Asuhan Keperawatan Pada Kasus Demam pada Anak

No Diagnosa NOC NIC

1 Hipertermia Termoregulasi 1. Perawatan Demam
 Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
Definisi : Suhu tubuh meningkat di Definisi : Keseimbangan  Monitor warna kulit dan suhu
atas rentang normal tubuh. antara produksi panas,  Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
mendapatkan panas dan kehilangan cairan yang tak dirasakan
Tanda Mayor : kehilangan panas  Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan,
Subjektif : - tergantung pada fase demam ( yaitu :
Objektif : Skala Target Outcome : 2-4 memberikan selimut hangat untuk fase dingin;
Suhu tubuh di Suhu tubuh dan menyediakan pakaian atau linen tempat tidur
atas nilai anak (38,8) Indikator : ringan untuk demam dan fase bergejolak/flush)
normal Rentang suhu 1. Berkeringat saat panas  Dorong konsumsi cairan
demam : 3-4  Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas;
37,80- 400c 2. Denyut nadi radial 3-4 jika diperlukan.
Normal : 3. Peningkatan suhu kulit 3-4  Mandikan pasien dengan spons hangat dengan
36,50- 37,50c 4. Hipertermia 2-4 hati-hati; hindari pasien tidak mengigil
5. Sifat lekas merah 3-5  Tingkatkan sirkulasi udara
6. Perubahan warna kulit 3-5  Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan
7. Dehidrasi 2-5 dengan demam serta tanda dan gejala kondisi
 penyebab demam ( misalnya; kejang, penurunan
Tanda-Tanda Vital tingkat kesadaran, status elektrolit tidak normal
Tanda Minor dan lain-lain)
Subjektif : - Definisi : Tingkat suhu,  Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau
Objektif : denyut nadi, respirasi dan pada orang tua, karena hanya menunjukan
Kulit memerah Kulit tampak tekanan darah berada dalam demam ringan atau tidak demam sama sekali
kemerahan kisaran normal. selama proses infeksi
 Pastikan keamanan pasien yang gelisah
Kejang Kejang karna Skala target outcome : 2-5  Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
suhu tubuh
naik secara Indikator : 2. Pengaturan Suhu
drastis (38,8’c) 1. Suhu tubuh 2-4  Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
2. Denyut nadi 3-4 kebutuhan.
Takikardi Peningkatan 3. Tingkat pernapasan 3-4  Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai
denyut nadi 4. Tekanan nadi 4-5 kebutuhan.
anak 5. Kedalaman inspirasi 4-5  Monitor suhu dan warna kulit
(115x/mnt)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat.
Normal: 75-  Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
110 x/mnt kemungkinan efek negatif dari demam yang
berlebihan, sesuai kebutuhan.
Takipnea Peningkatan  Informasikan pasien mengenai indikasi adanya
 frekuensi kelelahan akibat panas dan penanganan emergensi
pernapasan yang tepat, sesuai kebutuhan
( 32x/mnt )  Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
Normal  Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
: 20-30x/ mnt
berpartisipasi 3. Monitor Tanda-Tanda Vital
dalam  Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
Kulit teraba Kulit hangat  Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
hangat karena  Monitor keberadaan dan kualitas nadi
peningkatan  Monitor irama dan laju pernapasan
suhu tubuh dan  Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
dehidrasi  Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang
, melebar, bradikardi dan peningkatan sistolik)
 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital.
 Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang
digunakan untuk perolehan data pasien.

