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La consultation avant

AMP
Prise en charge du couple infertile
André Bongain - Julie Antomarchi Service de Gynécologie-
Obstétrique-Reproduction Faculté de Médecine de Nice
Sofia Antipolis Cours DESC Médecine de la Reproduction –
Février 2018
Introduction
⬈1 couple sur 6 consultera
pour une
aide à la conception
(données InVs 2012)
⬈La majorité des
grossesses
surviennent dans les 6
premiers mois d’arrêt de la
contraception.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Croyances populaires....
• Quel est l`âge auquel une femme
peut le plus facilement être enceinte ?
⇨ 20 ans
• A partir de quel âge est-ce plus
difficile pour une femme d`être
enceinte ? ⇨ 35 ans
Les Français sous-estiment de 5 ans
l`âge au-delà duquel il est plus
difficile d`être enceinte.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Probabilités de succès
naturels
• Un couple essaie d`avoir un enfant.
Chaque mois, quelle est la probabilité
que la femme soit enceinte ?
⇨ 25 % à 25 ans,
12 % à 30 ans et 6 % à 40 ans.
Les Français surestiment
beaucoup ces chances.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Probabilités de succès en
PMA
• Un couple essaie d`avoir un enfant
en recourant à l`Assistance Médicale
à la Procréation (AMP) avec une
FIV. Quelle est la probabilité que la
femme
soit enceinte lors d`une tentative ?
⇨ Le taux de succès de la FIV à
chaque tentative est :
- supérieur à 20 % jusqu`à 37 ans
- de 6-8 % à 42 ans
THBR = Take Home Baby Rate !
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Compétences du
consultant
⇨ Ecoute ⇨ Dialogue ⇨
Empathie ⇨ Humilité
Bcp de nomadisme médical
Entente entre équipes “concurrentes“
grossesse ?
⇨ Il est recommandé de consulter :
- Après un an de rapports sexuels réguliers. -
Après 6 mois :
- Si ATCD ou de troubles gynécologiques, - et chez les
femmes de plus de 35 ans.
La majorité des interviewés (70 %)
répondent “au bout d’un an ou plus”
pour une femme de 35 ans
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Quand faut
parvient pas à obtenir une
-
il consulter si on ne
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Age et désir
d
`
enfant
un phénomène de société :
Etudes et carrières féminines,
difficultés professionnelles
Secondes unions
Ignorance (ou déni) du déclin
de la fertilité avec l’âge
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Le désir tardif d
Meilleure maîtrise
de la contraception

enfant est devenu
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Age moyen à la maternité en France de


1900
Years 31,0
30,0

France : mean age at motherhood


29,0
28,0
All births
27,0
26,0

2007 : 29,9 ans


25,0
First births 24,0
23,0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Calendar year

(toutes naissances et premières naissances) Léridon,2004

2000
-
Au quotidien
• Les patientes enceintes de 40
ans et plus sont de plus en plus
nombreuses.
• Les patientes qui consultent
pour infertilité sont de plus en
plus âgées.
• L`âge moyen des candidates
pour FIV
ne cesse d`augmenter.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
● L’exemple de quelques
célébrités...
Salma Hayek 40 ans
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Le désir tardif d
phénomène de société
?
Nicole Kidman 40 ans
Halle Berry 41 ans

`
enfant : un
Rachida Dati 43 ans
Marcia Cross 44 ans
Résumé 1
⬈ 1 couple sur 6 consultera pour une aide à
la conception

données InVs 2012)

