Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ambarawa
No register : 127766-2017
Dx medis : AMI
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 46th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ambarawa
Hub dengan klien : Istri
B. Alasan Masuk
Nyeri dada sebelah kiri
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri dada menjalar ke punggung, nyeri dada tidak
membaik dengan istirahat, terasa kemeng, nyeri ulu hati dan mual. Hasil
pemeriksaan di IGD tanggal 06 Juli 2017 jam 23:00 WIB diketahui TD
klien 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, RR 28x/menit,
SpO2 92%.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini,
klien mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi 3 tahun yang lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien dan
tidak ada yang terkena penyakit hipertensi, jantung, DM maupun paru.
D. Primer primer
1. Airway
Tidak terdapat gangguan jalan nafas
2. Breathing
Look : Pasien terlihat sesak napas, pengembangan dada simetris.
RR: 28x/menit
Listen : Tidak terdengar bunyi ronchi, terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit
Feel : Terasa hembusan nafas yang beraturan/ vesikuler
3. Circulation
Akral dingin, TD 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, CRT <
3 detik.
4. Dissability
Kesadaran : Composmentis
GCS :15, E: 3, M: 5, V: 4.
5. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat luka, kulit kepala
bersih
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada polip.
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
Telinga : Tidak terdapat perdarahan di telinga, sedikit serumen, tidak
ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Leher : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
b. Thorak :
Paru
I : Tidak ada hematoma, luka maupun jejas
Pa : Tidak ada massa atau tahanan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung
I : Tampak ictus cordis
Pa : Letak ictus cordis normal, simetris kanan dan kiri
Pe : Pekak
A : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen:
I : Tidak ada hematom
A : Terdengar peristaltik usus tidak normal >15x/menit
Pe : Tympani (redup pada organ)
Pa : Tidak ada nyeri tekan
c. Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-
tanda infeksi.
d. Kulit dan kuku
Kuku CRT < 3 detik, kulit bersih, warna kulit kecoklatan.
e. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri, tidak ada jejas atau lesi, fungsi
ekstremitas baik.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
ST elevasi pada lead II, III dan aVF
F. Terapi Medika Mentosa
Tanggal 06 Juli 2017
Therapi Dosis
Infus Ringer Laktat 20tpm
Aspilet 1tab/24jam
Corpidogril 1x75mg
ISDN 3 mg / 8 jam
Atorvastatin 1x10mg
Inj Ranitidine 2x1
O2 3lpm
G. Diit
Diit yang diperoleh adalah TKTP
Do :
Pasien lemas
Sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
2 Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi
Klien mengatakan sesak
pola nafas
nafas
Do:
Klien tampak lemah
Akral dingin
RR: 28x/mnt
V. Implemetasi Keperawatan
Dx Waktu Implementasi Respon Pasien
VI. Evaluasi
NO. WAKTU
EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)
1. 06 Juli 2017 S: Klien mengatakan nyeri dada berkurang Lathif
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke punggung
S: skala 4
T: hilang timbul.
O: Klien tampak sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji tingkat nyeri
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik (aspilet)