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Rehabilitación y ortesis
de la muñeca y la mano
reumatoideas, desde el estadio
médico al estadio quirúrgico
S. Celerier, M. Isel, M. Merle

La rehabilitación y la readaptación, basadas en el conocimiento de la complejidad de las

deformidades de la muñeca y los dedos, forman parte integrante del tratamiento de la
artritis reumatoidea en cualquiera de sus estadios evolutivos, como complemento de los
tratamientos médicos y quirúrgicos. Su objetivo es limitar las múltiples repercusiones de
la enfermedad sobre las actividades cotidianas para que el paciente lleve una vida
normal, tanto en su aspecto social como profesional. La comodidad y la autonomía
deben mantenerse el mayor tiempo posible. También hay que considerar el problema
estético, sobre todo en la mujer. Las técnicas de rehabilitación y su importancia varían
según los estadios de la enfermedad: en la fase inicial predominan los episodios
inflamatorios, a los que sigue el inicio de las deformidades; en esta fase, que precede al
estadio quirúrgico, el tratamiento médico es útil. En el estadio quirúrgico, las últimas
innovaciones en materia de artroplastias digitales permiten al cirujano y al paciente
acceder a la fórmula «todo en una sola fase con movilización precoz», y contribuyen a
limitar el desarrollo de fatiga en estos pacientes multiintervenidos; los aparatos
ortopédicos específicos y los protocolos de rehabilitación son indisociables de esta
estrategia.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artritis reumatoidea; Ortesis; Mano; Muñeca; Autorrehabilitación;

Artroplastias digitales

Plan economía articular. El dolor es un componente funda-

mental del cuadro clínico, porque aparece al menor
¶ Rehabilitación y aparatos ortopédicos movimiento durante las actividades cotidianas más
en el estadio médico 1 elementales. El objetivo de la rehabilitación es retrasar
Fase inicial del estadio médico 1 todo lo posible la aparición de las deformidades que
Fase evolutiva en el estadio médico 6 afectan en un primer momento a la muñeca y más
tarde a los dedos largos y al pulgar [1, 2] (Fig. 1).
¶ Rehabilitación y aparatos protésicos
en el estadio quirúrgico 9 El principio se basa en la información relacionada
Principios generales 9 con la enfermedad que deben proporcionar al paciente
Apoyo psicológico 10 y a su entorno [3] los profesionales acostumbrados a
Cirugía de la muñeca 10 tratar la artritis reumatoidea: médico de familia, reuma-
Cirugía de los dedos largos y el pulgar 11 tólogo, especialista en dolor, rehabilitador, cirujano,
Conclusión 19 psiquiatra, especialista en medicina laboral, asistente
social, dietista, especialista en ergoterapia, enfermero,
masajista kinesiterapeuta, fabricante de ortesis, pedicuro,
podólogo y psicólogo.
■ Rehabilitación y aparatos Las asociaciones de pacientes y las redes asistenciales
existentes son estructuras adecuadas para proporcionar
ortopédicos en el estadio tratamiento e información al paciente [4-6].
médico Hay que desdramatizar la vivencia de esta situación
demostrando al paciente que su enfermedad puede
curarse en parte. El enfermo debe aprender a «economi-
Fase inicial del estadio médico zar sus articulaciones» mediante una educación gestual
En las primeras etapas de la artritis reumatoidea (AR), personalizada, el uso de las ayudas técnicas recomenda-
la actuación del kinesiterapeuta es un complemento del das por el médico y el empleo de ortesis adecuadas.
tratamiento médico. Su acción debe tener una intención Este ahorro articular tiene por objeto disminuir las
analgésica basada en la prevención y centrada en la tensiones peligrosas que en la vida diaria reciben unas

Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico

Figura 1. Mecanismos de deformación en la artritis reumatoidea. 1. Luxación lateral y palmar del cubital posterior; 2. luxación posterior
e la cabeza del cúbito; 3. traslación cubital del carpo; 4. inclinación radial del carpo y de los metacarpianos por la acción del primer y
segundo radiales (5); 6. supinación de la columna interna del carpo; 7. ruptura del ligamento escafosemilunar, báscula en VISI (volarflexed
intercalated segment instability) del semilunar (8); 9, 10. extensión del segundo y tercer metacarpianos. 11, 12. flexión del cuarto y quinto
metacarpianos; 13. deformidad en «ojal» del quinto dedo: las bandas laterales se luxan sobre la cara palmar y se convierten en flexoras de
la articulación interfalángica proximal (IFP) tras la ruptura de la banda media del tendón extensor (14); 15. deformidad en «cuello de cisne»
del tercer dedo por la acción del interóseo sometido a tensión por el colapso del carpo (16) y la relajación de los flexores (17) y los extensores
(18) extrínsecos; 19. desviación cubital de los dedos largos por la acción de los interóseos y del abductor del meñique; 20. pulgar en «ojal»
debido a la acción del extensor largo del pulgar luxado sobre la cara palmar; 21. luxación palmar de F1 bajo la cabeza del metacarpiano que
favorece la deformación en «cuello de cisne» debido a la dorsalización de las bandas laterales (22). Con la amable autorización de Ediciones
Masson, esquemas extraídos del libro Chirurgie de la Main, Michel MERLE vol. 3: Affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes
canalaires.

articulaciones ya debilitadas y retrasar así la aparición
de los dolores y las deformidades [7].
Educación gestual
La educación gestual permite al paciente aprender
cuáles son los movimientos recomendados y aquellos
que no son aconsejados. El enfermo debe conocer los
gestos nocivos que implican actitudes viciosas que a
largo plazo provocan el desarrollo de deformidades
articulares.
Gestos desaconsejados que deben evitarse siempre
que sea posible (lista no exhaustiva)
• pinzas terminolaterales entre el pulgar y el índice o
apoyos directos sobre el borde radial del índice (girar
una llave), así como el atornillado o desatornillado
con fuerza, que provoca una desviación cubital de los
dedos;
• movimientos de torsión de la mano, que favorecen la
luxación de los tendones extensores sobre la vertiente
cubital de los dedos en los espacios intermetacarpia-
nos;
• prensiones digitales de objetos delicados de pequeño
volumen, que potencian la subluxación palmar de F1
(primera falange) de los dedos largos por la acción de
los flexores;
• apoyos del pulpejo del pulgar, que provocan la
deformidad en Z;
• presas con la muñeca inclinada, que producen una
desviación cubital de los dedos;
• presas de fuerza y trasporte de carga con los dedos
flexionados que, si existe sinovitis, agravan la infla-
mación de los tendones flexores, lo que puede con-
ducir a su ruptura.
Gestos recomendados (lista no exhaustiva)
• utilizar ambas manos para llevar un objeto, usando la
palma y el antebrazo en lugar de un solo dedo o de
la pinza del pulgar y el índice;
• apretar la ropa o la esponja para escurrirlas (en lugar
de retorcerlas);
• aumentar el brazo de palanca para abrir los frascos,
los grifos, etc.;
• usar preferiblemente objetos de gran diámetro;
• asir los objetos con toda la mano en lugar de con la
punta de los dedos.
El objetivo de este aprendizaje de «gestos buenos» es
que se vuelvan automáticos para que se realicen de
forma cotidiana durante toda la enfermedad (sobre todo
cuando se desarrollan deformidades) [7].
Ayudas técnicas
Debe aconsejarse el uso de algunas ayudas técnicas
que facilitan o compensan las prensiones, siempre con
la intención de evitar el cansancio articular. Se muestran
y explican desde el principio de la enfermedad, con el
fin de que el paciente tome conciencia de que son
indispensables, y se enseña su uso cotidiano, sobre todo
cuando aparecen las primeras deformidades [8, 9].

2 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30

Estas ayudas facilitan la realización de presas digitales

globales en lugar de las presas delicadas.
Existen catálogos de ayudas técnicas realizadas de
forma artesanal (gracias al ingenio del paciente o de su
entorno), otras han entrado en los circuitos de gran
distribución (GD) y otras se encuentran en comercios
especializados a un coste variable. Antes de comprarlas
es recomendable probarlas en el propio establecimiento.
En revistas destinadas a los pacientes y distribuidas por
sus asociaciones pueden encontrarse anuncios de estas
ayudas, que abarcan todos los aspectos de la vida.

Higiene corporal
El uso de tubos de aumento en espuma (GD) o en
pasta para modelar (GD) permite incrementar el diáme-
tro de los mangos de los peines, cepillos, maquinillas de
afeitar, cepillos de dientes, etc. Existen empuñaduras
para prensiones (de coste elevado) pero, como se fabri-
can en serie, muy a menudo no se adaptan al potencial
exacto de cierre de los dedos largos. También existen
otros dispositivos: es preferible utilizar un tubo de
dentífrico con reservorio vertical (GD) que presionar un
tubo convencional; también son recomendables los
utensilios con un gran brazo de palanca como los
cepillos de mango largo. El uso de la ducha es muy
preferible al de bañera, que hay que franquear y de la
que es difícil salir. La ducha debe estar equipada con
barras de apoyo, asiento y revestimiento antideslizante
en el suelo [10]. Figura 2. Ayudas técnicas.
A. Ayuda comercializada.
Vestido B. Ayuda artesanal: ejemplo para el uso de una llave.