Kekurangan Volume Cairan

2.
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstitial, dan atau
intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja
tanpa perubahan kadar natrium.
( kehilangan cairan kira-kira 1000
ml/hari ; kehilangan ½ atau ¾ dari
kebutuhan cairan hariannya )
Kebutuhan cairan pada anak:
- anak 0-6 bulan : 700 ml/hari
- anak 7-12 bulan : 800 ml/hari
- anak 4-8 tahun : 1700 ml/hari
- anak 9-13 tahun : 2400 ml/hari
-anak 14-18 tahun : 3300 ml/hari
Batasan Karakteristik
- Haus
Keseimbangan Cairan
Definisi : Keseimbangan
cairan di dalam ruang
intraseluler dan ekstraseluler
tubuh.
Skala target outcome : 2-5
Indikator :
1. Tekanan darah 3-4
2. Denyut nadi 3-4
3. Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam 3-4
4. Turgor kulit 3-5
5. Kelembaban membran
mukosa 4-5
6. Kehausan 3-5
4. Monitor Cairan
 Tentukan jumlah dan jenis intake/ asupan cairan
seta kebiasaan eliminasi
 Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin
menyebabkan ketidakseimbangan cairan ( luka
bakar, hipertermia, paparan panas, infeksi, muntah
diare dan lain-lain)
 Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau
gejala perubahan cairan ; pusing mual
 Periksa turgor kulit
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
 Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon
haus
 Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
 Berikan cairan dengan tepat
 Cek grafis asupan dan pengeluaran secara berkala
untuk memastikan pemberian layanan yang baik.
 ( sering minum; 7-8 gelas
sehari )
- Kelemahan
( sulit beraktivitas karna
tidak bertenaga)
- Kulit kering
( kulit mudah lecet)
- Membran mukosa kering
( rongga mulut kering)
- Peningkatan frekuensi nadi
(115x/mnt)
- Peningkatan hematokrit
- Peningkatan konsentrasi
urin
- Peningkatan suhu tubuh
(38,8 celsius)
- Penurunan haluaran urin
- Peningkatan tekanan nadi
- Penurunan turgor kulit
Faktor yang Berhubungan
- Kehilangan cairan aktif
Hidrasi
Definisi : ( Ketersediaan) air
yang cukup dalam
kompartemen itraseluler dan
ektraseluler tubuh.
Skala target Outcome : 3-5
Indikator :
1. Turgor kulit 4-5
2. Intake cairan 3-5
3. Output urin 4-5
4. Haus 4-5
5. Warna urin keruh 4-5
6. Peningkatan suhu tubuh 3-
5 
5. Manajemen Cairan
 Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat output
pasien
 Monitor status hidrasi ( misalnya membran
mukosa lembab dan nadi adekuat)
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Monitor makanan/ cairan yang dikonsumsi dan
hitung asupan kalori harian
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Tingkatkan asupan oral ( misalnya, memberi
sedotan, menawarkan cairan diantara waktu
makan) yang sesuai
 Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu
dalam pemberian makan dengan baik
Tawari makanan ringan ( misalnya, minuman
ringan, buah-buahan segar dan jus buah )
 Kolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan
lain.
 (kira-kira 1000 ml/hari) Pengetahuan : Diet yang
- Kegagalan mekanisme Disarankan
regulasi.
Definisi : tingkat
pemahaman yang
Tanda Mayor : disampaikan tentang diet
Subjektif : - yang direkomendasikan oleh
Objektif :- seorang profesional
kesehatan untuk kondisi
Tanda Minor kesehatan tertentu.
Subjektif : -
Objektif :- Skala target Outcome : 3-5
Indikator :
1. Diet yang dianjurkan 3-5
2. Manfaat diet yang
dianjurkan 3-4
3. Cairan yang dihindari
dalam diet 4-5
4. Porsi makan yang
direkomendasikan 3-5
6. Manajemen Hipovolemia
 Timbang berat badan di waktu yang sama
( misalnya, setelah bab/bak, sebelum makan )
 Monitor status hemodinamik seperti nadi dan
teknan darah
 Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (
muntah, diare dan keringat yang berlebih, takipnue )
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Dukung asupan cairan oral
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat
terjaga, jika tidak ada kontaindikasi
 Monitor integritas kulit pasien, memiliki kulit
kering
 Tingkatkan integritas kulit
 Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi
yang berubah cepat, khususnya dari posisi
terlentang ke posisi duduk atau berdiri
 Implementasikan posisi trendelenburg yang
dimodifikasi ( misalnya, kaki di tinggikan di atas
posisi jantung dengan tubuh terlentang) saat
hipotensi untuk mengoptimalkan perfusi otak dalam
5. Perencanaan menu meminimalkan kebutuhan oksigen jantung
berdasarkan diet yang  Monitor rongga mulut dari kekeringan dan atau
dianjurkan 3-5 membran mukosa yang pecah
 Sediakan cairan oral sesering mungkin untuk
memelihara integritas membran mukosamulut, jika
tidak ada kontraindikasi
 Fasilitasi kebersihan mulut ( misalnya, menggosok
gigi dengan pasta gigi, menggunakan obat kumur
tanpa alkoihol) dua kali sehari atau yang sesuai
 Instruksikan pada pasien dan atau keluarga untuk
mencatat intake dan output dengan tepat.
 Instruksikan pada pasien dan atau keluaga tindakan
–tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
hipovolimia