Salud y seguridad ocupacional

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES POR EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie infinita de fenómenos
que llamamos: - fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja. - conductas de
accidentes: son propias de la persona que trabaja. Estas series de fenómenos, fuentes y
conductas, que en un gran número están siempre presentes en todo trabajo, corresponden en la
cronología de cada accidente a lo que llamamos peligros. (Figura 1).

Figura 1. Cronología de cada accidente

Cuando los fenómenos causales coinciden en un momento de tiempo (T) determinado, cuando
ello ocurre en un lugar (L) físico determinado y cuando se presentan conforme a un orden (O),
aparece el fenómeno accidente. Un ejemplo nos permite ver cómo se produce el accidente, figura
2.

• Accidente ocurrido a un trabajador por la proyección de fragmentos del útil (piedra de esmeril).

• El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de una forma sencilla
sería:

Causa 1 - Rotura del útil.

Causa 2 - Útil en movimiento.

Causa 3 - Proximidad del trabajador accidentado al útil.

Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, es cuando se
produce el accidente, tal como se representa en la figura 2.

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Figura 2. Causas del accidente

Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son los daños
materiales y las lesiones corporales; según esto podíamos clasificar los accidentes tal como se
expresa en la tabla 1.

En general se denomina incidente “cualquier suceso no esperado ni deseado que no dando lugar
a pérdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasionar daños a la propiedad, equipos,
productos o al medio ambiente, pérdidas de producción o aumento de las responsabilidades
legales”. De acuerdo con la definición de incidente y las definiciones de accidente, tanto legal
como técnicamente, de la tabla anterior tienen la consideración de incidentes los dos últimos.

Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON ponen de manifiesto la relación entre
accidente e incidente. HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidentes
de la misma clase, involucrando a la misma persona, y observó, tal como muestra la figura 3, que
por cada accidente grave se producían 29 leves y 300 accidentes sin lesiones. (Ver figura 3)

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BIRD en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con más de 3000
millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades diferentes y observó, tal como
muestra la figura 4, que por cada accidente grave se producían 10 leves, 30 accidentes con
daños materiales y 600 incidentes.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES POR EL ÁRBOL DE CAUSAS

El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de

accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de
prevención: - El árbol de causas es una metodología de investigación de accidentes que no
sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los
análisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluación de riesgos)

El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de
análisis más globales.

La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización del “ÁRBOL DE CAUSAS”
debe ser objeto de un trabajo en grupo. “El árbol de causas” se basa en la concepción de que
existen múltiples causas del accidente. “El árbol de causas” es un procedimiento ascendente o

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inductivo; parte del accidente pero remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que
contribuyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo “DIAGNÓSTICO”, busca identificar el estado
del sistema conociendo el síntoma. La ventaja que presenta “el árbol de causas” es que, por un
lado, mediante una secuencia lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos
causantes del accidente más alejados de la lesión (“hechos básicos”). Esta situación nos permite
la otra actuación importante en prevención, priorizar actuaciones, ya que, si un “hecho básico”
aparece en muchos accidentes, su corrección evitará todos aquellos accidentes semejantes
actuando sobre una sola causa.

Cómputo de tareas que implican la aplicación del método y su explotación Recopilación de la

información: Se debe recoger información sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y
no interpretaciones y juicios de valor.

¿Cuándo?

Lo más pronto posible, después del accidente/incidente, personándose en el lugar para recoger
la máxima información sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de las
condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que después son difíciles de
comprobar.

¿Quién?

La persona o personas que van a realizar la investigación y tengan conocimiento de la actividad y

su forma habitual de ejecución. 16 Generalmente la persona o personas que realizan la
investigación son conocedoras de los métodos analíticos utilizados en investigación de
accidentes pero puede ser que no sean conocedoras del trabajo; en estos casos deberán ir
acompañadas por el responsable del departamento donde se produjo el accidente.

Organización de la información recogida

Es necesario organizar cronológicamente todos los “HECHOS” recogidos para representarlos

gráficamente en lo que se denomina “árbol de causas del accidente”. La denominación del
método como “árbol de causas” se debe a que su representación semeja la estructura de un árbol
donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los HECHOS que lo han originado.

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales.

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ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS:

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre
los hechos que han contribuido a la producción del accidente.

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales:

Hecho ocasional
Hecho permanente

Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso último (daño o
lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha
partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la
conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las
siguientes preguntas:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

O bien:

¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?

¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros antecedentes
(y,z,...)?

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con
distintas situaciones:

Primera situación: cadena

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si
el hecho (y) no se hubiera producido previamente.

(x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

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Ejemplo de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x). La
caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y).

Segunda situación: conjunción

El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola
materialización del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho
(x) ocurra es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z)

El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir,
para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.

Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x)
a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de
la presión.

La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalación
que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan
simultáneamente para que tenga lugar el accidente.

Tercera situación: disyunción

Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el
hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).

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Esta situación en la que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2)
se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente
modo:

(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir;
para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la la inversa.

Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina el fallo de una
máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes:
el fallo de la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2).

Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2) son
dos hechos independientes que no están relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el
trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1).

Cuarta situación: independencia

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse
sin que se produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica, (x) e (y) no
están relacionados.

Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operación

(x) y la rotura de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina.

Ejemplo de aplicación del método del árbol de causas:

En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se
efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el
conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.

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El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no
arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo
que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca
contra un árbol, resultando gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto

y una posterior revisión demostró que los frenos estaban en mal estado.

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BIBLIOGRAFIA:

http://www.osalan.euskadi.eus/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gesti
on_200510.pdf

https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.ctisolari.com.ar%2Fwp-
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