PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

Gambaran Kasus
Keluarga Tn. I merupakan tipe keluarga nuclear family dimana dalam satu rumah Tn. I terdiri dari Tn. I
(68 tahun) sebagai kepala keluarga, Ny. E (64 tahun) sebagai istri, Tn. I (25 tahun) sebagai anak masih
tinggal satu rumah. Tn. R (45th) sudah bekerja sebagai perawat di RS.I di kota S dan tidak tinggal
dalam satu rumah lagi. Ny. E adalah klien yang dikaji karena memiliki penyakit asam urat.
Pengkajian yang dilakukan dengan keluarga Ny. E, didapatkan data bahwa saat ini Ny. E adalah
seorang ibu rumah tangga. Ny. E dan keluarganya tinggal di Jln. L.A Sucipto Gg. Mungil 212 Madura.
Ny. E mengeluhkan nyeri pada sendi jari kaki, pergelangan kaki, lutut. Klien mengatakan menderita
asam urat sudah satu tahun dan sering kambuh apalagi ketika cuaca dingin. Keluarga mengatakan klien
senangnya makan makanan yang berlemak dan mengandung kolesterol seperti jeroan. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan TTV TD: 120/80 mmHg, RR: 24 x/menit, suhu 36,3C, kadar asam urat 8
mg/dl, jempol kaki, persendian jari, sendi lutut dan kaki terlihat inflamasi (kemerahan, bengkak dan
teraba hangat).
Keluarga Ny. E mengatakan bahwa akhir-akhir ini Ny. E tidak nafsu makan, dan apabila cuaca sedang
dingin biasanya Ny.E mengeluhkan kakinya sangat sakit dan tidak bisa berjalan sendiri, biasanya
berjalan dibantu dengan anaknya.

A. DATA BIOGRAFI

Nama : Ny. E
Jenis kelamin : 64 tahun
Umur : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan/berat badan : 160 cm/58 kg
Penampilan umum : Baik
Ciri-ciri tubuh : Tinggi, rambut putih
Alamat : Jln. L.A Sucipto Gg. Mungil 212 Madura
Orang yang mudah dihubungi : Tn. I
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Keluarga

Keluarga Tn. I merupakan tipe keluarga nuclear family dimana dalam satu rumah Tn. I terdiri dari Tn. I
(68 tahun) sebagai kepala keluarga, Ny. E (64 tahun) sebagai istri, Tn. I (25 tahun) sebagai anak masih
tinggal satu rumah. Tn. R (45th) sudah bekerja sebagai perawat di RS.I di kota S dan tidak tinggal
dalam satu rumah lagi. Ny. E adalah klien yang dikaji karena memiliki penyakit asam urat.

GENOGRAM :

Tn. Ny.
Tn. T Ny. P M R

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 1

 Tn. Ny
I .E

Tn. Tn.
R I

KETERANGAN :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Garis keturunan
: Pernikahan
: Tinggal satu rumah
: Meninggal

C. Riwayat Pekerjaan

a. Status pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga

b. Pekerjaan sebelumnya : -
c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan : Dari pensiunan suami
D. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Ruangan : rapi
b. Penerangan : cukup
c. Sirkulasi udara : terdapat banyak jendela di rumah
d. Sumber air minum : PAM
e. Keadaan kamar mandi : sedang dan bersih
f. Pembuangan sampah : ditumpuk didepan rumah diambil tukang sampah setiap hari

E. Riwayat Rekreasi

a. Hobi / minat : Membuat kerajinan

b. Keanggotaan organisasi : Mengikuti kegiatan posyandu lansia
c. Kegiatan keagamaan : Klien mengikuti kegiatan tahlilan setiap hari Jum’at
d. Liburan / perjalanan : Klien jarang bepergian jauh, namun setiap tahun pulang kampung ke
Madura.

F. Sistem Pendukung

Klien mengatakan apabila sakit biasanya klien sering berobat di Puskemas dan kontrol kesehatan tiap
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 2
bulan di Posyandu Lansia di sekitar rumahnya.

G. Diskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual :-
Yang lainnya : -

H. Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Ny. E belum pernah menderita penyakit yang berat sakit yang diderita adalah pusing, batuk dan pilek.
Hal y a n g p e r t a m a k a l i d i l a k u k a n j i k a s a k i t a d a l a h m e m b e l i o b a t d i w a r u n g j i k a
t i d a k sembuh baru di bawa ke puskesmas

Keluhan utama :
Klien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini merasakan sakit seperti kesemutan, kebas pada bagian
kaki dan juga pada bagian pinggang. Klien tidak pernah melakukan latihan pergerakan, klien tidak
pernah berolahraga paling hanya menyapu halaman.

Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET
1 Protexinal 3x1
2 Dasabion 3x1
3
4

Status imunisasi : Lengkap

Alergi :-
Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan :-
Penyakit yang diderita :-

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nutrisi : Ny. E mengatakan makan 3 kali sehari tapi makanan dikonsumsinya sedikit
tergantung nafsu makannya
Eliminasi : Ny. E mengatakan BAK dan BAB dapat dilakukannya sendiri dengan
mandiri, tetapi keluhan yang dirasakan tidak dapat mengontrol BAK jika mau ke kamar mandi,kadang
sudah keluar sendiri sebelum sampai ke kamar mandi.
Aktivitas : Ny. E mengatakan tidak pernah berolahraga, paling nyapu, berpindah
masih dilakukan secara mandiri tetapi Ny. E mengatakan sudah tidak mampu berjalan jauh
Istirahat dan tidur : Ny. E mengatakan biasanya tidur malam mulai jam 21:00 jika siang Ny. E
beristiahat di dalam rumah atau diluar rumah
Personal hygiene : Mandi : Ny. E mengatakan mandi 2 hari sehari dilakukan sendiri, Gosok gigi :
dilakukan setiap mandi, Cuci rambut : seminggu sekali, Berpakaian dan berhias : memakai sendiri
tanpa bantuan
Seksual :-
Rekreasi :
Psikologis :
 Persepsi klien :

 Konsep diri : Ny. E mengatakan semua bagian tubuhnya di sukai. Sekarang peran Ny. E
adalah sebagai ibu dan nenek yang diharapkan keluarganya dapat sebagai tempat mengadu

 Emosi :
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 3
  Adaptasi :

 Mekanisme pertahanan diri :

J. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum : Cukup

GCS : 4,5,6
Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg RR : 24x/menit
S : 36,3◦C Nadi : 20x/menit
Sistem Integumen
a. Kebersihan : Baik
b. Warna : Kuning langsat
c. Kelembaban : Lembab
d. Lesi : Tidak ada
e. Turgor : 2 detik
f. Akral : Hangat
g. Pruritus : Tidak ada
h. Perubahan tekstur : Tidak
i. Gangguan pada kulit : Tidak ada

Hemopoetik
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.....................

Kepala
a. Kebersihan : Bersih
b. Kerontokan rambut : Tidak ada
c. Warna : Putih
d. Keluhan : Tidak ada

Mata
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Sklera : Tidak ikterik
c. Strabismus : Tidak
d. Penglihatan : Penglihatan menurun dibuktikan dengan klien tidak bisa membaca tulisan kecil
dengan jelas jika tidak memakai kacamata
e. Peradangan : Tidak
f. Riwayat katarak : Tidak
g. Pandangan kabur : Ya
h. Nyeri tekan : Tidak
i. Keluhan :Klien mengatakan “penglihatan saya kabur mbak apalagi kalau melihat orang dari
jarak jauh dan juga saat melihat tulisan al-Qur’an. Saya tidak bisa membaca kalau tidak pakai
kacamata”
j. Penggunaan kacamata : Ya

Telinga
a. Kebersihan : Bersih
b. Peradangan : Tidak
c. Pendengaran : Terganggu

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 4

 d. Jika terganggu, jelaskan : ketika diajak berbicara dengan volume suara yang pelan kadang klien
tidak bisa mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat sehingga perawat harus
mengulangi pertanyaan dengan volume suara agak keras dan sedikit mendekat kepada klien.

