ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

R
DENGAN MASALAH UTAMA : HALUSINASI PENGLIHATAN
DIRUANG UPIP RSJD Dr.AMINOGONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

A. Identitas pasien
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 20 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Meteseh Tembalang. Kota Semarang.
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : tidak bekerja.
7. Pendidikan : SLTA
8. Diagnosa medis : Gangguan psikotik, skizo Akut
9. Tangal Pengkajian : 21 April 2018
10. Tgl/jam masuk : 20-4-2018 / 04.09
11. Ruang rawat : Ruang 12 Madrim
12. No CM : 00129056
13. Penaggung jawab : Tn. K

B. Alasan masuk
Sebelum masuk rumah sakit klien marah marah.

C. Faktor predisposisi dan presipitasi

1. Klien pernah belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien
sering melihat bayangan. Sekarang pertama kali dirawat di RSJ.
2. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya sexual,
penolakan dari lingkungan maupun kekerasan dalam keluarga. Klien juga
tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.
3. Didalam keluarga klien tidak ada yang gangguan jiwa.
4. Klien mengatakan tidak ada masa lalu yang tidak menyenangkan.

1
 Masalah keperawatan: halusinasi penglihatan.
D. Aspek fisik
1. Tanda-tanda vital
TD :120/80 mmHg
N :80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
2. Ukur : BB : 57 Kg, TB : 175 cm
3. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala :warna rambut hitam, bersih, tidak ada jejas dan nyeri
tekan.
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola
mata berwarna hitam.
Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas.
Mulut : mukosa bibir kering, Bersih dan tidak ada jejas.
Thorax :
Paru – paru :
Inpeksi:Pengembangan dada simetris,
Palpasi:fremitus suara meningkat
Perkusi: suara ketuk sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi nafas
Jantung :
Inpeksi:ictus cordis tidak tampak
Palpasi:ictus cordis tidak teraba ICS5
Perkusi: terdengar suara redup
Auskultasi : terdengar suara S1 dan S2
Abdomen :
Inpeksi:bentuk datar, simetris, tidak ada luka
Auskultasi : ada bunyi peristaltik usus 9x/m
Palpasi:tympani
Perkusi: massa (-) tidak ada pembesaran hepar

2
 Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan
otot: 5/5 dan 5/5.
Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan
otot: 5/5 dan 5/5.
Integumen : tidak ada jejas dimanapun, turgor kulit < 2 detik dan
kulit lembab.
4. Keluhan fisik
Klien mengatakan mengeluh sakit dibagian tangannya.

E. Aspek psikososial
1. Genogram

Keterangan :

:Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal 1 rumah
X : Meninggal

3
Keterangan:
Klien merupakan seorang anak Laki-laki, klien yang merupakan anak kedua
dari 2 bersaudara, sekarang klien tinggal bersama orang tuanya.
2. Konsep diri
a. Citra atau gambaran tubuh
Klien mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai anggota
tubuhnya. Klien bersyukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang
mengalami kehilangan, klien berharap tetap sehat.

b. Identitas diri
Klien merupakan seorang anak laki-laki ,klien yang merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara, sekarang klien tinggal bersama orang tua.
c. Peran diri
Klien mengatakan klien berperan sebagai anak di rumah, sebelum
sakit klien bekerja sebagai satpam.
d. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang dan berkumpul lagi
dengan saudara dirumah, klien mau mencari pekerjaan lagi agar bisa
membiayai kebutuhannya sendiri.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu harus dirawat diRS, klien lebih suka diam
dan menyendiri dan malas bekomunikasi dengan teman lainnya,
klien merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit klien tidak
bisa ketemu saudara dan teman-teman klien
Masalah keperawatan : harga diri rendah situsional
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan selama ini paling dekat dengan ibunya, apabila
klien ada masalah klien cenderung memendamnya dan jarang
bercerita keorang lain karena klien merasa tidak enak dan malu jika
orang lain mengetahui semua masalah klien.

