DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, ………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI N° ………………………………., socio de la Organización
de Pescadores Artesanales:………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mi lugar de residencia está ubicado en…………………………………...

Provincia………..………….. Distrito…………………. departamento de
Moquegua.

En caso de falsedad de la presente Declaración Jurada, me someto a las

sanciones que establece la Ley N° 27444 Ley de procedimiento Administrativos
General artículo IV inciso 1.7 “Principio de presunción de veracidad”.

En señal de conformidad firmo el presente documento

Ilo ……..….de ……………………………………..del 2018

……………………………………………….
FIRMA Y HUELLA DIGITAL
DNI N°