⬈ La majorité des grossesses surviennent


dans les 6 premiers
mois d’arrêt de la contraception.
⬈ Quand consulter en l’absence de
grossesse (Reco CNGOF) ? :
⬈ après 1 an de RS réguliers ; ⬈ 6 mois en cas
d’antécédents gynécologiques ou de troubles de
l’ovulation et chez les femmes de plus de 35
ans.
⬈ Aucune exploration invasive ne
doit être entreprise
avant d’avoir réaliser les
investigations de base.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Recherche d’une
étiologie
⬈ Les 2 membres du couple, homme
et femme, doivent
être explorés d’emblée.
⬈ Le couple doit recevoir une
information précise, basée
sur des faits scientifiques.
⬈ La démarche clinique de base :
⬈ Interrogatoire, ⬈ Examen clinique doit
toujours s’appliquer avant
examens complémentaires
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Interrogatoire du couple
++
Y passer du temps
++++
Interrogatoire du couple
++
⬈ Durée de vie commune
⬈ Date du début du désir de grossesse
⬈ Date d’arrêt de la contraception
⬈ Vie sexuelle et régularité des rapports
sexuels
⬈ Maladie génétique ou familiale connue
⬈ Grossesses antérieures menées ou non à
terme
⬈ Fertilité antérieure avec d’autre(s)
conjoint(s) : F et H
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Interrogatoire de la
femme
Facteurs de risques d’infertilité féminine
⬈ Age ++
⬈ Poids
⬈ Profession
⬈ Mode de vie (alimentation, stress, activité
sportive)
⬈ Conduites addictives
⬈ Tabac +++ : mesure du CO
Histoire de la vie génitale
⬈ Age des premières règles
⬈ Recherche troubles du cycle
⬈ Algies pelviennes
(dysménorrhée, dyspareunie, ....)
⬈ Endométriose
⬈ Contraception
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Interrogatoire de la
femme
Antécédents médicaux et familiaux
⬈ Diabète
⬈ Dysthyroïdie
⬈ MST
⬈ Prise de médicaments
⬈ Age de ménopause de la mère
⬈ Histoire familiale
Antécédents obstétricaux et chirurgicaux
pelviens
⬈ Fausses couches spontanées
⬈ GEU
⬈ IVG ou IMG
⬈ Plastie tubaire
⬈ Kyste ovarien
⬈ Appendicectomie, chirurgie
gynécologique
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Interrogatoire de
l’homme
Facteurs de risque d’infertilité masculine
⬈ Age
⬈ Profession (exposition à des
agents physiques ou chimique, à la chaleur)
⬈ Mode de vie
⬈ Conduites addictives :
⬈ Tabac ⬈ Alcool
Histoire de la vie génitale
⬈ Fonctionnement érectile et
éjaculatoire
⬈ Fertilité antérieure
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Interrogatoire de
l’homme
Antécédents médicaux et familiaux
⬈ Diabète
⬈ HTA
⬈ Médicaments :
⬈ Stéroïdes anabolisants, ⬈ Psychotropes.
⬈ Chimiothérapie,
radiothérapie.
Antécédents urogénitaux
⬈ Cryptorchidie
⬈ Hydrocèle, Varicocèle
⬈ Hernie inguinale
⬈ Infections :
⬈ orchite (oreillons), ⬈ épididymite, ⬈ MST.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Examen clinique du
couple ++
Ne pas faire l’impasse !
⬈ Répartition des graisses, pilosité,
acné
⬈ Palpation de la thyroïde
⬈ Examen des seins (galactorrhée?)
⬈ Examen gynécologique : vulve, hymen, paroi
du vagin, col
⬈ Toucher vaginal : palpation utérus,
recherche fibromes, masse annexielle, douleur
provoquée, signe d’endométriose Poids, IMC
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Examen clinique de la
femme
Examen clinique de
l’homme
⬈ Répartition des graisses, pilosité,
acné
⬈ Gynécomastie ?
⬈ Palpation abdominale : hernie,
ectopie testiculaire
⬈ Examen génital externe : verge,
testicules, épididymes, déférents, position du
méat urinaire
⬈ Toucher rectal :
prostate Poids, IMC
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Résumé 2 : Démarche
étiologique
⬈ Recevoir le couple – Se méfier des
demandes isolées
⬈ Importance d’un interrogatoire minutieux
et complet
⬈ Piste étiologique parfois, ⬈ Prévention anté-
conceptionelle, ⬈ Hygiène de vie.
⬈ Examen clinique des deux
membres du couple
⬈ Ne pas négliger les éléments basiques
⬈ Ne pas oublier le suivi gynécologique
usuel.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Examens paracliniques
Ordre Stratégie
Justification
Examens paracliniques
féminins
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Examens paracliniques
Première ligne
Examens paracliniques
de 1ère ligne
⬈ Pour la femme : ⬈ Bilan hormonal ⬈
Vérifier la perméabilité tubaire et l’aspect de
l’utérus ⬈ Test post-coïtal (TPC) ⬈ ±
Examens orientés par l’interrogatoire et
l’examen
⬈ Pour l’homme :
⬈ Spermogramme-Spermocytogramme ⬈ ±
Examens orientés par l’interrogatoire et
l’examen
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Exploration de la réserve
ovarienne
- En présence de signes de diminution de la
réserve ovarienne :
- âge > 35 ans, - cycles courts, - irrégularité des cycles,
- antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne
précoce, - antécédents personnels d’agression
ovarienne. Il est recommandé de faire un bilan de
réserve ovarienne (Grade B).
- En l’absence de ces signes, la prescription
du bilan de réserve ovarienne n’est pas
nécessaire, hormis dans les cas de recours
prévisible à l’assistance médicale à la
procréation (grade B).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Exploration de la réserve
ovarienne
Cette évaluation comporte
àJ
2
ou J
3
:
- Un dosage de la FSH,
- Un dosage de l’E2,
- Un dosage de l’AMH et,
- Un compte des follicules
antraux (CFA).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Exploration de la réserve
ovarienne
Recommandations : - La FSH =
marqueur de l’insuffisance ovarienne.
Sa bonne interprétation requiert le dosage conjoint de
l’estradiol le même jour en début de cycle (J2-J4)
(Grade B)
- Pour le comptage folliculaire (CFA),
l’échographie en mode 3D
n’est pas supérieure au mode 2D à ce jour
(NP2).
Le comptage folliculaire sont utiles pour évaluer
l’urgence de la prise en charge en AMP et fixer les
modalités de la stimulation de l’ovulation (grade A).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Compte des follicules