Es preferible la ropa ligera, fácil de poner y provista

de elásticos en la cintura o con cierres de velcro. Se
aconseja el uso de abotonadores, pinzas largas (GD) para
recuperar los objetos de lugares difíciles o quitar un
vestido, ponerse las medias, calzadores de mango largo
o cordones elásticos (GD) [11].
Preparación de las comidas
Debe favorecerse el empleo de utensilios ligeros,
ergonómicos y modernos: exprimidores y abrelatas
eléctricos, cortadores para verduras, abrebotellas fijos en
la pared o pinza de tipo boa para abrir botes con una
sola mano (GD), rollo de plástico antideslizante para
fijar los objetos (GD) y pinzas clásicas multipresa (GD).
Las ollas a presión de abertura automática son preferi-
bles a las de fundición, que son muy pesadas. También
existen cuchillos ergonómicos acodados de mango largo
y perpendicular a la hoja, así como diversas empuñadu-
ras adaptables.
Ayudas técnicas para las actividades lúdicas
y profesionales
En estos casos se aplican también los principios de
alargamiento de los brazos de palanca y de aumento del
diámetro de los objetos utilizados. Se recomienda por
tanto el empleo de bolígrafos de gran calibre y el
acondicionamiento del puesto de trabajo: atril de
lectura, apoyo de antebrazo, teclado informático ergo-
nómico, etc. Durante los desplazamientos, se aconseja
llevar la carga en el pliegue de flexión del codo (en
lugar de con una presa de los dedos en gancho que es
muy perjudicial). Es importante la comodidad que
proporcionan las maletas con ruedas. Por último, las
conteras en estrella antideslizantes para las muletas
aseguran y facilitan la deambulación.
Mejora de la conducción de automóviles
Cuando se adquiere un vehículo, son muy recomen-
dables las opciones de dirección asistida, embrague
automático, cierre centralizado de las puertas y elevalu-
nas eléctricos que aumentan la comodidad. El uso de un
cojín elevador ayuda a aliviar la tensión en los
hombros.
Acondicionamiento de la vivienda
La elección juiciosa para el arreglo de una vivienda
reside en su funcionalidad. Se recomiendan los amorti-
guadores para grifos, los accesos fáciles y despejados
(puertas ligeras o eléctricas, pisos sin escaleras, mobilia-
rio realzado, plano de trabajo a buena altura, etc.) y la
adquisición de los electrodomésticos más ergonómicos
(lavadora de abertura frontal, etc.). Pueden utilizarse
también mesas rodantes, reguladores de la intensidad
luminosa, pomos de palanca, gira-llaves y otros utensi-
lios beneficiosos (Fig. 2).
Programa de ejercicios físicos
En el marco del Día Mundial de la Artritis de 2006 se
presentó un folleto en el que se describían ejercicios
físicos bajo el título de Take Action. En él se agrupan una
serie de ejercicios sencillos para el conjunto del miem-
bro superior, el miembro inferior y el tronco. Esta
presentación trata de combatir la idea ampliamente
extendida de que las actividades físicas agravan el estado
de las articulaciones. Demuestra que una actividad física
ligera y regular, con ejercicios dinámicos simples y
apropiados para el estado general del paciente, contri-
buye a la protección articular manteniendo el tono
muscular.
El principio se basa en una información clara y
precisa al paciente, acompañada de la entrega de una
ficha en la que se describen los ejercicios (Exercise for
people with rheumatoid artritis). Esta información la da el
médico responsable del tratamiento, el reumatólogo o el
rehabilitador. La repite el kinesiterapeuta durante una o
dos sesiones, en las que se explican y se realizan los
ejercicios, personalizándolos. Es importante que este

Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico

trabajo se adapte al estado general del paciente, a sus

posibilidades y a la evolución de su enfermedad. Hay
que convencer al paciente de que esta actividad regular
le permitirá conservar una mejor calidad de vida.

Ortesis de reposo y funcionales

Las ortesis son indispensables sobre todo en el
período doloroso e inflamatorio. Pueden ser globales o
parciales. Se fabrican a medida, en materiales plásticos
termoformables (baja temperatura) o en cuero, ajustán-
dolas al perfil fisiológico y respetando la mejor posición
articular deseada para una inmovilización o una correc-
ción adecuadas. Deben ser cómodas (evitando el riesgo
de fracaso terapéutico y de rechazo por el paciente en
el futuro), ligeras y fáciles de mantener, colocar y llevar.
Si son estéticas y discretas, se aceptarán mejor y, por
tanto, se llevarán de forma regular [12, 13]. En los prime-
ros estadios de la enfermedad, sólo las ortesis estáticas
son eficaces. Tras su prescripción médica, se obtenerse
en el menor plazo posible. Las ortesis de serie son sólo
una solución transitoria para casos de lejanía geográfica.
Antes de prescribir cualquier aparato ortopédico se
efectúa un estudio preciso (atendiendo sobre todo al
estado inflamatorio, al dolor, a las articulaciones afecta-
das y a la función) [14-16].

Ortesis estática de reposo de muñeca-mano-dedos

largos-pulgar para la noche
Es la ortesis básica indispensable en el tratamiento de
la artritis reumatoidea: es larga, estática, apropiada para
colocarla en reposo antálgico en las articulaciones de la
muñeca, la mano, los dedos largos y el pulgar durante
los períodos inflamatorios agudos (pannus sinovial); no
se ha demostrado que ejerza una acción preventiva de
las deformidades.
Esta ortesis inmoviliza de manera temporal la mano
y la muñeca en una posición de protección articular
corregida y permite una relajación muscular que limita
las tensiones articulares, lo que disminuye el dolor y la
inflamación a corto plazo.
.
Figura 3. Ortesis estática global de reposo de muñeca-mano-
dedos.
A. Visión lateral.
B. Ortesis bilaterales, visión dorsal.
después de las articulaciones y nunca sobre de ellas,
para que no las compriman si se produce un episodio
inflamatorio.
Durante los episodios inflamatorios, esta ortesis se
lleva de manera sistemática durante la noche (alternati-
vamente a cada lado o al mismo tiempo en ambos) y
quizá también durante algunas horas al día en los
períodos de reposo [17].

Descripción de la ortesis. Se trata de una ortesis
palmar larga que se extiende desde los dos tercios del
antebrazo en la parte proximal a la extremidad de los
dedos en la distal. Puede detenerse bajo F2 (segunda
falange), liberando así el pulpejo de los dedos para
permitir al paciente un mínimo de prensión (por ejem-
plo, para subir la ropa de la cama si durante la noche
lleva el aparato en las dos manos). La muñeca queda
estabilizada en dorsiflexión de 20° e inclinación neutra
(si es posible), los dedos en ligera flexión: 50° en las
articulaciones metacarpofalángicas (MF), 30 a 40° en las
interfalángicas proximales (IFP) y 10° en las interfalán-
gicas distales (IFD), que también pueden quedar libres.
Hay que evitar la supinación del carpo para disponer de
un buen apoyo bajo el pisciforme y para que los arcos
de la mano puedan moldearse con precisión. Un tope
en el borde cubital del meñique evita la desviación
cubital. El reborde del lado radial del índice debe ser
escaso o nulo para dejar espacio a un posible edema.
Por el contrario, hay que mantener un reborde del
material sobre el borde radial del 2.° metacarpiano para
contrarrestar la inclinación radial de la muñeca. La
columna del pulgar se coloca en oposición y antepul-
sión para evitar la retracción de la 1.a comisura.
La ortesis se cierra por detrás con tiras de velcro, a
veces acopladas a anillos para facilitar la colocación y la
retirada del aparato. Su localización y su dirección
contribuyen a evitar y a corregir la desviación cubital de
los dedos largos, así como la desviación radial de la
muñeca. Las tiras deben colocarse siempre antes o
Existen variantes de esta ortesis básica, que se expon-
drán más adelante en el estadio evolutivo (Fig. 3).
Ortesis estática diurna de estabilización de la muñeca
La artritis reumatoidea es una enfermedad degenera-
tiva evolutiva que se inicia con una afectación de la
muñeca, que actúa de vector de las deformidades
secundarias de las cadenas digitales. Por tanto, es
importante proteger precozmente la muñeca y la mano
con un aparato ortopédico para impedir la luxación
posterior de la cabeza del cúbito, la traslación cubital del
carpo y la inclinación radial del bloque carpometacar-
piano [1, 18].
La ortesis estática de la muñeca es un aparato ortopé-
dico palmar rígido que se prolonga hasta los bordes
radial y cubital, con una abertura dorsal entre los dos
huesos del antebrazo colocados en el eje de M3 (estabi-
lidad perfecta de la palma). Se extiende desde dos tercios
del antebrazo hasta la palma de la mano, dejando libre
el pliegue palmar distal y el pliegue de oposición del
pulgar, lo que permite la función completa de los dedos.
La muñeca se estabiliza entre 20 y 30° de extensión y
sin inclinación lateral.
Se fabrica en un material ligero o en cuero (más
resistente y duradero). Se lleva durante el día y se define
como una ortesis antálgica de protección articular
contra la pérdida del eje de la muñeca. Ayuda a mejorar
.
la función de la mano y del miembro superior y a
menudo está indicada para la deambulación con mule-
tas. Se asocia a una ortesis nocturna global de reposo.