4
 Masalah keperawatan : menarik diri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
klien mengatakan sebelum masuk RSJ dulu klien aktif dalam
kegiatan masyarakat seperti kerja bakti.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan orang lain karena
klien sedikit tertutup tentang masalah yang dipikirkan. klien selama
diruangan cenderung diam, jarang ngobrol dengan teman lain.
Masalah keperawatan: kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien dan keluarganya beragama islam..
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan sholat dan
berpuasa sesuai ajaran agama. Tetapi selama kejiwaannya mulai
terganggu klien tidak rutin lagi dalam menjalankan ibadah sholat 5
waktu dan bahkan tidak pernah.
Masalah keperawatan : depresi spiritual

F. Status mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, rambut tidak acak –acakan berpakain bersih dan
tidak bau, klien mengatakan mandi 2 kali sehari, klien menggunakan
pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ.
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien lambat, terkadang diam dan susah untuk memulai
pembicaraan ketika wawancara.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak sedikit gelisah, tidak tenang, banyak bergerak, mondar
mandir.

5
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan khawatir karena sakit yang diderita tidak
sembuh-sembuh, klien terkadang merasa prustasi karena ketenangan
jiwanya terganggu yang diikuti oleh bayangan ghoib.
Masalah keperawatan: halusinasi penglihatan.
5. Afek
Afek klien datar, terbukti pada saat interaksi klien tidak mengeluarkan
ekspresi dan tampak sedih, kontak mata tidak dapat dipertahankan, klien
waktu diajak bercanda klien hanya diam dan tidak memberi respon.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi
6. Interaksi selama wawancara
Klien mudah tersinggung ketika ditanya tentang masalah pribadinya,
klien tidak mampu mempertahankan kontak mata.’’ Klien mengatakan
jika bayangan itu muncul klien sering jengkel dan timbul perasaan
marah.’’
Masalah keperawatan: resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
7. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan yang tidak berwujud, yang
mengganggu ketenangan jiwanya, bayangan tersebut biasanya terlihat ± 3
kali dalam sehari pada saat sendiri dan malam hari. klien mengatakan
apabila melihat bayangan ghoib dia lebih suka menyendiri untuk
menghilangkan suara-suara tersebut.
Masalah keperwatan: Halusinasi penglihatan
8. Arus pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Selama berinteraksi dengan
perawat, klien menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan dengan
jawaban yang singkat dan pelan, namun terkadang ada pengulangan kata.
Masalah Keperawatan : proses pikir

6
9. Isi pikir
Phobia, pikiran yang selalu muncul yaitu klien mengatakan takut jika
bayangan ghoib itu muncul, apalagi jika orang – orang tahu klien
mempunyai penyakit kejiwaan, walaupun klien berusaha
menghilangkannya, tetapi klien mampu berfikir dengan jernih dan belum
ditemukan data-data yang menunjukkan adanya waham.
10. Tingkat kesadaran
Jernih dan klien mampu mengorientasikan orang, waktu dan tempat
dengan baik yang ditunjukkan data sebagai berikut:
” klien mengatakan nama saya R,S sekarang hari Sabtu, dan sekarang
saya di RSJ semarang mas.“
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu
mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti klien mempunyai
kedua orang tua.
Daya ingat jangka pendek klien baik : tadi pagi makan lauk apa.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien
mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan
dengan perawat. Klien mampu berhitung angka-angka atau benda nyata
dengan baik yaitu, klien mampu berhitung penjumlahan dan pengurangan
sederhana. Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu
membuat keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan
“saya mandi dulu sebelum makan”
13. Kemampuan penilaian diri
Jika diberi penjelasan, klien mampu mengambil keputusan dengan tepat.
Klien juga mampu memutuskan alternatif tindakan yang mau dilakukan
lebih dulu, misalnya mau makan dulu atau mandi dulu.
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa yang memang
membutuhkan perawatan.

7
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 2 x/ hari, dan
klien biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RSJD
Amino Gondho Utomo.
2. Defekasi
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar
mandi, maupun menjaga kebersihan diri dan pakaian.
3. Mandi
Klien mampu mandi 2x/ hari secara mandiri.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu memilih dan mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian
setelah mandi, penggunaan pakaian sesuai.
5. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai dengan ketentuan.
6. Pemeliharaan kesehatan
Klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan
dengan klien mandi 2x sehari dan makan dengan porsi habis.
7. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas apapun di rumah, seperti
membantu pekerjaan orang tua jika sedang di rumah.

