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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

Guillermo Gómez Guizado


ggomezg@usmp.pe
Contenidos
• Introducción
• Conceptos
• Unicausalidad y multicausalidad
• Complejidad de Causas
• Criterios de Causalidad
• Aplicaciones
24/03/2017 Guillermo Luis Gómez Guizado

Introducción

Para la humanidad ha
sido importante
siempre el preguntarse
el porqué de la cosas

Conocer las
relaciones causales
en todos los
aspectos en el diario
transcurrir de la vida
24/03/2017 Nombre y apellido del docente.

Conceptos:
Causa

• Algo que trae consigo un efecto o un resultado


• Evento o un estado de la naturaleza que inicia o
permite —sólo o en conjunto con otras — otra
secuencia de eventos que resultan en un efecto

Causa de una enfermedad

• Todo acontecimiento, condición o característica


que desempeña un papel esencial en producir su
aparición
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Paradigmas epidemiológicos

Primera mitad del Segunda mitad Siglo Segunda mitad del Finales de los 80’,
Siglo XIX XIX, Primera mitad Siglo XX inicios del Siglo XXI
Siglo XX

• Teoría del Miasma • Teoría de los • Epidemiología de • Ecoepidemiología


• Nube tóxica gérmenes las ENT (Caja (Caja china)
• Drenajes cerrados, • Revolución negra) • Epidemiología
sistemas industrial: • Post-guerra (SGM) social: de factores
alcantarillados y hacinamiento, • ENT: Pelagra biológicos hasta
recolección de condiciones de • Factores de riesgo determinantes
basura vida y trabajo, etc. sociales de la
salud (multinivel)
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Modelo Determinista de Koch:


Causa única – efecto único

• Teoría de contagio de
Koch o teoría del germen
• Teoría unicausal: agente
infeccioso-huésped
• Agente infeccioso es
causa necesaria y
suficiente

• Dio origen al modelo


ecológico: Agente –
Huésped – Ambiente
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Modelo Determinista de Koch:


Causa única – efecto único
• Agente debe estar presente
en todos los casos (causa
necesaria)
• Agente debe producir la
enfermedad (causa
suficiente)
• Solo el agente debe ser
aislado en cultivo de lesiones
del paciente (especificidad
de causa)
• Agente no debe encontrarse
en otra enfermedad
(especificidad de efecto)
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Modelo Determinista de Koch


Un factor Necesario pero no suficiente:
puede ser Bacilo de Koch y tuberculosis

Suficiente pero no necesario:


• No se cumple en Leucemia producida por radiación y por
muchas enfermedades benceno
Necesario y suficiente:
• Muchas enfermedades
Virus de la rabia
tienen varias causas y
existen factores No necesario y no suficiente:
causales que IMA y ateroesclerosis (HTA, Tabaco,
producen diferentes obesidad, etc.)
efectos
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Modelo Multicausal:
Causas múltiples efecto único
Causas múltiples efectos múltiples
• Evidencia muestra la
etiología multifactorial
• Todo suceso es
producido por una
cantidad de factores
• El principal está
acompañado por
muchos otros que se
relacionan con él
• Sistemas con múltiples
conexiones
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Modelo Multicausal:
PLURALIDAD
DISYUNTIVA DE
CAUSAS

• Varias causas
independientes pueden
producir un efecto

• El efecto es producido
por cada causa
separadamente
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Modelo Multicausal:
PLURALIDAD
CONJUNTIVA DE
CAUSAS

• Todas deben estar


presentes
simultáneamente o
sucesivamente para que
se produzca el efecto
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Modelo Multicausal:
MULTIPLICIDAD DE
EFECTOS

De las dos anteriores


se asume:
• Una misma causa
puede producir
múltiples efectos
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Modelo Multicausal:
Cadenas epidemiológicas o
cadenas causales redes
causales
• La interrelación de los factores se
hacen cada vez más complejas
• Explican la complejidad de
antecedentes e interconexiones que
conducen al efecto
• Las medidas preventivas no presupone
un conocimiento de las causas en su
integridad
• La prevención depende de la
eliminación del elemento principal de la
red causal
• Con la interrupción de algunos
eslabones, aunque se desconozcan
otros, se puede disminuir la incidencia
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Modelo Determinista Modificado:


Busca dar coherencia a los problemas
epidemiológicos y respuesta a la
multiplicidad de causas y efectos, el factor
terreno y las interacciones que se
presentan entre los diferentes factores

Establece prohibiciones:
• Las causas no pueden ocurrir después de los
efectos
• Los efectos unicausales no existen
• No existen los tiempos de inducción constantes
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Modelo Determinista Modificado:


Kennet J. Rothman Asociación de
factores
(1976) (A – B – C – D – E)
• Existencia de
asociaciones de
factores causales
• Cada asociación tiene
un efecto en la
enfermedad,
independiente de los
efectos de esos mismos
factores en otras
asociaciones EFECTO
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Modelo Determinista Modificado:


