SOLICITUD DE ALTA A PETICIÓN

Guayaquil, 07 de agosto del 2015

Señores
Dra. Mery Suárez
Galpe S.A. (Surhospital)
Gerente General
Ciudad

De mi consideración:

Por medio de la presente, en calidad de familiar del paciente _____________________ con

CI ---------------------------------------- dejo constancia que fue atendido en la Clínica Surhospital
para recibir un tratamiento por ____________________________ habiéndosele diagnosticado
______________________________.

Ante lo expuesto, manifiesto que fuimos advertidos previamente de las alternativas posibles
de tratamiento, aceptando la realización de las pruebas pertinentes (exámenes de laboratorio,
Rx, y o cualquier otro servicio médico o alternativa diagnóstica) necesaria para el tratamiento;
por lo que comprendimos y aceptamos la necesidad de acatar las recomendaciones e
instrucciones para el tratamiento preventivo, curativo y de rehabilitación incluyendo la
necesidad de uso de anestesia según el criterio del médico tratante.

Del mismo modo, fuimos informados de las posibles complicaciones que pudieron y pudieren
ocurrir durante el tratamiento y/o atención médica estando ingresado en Terapia Intensiva.
Damos conocimiento que mi paciente fue valorado y realizados exámenes de laboratorio
desde su ingreso

Para ello, el medico nos explicó que mi paciente necesitaba estar intubado y conectado a
ventilación mecánica, con un pronóstico reservado. Lo cual conversamos con mi familia
tomando la decisión de llevarlo a nuestro domicilio bajo nuestra responsabilidad

Finalmente, señalo que respondí a todas las preguntas que se me hicieron, sin omitir nada,
sobre padecimientos, enfermedades, tratamientos y en general sobre el estado de salud; por
lo que, dejo por sentado que el profesional aclaró todas mis dudas, que tuve tiempo para
decidir y consultar la decisión de acuerdo a mi valores e intereses.
Por lo expuesto, agradezco el servicio brindado sin tener ningún reclamo que realizar en lo
posterior por cualquier asunto relacionado con el tratamiento y/o atención recibida.

Atentamente,

____________________
C. C. No. ____________

__________________________________
Firma y nombre de paciente o representante

______________________ _____________________
Firma y nombre del testigo Firma y nombre de testigo
C.I. C. I.