4 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
Figura 4. Ortesis estática
de estabilización de la muñeca
(visión radial).
Gracias a las consultas multidisciplinares, se ha
observado que determinados pacientes mejoran con la
colocación de un entablillado en serie de estabilización
de la muñeca. Se han estudiado algunas ortesis con
refuerzo metálico interno, que en su mayor parte se
colocan en la cara palmar de la muñeca. Este sistema de
mantenimiento es inadecuado para los pacientes con
artritis reumatoidea, porque el proceso de deformacio-
nes se dirige en el sentido de una inclinación radial de
la articulación, por lo que es importante mantener una
estabilización perfecta de la muñeca con apoyos latera-
les. Por tanto, se recomienda la realización sistemática
de aparatos ortopédicos a medida que ofrezcan al
.
paciente una postura adecuada y mayor comodidad [16]
(Fig. 4).
Ortesis parcial de reposo de muñeca-pulgar
Es una ortesis larga, estática, antálgica y específica
para la muñeca y la columna del pulgar. Estabiliza la
muñeca y las articulaciones trapeciometacarpiana (TM)
y metacarpofalángica (MF). La articulación interfalán-
gica (IF) queda libre, con un límite distal hacia la mitad
de F1 en la cara palmar. Ejerce una acción preventiva de
las deformidades posteriores propias del pulgar, como el
pulgar aducido. Cuando se modela es importante esta-
bilizar la articulación MF en flexión de 30° (sin hiper-
corrección) por retropulsión del primer metacarpiano. El
Kinesiterapia - Medicina física
.
paciente puede usar mejor la pinza pulgar-índice,
porque el reposo nocturno mejora la función diurna.
Ortesis parciales funcionales
Son ortesis estáticas que se llevan cuando se realizan
actividades y cuyo fin es:
• estabilizar la articulación dolorosa limitando el
recorrido articular;
• aliviar el dolor;
• suplir y mejorar la realización de movimientos.
Estas ortesis funcionales limitan la fuerza y la ampli-
tud de las tensiones articulares durante las prensiones.
El tiempo que han de llevarse depende del estado de la
inflamación, el dolor y la naturaleza y el grado de
exigencia de las actividades [12].
Ortesis de estabilización de la columna del pulgar.
Se prescribe en los casos de inflamación y dolor de la
columna del pulgar.
Esta ortesis estabiliza las articulaciones TM y MF del
pulgar. Se extiende desde el pliegue de flexión de la
muñeca en la parte proximal hasta la mitad de F1 del
pulgar en la parte distal.
El primer metacarpiano se coloca en oposición-
antepulsión y la articulación MF se estabiliza en flexión
de 30°, lo que permite la pinza pulgar-índice y evita la
retracción de la primera comisura interdigital y la
hiperextensión MF si se produce una deformación del
pulgar en aducción (Fig. 5).
Ortesis corta de muñeca, tipo «muñeca de fuerza».
Estabiliza la articulación radiocubital inferior, limitando
las amplitudes extremas en flexión y extensión, así
como las de inclinación radial y cubital. Es menos
molesta que la ortesis de estabilización clásica gracias a
su menor longitud, y libera parcialmente la palma de la
mano para mejorar la función de los flexores durante
los gestos dolorosos exigentes. Su acción preventiva de
las deformidades de la muñeca es menor. Puede fabri-
carse en cuero (mayor resistencia para las actividades de
bricolaje o jardinería) o en material termoformable.
Vigilancia de las ortesis
Debido a la fragilidad cutánea, los episodios inflama-
torios y la evolución de las deformidades, es indispen-
sable una evaluación constante de las ortesis en las
consultas multidisciplinares. La idea de comodidad es
esencial. La vigilancia debe ser regular (dos veces al año
por término medio) para poder corregirlas o sustituirlas
en caso necesario.
Figura 5.
A. Deformidad de la columna del pulgar
durante la escritura.
B. Estabilización de la articulación metacar-
pofalángica (MF) con una ortesis corta fun-
cional.
5
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
Al paciente se le entrega siempre un folleto informa-
tivo, en el que se describe el objetivo, el uso, cuándo
debe llevarse y la vigilancia de la ortesis, así como la
dirección del fabricante por si surgen problemas.
“ Para recordar
¿Qué termoformable debe utilizarse?
Cuando se realiza una ortesis a medida, son
esenciales la competencia y la experiencia del que
la fabrica. La ortesis debe cumplir con su función:
el producto tiene que responder a la prescripción
médica y a la enfermedad, y cumplir con las
exigencias del paciente.
La elección del material termoformable debe ser
razonable en función de los objetivos perseguidos
y de la práctica del fabricante. Sin embargo, hay
que tener en cuenta la opinión de los pacientes
habituados a los aparatos ortopédicos.
Por todo ello, sólo se recomienda utilizar dos tipos
de materiales: las placas termoformables Orfity
Orfit Light (distinto grosor) y los rulos
termoformables sobre trama de algodón X-Lite y
X-Lite Premium (distinta longitud de las bandas).
Las ortesis de reposo tienen que asociarse a las
ideas de comodidad, ligereza y aireación,
mientras que las ortesis funcionales se relacionan
con estabilidad, mantenimiento, precisión y
rigidez. En el postoperatorio, sus características
deben ser la aireación del tejido, la ligereza y la
inmovilización.
Ninguna ortesis debe ser dolorosa ni molesta. Si
no se dispone del material ideal, debe
considerarse otra opción. El conocimiento del
material por el paciente asegura su cumplimiento
con la estrategia de uso de los termoformables.
Los productos preferidos con mucho para todas
las ortesis nocturnas y posquirúrgicas son los
X-Lite. A menudo discutido, este producto sigue
siendo muy apreciado por los pacientes debido a
su comodidad. Menos rígido que Orfit, es mejor
tolerado por la piel, sobre todo en los lugares de
las deformidades, los relieves óseos y cuando
existe inflamación. Mejor aireado, no provoca
sudoración bajo la ortesis. Por el contrario, Orfit se
recomienda para los ortesis diurnas como el anillo
de Beasley, la ortesis de Malick o los aparatos
ortopédicos estáticos de muñeca por su mayor
rigidez, que garantiza un mejor mantenimiento
de la corrección de las deformidades.
El seguimiento del paciente y la vigilancia de la
adaptación de las ortesis son obligatorios y
dependen de la evolución de la artritis y del
desgaste del dispositivo. El fabricante debe estar
disponible para mejorar, corregir o sustituir el
aparato ortopédico.
Conclusión
En el estadio inicial de la enfermedad, no suele ser
fácil que el paciente observe y colabore con el trata-
miento propuesto porque le resulta difícil proyectarse en
el futuro y comprender la necesidad de modificar sus
costumbres. Es la fase de negación de la enfermedad.
6 Kinesiterapia - Medicina física
Para que la colaboración sea eficaz es necesario propor-
cionar gran cantidad de información, para lo que son
útiles la difusión de folletos y guías prácticas, el con-
tacto del paciente con asociaciones de enfermos, las
redes sanitarias adecuadas y otros organismos (casas
locales para minusválidos, etc.). El paciente tiende a
minimizar el peligro que representa la enfermedad y
quiere conservar su autonomía sin depender de los
demás.
Los profesionales pueden orientarlos hacia las reco-
mendaciones de organismos sanitarios o de la Liga
Europea contra el Reumatismo (EULAR).
El acceso a un servicio de ergoterapia es necesario
para reforzar el programa de educación de los movi-
mientos, elaborar determinadas ayudas técnicas y
considerar un acondicionamiento de la vivienda cuando
las discapacidades se hacen demasiado importantes [19].
En esta fase, la kinesiterapia no es indispensable: la
vida social y profesional, combinada con el estableci-
miento de un programa de actividades físicas personali-
zadas, bastan para mantener las articulaciones. Su
función consiste sobre todo en hacer comprender al
paciente el interés de los «buenos gestos» para el futuro
y la necesidad de las ortesis estabilizadoras, tanto
funcionales como de reposo.
“ Para recordar
Fase inicial médica
Información al paciente y a su entorno.
Introducción de las nociones de educación gestual
y las ayudas técnicas.
Programa personalizado de actividad física (salvo
en las fases de inflamación).
Estudio sistemático antes de la colocación del
aparato ortopédico.
Ortesis a medida, personalizada y bien adaptada:
mejor postura articular.
Aparatos recomendados:
• ortesis estática de reposo de muñeca-mano-
dedos largos-pulgar para llevar por la noche;
• ortesis estática de estabilización de la muñeca,
para llevar durante el día;
Vigilancia y control periódico del paciente y del
aparato.
Fase evolutiva en el estadio médico
A continuación se tratan las opciones curativas de las
rigideces y deformidades articulares. En la fase evolutiva,
la educación gestual y las ayudas técnicas asociadas a
una rehabilitación adecuada tienen su lugar integradas
en el tratamiento global del paciente fuera de los
períodos de episodios inflamatorios. Se propone al
paciente una rehabilitación personalizada según su perfil
psicológico y la evolución de su enfermedad. Las disca-
pacidades para la vida diaria son muy variables y a
menudo escasas en relación con el dolor y la magnitud
de las deformidades. Los pacientes muestran una capa-
cidad de adaptación sorprendente en relación con esta
enfermedad crónica e invalidante.
Kinesiterapia
La rehabilitación debe ser suave, poco dolorosa,
cuidadosa y organizada en sesiones cortas debido a la
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
tendencia del enfermo a la fatiga. La movilización
abarca al conjunto del miembro superior, porque el
objetivo final es la función de prensión de la mano [3].
El propósito de la kinesiterapia es disminuir los dolores,
evitar o tratar las rigideces y deformidades y mantener
las capacidades musculares para preservar una reserva de
movilidad sectorial útil. Es un complemento de los
aparatos ortopédicos y de la ergoterapia.
Tras la anamnesis del paciente, el estudio diagnóstico
kinesiterapéutico (EDK) debe abarcar ciertos elementos:
• estudio del dolor;
• estado de conservación de la piel (la fragilidad cutá-
nea puede ser una contraindicación para algunas
técnicas);
• estado del trofismo (estado inflamatorio);
• estado de las deformidades de la muñeca y los dedos;
• estado de la movilidad (deformidad reductible o fija);
• estudio muscular (fragilidad tendinosa, amiotrofia);
• estudio funcional de la mano y del miembro superior
con ayuda de una o varias pruebas prácticas validadas
o con autocuestionarios entre los que se encuentra el
Health Assesment Questionnaire (HAQ, que es una
medida de la incapacidad funcional) el AIMS (medida
de la calidad de vida), el índice funcional de Stein-
brocker (capacidad funcional), el índice funcional de
Lee (cuestionario), la prueba de Sollerman (medida de
las prestaciones de las prensiones) y muchas otras [20,
21].
Los objetivos del tratamiento se definen según los
resultados del EDK, y de acuerdo con ellos se proponen
las técnicas específicas pertinentes.
Beneficios analgésicos y relajantes del masaje
El masaje se efectúa con un propósito sedante, rela-
jante, circulatorio y trófico: masaje del antebrazo con
frotamiento y presiones deslizantes superficiales de
ritmo lento, y masaje específico de la mano, de los
espacios interdigitales y de las eminencias tenar e
hipotenar con un masaje más profundo. Es un comple-
mento eficaz a corto plazo de las técnicas de rehabilita-
ción, pero está contraindicado durante los episodios
inflamatorios (puede hacerse a distancia de la articula-
ción por su acción de drenaje sobre las alteraciones
tróficas) [14].
Prevención o tratamiento de las rigideces
y deformidades articulares con movilizaciones
La movilización articular es activa y activa asistida,
con el fin de conservar tres funciones esenciales: la
extensión de la muñeca, la realización de las pinzas
entre el pulgar y el resto de los dedos y la abertura y
separación de los dedos.
Puede recurrirse a la movilización pasiva siempre que
se respeten las reglas de no provocar dolor ni realizar
movimientos forzados debido al riesgo de reforzar el
proceso inflamatorio local.
La movilización debe practicarse en el sentido inverso
a las deformidades y de manera específica para luchar
contra las limitaciones de las amplitudes y lograr una
mayor movilidad, sin forzar las articulaciones.
Si existe tenosinovitis de los flexores o de los exten-
sores, la rehabilitación debe ser muy prudente en lo que
se refiere a la movilización para evitar cualquier riesgo
de ruptura tendinosa.
En el codo se ejercita la supinación, que a menudo
está limitada.
El hombro se moviliza en todas sus amplitudes,
insistiendo en la rotación externa.
Kinesiterapia - Medicina física
Mantenimiento de la capacidad muscular:
rehabilitación muscular
Las contracciones musculares isométricas son las
mejores para el mantenimiento y fortalecimiento de los
músculos; hay que tener en cuenta el estado de los
tendones y el dolor para evitar una posible ruptura. Se
prefieren las técnicas específicas dirigidas como la fuerza
contra la resistencia manual del primer interóseo dorsal
para la separación radial del índice, con el objetivo de
luchar contra la desviación cubital. También pueden
recomendarse técnicas de fortalecimiento global del
miembro superior como las contracciones isocinéticas.
La mecanoterapia repetitiva está prohibida, conside-
rando el estudio lesional de la artritis reumatoidea y el
riesgo de inflamación secundaria de los movimientos
repetidos contra una resistencia; por tanto, el uso de
pelotas flexibles y de aparatos de tipo Digi-flex está
contraindicado.
Autorrehabilitación
Se fomenta la autorrehabilitación domiciliaria (home
training de los anglosajones) con ejercicios específicos de
la mano [22-24]. Para tonificar la musculatura y luchar
contra la rigidez matinal se recomiendan actividades
aeróbicas en las que interviene todo el miembro supe-
rior (natación, Tai Chi Chuan [25], etc.) dependiendo del
estado general del paciente. Además, estos ejercicios
mejoran la resistencia cardiorrespiratoria [26] (los episo-
dios cardiovasculares son más frecuentes en la AR) y
mejoran el estado de fatiga [27].
Estas técnicas siempre deben adaptarse a cada
paciente y han de enseñarse con cuidado para que él
mismo pueda realizar a diario ejercicios sencillos de
flexibilidad y trabajo muscular.
La regularidad de las actividades es esencial, y hay
que sensibilizar al paciente sobre la importancia de este
tratamiento.
En este estadio, la afectación de la mano produce un
trauma psíquico en el paciente que da lugar a una
herida narcisista que obliga a un trabajo de escucha por
parte del terapeuta para ayudarle con su discapacidad
funcional y sobre todo con su problema estético. El
apoyo psicológico puede mejorar la colaboración del
paciente en su propio tratamiento.
Fisioterapia
El arsenal de actuaciones fisioterapéuticas sólo es un
complemento a las técnicas manuales de kinesiterapia.
Los escasos efectos sobre el dolor son limitados y de
corta duración. También es posible recurrir a métodos
de termoterapia en forma de frío durante los episodios
inflamatorios (bolsas de frío, crioterapia gaseosa) o de
calor antes de las movilizaciones, respetando siempre las
contraindicaciones inflamatorias, dolorosas y de fragili-
dad cutánea [28, 29].
De este modo se usan los baños de contraste (a
domicilio, alternando los baños calientes y fríos con
fines tróficos y analgésicos) los ultrasonidos (de acción
analgésica), la electroterapia excitomotriz (con efecto
sobre los músculos), la presoterapia (de acción trófica) y
la estimulación eléctrica externa (TENS) (a domicilio,
con fines analgésicos). Las ionizaciones ya no se usan
(riesgo importante de quemaduras cutáneas, resultados
dispares).
Es importante señalar que la perplejidad de los
pacientes crece ante el recurso sistemático, y único, a la
fisioterapia en comparación con los escasos beneficios
que observan. Un posible efecto placebo puede contri-
buir a luchar contra las repercusiones psicológicas de
esta enfermedad agotadora.
7
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico

Figura 6.
A. Desviación cubital de los dedos largos.
B. Ortesis estática antidesviación cubital, co-
nocida como «ortesis de Malick».

Ortesis de reposo y de corrección

Las ortesis de corrección se utilizan para rectificar una
deformidad articular o mejorar la postura de una rigi-
dez. En su mayor parte son estáticas porque se toleran
mejor que las ortesis dinámicas, más exigentes incluso
aunque estén bien adaptadas. En general se llevan
durante el día para realizar las actividades de la vida
diaria, mientras que las de reposo se llevan durante la
noche [14, 16, 30].

Ortesis de corrección de la desviación cubital

(«ortesis de Malick»)
Consta de un brazalete metacarpiano termoformable,
acoplado a una vuelta rígida sobre el borde radial de
F1 del índice, que mantiene la articulación MF en una
postura recta. Sobre este alero radial de F1 y D2 se fija
un velcro disociado en cuatro correas, cada una de las
cuales abraza el borde cubital de cada dedo largo
reduciendo la desviación cubital a la altura de la articu-
lación MF mediante una tracción suave de F1 hacia el
lado radial. Esta ortesis, ligera y funcional, no limita la
flexión de los dedos, pero tampoco corrige la luxación
palmar de las articulaciones MF. Mejora la estética de
esta deformidad específica de la artritis reumatoidea, lo
que disminuye el impacto psicológico de la
enfermedad [31](Fig. 6).
Ortesis de corrección del «cuello de cisne» IFP
(«anillo de Beasley»)
Los pacientes toleran mal la deformidad en «cuello de
cisne» de la articulación IFP porque provoca una moles-
tia funcional importante en las presas digitales, en las
del pulgar y los demás dedos y en el cierre de la mano.
La ortesis debe colocarse precozmente, antes de sea
imposible reducir la deformidad. El objetivo es limitar la
amplitud de la extensión de la articulación IFP a -20°
durante la abertura de la mano, sin alterar su flexión
durante el plegamiento general del dedo protegido por
el aparato ortopédico, el cual consiste en un anillo
termoformado en F1 y F2, que se enrolla en ocho a
ambas partes de la articulación IFP, la cual se mantiene
en flexión de 60° durante el moldeamiento (de ahí el
nombre de ortesis en ocho) (Fig. 7).
La ortesis se lleva durante las actividades cotidianas
para limitar el agravamiento del «cuello de cisne».
Existen variantes comercializadas, más estéticas, fabrica-
das en metales preciosos (parecidas a una sortija).
Figura 7. Ortesis estática anti-«cuello de cisne», conocida
como «anillo de Beasley».
Ortesis de corrección del dedo en «martillo»
(«teja de Michon»)
Es una teja moldeada en la cara dorsal de F2 y F3 que
inmoviliza la articulación IFP en extensión máxima.
Se fija al dedo con dos bandeletas de vendaje elástico
durante 6-8 semanas (sin quitarlas). Esta corrección
permite evitar la deformidad secundaria en «cuello de
cisne», ya que reequilibra el sistema tendinoso de las
bandas del extensor (Fig. 8).
Ortesis global de reposo
Es posible adaptar una ortesis estática de reposo de
tipo muñeca-mano-dedos-pulgar a la muñeca depen-
diendo de la evolución del cuadro clínico. Si los flexores
están afectados, la muñeca estará recta o en ligera
flexión, con extensión de las cadenas digitales para
evitar la retracción de los flexores. Si los extensores son
los afectados, es preferible colocar la muñeca en una
extensión superior a los 20° [32].
En las cadenas digitales se corrigen las deformidades
en «cuello de cisne», en «ojal» y la desviación cubital
con apoyos más importantes. Sin embargo, hay que
tener cuidado de que la ortesis se mantenga como un
aparato ortopédico de reposo y no se convierta en un
dispositivo doloroso para corregir una deformidad ya