antraux
⬈ A réaliser en début de cycle (J2-J4), par
voie endo-vaginale avec
une sonde de 6,5 à 7,5 MHz, vessie vide
en 2D ou 3D, ⬈ Mesure des follicules de 2 à
9 mm, ⬈ Valeurs normales = de 12 à 24, ⬈
Variabilité inter-observateur importante.
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Exploration de l’utérus et
des trompes
L’échographie pelvienne :
- Il est recommandé de réaliser une échographie
pelvienne par voie endo-
vaginale en première intention (Grade A).
- Permet d’apprécier la qualité de l’endomètre, la
présence de fibrome,
adénomyose, endométriose, malformations utérines,
polype, synéchie, hydrosalpinx...
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Exploration de l’utérus et
des trompes
L’hystérosalpingographie (HSG)
L’HSG est l’examen d’imagerie
recommandé pour l’exploration initiale
de l’appareil génital féminin dans un
contexte d’infé condité, (Grade meilleur
A) car, compromis encore à ce innocuité
jour, c’est ́
/efficacité
l’HSG qui ́
.
réalise le
Hystérosalpingographi
e
⬈ Une antibioprophylaxie est recommandée
en cas de notion de dilatation tubaire (grade
C) ou chez les patientes ayant des
antécédents d’infection génitale haute
(accord professionnel). RCP CNGOF 2012
Infections génitales hautes
⬈ Elle est réalisée en première partie de
cycle :
⬈ Après les règles, ⬈ Avant l’ovulation, ⬈
Donc vers le 10ème jour du cycle.
⬈ S’assurer de l’absence de grossesse en
cours.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Examens paracliniques
Deuxième ligne
Exploration de l’utérus et
des trompes
La cœlioscopie : Recommandée
⬈ En cas de pathologie tubo-pelvienne suspectée, ⬈
Antécédents d’appendicite compliquée (NP1), ⬈ De
chirurgie pelvienne (NP1), ⬈ De maladie
inflammatoire pelvienne (NP1), ⬈ Clinique évocatrice
d’endométriose (NP2), ⬈ Séroposi vité́ pour chlamydia
(NP1) ⬈ et/ou de présence d’hydrosalpynx (grade A).
⬈ Son objectif est double :
⬈ Diagnostiquer, ⬈ Et éventuellement, selon la
stratégie de prise en charge, corriger
les anomalies anatomiques (accord
professionnel).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Exploration de l’utérus et
des trompes
L’hystéroscopie : ⬈ L’hystéroscopie est
recommandée en cas de suspicion
d’anomalie endo-cavitaire (grade A). ⬈
Elle permet de vérifier l’intégrité de la
cavité utérine avant
AMP (grade B).
Examens paracliniques
masculins
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Examens paracliniques
Première ligne
Spermiologie
Spermogramme et
spermocytogramme
⬈ Base de l’exploration de l’homme
infertile, qui pourra être orienté vers un
spécialiste en andrologie et/ou médecine de
la reproduction après confirmation d’un
spermogramme anormal.
⬈ Recommanda onś (grade A) :
⬈ Dans un laboratoire de spermiologie
expérimenté́ , ⬈ Délai d’abs nence sexuelle
compris entre 2 à 8 jours, ⬈ Recueil doit être
effectué au laboratoire. ⬈ Envisager un contrôle
sur un second échantillon en cas
d’anomalies, ⬈ Les biologistes doivent faire
figurer ces valeurs dans le CR.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Spermogramme
World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human
semen, 5th edition, Cambridge University Press, 2010, Cambridge, UK.
Spermogramme
Les paramètres spermatiques sont
variables pour un même individu d’un
prélèvement à l’autre. Ainsi, un
spermogramme anormal doit être
répété́ à distance du premier examen
Un intervalle de trois mois,
correspondant à un cycle complet de
spermatogenèse, permettra alors de
confirmer ou d’infirmer les anomalies
retrouvées.
Le spermogramme a une Sn et une Sp
modérées (NP2).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Spermoculture
⬈ L’intérêt d’une spermoculture lors d’un
bilan de fer lité́
pourrait se jus fier par les effets délétères
des infections bactériennes sur les