H. Mekanisme koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah, klien selalu bercerita kepada ibu
atau saudara-saudaranya. Kadang dia juga mudah tersinggung dan marah saat
ada masalah, klien juga tidak pernah menghindari masalah, minum alkohol
dan lain-lain.
Masalah keperawatan: Resiko tinggi menciderai diri, orang lain dan
lingkungan
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Sosialisasi dengan lingkungan sekitar berkurang.

8
J. Kurang Pengetahuan tentang
Koping dan kesehatan jiwa.
K. Aspek medis
1. Diagnosa medik: (F.23.2)
2. Terapi medik:
a) Chlorpromazine (CPZ): 1 x 100mg
b) Hexymeir 1 x 2 mg.
c) Risperidon 2 x 2mg

9
L. Analisa data

NO DATA FOKUS MASALAH

DS :
Klien mengatakan jika bayangan itu muncul
klien sering merasa jengkel dan timbul
Resiko mencederai diri
perasaan marah, mudah tersinggung dan
1 sendiri, orang lain dan
marah saat ada masalah.
lingkungan
DO:
klien sering timbul perasaan marah – marah
tanpa sebab, dan berbicara kasar.
DS :
klien mengatakan sering melihat bayangan
ghaib yang mengganggu dirinya
DO : Persepsi sensori :
2
Klien sering melamun, diam, gelisah, Halusinasi penglihatan
dan kadang marah – marah sendiri karena
jengkel dengan bayangan ghaib mengusik
ketenanganya.
DS :
Klien tidak aktif dalam kegiatan masyarakat
dan selalu diam dirumah karena sibuk
bekerja. Kerusakan interaksi
3
DO : sosial : menarik diri
Klien tertutup tentang masalah yang
dipikirkan. klien selama diruangan cenderung
diam, jarang ngobrol dengan orang lain.

10
M. Daftar masalah
1. Halusinasi penglihatan
2. harga diri rendah situsional
3. menarik diri
4. kerusakan interaksi sosial
5. depresi spiritual
6. kerusakan komunikasi
7. resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
8. proses pikir

N. Pohon masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan Persepsi Sensorik :

Halusinasi Pendengaran Core problem

Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

O. Daftar diagnosa keperawatan

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Kerusakan interkasi sosial : Menarik diri

11
 P. Intervensi
Diagnosa Sasara Pertemuan
No
kep n 1 2 3 4
1 Perubahan Pasien SP1 SP2 SP3 SP4
persepsi Tn R 1. Mengidentifikasi jenis 1. Evaluasi jadwal 1. Mengevaluasi jadwal 1. Mengevaluasi jadwal
sensori halusinasi klien kegiatan harian kegiatan harian klien kegiatan harian klien
:Halusinasi 2. Mengidentifikasi isi klien 2. Melatih klien 2. Memberikan
penglihatan halusinasi 2. Melatih klien mengendalikan pendidikan kesehatan
3. Mengidentifikasi waktu mengendalikan halusinasi dengan tentang pengunaan obat
halusinasi klien halusinasi dengan melakukan kegiatan secara tertur
4. Mengidentifikasi frekuensi bercakap-cakap (kegiatan klien yang 3. Menganjurkan klien
halusinasi klien dengan orang lain biasa dilakukan memasukan dalam
5. Mengidentifikasi situasi yang 3. Mengganjurkan dirumah) jadwal haria
menimbulkan halusinasi klien memasukan 3. Menganjurkan klien
6. Mengidentifikasi respon klien dalam jadwal memasukan dalam
terhadap halusinasi kegiatan harian jadwal kegiatan
7. Mengjarkan klien dengan harian
menghardik halusinasi
8. Mengajarkan klien

12
 memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan

Q. Implementasi keperawatan

Hari/tg Paraf
Dx kep Intervensi keperawatan Implementasi Evaluasi
l
Sabtu Perubahan SP1 1. Membina hubungan S:
21-4-18 persepsi 1. Bina hubungan saling saling percaya klien mengatakan ingin pulang,
09:00 sensori percaya 2. Mengidentifikasi isi pasien mengatakan saya dibawa
:Halusinasi 2. Identifikasi isi halusinasi halusinasi kesini karena sering marah-marah
penglihatan 3. Identifikasi waktu 3. Mengidentifikasi waktu dan melihat bayangan ghaib yang
halusinasi halusinasi mengganggu ketenangan jiwa saya
4. Identifikasi frekuensi 4. Mengidentifikasi terus menerus, saya melihat
halusinasi pasien frekuensi halusinasi bayangan tersebut pada malam hari,
5. Identifikasi situasi yang pasien ketika melihat bayangan yang
menimbulkan halusinasi 5. Mengidentifikasi mengganggu saya pengen marah –
6. Identifikasi respon situasi yang marah.