8 Kinesiterapia - Medicina física

 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
Figura 8.
A. Maillet finger IFD (articulación interfalángica distal) o dedo en
«martillo».
B. Ortesis estática de corrección de un dedo en «martillo»,
conocida como «teja de Michon».
instalada. Es preferible que la corrección sea menor para
que el paciente pueda tolerar la ortesis y, por tanto, la
lleve.
Ortesis dinámica de corrección de un ojal
Su función es evitar el agravamiento de la deformidad
corrigiendo la rigidez articular que debe ser aún parcial-
mente reductible. Estas deformaciones en «ojal» (flexión
de la articulación IFP asociada a hiperextensión de la
IFD) son menos molestas para el paciente porque no
impiden el cierre de los dedos y siguen siendo posibles
las presas digitales y entre el pulgar y el resto de los
Kinesiterapia - Medicina física
dedos. El objetivo de la ortesis es garantizar una exten-
sión de la articulación IFP para proteger de la distensión
inflamatoria y de la ruptura a la banda media del
extensor. Esta postura en extensión recoloca lateral-
mente las bandas laterales del extensor, que se luxan de
manera progresiva hacia la palma provocando una
hiperextensión de la articulación IFD. La IFP se man-
tiene pasivamente en extensión y se aconseja movilizar
de manera activa y pasiva la IFP en flexión para hacer
que se deslicen las bandas terminales y laterales y evitar
su retracción.
La ortesis está formada por una manopla metacar-
piana que llega hasta la palma y a la articulación IFP del
dedo afectado en la cara dorsal. La articulación MF se
mantiene estabilizada en flexión de 40°. La extensión de
F2 sobre F1 se garantiza con una lámina de Levame
fijada en la parte proximal de la manopla. El dedo se
fija con velcro sobre la parte distal de la lámina a la
altura de F2 [33].
Esta ortesis se lleva durante la noche y necesita una
vigilancia periódica en función de los puntos de apoyo
sobre F1 (Fig. 9).
Conclusión
En el estadio evolutivo, el paciente comprende la
importancia de llevar estas ortesis, porque la repercusión
estética y funcional de las deformidades supone para él
un verdadero trauma psíquico. La kinesiterapia puede
hacerse en una consulta privada. Sin embargo, debe ser
adecuada, personalizada y ha de efectuarse de manera
suave, progresiva y escuchando al paciente [34]. Hay que
saber interrumpir el tratamiento (ventana terapéutica) si
la astenia del enfermo es importante, y deben estimu-
larse la autorrehabilitación domiciliaria (una vez apren-
dida en consulta) y las actividades aeróbicas.
■ Rehabilitación y aparatos
protésicos en el estadio
quirúrgico
Principios generales
La rehabilitación y los aparatos protésicos en la fase
postoperatoria son, una vez más, parte integrante del
Figura 9. Ortesis dinámica anti-«ojal» con
lámina de Levame.
A. Visión global lateral.
B. Tracción de F2 sobre F1 por la lámina de
Levame.
9
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
“ Para recordar
Fase evolutiva médica
Estadio de deformidades digitales: repercusiones
sobre la función, la autonomía y la estética.
Toma de conciencia de la importancia de las
ayudas técnicas y de la economía de movimientos.
Estimulación de las actividades físicas aeróbicas
(bajo control previo del kinesiterapeuta).
Kinesiterapia individual: tratamiento del dolor y la
inflamación.
Ortesis a medida de reposo.
Ortesis a medida de corrección con orientación
funcional (deformidades reductibles).
programa quirúrgico. Junto a las alteraciones traumáti-
cas de la mano, el grado de conocimiento de las técni-
cas de rehabilitación precoz asociado a la calidad de las
ortesis hechas a medida permiten que el paciente logre
el mejor resultado funcional posible [35].
Según la intervención quirúrgica que se realice, se
propone un protocolo que se adapta de manera especí-
fica a cada paciente y que está perfectamente codificado.
Sus objetivos son:
• recuperar las amplitudes articulares;
• garantizar la excursión tendinosa;
• recrear los esquemas motores alterados por la enfer-
medad;
• proteger y favorecer la cicatrización tendinosa y
articular.
Este programa se integra en el marco de un trata-
miento personalizado y multidisciplinar en el que el
paciente es el actor principal. La lectura del informe
quirúrgico es una etapa fundamental para la compresión
de la intervención y la elección del protocolo de
kinesiterapia.
La rehabilitación postoperatoria debe ser siempre:
• poco dolorosa;
• articulada en sesiones cortas para limitar las reaccio-
nes inflamatorias;
• moderada en la búsqueda de amplitudes articulares.
Se combina con tiempos de reposo para evitar la
fatiga del paciente, favoreciendo en lo posible la auto-
rrehabilitación domiciliaria asociada a un seguimiento
sistemático por el kinesiterapeuta.
En este estadio quirúrgico, las ortesis realizadas en
una fase precoz tienen como objetivo:
• mantener la corrección quirúrgica;
• estabilizar e inmovilizar los segmentos necesarios;
• permitir el reposo de las articulaciones y tejidos
operados;
• movilizar precozmente las posibles artroplastias
digitales;
• suplir las funciones motrices temporalmente
limitadas.
Debido al principio quirúrgico de «todo en una fase
con movilización precoz», el cirujano puede realizar en
la misma intervención:
• una sinovectomía de los tendones extensores o de los
tendones flexores;
• una sinovectomía articular intracarpiana y radiocubi-
tal inferior;
• la recuperación del eje de la muñeca mediante trans-
ferencias tendinosas;
• una artrodesis parcial.
10
Apoyo psicológico
Es indiscutible que todos estos elementos deben tener
en cuenta los factores socioprofesionales y psicológicos
del paciente, Aunque el consenso actual se encamina
hacia una estrategia quirúrgica de «todo en una fase»,
nunca debe olvidarse que el paciente con artritis reuma-
toidea es un enfermo multioperado porque sus altera-
ciones se desarrollan en distintos momentos. Es
necesario que el equipo rehabilitador le preste un fuerte
apoyo moral y mantenga con él una complicidad
amistosa. Hay que entender el cansancio con el que el
enfermo se enfrenta a un cúmulo de intervenciones.
Conseguir que cumpla con el tratamiento rehabilitador,
sobre todo con el ortésico, condiciona de manera muy
favorable el resultado funcional de la cirugía. El encar-
gado de la rehabilitación ejerce una función de media-
dor y de guía para su paciente, Tiene que saber ser
exigente, aunque manteniendo la moderación respecto
a los resultados obtenidos, y ha de escuchar a la persona
que sufre, atender sus peticiones y enfrentarse a la
complejidad de esta enfermedad.
A menudo es necesaria la orientación de un psicólogo
(equipo multidisciplinar) cuando se anuncia el diagnós-
tico y a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Cirugía de la muñeca [1, 18]
Sinovectomía tendinosa y articular
de la articulación radiocarpiana
El tratamiento se inicia en el segundo día del posto-
peratorio, manteniendo el espíritu de precocidad de la
kinesiterapia y de la colocación de los aparatos ortopé-
dicos. Sus objetivos son:
• garantizar la excursión tendinosa para evitar la
formación de adherencias;
• evitar la rigidez articular de la muñeca por ausencia
de superficie de deslizamiento;
• favorecer el alivio del dolor.
Ortesis estática postoperatoria de reposo
de la muñeca
Se termomodula directamente sobre el vendaje (que
debe tener el menor tamaño posible), garantizando una
buena estabilización de la muñeca en posición funcio-
nal con una extensión de 15° y una inclinación cubital
de 10°. Es una ortesis estabilizadora, de reposo, casi
circular, que el paciente lleva en todo momento, salvo
durante las sesiones de kinesiterapia, durante 3-4 sema-
nas dependiendo de la opinión del médico. Esta ortesis
proporciona apoyo, alivio del dolor y seguridad, permite
la cicatrización de la cápsula, de los ligamentos y los
tendones y al mismo tiempo permite la movilidad de las
cadenas digitales. Se prefiere confeccionarlas con mate-
rial aireado (mejor ventilación de los tejidos en cicatri-
zación), ligero y cómodo.
Rehabilitación inmediata con la ortesis
Se realizan sesiones diarias de movilización manual
activa y pasiva de los dedos largos, con la ortesis y a la
cabecera del paciente. El antebrazo se coloca vertical-
mente, en posición de declive, con la mano en el aire
si es posible, y manteniendo colocada la ortesis. Se pide
al paciente que haga flexión-extensión activa, libre y
asistida de los dedos largos y del pulgar, primero de
forma individual y después global.
Movilización de los extensores. Se efectúa un tra-
bajo específico con extensión de las articulaciones MF,
mientras que las IFP e IFD se mantienen en posición
relajada (en flexión); el paciente realiza movimientos en
garra con los dedos largos (extensión de F1).
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
A continuación, se practica un trabajo global de las
cadenas digitales en extensión MF combinada con
extensión de las articulaciones IFP e IFD, haciendo
funcionar al doble sistema intrínseco y extrínseco. La
vigilancia es importante para no provocar una posición
«intrínseca plus» de la mano, que es distinta del trabajo
de extensión global. Lo primero que hay que hacer es
ejercitar una extensión específica de F1 mediante la
excursión del tendón del extensor común extrínseco, y
después realizar la extensión específica de las articula-
ciones IFP e IFD por el sistema extensor extrínseco. El
movimiento de extensión global debe descomponerse
perfectamente. Por último, el plegamiento global de los
dedos largos se hace de forma progresiva favoreciendo el
estiramiento musculotendinoso de los extrínsecos.
Movilización de los flexores. Conviene separar la
acción de los tendones flexores extrínsecos mediante un
trabajo activo específico del FCS (flexor común superfi-
cial) por flexión de F2 sobre F1, y después un trabajo
activo específico del FCP (flexor común profundo) por
flexión de F3 sobre F2, con lo que se favorece el desli-
zamiento de los distintos elementos anatómicos. Ade-
más, se efectúa el plegamiento y la extensión globales
de las cadenas digitales.
Todos estos ejercicios se realizan a diario en una
sesión con el kinesiterapeuta y después el paciente los
repite por sí mismo en series de seis movimientos,
4-10 veces al día. Los movimientos deben efectuarse en
posición declive, dejando varias horas de intervalo entre
las series.
Hay que enseñar al paciente a respetar el principio
fundamental de la ausencia de dolor, a prevenir y a
vigilar las posibles manifestaciones inflamatorias que
podrían reducir o incluso a suspender los ejercicios
activos. Por supuesto, en este estadio no se permite el
trabajo contra una resistencia. El uso de pelotas está
prohibido en todo concepto de rehabilitación porque
son un factor desencadenante de reacciones
inflamatorias.
Rehabilitación diaria sin la ortesis
La movilidad de las cadenas digitales y las amplitudes
de la muñeca se trabajan al mismo tiempo, buscando
un efecto de tenodesis durante la movilización activa de
los tendones extensores y flexores. La flexión de los
dedos largos provoca una extensión fisiológica de la
muñeca de alrededor de 30° y, al contrario, la extensión
de las cadenas digitales va acompañada una flexión de
la muñeca de 30°. Esta movilización de la muñeca debe
ser muy progresiva, siempre con movimientos activos
asistidos y después con ejercicios activos libres en una
negociación articular 30/0/30. No se realiza ningún
trabajo pasivo. Debido a la fragilidad de los tendones y
a los dolores postoperatorios, hay que alcanzar un
compromiso entre estabilidad y movilidad.
Si la fragilidad tendinosa es grande, se aplica un
protocolo idéntico al indicado tras las suturas
tendinosas.
Sinovectomía de la articulación radiocubital
inferior
Se asocia a menudo a la sinovectomía tendinosa. A
las técnicas antes expuestas se añaden movilizaciones en
pronosupinación a partir del segundo día del postope-
ratorio. Estos movimientos se recuperan de manera
progresiva durante el primer mes según las posibilidades
articulares.
Transferencias tendinosas
Durante las cuatro primeras semanas, el paciente lleva
una ortesis estática de inmovilización de la muñeca que
Kinesiterapia - Medicina física
debe mantener relajada la transferencia tendinosa
mediante una angulación adecuada de la muñeca. Si se
ha transferido el primer radial sobre el cubital posterior,
la muñeca se coloca en extensión de 20° para recuperar
el eje. Se recomienda la movilización de las cadenas
digitales en flexión y extensión libres, con autorrehabi-
litación diaria en sesiones cortas (10-15 movimientos
cada hora).
A partir de la cuarta semana del postoperatorio, se
comienza a ejercitar la extensión de la muñeca en toda
su amplitud de forma progresiva y delicada, y en la
quinta semana se inicia el trabajo articular en flexión de
la muñeca. Los movimientos de pronosupinación deben
ser poco dolorosos y muy progresivos durante el primer
mes.
Artrodesis parcial de la muñeca
Se coloca una ortesis estática rígida para inmovilizar
la muñeca en una posición neutra y se mantiene
durante seis semanas. Si la afectación es unilateral en la
mano dominante, la ortesis se coloca con la muñeca en
ligera flexión palmar (posición funcional). Si la artrode-
sis se hace en ambas muñecas, se respecta una dorsi-
flexión de 15° con una inclinación cubital de 5-10° de
la muñeca (dependiendo de las directrices que haya
dado el cirujano). Siguiendo el criterio del médico, tras
la consolidación ósea comienzan las movilizaciones
suaves y progresivas de la muñeca, sin tratar de recupe-
rar las amplitudes articulares con demasiada rapidez ya
que puede provocarse dolor e inestabilidad. Es preferible
una articulación menos móvil pero indolora y estable.
Unos resultados goniométricos de 30/0/30 en flexión/
extensión garantizan un sector de movilidad útil para
un paciente con artritis reumatoidea.
Cirugía de los dedos largos
y el pulgar
«Tratar este campo de las deformidades de las cadenas
digitales implica un conocimiento perfecto tanto de la
anatomía de la mano con sus sistemas tendinosos intrínse-
cos y extrínsecos como de su fisiopatología.» (M. Merle [2]).
Esta cita prepara al especialista para la peculiaridad de
la rehabilitación postoperatoria y para la especificidad
de los aparatos ortopédicos en el postoperatorio del
tratamiento quirúrgico de las deformidades de los dedos.
Reparación de los tendones extensores
de los dedos largos y el pulgar
En la artritis reumatoidea, el efecto caballete de la
cabeza del cúbito sobre los tendones extensores del
anular y el meñique es un factor que favorece las
rupturas tendinosas. Un fenómeno análogo se produce
entre el tubérculo de Lister y el tendón extensor del
pulgar.
Los objetivos de la rehabilitación son:
• garantizar la cicatrización de los tendones;
• evitar la formación de adherencias, con la consi-
guiente prevención de las rigideces;
• asegurar una movilización activa en flexión.
Ortesis dinámica de perfil bajo de suplencia