Hidung dan sinus

a. Bentuk : Simetris
b. Peradangan : Tidak ada
c. Penciuman : Tidak terganggu
d. Pernafasan cuping hidung: Tidak ada
e. Nyeri tekan : Tidak
f. Obstruksi : Tidak
g. Keluhan : Tidak

Mulut dan tenggorokan

a. Kebersihan : Baik
b. Mukosa : Lembab
c. Peradangan/stomatitis : Tidak
d. Gigi geligi : Ompong e. Radang gusi : Tidak
e. Karies : Tidak
f. Lesi : Tidak ada
g. Kesulitan mengunyah : Ya
h. Kesulitan menelan : Tidak
i. Keluhan : Jika makan-makanan yang keras klien tidak bisa mengunyah

Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
b. JVD : Tidak ada
c. Kaku kuduk : Tidak ada
d. Nyeri tekan : Tidak
e. Benjolan/massa : tidak ada
f. Keluhan : Tidak ada

Payudara
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.....................

Sistem Pernapasan
a. Bentuk dada : Normal chest
b. Retraksi : Tidak
c. Wheezing : - -
- -
d. Ronchi : - -
- -

e. Suara jantung tambahan : Tidak ada

f. Ictus cordis : (+), tidak ada pelebaran
g. Keluhan : Tidak ada

Sistem kardiovaskuler
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.....................
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 5
Sistem perkemihan
a. Kebersihan : Tidak terkaji
b. Haemoroid : Tidak ada
c. Keluhan : Tidak ada

Sistem musculoskeletal
a. Kekuatan otot : 5
5
5
b. Postur tubuh : Membungkuk/lordosis
5
c. Rentang gerak : Maksimal
e. Deformitas : Tidak
f. Tremor : Tidak
g. Nyeri : Iya, pada lutut dan pinggang
h. Pembengkakan sendi : Tidak

i. Edema : -
-
-
-
j. Penggunaan alat bantu : Tidak
i. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan:
Refleks +: normal
Refleks -: menurun/meningkat

Sistem endokrin
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………
Sistem imunitas
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………….
Sistem gastrointestinal
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………

Sistem reproduksi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………
Sistem persyarafan
Tanda dan gejala yang ditemukan dalam tinjauan teoritis yaitu hilang sensasi jari tangan,
pembengkakan pada sendi. Sedangkan di tinjauan kasus ditemukan adalah Ny.E mengatakan kedua
kaki kebas, nyeri dan kesemutan.
Sistem pengecapan
Ny.E makan dengan frekuensi 3 kali, pola nutrisi Ny.A dalam batas normal.
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 6
Sistem penciuman
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………

K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
=
…………………………………………………………………………………………………………….
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
=
……………………….................................................................................................................................
Depresi Geriatri
= ………………………..
...............................................................................................................................
APGAR Keluarga
=
………………………..................................................................................................................................

L. Data Penunjang
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Kediri, ……………................................

(…………............................…………)

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 7

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ? 4
Hari apa sekarang ? Rabu
Apa nama tempat ini ? Rumah
Dimana alamat anda ? Jl. LA Sucipto gg. Mungil 212
Berapa umur anda ? 64
Kapan anda lahir ? 1950
Siapa presiden Indonesia ? Bambang Yudhoyono
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Megawati
Siapa nama ibu anda ? Sarminah
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun.
20-3= 17
17-3= 14
14-3= 11
B= 10 S= 0

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan: Dari 10 pertanyaan yang diajukan kien dapat menjawab semuanya. Sehingga
kesimpulannya fungsi intelektual klien utuh.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 8

 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

NO Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation 2
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship 0
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth 2
melakukan aktivitas atau kegiatan baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – Affection 1
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve
2
menyediakan waktu bersama – sama
Keterangan : Total
Penilaian yang dijawab :
7
Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0

Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 9

 SKALA DEPRESI GERIATRIK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal
2 YA TIDAK
yang menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda biasanya semangat / gembira ? YA TIDAK
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan
6 YA TIDAK
terjadi pada diri anda ?
7 Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar
9 YA TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat
10 YA TIDAK
daripada biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda
11 YA TIDAK
hidup sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang
12 YA TIDAK
berharga ?
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil
15 YA TIDAK
daripada anda ?
SKOR TOTAL 10 6
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1

b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 10

 INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G.