13
 pasien terhadap menimbulkan O:
halusinasi halusinasi Ekspresi wajah tegang, pasien mau
7. Latih pasien cara 6. Mengidentifikasi berjabat tangan, tetapi sedikit
mengontrol halusinasi respon pasien terhadap berbicara, pasien mau menjawab
dengan menghardik halusinasi salam namun ketika diajak
8. Anjurkan pasien 7. Melatih pasien cara wawancara pasien tidak kooperatif.
memasukkan cara mengontrol halusinasi Dan tidak dapat melakukan SP 1
menghardik dalam dengan menghardik A : masalah belum teratasi
jadwal kegiatan harian 8. Menganjurkan P : ulangi SP 1
Anjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik dalam
jadwal kegiatan harian
Minggu Perubahan SP 1 1. Membina hubungan S:
22-4-18 persepsi 1. Bina hubungan saling saling percaya klien mengatakan ingin pulang”
Jam sensori percaya 2. Mengidentifikasi isi klien mengatakan Nama saya .Tn R ,
10:00 :Halusinasi 2. Identifikasi isi halusinasi halusinasi alamat saya tembalang” saya dibawa
penglihatan 3. Identifikasi waktu 3. Mengidentifikasi kesini karena sering marah-marah
halusinasi waktu halusinasi dan melihat bayangan ghaib yang

14
4. Identifikasi frekuensi 4. Mengidentifikasi mengganggu ketenangan jiwa saya
halusinasi pasien frekuensi halusinasi terus menerus, saya melihat
5. Identifikasi situasi yang pasien bayangan tersebut pada malam hari,
menimbulkan halusinasi 5. Mengidentifikasi ketika melihat bayangan yang
6. Identifikasi respon situasi yang mengganggu saya pengen marah –
pasien terhadap menimbulkan marah. “Iya mas saya mau
halusinasi halusinasi melakukan cara yang mas ajarkan
7. Latih pasien cara 6. Mengidentifikasi tadi yaitu dengan cara menghardik.”
mengontrol halusinasi respon pasien terhadap
dengan menghardik halusinasi O:
8. Anjurkan pasien 7. Melatih pasien cara Ekspresi wajah cukup tenang, mau
memasukkan cara mengontrol halusinasi berjabat tangan dan berbicara
menghardik dalam dengan menghardik meskipun sedikit, menjawab salam,
jadwal kegiatan harian Menganjurkan tampak latihan menghardik dengan
Anjurkan pasien cara mengusir (pergi-pergi jangan
memasukkan cara ganggu, kamu tidaknyata), duduk
menghardik dalam berhadapan dengan perawat. Dan
jadwal kegiatan harian melanjutkan SP 2 (bercakap-cakap
kepada orang lain atau perawat)

15
 A:
klien mampu BHSP dan mengenal
halusinasi dan juga cara mengatasi
SP2 1. Membina dengan menghardik dan bercakap-
1. Bina hubungan saling hubungan saling cakap.
percaya percaya
2. Identifikasi respon 2. Mengidentifikasi P : lanjutkan SP 3
pasien terhadap respon pasien Ulangi latihan menghardik dan
halusinasi terhadap halusinasi bercakap-cakap bila ada bayangan yang
3. Latih pasien cara 3. Melatih pasien cara tidak nyata. latihan dilakukan 2 kali
mengontrol halusinasi mengontrol sehari.
dengan bercakap-cakap halusinasi dengan
4. Anjurkan pasien bercakap-cakap
memasukkan cara 4. Menganjurkan
bercakap-cakap dalam Anjurkan pasien
jadwal kegiatan harian memasukkan cara
bercakap-cakap
dalam jadwal
kegiatan harian

16
17