de los extensores IV y V, por recuperación elástica
en extensión, a partir del 2.° día
Se coloca una tablilla termoformable dorsal, que se
mantiene de manera permanente durante las cuatro
primeras semanas. En su parte distal llega hasta la
cabeza de F1. Un elástico, fijado a la hamaca que se
coloca en la cara palmar de la articulación IFD, man-
tiene a los dedos IV y V en flexión de 20° en la articu-
lación MF; la muñeca se estabiliza en el aparato
11
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
Figura 10. Ortesis estática de inmovilización de muñeca-
mano-dedos largos, con relajación de las suturas tendinosas tras
la reparación de los tendones extensores de D4 y D5.
Figura 11. Ortesis diná-
mica de tipo perfil bajo, para
suplencia del tendón del ex-
tensor largo del pulgar.
ortopédico en extensión de 20°. Es la misma ortesis que
se utiliza en las lesiones traumáticas de los tendones
extensores [19].
Sin embargo, en algunos casos, y siempre depen-
diendo del paciente, es preferible colocar una ortesis
larga de inmovilización de muñeca-mano-dedos largos
en una posición que mantenga distendidas las suturas
tendinosas (Fig. 10).
En la ruptura del tendón del extensor largo del
pulgar, el cirujano procede habitualmente a una trans-
ferencia del extensor propio del índice para restablecer
la extensión IF del pulgar. Este tipo de transferencia es
compatible con una movilización precoz protegida con
una ortesis dinámica de perfil bajo de muñeca-pulgar,
en extensión IF, que se mantiene durante cuatro sema-
nas. En este caso, la hamaca se coloca bajo la articula-
ción IF, mientras que la MF se estabiliza recta con un
apoyo termoformado. Hay que tener cuidado de no
acentuar la deformidad de la articulación MF hacia la
hiperextensión (debido a la laxitud preexistente) para lo
que hay que estabilizarla perfectamente en posición de
0° (Fig. 11).
Rehabilitación precoz por movilización en flexión
bajo cobertura de la ortesis entre los días 2 y 30
del postoperatorio
El paciente realiza movimientos de flexión de cada
una de las articulaciones MF, mientras que las IFP e IFD
permanecen tensas. El sistema elástico, que permite la
excursión de los tendones sin tensión en las suturas,
asegura el retorno a la posición recta. La extensión es
12
puramente pasiva. Las amplitudes articulares se recupe-
ran de manera progresiva durante el primer mes, con
unos objetivos de 30° de flexión en la primera semana,
45° en la segunda y 60° la tercera.
Al mismo tiempo, el paciente efectúa movimientos de
flexión de cada una de las articulaciones interfalángicas,
mientras que las MF se mantienen en la ortesis con un
velcro en la cara palmar.
Estas movilizaciones se efectúan en series de
30 movimientos lentos, que se repiten 4-6 veces al día,
respetando los principios de un dolor tolerable y ausen-
cia de signos inflamatorios. Los autores de este artículo
prefieren movimientos repetidos varias veces al día en
secuencias de trabajo cortas.
Esta rehabilitación se realiza bajo control del kinesi-
terapeuta en la habitación del paciente una vez fabri-
cada la ortesis. Tras el alta hospitalaria, el paciente
trabaja solo, aunque cada 15 días hay que controlar la
buena ejecución de los ejercicios.
Rehabilitación activa de los tendones extensores
a partir de los 30 días de la intervención
La retirada de la ortesis dinámica se hace de manera
progresiva, manteniéndola por la noche durante un
período de 15 días. A continuación se inicia el trabajo
de las amplitudes activas en extensión de las articula-
ciones MF de los dedos largos y, más concretamente, de
los dedos anular y meñique (D4 y D5). Los ejercicios
son individuales y globales mediante contracciones
musculares en principio isométricas. El plegamiento de
los dedos largos se hace de forma progresiva, buscando
los efectos de tenodesis de la muñeca.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitación
y del aparato ortopédico partir de los 45 días
de la intervención
La continuación de la recuperación de las amplitudes
activas de flexión global puede suplirse por la realiza-
ción de una ortesis dinámica en plegamiento de las
cadenas digitales deficitarias. Esta ortesis es sobre todo
diurna, y se lleva de 4 a 6 veces al día durante
10-15 minutos.
El trabajo muscular activo en extensión es concén-
trico, separando claramente el trabajo de los extrínsecos
y los intrínsecos. Si persiste un déficit activo de exten-
sión, se recomienda la colocación de una ortesis diná-
mica de extensión nocturna con lámina de Levame, que
ejerce tracción cobre la articulación MF.
Reparación de los tendones flexores
de los dedos largos y el pulgar
Esta intervención se refiere sobre todo a los tendones
del flexor largo del pulgar y de los tendones flexores del
índice. Los objetivos de la rehabilitación son:
• garantizar la cicatrización tendinosa;
• evitar la formación de adherencias, con la consi-
guiente prevención de las rigideces;
• permitir la movilización precoz sin tensión sobre la
sutura.
Ortesis dinámica de perfil bajo en flexión
de los dedos largos a partir del 2.° día
Se trata de usar la técnica descrita por Kleinert para
las lesiones traumáticas de los flexores. Sin embargo, la
colocación del aparato ortopédico es relativamente
difícil en la mano reumatoidea, y hay que saber recono-
cer los límites que el paciente puede tolerar.
Los dedos largos se colocan en flexión pasiva por
recuperación elástica, con posibilidad de extensión
activa contra la resistencia de los elásticos. La ortesis se
fabrica directamente sobre el vendaje, con un material
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
aireado para facilitar la ventilación y no alterar la
cicatrización. Se coloca en posición dorsal cubriendo el
antebrazo hasta la cara dorsal de las extremidades de los
dedos. La muñeca se estabiliza en flexión de 30° y las
articulaciones MF en flexión de 60°. Las articulaciones
IFP e IFD se colocan de manera pasiva en plegamiento
global mediante el sistema elástico (elástico fijado a un
hilo de nailon, fijado a su vez a la extremidad de un
dedo largo con ayuda de un esparadrapo).
Rehabilitación precoz inmediata con ortesis
por movilización de los tendones sin tensión sobre
la sutura, entre los días 2 y 30 del postoperatorio
El paciente efectúa movilizaciones digitales en exten-
sión contra la resistencia del elástico varias veces al día.
El retorno a la posición de plegamiento es pasivo y los
tendones suturados se deslizan sin tensión. La tolerancia
de la ortesis debe ser perfecta, porque la colocación de
la muñeca en flexión puede volverse incómoda con
gran rapidez. Hay que vigilar los puntos de apoyo óseos
y asegurarse de que el paciente comprende perfecta-
mente los ejercicios de movilización precoz. Depen-
diendo del dolor y de la aparición de signos infla-
matorios, el paciente realiza tres series de diez movi-
mientos, 4-6 veces al día. Es conveniente que haga
movilizaciones frecuentes, pero en sesiones cortas para
evitar el riesgo de inflamación. Hay que recordar e
insistir en el período de fragilidad tendinosa en estos
pacientes con artritis reumatoidea, y moderar los ejerci-
cios de autorrehabilitación hasta el 10.° día del posto-
peratorio, disminuyendo las series y el número de
movimiento que se efectúan con la ortesis dinámica en
cada una de ellas.
Rehabilitación activa individual del FCS y el FCP
entre los días 30 y 45 del postoperatorio
La ortesis se retira de manera progresiva, con un
período de 15 días en el que sólo se lleva por la noche.
El kinesiterapeuta inicia las movilizaciones manuales en
flexión individualizada del FCS, restableciendo la
rectitud de la muñeca de manera progresiva, y sigue con
movilizaciones manuales específicas en flexión asistida
del FCP. También es posible trabajar progresivamente
con ejercicios estáticos de tensión sin desplazamiento,
seguidos de contracciones activas libres progresivas, sin
omitir el trabajo de movilización de la muñeca, el de
extensión global de los dedos largos y los masajes de las
cicatrices.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitación
y del aparato ortopédico a partir de los 45 días
de la intervención
Se ejercitan las amplitudes activas de flexión digital
con la muñeca en extensión. El trabajo contra resisten-
cia está prohibido antes del final de la 6. a semana.
Puede considerarse la fisioterapia con ultrasonidos por
sus efectos fibrolíticos.
Si las amplitudes articulares son incompletas, sobre
todo por la presencia de una flexión IFP, se realiza una
ortesis dinámica de extensión de la articulación IFP para
la noche, con tracción selectiva de F2 sobre F1 mediante
una lámina de Levame.
Recuperación del eje de las articulaciones
MF por transferencia de los interóseos:
técnica de Straub-Flatt
La técnica de Straub-Flatt es una intervención fre-
cuente y solicitada por los pacientes porque proporciona
una clara mejoría estética para sus «manos
deterioradas».
Kinesiterapia - Medicina física
Ortesis dinámica de perfil bajo en extensión
de las articulaciones MF por recuperación elástica
a partir del 2.° día
Su objetivo es suplir los tendones extensores, permitir
la excursión tendinosa y posibilitar la flexión progresiva
activa de las articulaciones MF contra la resistencia de
los elásticos fijados a las hamacas colocadas en la cara
palmar de F1. Es importante mantener la corrección de
la desviación cubital desplazando hacia el lado radial la
horca de reflexión del sistema hamaca/elástico. La
intensidad de la tracción del elástico debe ser suave para
permitir la flexión de las articulaciones MF sin inducir
su hiperextensión durante el retorno. Nunca debe
hacerse una hipercorrección debido al riesgo de provo-
.
car deformidades inversas. Hay que revisar al paciente
para vigilar y, en caso necesario, modificar la ortesis
dinámica.
Movilización precoz en flexión activa entre los días 2
y 30 del postoperatorio
Con la cobertura de la ortesis, el paciente realiza tres
series de diez movimientos en flexión activa progresiva,
4-6 veces al día, siempre que no haya dolor.
Mantenimiento de la rehabilitación y del aparato
ortopédico a partir de los 30 días desde
la intervención
Tras la retirada del aparato ortopédico de perfil bajo,
la movilización digital se protege con una ortesis
estática de prevención de la desviación cubital, tipo
ortesis de Malick, que se lleva durante el día cuado se
realizan las actividades de la vida diaria. Se continúa
con el trabajo de movilización sin la ortesis, en flexión
y en extensión, isométrica y después concéntrica, para
terminar con ejercicios activos globales de los
extensores.
Tratamiento de la deformidad en «cuello
de cisne»
Los objetivos del tratamiento son:
• la ausencia de dolor;
• garantizar la cicatrización de la transferencia tendi-
nosa en posición de flexión de la articulación IFP;
• prevenir la rigidez de la articulación IFP;
• evitar las adherencias tendinosas en los flexores.
Ortesis estática de limitación de la amplitud
de la extensión de la articulación IFP a partir
del 2.° día
Llamada también «Stop IFP en extensión», esta ortesis
se coloca sobre el vendaje digital al final del segundo o
el tercer día del postoperatorio (según la tolerancia al
dolor). Consta de una manopla metacarpiana asociada a
un alero dorsal digital que estabiliza la articulación MF
en flexión de 40°, las articulaciones IFP en flexión de
50° y las IFD en extensión de 0°. Queda perfectamente
desprendida de la cara palmar de F2 y F3 lo que permite
la movilidad en flexión de las articulaciones IFP e IFD.
Las MF se mantienen solas con un contraapoyo palmar
que llega hasta la mitad de F1.
Movilizaciones articulares específicas inmediatas
activas en flexión de la articulación IFP en la ortesis
Son suaves, protegidas por la ortesis, y las realiza el
propio paciente a partir del tercer día movilizando
progresivamente la articulación IFP en flexión, respe-
tando la regla de ausencia de dolor. El retorno a la
extensión es activo, pero limitado por el alero dorsal.
Las articulaciones MF se mantienen estabilizadas en
flexión y el paciente no puede volver a la hiperexten-
sión por contracción de los interóseos. Es indispensable
13
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
vigilar la adaptación y la integridad de la ortesis durante
el primer mes, con el fin de garantizar la colocación en
flexión de la articulación IFP en el período de
cicatrización.
Movilizaciones articulares específicas activas
en flexión de la articulación IFD
Su objetivo es evitar la retracción de las bandas
terminales de F3 y favorecer el juego de las bandas
laterales y terminales, bajo la protección de la ortesis.
Posible colocación de un anillo de Beasley
en el día 30 del postoperatorio
La colocación de este anillo no es sistemática, sino
que se recomienda sólo cuando la estabilidad de la
articulación IFP no es completa. En este caso se lleva
durante el día, cuando se realizan las actividades de la
vida diaria. Permite las prensiones digitales por plega-
miento global de los dedos largos pero limita la exten-
sión IFP a -40° con un tope.
Tratamiento de una deformidad en «ojal»
Los objetivos de la rehabilitación son:
• garantizar la ausencia de dolor;
• asegurar la protección tendinosa de la banda media
del tendón extensor debilitada por la distensión
sinovial;
• obtener la extensión pasiva de la articulación IFP;
• evitar la rigidez de la articulación IFP en extensión
debida a la sinovectomía articular;
• impedir la aparición de adherencias tendinosas en el
sistema extensor.
Ortesis dinámica de suplencia del extensor
por recuperación elástica pasiva en extensión
de la articulación IFP a partir del 2.° día
El aparato ortopédico se fabrica con material termo-
formable y se coloca en el segundo día del postoperato-
rio. Consta de una manopla larga antebraquiopalmar
que abarca desde el tercio inferior del antebrazo hasta la
cara dorsal de las articulaciones IFP y la mitad de F2 en
la cara palmar. La muñeca se estabiliza en extensión de
20° y las articulaciones MF en flexión de 40°. La recu-
peración en extensión pasiva se garantiza con un
sistema de hamaca bajo F2 y un elástico de poca inten-
sidad para no inducir una lesión de la placa palmar por
una hiperextensión de la articulación IFP, ya debilitada
por la enfermedad.
Movilización activa progresiva en flexión
de la articulación IFP entre
los días 2 y 30 del postoperatorio
La flexión IFP se hace de forma individualizada y
progresiva en las amplitudes deseadas, aumentando los
sectores de movilidad de 30 a 45 y 60° durante las
cuatro primeras semanas del postoperatorio, vigilando
con atención la aparición de dolor o de signos de
inflamación. Hay que controlar que la movilización de
las articulaciones IFP en flexión sea regular, para favo-
recer el deslizamiento de las bandas laterales y termina-
les y evitar las adherencias y la rigidez de las
articulaciones.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitación
y del aparato ortopédico
Durante el primer mes, el trabajo de movilización
