HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA

Datos de Filiación
- Nombre: ***** ***** **** *******
- Fecha de Nacimiento: 21-08-1976 38 años
- Lugar de Nacimiento y Residencia: Guayaquil
- Estado civil: Soltero
- Ocupación: Obrero
- Raza: Mestizo
- Antecedentes Patológicos Personales: Paciente no refiere antecedentes de
relevancia
- Antecedentes Patológicos Familiares: Madre con DM2

Motivo de consulta
Dolor abdominal y sangrado transrectal

Evolución de la enfermedad actual

Paciente de 38 años de edad, presenta cuadro clínico de 7 meses de evolución caracterizado
por dolor abdominal difuso, progresivo , intensidad 8/10, tipo cólico que exacerba
postingesta de alimentos, y disminuye a la administración de fármacos; acompañado de
sangrado transrectal en varias ocasiones y constipación progresiva en los últimos 4 meses
en los que también se ha presentado una masa en la región perianal que al transcurrir el
tiempo se ha prolongada hasta el pliegue inguinal del lado derecho la masa descrita es
dolorosa al tacto, sangrante y limita las acciones del paciente.

Examen Físico
- Cabeza: Normo céfalo – Presenta adenopatías cervicales y submaxilares.
- Tórax: Normal
- Extremidades: Normal
- Abdomen: Normal
- Urogenital: Normal
- Tumores/Órganos afectados: Gran tumoración ano rectal que se extiende hacia el
área inguinal derecha

Dx. Presuntivo: Masa tumoral de recto y ano.

Dx Diferencial:
- Alteraciones crónicas como fístulas anales
- Hemorroides
- Condilomas acuminados
- Linfogranuloma venéreo por el HPV
- Adenoma Velloso
- Úlcera rectal solitaria
- Colitis cística profunda
Exámenes de laboratorio y especiales
Paciente es referido del H. Luis Vernaza con diagnóstico presuntivo de: Ca de ano y recto.
A partir del diagnóstico presuntivo se le realizaron los siguientes exámenes:
- Ecografías abdominal y pélvica
- Rx simple de abdomen y tórax
- Tc de cuello, de tórax y abdomen
- Biopsia
- Exámenes de Laboratorio

Presenta los siguientes resultados:

- Biopsia: Lesión de aspecto neoplásico consistente con tumor maligno de región
anal.
- Inmunohistoquímica: CAM 5,2: negativo; Queratina de amplio espectro: negativa.
- Eco: Meteorismo abundante
- Rx de abdomen: Distención gaseosa de marco colónico, con presencia de
impactación fecal en colon ascendente.
- Rx de tórax + contraste: Derrame pleural laminar bilateral, engrosamiento de los
septos y tabiques intrapulmonares, linfangitis (30-5)
- TAC de abdomen y pelvis + contraste: Abundante residuo fecal en colon, masa ano-
rectal, intramural exofítica que ocluye el 70% de recto y ano 50x51x120mm

Resultados de laboratorio
- Na: 131mEq/l
- Gamma GT: 86 U/l
- LDH: 606 U/l
- Amonio: 138 ug/dl
- GB: 13,77 x103/ul
- GR: 3,77 x103/ul
- Hb: 9,1 g/dl
- Hto: 28,9%
- Plaquetas: 620.100 x 103/ul

Diagnóstico de certeza
Adenocarcinoma de recto y sigma

Proposición y plan terapéutico

El plan de tratamiento es:
- Regular hemodinámicamente
- Interconsulta con Anestesiología y Cardiología para realizar procedimiento
- Realizar colostomía
- CP: 1. Sol. Sal. 0,9% 97cc + Morfina Clorhidrato 60mg IV 2ml/h 2. Gabapentina 300
mg VOQD x 3 días
- Hemoderivados
 Preoperatorio
- Control de signos vitales cada 4 horas
- Balance hídrico – Diuresis horaria
- Medidas antiescaras-antiembolicas
- Posición semifowler
- Dieta semilíquida por vía oral
- Lactato de Ringer 1000cm3 50 ml por minuto.
- Imipenem D3-Amikacina D3
- Albúmina D5
- Cuidados Paliativos: Sol. Salina 0,9% 97cc + Morfina 60mg IV a 2ml/hora
- Gabapentina 300mg VO c/12horas

Posoperatorio
- N.P.O
- TAC A-P con medio hidrosoluble
- Cuidado de colostomía
- Sol. Salina 0,9% 1000cc IV a 84ml/h
- Omeprazol40 mg IV QD
- Paliativos: Sol. Salina 0,9% 97cc + Morfina 60mg IV a 2ml/h
- Rescates de 5cc de la infusión de morfina
- Gabapentina 300mg VO c12h
- Sol. Sal. 100cc + 2 frascos de albúmina
- Invanz 1 amp IV c/12h
- Fluimicil 600mg IV c/8h
- Plasil 1 amp IV c/8h
- Fragmin 2500 UI al día

Record quirúrgico
Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia, colocación de campos, se realiza incisión
inframedia umbilical, se profundiza por planos hasta llegar a cavidad abdominal. Se
identifica recto sigma, se libera fascia de Told y se secciona la unión recto sigmoidea con
bisturí. Se rafia el muñón distal con doble hilo de sutura y el extremo proximal se lo
exterioriza a piel a nivel de flanco izquierdo. Se fija el colon a pared abdominal interna con
Vicryl 3-0. Se cierra pared abdominal con técnica y material adecuado y, se procede a
realizar maduración de ostomía.