paramètres spermatiques (NP4)
⬈ Il n’existe pas à ce jour d’étude de niveau
de preuve élevé́
démontrant l’intérêt de cet examen
systématique dans le diagnostic et la prise en
charge de l’infertilité masculine.
⬈ Le groupe de travail recommande de ne
pas prescrire de spermoculture en première
intention (grade A) sauf signes d’appels
infectieux.
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
Test de migration survie
(TMS)
⬈ Utile pour sélectionner le type de
technique à ne pas utiliser pour la
pratique d’une AMP. Son intérêt pour
diagnostiquer une pathologie
spermatique n’est pas évalué́ .
⬈ Recommandations (grade A) :
⬈ Ne pas pratiquer de TMS en première
intention (grade A). ⬈ Faire un TMS avant
la pratique d’une AMP (grade A).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Examens paracliniques
Deuxième ligne
Exploration de l’homme
Imagerie
⬈ Il est recommandé en cas
d’anomalies spermiologiques
sévères et/ou de signes cliniques
ou anamnestiques de faire réaliser
une échographie testiculaire et du
contenu scrotal (grade B).
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Le test post-coïtal (TPC)
⬈ Grande variabilité
́
inter-opérateur.
⬈ Les principales études disponibles ne
montrent pas de bénéfice
du TPC pour la prédiction de grossesse
naturelle.
⬈ Aucune étude avec un bon niveau de
preuve permet d’affirmer l’intérêt du TPC
systématique dans la prise en charge des
couples infertiles.
⬈ Il a la vertu de vérifier la réalité
́
des
rapports conjugaux et a une valeur
pronostique sur le résultat qu’on peut
attendre des inséminations (en cas
d’infertilité inexpliquée). Il n’est pas
recommandé de prescrire systématiquement
un test post-coïtal (grade B).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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Au terme de la première
consultation
Quid ?
⬈ Age maternel et paternel
⬈ Obésité
⬈ Tabac
⬈ Fréquence des RS
⬈ Règles Hygiéno-diététiques
⬈ Infos préconceptionnelles
⬈ Risque carcinologique
⬈ Aide psychologique
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Informations à donner au
couple
L’âge
⬈ Maternel : Il y a une forte diminution des
chances de grossesse et surtout de grossesse
avec naissance vivante chez les femmes âgées
de plus de 40 ans qui ont recours à une AMP et
ces chances deviennent quasi nulles à partir de
43 ans (NP1).
⬈ Il est donc recommandé de ne pas proposer
de prise en charge mé
dicale d’infécondité à une patiente au-delà de 43
ans (grade B).
⬈ Il est recommandé d’informer les couples de
la chute de la fer lité́
liée à l’âge (grade A).
⬈ Les complications obstétricales et néonatales
sont augmentées chez
la femme présentant une grossesse au-delà̀ de 40
ans (NP3).
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L’âge
⬈ Paternel : L’âge paternel est associé à une
diminution de la fer lité́
spontanée, à un allongement du délai de concep
on et à une augmentation du risque de fausses
couches spontanées (NP3).
⬈ Les risques obstétricaux, néonataux et les
risques malformatifs, dont
la trisomie 21, augmentent avec l’âge paternel
(NP3).
⬈ Les résultats des traitements de l’infertilité
diminuent avec l’âge
paternel (NP3).
⬈ Il n’y a cependant pas de seuil précis
concernant l’âge du père.
⬈ Il est recommandé de discuter au cas par cas
la prise en charge de
l’homme infécond à partir de l’âge de 60 ans
(accord professionnel).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
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L’obésité
⬈ Un IMC > 30 est associé à une diminution des
chances de grossesse en FIV (NP2). L’obésité sévère
(>35) divise les chances de grossesse par 2 en
comparaison avec des pa entes à IMC normal (NP4).
⬈ Les patientes obèses doivent être informées du
risque de complications
obstétricales avant le début de la grossesse (grade A).

