Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATA UMUM
Nama : Ny “A”
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Nama suami : Tn “A”
Alamat : Bendungan,Wates,Kulonprogo
No RM : 598372
Tanggal masuk : 31/10/2016
Pukul : 10.00 WIB
Dx Medis : G1P0A0 37 +2 minggu kala II dengan preeklamsi berat
Diet Khusus
Klien mengatakan tidak ada makanan khusus selama kehamilan, makan seperti biasa 3 kali
sehari namun diperbanyak makan sayur-sayuran dan susu kehamilan.
Pola Eliminasi
BAB:
Frekuensi BAB: klien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari.
Warna: klien mengatakan warna BAB nya kuning kecoklatan.
Konsistensi: klien mengatakan bahwa BAB nya lembek dan berbau khas.
Masalah: klien mengatakan tidak mengalami masalah saat BAB.
BAK
Frekuensi: klien mengatakan BAK 7-8 kali/hari atau sekitar 1000-1500 cc setiap hari.
Warna: klien mengatakan warna BAK nya kuning jernih.
Masalah: Tidak ada masalah
Kebiasaan waktu tidur:
klien mengatakan tidur malam 8 jam (21:00 – 05.00 dan tidur siang kira-kira 2 jam
DATA UMUM KEHAMILAN
Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : Klien mengatakan ini kehamilan pertama dan
direncanakan.
Status Obstetrikus : G1P0A0
Usia Kehamilan: 37 +2 minggu
HPHT: 19-12-2015
Tafsiran hari kelahiran: 27-10-2016
Jumlah anak dirumah:
Klien mengatakan belum pernah melahirkan
Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): ya
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : klien mengatakan melakukan kunjungan kira-kira 8
kali selama kehamilan.
Masalah Kehamilan:
Trimester 1 : tidak ada
Trimester 2 : Tidak ada
Trimester 3 : tidak ada
Kontrasepsi yang pernah digunakan: klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
Masalah persalinan yang lalu: klien mengatakan belum pernah melakukan persalinan
sebelumnya.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
DS:
Klien mengatakan perutnya mulai kenceng-kenceng jam 09.00, keadaan kontraksi
(frekuensi dalam 10 menit : 2 kali , lamanya : 30 – 40 detik)
klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang, punggung dan pada perut bagian
bawah
P= kontraksi
Q=Rasanya seperti ditusuk-tusuk
R=dipinggang sampai punggung
S=Skala nyeri 6
T= rasanya sering timbul
DO:
Klien tampak kesakitan
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
Tanda Vital : TD 160/ 121 mmHg, Nadi 89 x/menit, suhu 36,7oC, RR 20 x/menit
Kepala Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.
Konjungtiva merah muda, sclera putih,
Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.
Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis atau lesi yang lain
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada pembesaran vena Jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan menelan.
Paru :
I = pengembangan dada simetris
P = tidak ada massa
Dada P = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak Iktus cordis
P = tidak ada nyeri tekan
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2 (lup – dup)
Tidak ada tumor, terdapat striae, puting susu menonjol, belum keluar
Mamae
kolostrum, papilae nampak hiper pigmentasi.
Abdomen Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 33 cm, punggung kanan DJJ:
148x/menit.
Leopold I: teraba lunak, TFU : 33 cm
Leopold II: sebelah kanan terba keras memanjang seperti papan
(punggung)
Leopold III: teraba bulat, sudah masuk PAP
Leopold IV: kepala teraba 2/5
Genetalia Vagina tidak oedema, tidak ada varises
Ekstremitas Kekuatan otot =
5 5
5 5
Edema =
- -
+ +
Integumen Tidak tampak luka/ lesi,
Komplikasi
Jenis Cara Tempat Keadaan
No BB lahir selama Umur
Kelamin Lahir persalinan saat ini
persalinan
1 Laki-laki Spontan RSUD 2600 gr - Sehat 0 hari
WATES
Data bayi Ny.A
Pemeriksaan Dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
Laboratorium
NO Darah Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Rujukan
31/10/2016
1 Hemoglobin 12.0 g/ dL 11.00-16.00 Normal
2 Hematokrit 40.0 % 36.00-46.00 Normal
3 Trombosit 239 103/µL 150-450 Normal
4 HbSAG Negatif Negatif - Negatif
5 Eritrosit 5.56 103/uL 4.8-10.8 High
6 HIV Negative Negative
DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga: penghasilan keluarga klien menengah ke atas dan cukup untuk
kebutuhan sehari-hari klien dan keluarga, suaminya bekerja sebagai wiraswasta
Perasaan terhadap kehamilan : Klien mengatakan senang terhadap kehamilannya dan lega
dan seneng karena sudah melahirkan dan anak terlihat sehat.