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dianggap mampu.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 11

 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Pewawancara :
Alamat :
SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 ( 4 ) Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), berapa dan ( musim )
apa ?
5 ( 5 ) Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ), (
kabupaten ), ( propinsi )
REGRISTASI
3 ( 3 ) Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda. Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut. Sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan ............................)
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 2 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86,
79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT
3 ( 1 ) Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( 2 ) a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2
angka )

b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika, Tidak. Dan, Atau Tapi ” ( 1

angka )

c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”Peganglah selembar kertas

dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai ( 3 angka )

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA

ANDA ” ( 1 angka )

e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )

f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 12

SKOR 17
TOTAL
Tandailah tingkat kesadaran manula pada garis absis di bawah ini
dengan huruf.
Sadar Somnolen Stupor Koma
Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Mungkin ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI : 13:00 WIB

TEMPAT WAWANCARA : Rumah pasien

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 13

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1. Kebiasaan merokok:
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
3. Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

b. Pola pemenuhan cairan

1. Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari
2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
3. Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu
(5) lainnya, jelaskan………

c. Pola kebiasaan tidur

1. Jumlah waktu tidur
(1) <4 jam (2) 4-6 jam (3) >6 jam
Keluhan: Tidak ada
1. Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali (4) Tidak ada gangguan
3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai (2) Diam saja
(3) Ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 14

d. Pola eliminasi BAB
1. Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, jelaskan .........
2. Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek (4) Padat
3. Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

e. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
2. Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
3. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, jelaskan …

f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
3. Memakai sabun
(1) ya (2) tidak
4. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan karena sudah tidak ada giginya
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 15

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Nama Pasien: Ny.J Tanggal: 26 / 2 / 2013 13 : 00
Aktifitas Score
Makan 0 5 10
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi 0 5
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan 0 5
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memasang Baju 0 5 10
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar) 0 5 10
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil 0 5 10
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Toilet 0 5 10
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 0 5 10 15
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar 0 5 10 15
0 = immobilisasi atau < 50 yards
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang> 50 yards
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Naik tangga 0 5 10
0 = Tidak bisa
5 = Membutuhkan bantuan
10 = independent
TOTAL (0 - 100) 100
Interpretasi hasil:
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan: Skor indeks barthel klien yaitu 100 yang artinya klien mandiri dalam memenuhi
aktivitasnya sehari-hari

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 16

XVII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. PEMUKIMAN
1. Luas bangunan: -
2. Bentuk bangunan:
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
3. Jenis bangunan:
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen
4. Atap rumah
(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu
(5) Asbes
5. Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya……
6. Lantai
(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah
(5) Lainnya ...............
7. Kebersihan lantai
(1) Bersih dan tidak licin(2) Kurang
8. Lantai kamar mandi
(1) Licin (2) Tidak licin
9. Ventilasi
(1) < 15% luas lantai (2) 15% luas lantai
9. Pencahayaan
(1) Baik
(2) Kurang, Jelaskan: Pencahayaan dalam rumah kurang, sehingga terlihat gelap pada siang
hari. Pada malam hari di bagian dalam rumah hanya diterangi oleh lampu 5 watt
Lantai rumah bersih dan tidak licin namun lantai kamar mandi sedikit licin.
10. Pengaturan penataan perabot
(1) Baik (2) Kurang
11. Kelengkapan alat rumah tangga
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap, Jelaskan …………

XII. SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai
(5) Lainnya ……………
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya.......
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka(3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya …......
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar (2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) Tidak ada

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 17

9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan racun (*) Dengan alat
(*) Lainnya ..........