Il est recommandé un
amaigrissement avant tout
traitement de l’infertilité (grade A).
Contrat Poids !
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Le tabac
⬈ Effets délétères sur la fer lité́ naturelle :
⬈ Allongement du délai de conception, ⬈ Diminution des
chances de grossesse (NP1), ⬈ Apparait être dose dépendant
(NP3).
⬈ Inciter le sevrage afin d’améliorer sa fer lité́
naturelle (grade A).
⬈ Le sevrage tabagique, chez l’homme comme chez la
femme, est recommand
é avant toute AMP (grade A).

Mesure du CO : contrat
tabac
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La fréquence des rapports


sexuels
⬈ Une fréquence de un jour sur deux
pendant la fenêtre de fer lité́ optimalise les
chances de fécondité́ . Une fréquence
supérieure, quotidienne, est possible, mais
n’augmente pas les chances de conception
(NP1).
Les règles hygiéno-
diététiques
Recommandations :
⬈ Conseiller à la femme de diminuer sa consommation
de café
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orsqu’elle est supérieure à 5-6 tasses par jour (ou


équivalent si la caféine provient d’autres boissons), en
par culier si ce e consomma on s’ajoute à celle de tabac
(grade A).
⬈ Conseiller un régime alimentaire équilibré́ (grade
A),
⬈ Eviter les exercices physiques intenses, répétés et
réguliers (grade A).
⬈ Eviter une exposition trop intense
⬈ aux pesticides ou ⬈ aux polluants organo-chlorés (grade
A).
Informations pré-
conceptionnelles
Trop souvent oubliées
....
HAS / Bonnes pratiques professionnelles / Septembre 2009
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Examens biologiques
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Traitements
médicamenteux
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Vaccinations
Le risque cancérologique
⬈ Donner au couple infécond une information précise
concernant ses FDR vis- à-vis des Kc éventuellement
liés à son infécondité́ ou possiblement favorisés par la
prise en charge de l’infécondité (grade A).
⬈ L’infertilité, quel que soit le type et quel que soit le
traitement, n’apparaît
pas comme un FDR de Kc du sein (NP2).
⬈ L’infécondité de cause ovulatoire est un FDR du Kc
de l’endomètre, ce risque
étant annulé par la prescription d’un traitement (NP1).
⬈ Le risque de cancer testiculaire est augmenté chez
les hommes infertiles
(NP1).
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Le soutien psychologique
L’accompagnement psychologique du
couple infécond est recommandé
(grade B).
La thérapeutique
⬈ Les choix thérapeutiques doivent toujours
être replacés dans le contexte général du
couple concerné. De nombreux paramètres
individuels doivent être pris en compte.
⬈ Ils permettent d’élaborer une stratégie
individualisée de prise
en charge.
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L’induction de
l’ovulation
⬈ Citrate de Clomifène (CC) :
Recommandations :
Ne pas utiliser le citrate de clomifène chez
les patientes normo- ovulantes (grade A).
Le citrate de clomifène est le traitement de
première inten on dans les anovula ons avec
test à la progestérone positive (NP1).
Ne pas dépasser 6 cycles pour des raisons
d’efficacité (chances de grossesse) et de
sécurité (grade B).
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L’induction de
l’ovulation
La pompe à LHRH : ⬈ A utiliser en
première intention dans l’anovulation
d’origine
hypothalamique (grade A).
Gonadotrophines : Indiquées pour
l’induction de l’ovulation hors indica ons de
la pompe à GnRH et en cas de l’échec du
citrate de clomifène (NP1). Evaluer avant
toute prescription les FDR d’une réponse
ovarienne excessive et de maladie thrombo-
embolique (ATCD personnels et familiaux)
(grade A).
Recommandations
Recommandations
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L’induction de
l’ovulation
Recommandations