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : Saat persalinan klien didampingi oleh suami dan
ibu mertua klien.
LAPORAN PERSALINAN
KALA II
Tanggal Jam Hasil observasi
14.20 Telah lahir bayi laki-laki, APGAR 8/9 Bayi lahir spontan.
dengan BB: 2600 gr PB : 46 cm. Lingkar kepala : 31 cm.
Lingkar dada : 29 cm, LLA : 10 cm, perdarahan ± 150 cc
Klem tali pusat, potong 2cm dari pusat
Pernafasan 1 2
Reflek 2 2
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 1
ANALISA DATA
DO :
Kesadaran composmentis
TD = 160/120 mmHg, N :
90x/menit
RR = 20 x/ menit, suara nafas
vesikuler, irama reguler
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan tindakan Breathing
berhubungan dengan keperawatan diharapkan nyeri pasien Observasi keadaan umum dan vital sign
proses persalinan berkurang dengan indicator: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain Level, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain control, Comfort level presipitasi (PQRST)
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Melaporkan bahwa nyeri Gunakan teknik komunikasi terapeutik
berkurang dengan menggunakan Lakukan periksa dalam
manajemen nyeri Pantau DJJ dan His/ 15mnit
Menyatakan rasa nyaman setelah Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam dan
nyeri berkurang gosok punggung dan distraksi)
Tanda vital dalam rentang Anjurkan ibu mengejan yang baik
normal Keluarkan kepala janin dengan pelan, jaga posisi flexy kepala
janin saat proses persalinan
Bersihkan area muka bayi dan suction jika ada lendir pada
mulut bayi
Injeksi oxitosin
Klem tali pusat dan lakukan pemotongan tali pusat
Antisipasi plasenta ekplusi
Kaji apgar skore
Inspeksi kelengkapan plasenta
Bersihkan perinium
lakukan penjahitan jika ada robekan atau luka episiotomy
beritahu kondisi bayi pada keluarga
lakukan dokumentasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 31/10/2016 Mengobservasi keadaan umum dan vital S: ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang Vina
14.20 WIB sign P= kontraksi
Melakukan pengkajian nyeri secara Q=Rasanya seperti ditusuk-tusuk
komprehensif termasuk lokasi, R=dipinggang menjalar sampai punggung
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S=Skala nyeri dari 8 menjadi 5
dan faktor presipitasi (PQRST) T= Nyeri setiap waktu
Mengobservasi reaksi nonverbal dari O:
ketidaknyamanan Kesadaran composmentis
Menggunakan teknik komunikasi TD = 160/120 mmHg, N : 90 x/menit
terapeutik RR = 20 x/ menit, suara nafas vesikuler, irama reguler
Mengajarkan teknik non farmakologi Klien tampak tenang , terlihat vulva membuka dan
(relaksasi nafas dalam dan distraksi) perineum menonjol, vagina sudah bersih
Klien mempraktekkan nafas dalam
menganjurkan ibu mengejan yang baik
Bayi lahir dengan apgar skor 8/9
mengeluarkan kepala janin dengan pelan,
A: Masalah teratasi sebagian
jaga posisi flexy kepala janin saat proses P : Lanjutkan Intervensi
persalinan Anjurkan ibu melakukan teknik non farmakologi dengan nafas
Membersihkan area muka bayi dan dalam dan distraksi
suction jika ada lendir pada mulut bayi
Melakukan Injeksi oxitosin
Melakukan Klem tali pusat dan lakukan
pemotongan tali pusat
Mengantisipasi plasenta ekplusi
Mengkaji apgar skore
Melakukan Inspeksi kelengkapan plasenta
Membersihkan perinium
Melakukan penjahitan jika ada robekan
atau luka episiotomy
Memberitahu kondisi bayi pada keluarga
lakukan dokumentasi
KALA III
Tanggal Jam Hasil observasi
31/10/2016 14.20 -Setelah bayi lahir diberikan injeksi oxytosin 1A: 10 ui
pada paha kiri
- Peregangan pada tali pusat
- Tali pusat bertambah panjang klem mulai dipindahkan 3
cm didepan perineum
- Uterus globuler dan mengeras
- Fundus uteri naik
- Message pada bagian uterus
- Plasenta lahir spontan dan utuh. Bentuk: lateral
Berat : 480 gr, panjang tali pusat ± 46 cm. Jumlah
pembuluh darah ada 3 ( 2 arteri dan 1 vena). Pengeluaran
darah ±150 cc, dilakukan eksplorasi: kesan bersih,
kontraksi uterus keras/baik. Terdapat perineum rupture
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : - Resiko Perdarahan Kehilangan Darah
DO : (Proses Pengeluaran
- Uterus globuler dan mengeras Plasenta)
- Fundus uteri naik
- Message pada bagian uterus
- perdarahan 150 cc
Terdapat perineum rupture dan luka
robek di vagina
- -Plasenta lahir spontan dan utuh.
