Vous êtes sur la page 1sur 2

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

(untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU)

RSBS/PMKP/FORM/038 1/01/2018 Revisi 000

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi : Penanggung Tanggal


jawab

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :


jawab

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :  YA  TIDAK Tanggal :________________


Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :  YA  TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :  Hijau  Kuning  Merah
Penyebab Insiden ( Contoh )

1. Penyebab Langsung :

: - Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar


- Tidak ada panduan

Alat : - Menggunakan alat tidak sesuai tujuan


- Alat rusak
- Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja : - Jalan keluar terhambat
- Bising
- Terpapar Radiasi berlebihan
- Penyinaran buruk
- Rungga Buruk
Prosedur :
- Tidak melakukan tindakan sesuai SPO

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu : - Secara fisik tidak mampu


- Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
- Koordinasi buruk
- Dibawah tekanan
- Beban Kerja berlebihan
- Kurang Pengalaman atau Pelatihan
- Salah menggunakan alat
Tempat Kerja :
- Kurang Supervisi
- Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
- Disain alat tidak adekuat
- Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
- Kurang pemeliharaan/Inspeksi
- Tidak ada Pelatihan
- Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :


Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek,
menengah, dan panjang untuk menjaga proses.

Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat
alternative.