⬈ Réaliser une surveillance échographique
rapprochée pendant
les cycles traités (grade A).
⬈ Faire un soutien lutéal par progestérone
après induction de
l’ovulation par gonadotrophines (grade B).
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Cas particulier des ovaires
polykystiques
⬈ Mise en place de règles hygiéno-
diététiques avant la
prescription d’un inducteur de l’ovulation
(grade A).
⬈ Le citrate de clomifène est le traitement
de première intention
(NP1).
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La chirurgie de
l’infertilité
Ne pas la négliger !
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La chirurgie de
l’ovulation
Dans les anovulations par syndrome des
ovaires polykystiques, le drilling ovarien
cœlioscopique n’est pas recommandé en
première intention (grade B), même en cas
de cœlioscopie initiale, et ceci, notamment,
en raison de son risque adhérentiel (NP4).
Adhésiolyse
cœlioscopique
Recommandée en cas d’adhérences tubo-
ovariennes minimes ou légères dans leur
extension et/ou leur nature car elle entraine
une augmentation de la fer lité́ spontanée
sans majoration importante du risque de
GEU ni du risque de complications
opératoires (grade C).
Si atteintes adhérentielles sévères : la prise
en charge en AMP d’emblée est
recommandée en raison des risques
opératoires, de la fréquence des récidives et
du peu de bénéfice de l’adhésiolyse
cœlioscopique (grade C).
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Chirurgie du segment
distal
En cas d’obstruc on tubaire distale, il est
recommandé de pratiquer une cœlioscopie
(grade A).
Dans les cas de bon pronostic et si les autres
paramètres de fer lité́ du couple le perme ent, il
est recommandé de réaliser une fimbrioplastie
ou une néosalpingostomie cœlioscopique, bien
qu’il n’existe pas de données compara ves
comparant la chirurgie tubaire distale à la FIV
d’emblée (accord professionnel).
La salpingectomie est recommandée en cas
d’hydrosalpinx (grade A). L’avantage de la
salpingectomie est d’autant plus important que
l’hydrosalpinx est visible à l’échographie (NP1).
Ces stratégies réparatrice ou radicale doivent
être présentées aux patientes avant
l’intervention et en cas d’indication de la
salpingectomie leur accord doit être obtenu
(accord professionnel).
Chirurgie du segment
proximal
En cas d’absence de perméabilité́
tubaire proximale et en dehors d’un
contexte infectieux pelvien, un
cathétérisme sélectif sous contrôle
radiologique ou par hystéroscopie est
recommandé (accord professionnel),
sauf si une AMP doit être pratiquée
pour une autre indication.
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Chirurgie
hystéroscopique
⬈ Résection de cloison utérine En cas de malformation
utérine, la métroplastie hystéroscopique est
recommandée chez les femmes qui ont des avortements
spontanés à répétition (grade B). En cas d’indica on de
métroplas e, l’approche hystéroscopie est
recommandée de préférence à la laparotomie (grade
A).
⬈ Myomes et polypes sous-muqueux La résection
hystéroscopique des myomes et polypes sous-muqueux
est recommandée (grade B) si les critères de taille <
4cm et de développement majoritairement
intracavitaire sont respectés (grade C).
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La place de l’AMP
Respect des indications
Inséminations intra-
utérines (IAC)
Recommandations : ➢ Associer une
IO à la pratique de l’IAC (grade A), ➢
Inclure l’IIU dans la stratégie de prise
en charge des couples ayant une
infécondité́ inexpliquée (grade A), en
particulier si le TPC est négatif (grade
A). ➢ Arrêter les IIU :
— si le taux de succès attendu est
considéré comme insuffisant (grade C),
— après 4 à 6 essais infructueux (grade A),
— si le risque de grossesse multiple est trop
élevé (accord professionnel).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