Bentuk: lateral
Berat : 480 gr, panjang tali pusat ±
46 cm. Jumlah pembuluh darah ada
3 ( 2 arteri dan 1 vena).
Pengeluaran darah ±150 cc,
dilakukan eksplorasi: kesan bersih,
kontraksi uterus keras/baik.
Terdapat perineum rupture
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Bleeding percaution
berhubungan dengan selama 1 jam diharapkan perdarahan Monitor tanda-tanda perdarahan
Kehilangan Darah dapat terkontrol dengan Kriteria Hasil : Monitor TD dan Nadi
Blood lose severity Monitor perdarahan dari suatu tempat
Blood koagulation Monitor status cairan intake dan output
Tanda-tanda vital dalam batas Pertahankan bed rest selama perdarahan
normal Kolaborasi dengan dokter jika ada perdarahan hebat
Tidak terjadi perdarahan
Perdarahan dapat diatasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM EVALUASI
IMPLEMENTASI PARAF
DX DIAGNOSA (TANGGAL/JAM)
1 31/10/2016 S: - klien mengatakan lemas
Mengobservasi keadaan umum dan O:
14.30 WIB Memonitor TD dan Nadi KU lemah
Memonitor tanda-tanda perdarahan Kesadaran composmetis
Melakukan hecting dan rawat luka jalan Darah keluar kurang lebih 150cc.
lahir Dilakukan hecting 3 pada luka robekan jalan lahir
Mencatat dan hitung perdarahan dan 4 luka episiotomy
Melakukan berkolaborasi dengan dokter TD: 150/90mmHg N: 80x/mnt. Vina
jika ada perdarahan hebat pemberian Pasien nampak lelah.
oxytosin dan metergin Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan.
Plasenta lahir spontan dan utuh. Bentuk: lateral
Berat : 480 gr, panjang tali pusat ± 46 cm. Jumlah
pembuluh darah ada 3 ( 2 arteri dan 1 vena).
Pengeluaran darah ±150 cc, dilakukan eksplorasi:
kesan bersih, kontraksi uterus keras/baik.
A: Masalah teratasi sebagian
Perdarahan < 260cc
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi klien di kala IV
KALA IV
Tanggal Jam Hasil observasi
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
DAN KOLABORASI
1 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
dengan peningkatan keperawatan selama 2 jam diharapkan Berikan makanan/nutrisi kepada ibu
kelelahan fisik (pasca lelah pasien berkurang dengan Kriteria Berikan cairan peroral
persalinan) Hasil : Anjurkan pasien tidak untuk berktifitas berat
Kemampuan aktivitas adekuat Catat aktifitas yang meningkatkan kelelahan
Monitor TTV
NO TGL/JAM EVALUASI
IMPLEMENTASI PARAF
DX DIAGNOSA (TANGGAL/JAM)
1 31/10/2016 S: klien mengatakan lelah dan rasanya ingin istirahat
Memonitor TTV O:
15.45 Menganjurkan untuk makan dan minum KU sedang
Menganjurkan pasien untuk banyak Kesadaran composmentis
istirahat selama 2 jam TD = 140/90 mmHg
Mencatat aktifitas yang meningkatkan N =80x/ menit
kelelahan RR =20x/ menit, suara napas vesikuler, irama regular
Libatkan keluarga/suami untuk mensupport A: Masalah teratasi sebagian
klien P : Lanjutkan Intervensi Vina
Pindahkan pasien ke bangsal.
2 15.45 Memonitor vital sign S: Vina
Memonitor lochea (karakter, jumlah)
O : Lokhea masih Rubra, luka Episiotomy tampak
Memonitor tanda-tanda infeksi
Melakukan perawatan luka perinium bagus, tidak ada tanda-tanda infeksi
Memonitor keadaan post episiotomy
A : Masalah teratasi sebagian
(REEDA)
P : Pertahankan Infeksi
Membantu klien untuk memulai
Monitor selalu tanda tanda infeksi
bergerak (mika miki)
Menganjurkan klien untuk latihan BAK
untuk mencegah tromboplebitis
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN PERSALINAN SPONTAN
DENGAN PREEKLAMSI DI RUANG KAMAR BERSALIN/VK
RSUD WATES
Di susun oleh:
CIKA MANNIMORA
3210064