Causa Componente Causa Componente

• Es un elemento o factor
de la causa suficiente
• Cada una de las
condiciones mínimas
(factores) que
conforman una causa
suficiente
• Es única y necesaria Componente A
Componente B
dentro de una causa Componente C
suficiente Componente D
Componente E
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Modelo Determinista Modificado:


1
A B Causa Suficiente
D C A–B–C–D
• Grupo de condiciones
2 mínimas (factores), que
A B F de manera inevitable,
A–B–F–G–H-J
J H G producen la
enfermedad
3
• Si el conjunto de
A C F
A–C–F–I–J factores (causa) está
K J I K–M–N-V presente, el efecto
M N V (enfermedad) siempre
Causa suficiente 1 ocurre
Causa suficiente 2
Causa suficiente 3
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Modelo Determinista Modificado:

Causa Necesaria
A–B–C–D–E
• Es la causa
componente que está
presente en todas las
A–B–F–G–H causas suficientes de
una enfermedad
• Si el factor (causa)
A–C–F–I–J está ausente, el
efecto (enfermedad)
no puede ocurrir
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Proporción de enfermedad debida a cada


causa específica (Fracción Atribuible)

En el 100% de los casos es atribuible a la


causa G (Germen = causa necesaria)

El 70% de los casos es atribuible a la


causa D (Desnutrición)

El 80% de los casos es atribuible a la


causa E (Edad joven)

El 50% de los casos es atribuible a la


causa S (Saneamiento insuficiente)
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Modelo Determinista Modificado


• Lo usual es que se desconozca la mayoría de las
causas componentes de una causa suficiente, e
incluso a veces todas.
• Sin embargo, para prevenir la enfermedad no es
necesario conocer todas las causas componentes
• Eliminando una de ellas se elimina un porcentaje
mayor o menor de la enfermedad, según su
importancia relativa
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Modelo Determinista Modificado


• Ninguna causa componente es superflua
• No exige especificidad (un mismo efecto puede ser
producido por distintas causas suficientes)
• Una causa componente puede formar parte de más de
una causa suficiente para el mismo efecto. Si está en
todas las causas suficientes de un efecto se le denomina
causa necesaria.
• Una misma causa componente puede formar parte de
distintas causas suficientes de distintos efectos
• Dos causas componentes de una causa suficiente se
considera que tienen una interacción biológica (ninguna
actúa por su cuenta)
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Modelo Determinista Modificado


PERIODO DE INDUCCION

• Tiempo transcurrido entre


el inicio de la acción
causal y el comienzo de
los síntomas
• Intervalo en el que se
completa una causa
suficiente.
• PI está relacionado a cada
una de las causas
componentes: los iniciales
con PI largos y los finales
con PI breves
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Modelo Probabilístico
• Utiliza la teoría de las
probabilidades y métodos
estadísticos para valorar
empíricamente una posible
asociación causal
• En los procesos causales
que no pueden ser
medidos o desconocidos
• Puede predecir la
tendencia de una
enfermedad pero no
puede determinar qué
sujetos desarrollarán la
enfermedad
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Modelo Probabilístico
• La falta de certeza
individual de la predicción
hace referirse a las
“causas” de las
enfermedades, como los
“factores de riesgo”.
• Los factores de riesgo
deben ser sometidos al
cumplimiento de lo
criterios de causalidad.
• Los FR son condiciones
asociadas
estadísticamente con la
presentación de la
enfermedad
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Modelo Probabilístico
• Permite el tratamiento de los procesos causales y la
forma de observarlos, a pesar de no conocer a todos
• Permite la valoración de las relaciones de dosis-
respuesta entre una exposición y una enfermedad
• Permite la investigación de los múltiples efectos de uno o
más factores, ya que se puede estimar las asociaciones
entre las enfermedades, así como entre los factores y las
enfermedades, para valorar las relaciones complejas
existentes entre ellas
• Los modelos matemáticos proporcionan datos objetivos
de las relaciones complejas entre las causas: medición -
exactitud
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Situación Compleja
Situación Situación
concreta 1 concreta 2
• Pacientes pletóricos • Individuo sin factores
de factores de de riesgo
riesgo cardiovascular y con
cardiovascular y con un estilo de vida
pobre adherencia considerado bueno, y
terapéutica que sin embargo debuta
nunca desarrollan con una
ECV que en ellos insospechada
podría ser incluso patología cardíaca
esperada crónica.
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Causalidad compleja
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Causalidad compleja: un nuevo


paradigma?
• Descubrimientos de siglos XIX y XX: la
“incertidumbre”, la “borrosidad”, el “caos”
aparecen como expresiones de una nueva forma
de pensar científico
• Quiebra el ideal de “certidumbre” y “exactitud”
reinante de los éxitos de la racionalidad de las
ciencias clásicas
• Teorías científicas nuevas: teoría de catástrofes,
teoría del caos, dinámica no lineal
Complejidad
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Complejidad de Causas