protegido por la ortesis dinámica es suficiente para
garantizar una buena movilidad de los dedos largos y
recuperar una extensión pasiva y activa útil.
Sin embargo, si pasados 30 días de la intervención se
observa un déficit de extensión IFP, se recomienda el
14
uso de una ortesis dinámica con extensión IFP por una
lámina de Levame con tracción de F2 sobre F1.
Además, si el paciente tiene un déficit de flexión IFP
o IFD, puede recurrirse a una ortesis de tracción directa
IFP en flexión o a un simple anillo de plegamiento
digital.
Artroplastias digitales MF de tipo Neuflex
La primera sustitución protésica se llevó a cabo en
1940 (trabajos de Burman). En 1962 se inició la era del
espaciador (spacer) de silicona creado por Swanson y
destinado a los pacientes con artritis reumatoidea. En
1991, Peter Weiss desarrolló un nuevo implante, la
artroplastia MF Neuflex-Depuy [36] con una flexión de
30° que simula la posición relajada de la mano. Este
implante permite recuperar una extensión casi completa
con una flexión activa que, aunque sólo es de 60°, basta
para conseguir un plegamiento global articular de 90°.
Las tensiones sobre el implante son un 30-35% menores
y también se reduce el efecto pistón (eje de rotación
hacia la cara palmar del dedo) [37]. Estas características
hacen que la vida del implante Neuflex-Depuy sea más
larga que la de las demás artroplastias, al tiempo que
proporciona mejores resultados funcionales.
Tras la colocación de la prótesis Neuflex se inicia un
protocolo de rehabilitación precoz, no estereotipado
sino específico y adaptado a cada paciente.
La rehabilitación se inscribe siempre en el marco del
tratamiento global multidisciplinar del paciente con
artritis reumatoidea. Sus objetivos son:
• restablecer la función de prensión mediante la movi-
lización en flexión de la articulación protésica;
• permitir la cicatrización de los tendones extensores,
que se acaban de centrar y suturar;
• garantizar la estabilidad lateral articular en posición
de corrección;
• asegurar la excursión de los tendones extensores para
impedir la formación de adherencias.
Para lograr estos objetivos es indispensable una
combinación estrecha entre el aparato ortopédico a
medida y la rehabilitación específica. La movilización
del implante protésico se hace bajo la protección de una
ortesis específica fabricada a medida.
Aparato ortopédico específico postoperatorio
En los dos primeros días del postoperatorio, la mano
y la muñeca permanecen inmovilizadas con un vendaje
compresivo colocado inmediatamente después de la
intervención y que se acopla a una inmovilización
palmar con escayola que mantiene en extensión las
articulaciones MF.
.
En el 2.° día, el vendaje compresivo se sustituye por
.
otro más ligero que permite la colocación de un aparato
ortopédico de perfil bajo en extensión, fabricado a
medida (Fig. 12).
Descripción de la ortesis: ortesis dinámica de perfil
bajo en extensión MF
Módulo básico: ortesis larga dorsopalmar. Se fabrica
directamente tras el segundo vendaje postoperatorio con
un material termoformable con características de airea-
.
ción y ligereza óptimas, una buena rigidez, con la
precisión indispensable para el modelado y autoadhe-
rente. La ortesis se extiende desde los dos tercios
superiores del antebrazo en la zona proximal a las caras
dorsales y palmares de las cabezas de los metacarpianos
.
en la distal. La muñeca se coloca recta si el cirujano ha
efectuado una artrodesis o, en caso contrario, en dorsi-
flexión de 20°.
Adición de una horca. Esta horca se realiza a medida
para uno o varios dedos con una barra de latón. Se fija
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
Figura 12. Ortesis diná-
mica de tipo perfil bajo en ex-
tensión metacarpofalángica
(MF), tras artroplastias Neu-
flexMF de los dedos largos; 2.°
día.
.
en la cara dorsal del módulo básico y su extremidad
distal se sitúa frente a la cabeza de F1, ligeramente
lateralizada hacia la cara radial del dedo operado.
Adición de una hamaca fijada al sistema elástico de
recuperación. La hamaca o cuna, de cuero o de Ercoflex,
se adapta al perfil del dedo y se coloca frente a la cara
palmar de F1. Debe estar abierta en la cara dorsal del
dedo para evitar cualquier fenómeno de torniquete,
sobre todo en caso de edema postoperatorio. La fijación
de esta hamaca con un sedal unido a su vez a un
elástico, un sistema dinámico que permite la moviliza-
ción, mantiene la articulación MF en extensión pasiva.
Los elásticos se fijan a la parte superior de la ortesis. Es
.
indispensable que esta tracción bajo F1 sea perpendicu-
lar a la palanca ósea, lo que obliga a frecuentes reajustes
dependiendo de la evolución.
Función de la ortesis
Extensión de la articulación MF. La colocación en
extensión pasiva permite que los tendones extensores
suturados y centrados en la articulación MF cicatricen
en posición de acortamiento, una posición importante
porque hasta ese momento lo habitual es que estuvieran
distendidos y luxados en los espacios intermetacarpia-
nos, lo que los convertía en no funcionales. La movili-
zación se hace sin tensión sobre la sutura según los
principios de movilización tendinosa precoz protegida,
evitando la formación de adherencias. El elástico ase-
gura la suplencia de los tendones extensores. Como la
prótesis Neuflexse fabrica con una flexión de 30°, es
necesario ajustar perfectamente el sistema dinámico en
una amplitud de alrededor de 0° de extensión.
Corrección del eje de los dedos y de la desviación cubital.
Para mantener la prótesis en posición de corrección de
la desviación cubital se lateraliza la horca hacia el lado
radial de los dedos.
Movilización activa en flexión de los dedos. La prótesis
puede movilizarse en flexión activa y en extensión
pasiva gracias al sistema elástico con el fin de lograr
amplitudes articulares funcionales, en un intento de
mantener las movilidades activas en las prensiones.
Kinesiterapia tras artroplastias MF
Autorrehabilitación entre los días 2 y 30 del posto-
peratorio (Fig. 13). La rehabilitación se lleva a cabo con
protección de la ortesis, y se enseña al paciente a partir
del 2.° día con el objetivo de que él mismo la continúe
cuando vuelva a casa. De esta forma el paciente se
responsabiliza de su enfermedad, convirtiéndose en
Kinesiterapia - Medicina física
Figura 13.
A. Rehabilitación precoz inmediata al 2.° día con una ortesis de
perfil bajo: flexión activa progresiva de las articulaciones meta-
carpofalángicas (MF) de los dedos largos contra la resistencia del
elástico.
B. Rehabilitación precoz inmediata al 2.° día con una ortesis de
perfil bajo: retorno pasivo en extensión MF por recuperación
elástica.
actor de su tratamiento cotidiano; esta colaboración
hace que los resultados sen mejores. Es indispensable
mantener la idea de que el paciente con artritis reuma-
toidea debe aprender a economizar sus movimientos
cotidianos, lo que se une al concepto de autorrehabili-
tación a domicilio evitando desplazamientos sistemáti-
cos a la consulta del kinesiterapeuta. No obstante,
permanece en contacto permanente con un equipo
medicoquirúrgico disponible por si surgen dificultades.
Principio de la rehabilitación entre los días 2 a 30:
movilización específica. El paciente realiza una movi-
lización activa en flexión de las articulaciones metacar-
pofalángicas de todos los dedos largos, manteniendo
extendidas las interfalángicas en un plano sagital
estricto. Esta movilización individual se hace de manera
progresiva para no someter a estiramientos al sistema
extensor que se ha centrado de nuevo. El elástico de
Jokari asegura el retorno pasivo a la extensión. Al
principio de la rehabilitación se permite que el paciente
disminuya la tensión de los elásticos.
El esquema de la movilidad articular a partir de ese
momento es el siguiente: en la primera semana se
trabaja una flexión activa de 0 a 30° (disminuyendo la
tensión de los elásticos); en la segunda se progresa a una
flexión activa de 0 a 45° y, por último lo ideal es que a
partir de la tercera semana el paciente evolucione hasta
una flexión activa de 0 a 60°. Estos ángulos siguen un
orden de magnitud, sabiendo que el grado de flexión de
la articulación MF debe amentar de D2 a D5.
Las movilizaciones deben ser siempre poco dolorosas
y han de efectuarse hasta que se note una sensación de
estiramiento del tendón. Garantizan la excursión tendi-
nosa sin tensión sobre la sutura de los extensores.
Los ejercicios se realizan en tres series de diez movi-
mientos, 4-6 veces al día. Su objetivo es movilizar a
15
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
menudo las articulaciones protésicas, pero durante un
período breve para evitar todo tipo de fenómenos
dolorosos e inflamatorios.
Los movimientos se hacen con la articulación MF y
no con la IFP. Si sólo se flexionan las IFP, pueden
inmovilizarse en extensión añadiendo tejas estáticas
termomoduladas.
Cuando las articulaciones MF se encuentran en
extensión, se recomienda que el paciente movilice
activamente las IFP y las IFD en flexión/extensión. El
plegamiento global está prohibido.
No se permite ningún movimiento lateral ni rotatorio
para no perturbar la cicatrización alrededor de la próte-
sis. El paciente se sirve de su mano sin resistencia en las
actividades de vida diaria, utilizando la pinza del pulgar
y dos dedos en posición terminal, evitando las pinzas
laterales entre el pulgar y lo dedos I/II, que provocaría
su desviación cubital.
Se proporciona al paciente una hoja informativa
detallada en la que puede encontrar las recomendacio-
nes que le enseñaron durante la hospitalización.
Controles postoperatorios sistemáticos entre los
días 2 a 30. En el primer mes tras la intervención son
indispensables uno o varios controles para comprobar la
ejecución correcta de los ejercicios, la adaptación de la
ortesis (posibles modificaciones del tamaño del vendaje
o disminución del edema), la buena posición de la
horca dorsal y la tensión de los elásticos.
Rehabilitación entre los días 30 y 45 del postope-
ratorio. La ortesis se retira durante el día y se vuelve a
colocar por la noche. La rehabilitación se continúa en
la consulta del kinesiterapeuta.
Movilización en flexión
La flexión suele ser muy satisfactoria en la ortesis, y
su recuperación hasta los 90° debe hacerse de manera
progresiva, para que no se deteriore la amplitud de la
extensión.
Se pasa de la flexión individual al plegamiento global
vigilando que los dedos no sufran una desviación
cubital. Es importante tener en cuenta las articulaciones
distales para la función de prensión. Durante las presas
digitales se aconseja utilizar una pinza de tres dedos
para no inducir la desviación cubital del índice.
Movilización en extensión
Es importante ejercitar activamente los extensores, ya
que la ausencia de receptores sensitivos articulares
modifica la propiocepción. La movilización debe ser
primero individualizada, con un trabajo en garra
(extensión de cada una de las primeras falanges, man-
teniendo las articulaciones interfalángicas relajadas en
flexión) y después global, con un trabajo isométrico.
Hay que tener cuidado de activar los intrínsecos en
lugar de los músculos extensores extrínsecos. El trabajo
de los extensores se hará por el efecto de tenodesis de
la muñeca.
El trabajo activo del primer interóseo dorsal es indis-
pensable para fortalecer la pinza entre el pulgar y el
índice, y evitar una vez más la desviación cubital.
Actividades de la vida diaria
Se aconseja a los pacientes que utilicen sus manos en
las actividades de la vida diaria, por ejemplo para
asearse y vestirse. Sin embargo, es importante que en
este período eviten todos los gestos forzados o contra
resistencia.
Complementos (masaje y fisioterapia)
El masaje facilita la liberación de las adherencias
cutáneas.
16
La fisioterapia se utiliza en forma de ultrasonidos
(ausencia de objetos metálicos y prótesis de silicona),
vacuoterapia, presoterapia y baños de contraste frío-
calor en el domicilio del paciente.
Aparato ortopédico entre los días 30 y 45
del postoperatorio
Si persiste una limitación de la extensión o la flexión,
pueden prescribirse ortesis dinámicas para complemen-
tar las amplitudes.
Para paliar el déficit activo de extensión MF, es
.
necesaria una ortesis dinámica de extensión MF con
lámina de Levame que se lleva durante la noche.
Si existe un déficit pasivo de flexión se utiliza una
ortesis dinámica de flexión MF con tracción directa,
respetando el eje de flexión de los dedos que deben
converger hacia el escafoides o una ortesis de plega-
miento global. Las ortesis de flexión se llevan de forma
.
secuencial en períodos de 15-20 minutos, 3-5 veces al
día.
Tras la artroplastia de las MF, suele ser necesario
recrear nuevos esquemas motores si los anteriores
habían sido alterados por la enfermedad. El paciente
adquiere una función que puede calificarse de útil a
pesar de lo avanzado de las deformidades. Necesita, por
tanto, aprender a servirse de nuevo de sus manos de
.
manera distinta para mejorar el potencial funcional de
sus nuevas articulaciones.
Artroplastias digitales IFP de tipo Neuflex
Las indicaciones de las artroplastias IFP no son
frecuentes en la artritis reumatoidea.
Aparato ortopédico específico postoperatorio
en función de la vía de acceso
La artroplastia NeuflexIFP tiene una flexión de 15° en
su bisagra (concepto biomecánico idéntico al del
implante NeuflexMF). La colocación del implante se
efectúa casi siempre a través de una vía de acceso dorsal
arciforme. Cuando el aparato extensor está intacto, el
cirujano prefiere una vía de acceso lateral. Dependiendo
de la vía (dorsal o lateral), el ortesista concibe el aparato
ortopédico como un complemento de la técnica quirúr-
gica cuyo propósito es permitir una movilización precoz
del implante.
Si la vía de acceso es dorsal (con sutura del aparato
extensor), la elección recae en una ortesis dinámica de
perfil bajo en extensión IFP y con recuperación elástica.
En los casos de acceso lateral (aparato extensor
intacto), se emplea una ortesis estática IFP-IFD Stop con
colocación de los dedos operados en sindactilia.
Vía dorsal y ortesis dinámica de perfil bajo
en extensión IFP
El módulo básico es una ortesis antebraquiodigital,
que se extiende desde la mitad del antebrazo en la parte
proximal a las caras dorsales y palmares de la prótesis
articular IFP en la zona distal. La muñeca se mantiene
recta o en extensión de 20° (según se haya efectuado o
no una intervención sobre la muñeca) y con la articu-
lación MF en flexión de 30°. Se coloca una horca dorsal
de manera muy precisa en el eje del dedo frente a la
cabeza de F2. Una hamaca semicircular de Ercoflex,
fijada a la cara palmar de F2, se une a un sedal acoplado
.
a un elástico para asegurar la recuperación de la exten-
sión de F2 sobre F1.
El objetivo de la ortesis es proteger la sutura del
aparato extensor sobre F2, permitiendo siempre una
flexión activa progresiva protegida de la nueva articula-
ción IFP.
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30