XIV. FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis: lapangan olahraga
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis Masjid

XX. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada (2) Tidak
2. Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak
3. Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak

B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk
(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya
Jumlah 1

C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada (2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphon (2) Kotak surat (3) Fax
(4) Handphone
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 18

 ANALISA MASALAH
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Penurunan penglihatan Resiko cedera
 Klien mengatakan “penglihatan
saya kabur mbak apalagi kalau
melihat orang dari jarak jauh dan
juga saat melihat tulisan al-
Qur’an. Saya tidak bisa membaca
kalau tidak pakai kacamata”

DO:
 Penglihatan menurun dibuktikan
dengan klien tidak bisa membaca
tulian kecil dengan jelas jika tidak
memakai kacamata
 Usia 64 tahun
 Pencahayaan dalam rumah
kurang, sehingga terlihat gelap
pada siang hari.
 Lantai rumah bersih dan tidak
licin namun lantai kamar mandi
sedikit licin.
3 DS: Kurangnya informasi Kurang pengetahuan
 Klien mengatakan “Saya tidak mengenai penyakit (kebutuhan belajar)
tahu mbak kenapa bisa asam Artritis gout mengenai kondisi dan
urat dan tidak tahu bagaimana pengobatan
cara memilih makanan yang
boleh dan tidak boleh dimakan
biar linuya tidak kambuh lagi”
 Klien mengatakan “ Saya sering
makan tape, daun bayam dan
daun singkong namun setelah
itu lutut kaki dan punggung saya
terasa linu sekal”
 Klien mengatakan “Kalau kaki
saya terasa linu klien saya hanya
membiarkan saja rasa linu
tersebut dan hanya memberikan
obat untuk asam urat mbak”

DO:
 Sering bertanya mengenai
makanan apa yang boleh dimakan
untuk mengurangi linu serta cara-
cara untuk mengurangi linu
 Klien bertanya mengenai
pencegahan agar linu tidak
kambuh lagi
 Klien terlihat bingung dan

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 19

 menggeleng saat ditanya diit yang
baik untuk asam urat serta saat
ditanya klien tidak bisa mnjawab
 Usia 64 tahun
 Kadar asam urat: 2,2 mg/dl

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Resiko cedera dengan faktor resiko penurunan penglihatan

2. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi mengenai penyakit Artritis gout

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 20

 PENYUSUNAN POA

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Resiko cedera dengan faktor
resiko dengan penurunan
penglihatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Ajarkan kepada keluarga untuk menyediakan
1x30 menit, cedera tidak terjadi pada klien lingkungan yang aman untuk pasien
dengan kriteria: 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
No. NOC Skor 3. Ajarkan kepada keluarga dan klien untuk
1 Klien terbebas dari cedera 5 menghindarkan lingkungan yang berbahaya
2 Klien mampu menjelaskan 5 (misalnya memindahkan perabotan berbahaya,
cara untuk mencegah kebersihan lantai rumah dan kamar mandi)
cedera 4. Ajarkan kepada keluarga untuk memberikan
3 Klien mampu menjelaskan 5 penerangan yang cukup di dalam rumah
manfaat senam mata 5. Jelaskan manfaat senam mata
4 Klien mampu 5 6. Ajarkan gerakan senam mata
mendemonstrasikan senam
mata

2 Kurang pengetahuan
(kebutuhan belajar)
mengenai kondisi dan
pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi
mengenai penyakit Artritis
gout
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30 menit, klien mengerti dan memahami
mengenai penatalaksanaan penyakit hipertensi
dan Diabetes Mellitus dengan kriteria:
No NOC Skor
1 Klien memahami tanda 5 yang akan datang dan atau proses pengontrolan
gejala, penyebab, proses
penyakit, serta
penatalaksanaan penyakit
seperti pengobatan dan diet
1. Jelaksan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit
2. Jelaskan tentang proses penyakit
3. Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
penyakit
5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai
dengan kondisi klien
6. Jelaskan tentang penggunaan obat

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 21

 yang sesuai 7. Tanyakan kembali tentang penjelasan yang telah
2 Klien mampu menjelaskan 5 diberikan untuk mengetahui pemahaman klien
kembali apa yang telah tentang penjelasan yang telah diberikan
dijelaskan oleh perawat

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 22

 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
25 Nyeri akut berhubungan 16.00 1. Memonitor skala nyeri (skala 5) S:
Mei dengan proses inflamasi 16.05 2. Memonitor TTV Ny E mengatakan “Masih nyeri mbak setelah
2018 akibat destruksi sendi 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dan dipijet tadi. Nanti kalau kaki saya linu lagi saya
ketidaknyamanan (Grimmace +) akan mencoba kompres hangat dan nafas
16.10 4. Mengajarkan teknik non-farmakologi untuk dalam serta meminta bantuan anak untuk
mengurangi (relaksasi nafas dalam, kompres memijat bagian yang linu seperti yang mbak
hangat dan massase) ajarkan tadi.”
16.20 5. Mengkolaborasi dengan tim medis pemberian
analgesik O:
 Ibuprofen 3x1 No. NOC Skor
 B1 3x1 1 Mampu mengontrol nyeri 5
16.25 dengan teknik non-
6. Mengevaluasi pemberian analgesik dan teknik
farmakologi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 2 Menggunakan analgesik 5
yang sesuai
3 Menyatakan nyeri 4
berkurang
4 Skala nyeri berkurang 4
(Skala 5)
5 TTV dalam batas normal 5
TD= 130/90 mmHg
N= 88x/menit
RR= 20x/menit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 23

 A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5
25 Resiko cedera dengan 16.30 1. Mengajarkan kepada keluarga untuk
S:
Mei faktor resiko dengan menyediakan lingkungan yang aman untuk Ny E mengatakan “Sudah jelas mbak, nanti
2018 penurunan penglihatan pasien kalau lagi tidak ada pekerjaan ataun waktu
16.40 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, istirahat saya peragakan mbak senam mata tadi
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
biar mata saya menjadi lebih jelas saat melihat
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien nanti.”
16.45 3. Mengajarkan kepada keluarga dan klien untuk
menghindarkan lingkungan yang berbahaya O:
(misalnya memindahkan perabotan berbahaya, No. NOC Skor
kebersihan lantai rumah dan kamar mandi) 1 Klien terbebas dari cedera 5
16.45 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk 2 Klien mampu 5
memberikan penerangan yang cukup di dalam menjelaskan cara untuk
mencegah cedera
rumah
3 Klien mampu 5
16.50 5. Menjelaskan manfaat senam mata menjelaskan manfaat
16.50 6. Mengajarkan gerakan senam mata senam mata
4 Klien mampu 5
mendemonstrasikan
senam mata

A:
Masalah teratasi

P:

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 24

 Hentikan intervensi. Motivasi klien untuk
tetap melakuakn senam mata secara rutin
untuk mencegah cedera karena penurunan
penglihatan
25 Kurang pengetahuan 17.00 1. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa S:
Mei (kebutuhan belajar) muncul pada penyakit Ny E mengatakan “iya mbak, sudah cukup
2018 mengenai kondisi dan 17.05 2. Menjelaskan tentang proses penyakit jelas dengan penjelasan mbak tentang penyakit
pengobatan berhubungan 17.10 3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab asam urat, saya baru tahu kalau makanan
dengan kurangnya penyakit tersebut ternyata yang membuat kaki saya
informasi mengenai 17.15 4. Meniskusikan perubahan gaya hidup yang semakin linu. Jadi mulai sekarang saya akan
penyakit Artritis gout mungkin diperlukan untuk mencegah membatasi makanan tersebut mbak. ”
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit O:
17.15 5. Diskusikan tentang rencana diet yang sesuai No. NOC Skor
dengan kondisi klien 1 Klien terbebas dari cedera 5
17.20 6. Jelaskan tentang penggunaan obat 2 Klien mampu 5
17.25 7. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala menjelaskan cara untuk
mencegah cedera
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
3 Klien mampu 5
kesehatan, dengan cara yang tepat. menjelaskan manfaat
senam mata
4 Klien mampu 5
mendemonstrasikan
senam mata

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 25

 Discharge planning:
 Motivasi keluarga untuk membantu
klien dalam memberikan diit yang
tepat untuk asam urat

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 26