La Fécondation In Vitro
(FIV)
La FIV est recommandée (grade A) :
- Si pathologies tubaires définitives
sans recours possible à la chirurgie
réparatrice,
- Dans l’endométriose sévère, - Si infertilité
inexpliquée, - Si infertilité avec dégradation
des caractéristiques spermioloques sans
possibilité́ de recours aux inséminations
doivent
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

L’ICSI
Il n’est pas recommandé de pra quer
une ICSI en dehors des cas où il y a
une anomalie avérée sévère du sperme
(grade A).
Préservation de la fertilité
⬈ La prise en charge est spécialisée et
multidisciplinaire (oncologue, onco-
pédiatre, chirurgien, médecin et spécialiste
d’AMP, psychologue).
⬈ Il est recommandé d’adresser chaque pa
ent(e) à un centre réfèrent qui évaluera au
mieux les différentes possibilités de
préservation de la fer lité́ masculine et
féminine (accord professionnel).
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction

Exemples de couple
Issus de la Cs de
décembre 2014
Cas clinique n°1
Madame ⬈ 41 ans, BMI = 27
⬈ Ex fumeuse
⬈ Antécédent de nodules
thyroïdiens sous Levothyrox
⬈ Aucun suivi gyneco
⬈ Cycles réguliers (30j)
Monsieur ⬈ 42 ans,
⬈ Atcd de maladie de Hodgkin
⬈ Tétraplégique suite à un AVP
: absence d’éjaculation
⬈ Pas de tabac
Durée de vie commune : 18 ans !!
Infertilité primaire de 3 ans
Cas clinique n°1 : points
à soulever !
⬈ Au cours du bilan de Madame, réalisation
d’une
mammographie : découverte d’un CCIS !!
Mammo après 38 ans
⬈ Stim et cancer du sein ? Avis RCP
cancero
⬈ BMI = 27 : régime !
⬈ Absence d’éjaculation → Biopsie
testiculaire + cs uro
⬈ Maladie de Hodgkin: apas
d’autoconservation
Cas clinique n°2
Madame ⬈ 22 ans
⬈ Mucoviscidose
⬈ Traitement habituel : Creon,
Zithromax, symbicort, Ac folique, colimycine,
duphaston
⬈ Pas de tabac
Monsieur
⬈ 23 ans
⬈ Pas d’antécédent
⬈ Pas de tabac
Durée de vie commune 6 ans Infertilité de
1 an Rapports : 4 par mois
Cas clinique n°2: points à
soulever
⬈ Recherche mutation Fdelta508 chez
Monsieur
⬈ Cs génétique pour le couple
⬈ Infos pré-conceptionnelles +++ :
⬈ vaccins, ⬈ traitements en cours à adapter si
grossesse + B9 ⬈ Avis pneumo
Cas clinique n°3
Madame
⬈ 25 ans
⬈ Pas d’antécédent particulier
⬈ Pas de tabac
⬈ Cycles raccourcis depuis 1 ans puis
aménorrhée
Monsieur
⬈ 27 ans
⬈ Pas d’antécédent
⬈ Pas de tabac
Durée de vie commune 2 ans Infetilité de
2 ans Rapports : 12 par mois
Cas clinique n°3
⬈ Au bilan de base
⬈ Madame :
⬈ AMH : indosable , FSH= 16 , CFA= 0 ⬈
HSG normale
⬈ Monsieur: spermogramme normal
→ Bilan d’IOP : Ac anti ovaires, Ac anti
surrénales
→ Caryotype avec recherche de l’X fragile
→ Consentement obligatoire
Conclusion
⬈ Prise en charge du couple
⬈ Importance fondamentale de
réaliser un bilan de base
avant toute prise en charge
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction, Janvier 2015
Conclusion
⬈ Information et accompagnement du
couple indispensable
⬈ Adaptation de la technique à chaque
indication
Merci de votre attention
André BONGAIN, DESC de Médecine de la Reproduction