Modelos causales Nuevo modelo

• Causa única – efecto • Segunda revolución de la


único Epidemiología (1950’):
• Causas múltiples – investigaciones sobre los
factores de riesgo
efectos únicos
• Nuevo paradigma: causas
múltiples – efectos múltiples
• Causalidad lineal: • Las causas no son ni únicas,
Enfoque lineal de las ni múltiples, SON
causas COMPLEJAS
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Son los problemas de salud simples o


complejos?
Nuevos paradigmas

• Categorías de la
complejidad
• Teoría del caos (efecto
mariposa) – Teoría del
Catástrofe
• Nuevas formas lógicas de
análisis:
• Modelo matemático no lineal
• Geometría factral
• Lógica borrosa
• Teoría de redes
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El enfoque de la causalidad basado en la


complejidad
• Propone un modelo de
análisis diferente,
donde las causas no
son ni únicas, ni
múltiples, sino
complejas.
• Los modelos teóricos
no están
completamente
elaborados y está en
construcción.
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Criterios de Causalidad
• Bradford Hill (1965)
• Se enunció bajo el
modelo determinista
• Propuso una serie de
criterios para distinguir
entre asociaciones
causales y no causales
• Enfermedades no
infecciosas
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Criterios de Causalidad
1. Fuerza de asociación
• Cuanto más fuerte es la asociación observada, menor es la
probabilidad de que sea debida a fuentes de error
2. Efecto dosis – respuesta (gradiente biológico)
• La frecuencia de la enfermedad aumenta con el incremento de
la dosis, tiempo o nivel de exposición
• Efecto umbral, Efecto de saturación

3. Secuencia temporal
• La causa debe preceder al efecto. Muy difícil si el periodo de
latencia es largo o los factores cambian a lo largo del tiempo

Los tres criterios anteriores pueden ser aplicados a los hallazgos de un solo
estudio, y por tanto deben ser considerados como de VALIDEZ INTERNA
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Criterios de Causalidad

4. Consistencia de los hallazgos


• Observación repetida de una asociación en poblaciones
diferentes, en momentos diferentes, bajo circunstancias diferentes
5. Plausibilidad biológica de las hipótesis
• La relación entre la causa y el efecto es concordante con los
conocimientos que existen.
• En general, cuanto menos sabemos menos seguridad tendremos
al rechazar una interpretación causal basándonos en este criterio
6. Coherencia de la evidencia
• La interpretación causal no debe entrar en conflicto con nuestro
conocimiento sobre la historia natural y la biología de la
enfermedad
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Criterios de Causalidad
7. Especificidad de la asociación
• Indica que una causa produce un efecto en particular y su ausencia
la desaparición de la misma.
• La multiplicidad de causas y efectos es la regla, por ello apoya la
asociación causal, pero su falta no la niega
8. Evidencia experimental
• La demostración experimental es la prueba causal por excelencia
• Muchas veces no es posible por razones éticas, pero puede
apoyarse en animales o estudios con la supresión del factor para el
descenso del efecto
9. Analogía
• Si un factor produce un efecto, otro con características similares
pudiera producir el mismo impacto
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Aplicaciones ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
ENFERMEDADES
MENTALES

ENFERMEDADES
HEREDITARIAS
ENFERMEDADES
CONGENITAS

ENFERMEDADES
NO
TRANSMISIBLES
SALUD
OCUPACIONAL

ENFERMEDADES
ZOONOSIS METAXENICAS
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Fuentes de información
1. Gálvez-Vargas R, Rodríguez-Contreras P. Teoría de la causalidad en epidemiología, cap 7.
En: Piedrola-Gil G, Del Rey-Calero J. y cols. Medicina Preventiva y Salud Pública, 9°
Edición. España. Ed. Ediciones científicas y técnicas Masson, Salvat. 1992, 86-93.
2. Lara Vásquez C. La causalidad en epidemiología. Investigaciones Andina. 2006; 8(12): 1-
13. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=239017506002
3. Fernández-Pérez C, Carrasco-Asenjo M. Indicadores de riesgo y criterios epidemiológicos
de causalidad. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2010; 53(6): 76-83.
4. Palencia-Sánchez F. La búsqueda de las relaciones causales: el desafío del ejercicio diario
de un epidemiólogo. Revista Médica de Risaralda. 2012; 18(2): 165-171.
5. Rodríguez-López J, Rodríguez-González B. Epidemiología: El cambio de paradigmas.
Medicent Electrón. 2014; 18(3): 93-99.
6. Ramis-Andalia R. La causalidad compleja: ¿Un nuevo paradigma causal en
epidemiología?. Rev Cubana Salud Pública. 2004; 30(3). Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol30_3_04/spu10304.htm
7. Ramis-Andalia R. Una vez más, de la vieja a la nueva epidemiología. Rev Cubana Salud
Pública. 2011; 37(4): 482-487.
8. Almeida-Filho N. Complejidad y transdisciplinariedad en el campo de la salud colectiva:
Evaluación de los conceptos y aplicaciones. Salud Colectiva. 2006; 2(2):123-146.

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