Tipo de muestra

muestreo

Coli. Termotolerantes
SAAM – Detergentes

Huevos de Helmintos
Nitrógeno amoniacal

Plaguicidas ( todos:
hexavalente

Coliformes totales
Aceites y grasas

Escherichia coli
Nitrógeno total
totales

Cianuro WAD

DS 015-2915-
Zn(O2CCH3)2

Fosforo total

Enterococos
Fluoruros

MINAM
(corrida)

Fosfatos

Sulfuros
Nitratos

Fenoles
Nitritos
(MEH)
H2SO4

NaOH
HNO3

DBO5
DQO
HCL

STD
Otro
SST
P V E

Metales
Cromo
Entregado: Recibido:
Nombre y apellidos Firma Institución / empresa Nombre y apellidos Firma Institución / empresa Fecha Hora

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Jefe de laboratorio Revisado por: