Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II

1
Profª Emanuelle Santiago

ROTEIRO PARA ELABORAÇÃO DE ESTUDO DE CASO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: iniciais do nome, idade, sexo, cor, estado civil,

nacionalidade, naturalidade, procedência, escolaridade, profissão e ocupação.
2. HISTÓRIA CLÍNICA:
2.1- Queixa Principal: motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento/
internamento
2.2- HMA: época e início da doença, modo de evolução e tratamentos efetuados,
intercorrências de outros sintomas e queixas atuais.
2.3- HPP: breve relato das doenças ocorridas anteriormente, se relevantes.
Internamentos, hemotransfussões, doenças tratadas.
2.4- HISTÓRIA FAMILIAL: saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais.
2.5- HISTÓRIA SOCIAL: condições de habitação, tipo de trabalho, tabagismo,
alcoolismo, uso de drogas, sono e imunizações, hábitos de vida, renda...
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
4. MEDICAÇÕES EM USO com interação droga/nutriente/ efeitos adversos (relacionar
com o quadro clínico e nutricional do paciente, citar referência utilizada).
5. EXAMES LABORATORIAIS E/ou COMPLEMENTARES: laboratoriais e outros -
fazer uma tabela destacando o que está alterado e explicar na apresentação o porquê da
alteração segundo a doença e quadro clínico do paciente.
6. EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO: Na forma tabela ou gráfico descrever evolução
do paciente durante internamento. Focar nos pontos principais (Motivo de internamento
/ Evolução clínico e nutricional / Por que ainda está internado? Se houve alteração do
estado nutricional e/ou alteração da dieta e por quê?).De forma resumida.
7. Triagem Nutricional – NRS (mostrar a avaliação e qual o diagnóstico segundo este
instrumento).
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Análise conjunta dos indicadores do estado
nutricional com conclusão do Diagnóstico Nutricional de acordo com:
- Exame físico-clínico nutricional
- Antropometria
 Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
2
Profª Emanuelle Santiago

- Exames laboratoriais do EN(referentes a avaliação nutricional)

- História dietética (avaliação quantitativa e qualitativa), média de consumo e
aceitação, ressaltando as intercorrências.
9. DISCUSSÃO DA FISIOPATOLOGIA DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
fazendo correlação com o paciente visitado e seu estado nutricional. Dentro da
discussão da revisão de literatura, apontar as características da fisiopatologia que seu
paciente apresenta. Observar se história patológica pregressa e/ou história patologia
familiar (casos de doenças na família) têm correlação com quadro patológico atual.
10. OBJETIVOS DA CONDUTA DIETOTERÁPICA: Não confundir objetivos com
planos. Objetivos são os resultados esperados para a conduta nutricional traçada e
Planos corresponde aos parâmetros que serão utilizados para avaliar se a conduta
nutricional proposta está obtendo o resultado desejado. (Pode ser a curto, médio e longo
prazo ou geral e específicos)
11. PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA com justificativa do planejado nos objetivos
(relacionado ao quadro clínico e estado nutricional)
 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS: se houver mais de uma
opção comparar e justificar escolha. ( buscar artigos, guidelines, consensos...)
 DISTRIBUIÇÃO DOS MACRONUTRIENTES (preconizado x ofertado). Lembrar
de citar as referências das recomendações e comentar conforme objetivos
 CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS: VET, macronutrientes (relação Kcal/g N2 nas
PTN e justificar, e seleção de lipídeos em g e %), micronutrientes (tabela
comparativa dos valores ofertados com a RDA e UL, justificar os de maior
importância para o paciente do caso), LIQUIDOS, FIBRAS, condimentos.
 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS: consistência, volume, fracionamento, temperatura,
DC , todos justificados conforme objetivos.
 Se prescrever Suplementos ou Nutrição Enteral associada a via oral lembrar de
adicionar os valores dos nutrientes. Se não for associada seguir protocolo da terapia
enteral.
12. CARDÁPIO (comentado): alimento, grama e medida caseira. Identificar e justificar
seleção de alimentos para situação clínico-nutricional do paciente que foram objetivados
para a prescrição nutricional.
13. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS: específicas para o caso clínico, e direcionadas ao
paciente ( observar linguagem).
 Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
3
Profª Emanuelle Santiago

14. REFERÊNCIAS: Diretrizes, consensos (guidelines), livros (avaliar atualidade), artigos

de boa qualidade. Atenção: Nos slides também deve ser colocado as referências!