Kinesiterapia tras la artroplastia IFP por vía dorsal

Rehabilitación entre los días 2 y 30 del postopera-
torio. La flexión activa específica de la articulación IFP
sigue el mismo esquema de progresión articular que en
las artroplastias MF, es decir, 30, 45 y 60° de moviliza-
ción articular a partir de la tercera semana. Estos
movimientos se realizan en un plano sagital estricto, y
se refieren al conjunto de los dedos largos. La flexión
activa de la prótesis IFP es indispensable para el desliza-
miento de las bandas laterales. En el caso de la prótesis
IFP del índice, hay que prohibir las pinzas laterales con
el pulgar para no ejercer tensiones en ese sentido.
Planteamiento en función de las deformidades IFP
iniciales y de la elección quirúrgica. Si el paciente
tiene una deformidad en «ojal» de la articulación IFP, el
retorno pasivo puede hacerse hasta la extensión com-
pleta gracias a la reinserción de la banda media del
extensor.
Por el contrario, si la deformidad de la articulación
IFP es en «cuello de cisne», el retorno pasivo en exten- Figura 14. Ortesis estáticas interfalángicas proximales-
sión se limita, respetando un déficit articular de -20°, interfalángicas distales (IFP-IFD) Stop con sindactilización de las
debido a la distensión de la placa palmar. cadenas digitales, tras artroplastias Neuflex IFP.
Importancia del control sistemático del paciente. A. Flexión activa inmediata y progresiva de las artroplastias IFP de
Es indispensable controlar semanalmente la buena D2 y D4 bajo la ortesis.
evolución del protocolo de autorrehabilitación, así como B. Retorno activo de los dedos largos en la ortesis con limitación
la adaptación y la tolerancia de la ortesis de perfil bajo. de las amplitudes por el alero Stop dorsal.
El paciente puede presentar:
• puntos de apoyo dolorosos en la articulación IFP
debidos a modificaciones fisiológicas;
• actitudes en «cuello de cisne» por hiperextensión
articular debido al deterioro fisiopatológico de la
placa palmar;
• limitaciones articulares en flexión a pesar de las
movilizaciones diarias.
Según la evolución de las recuperaciones articulares,
los autores de este artículo adaptan la continuación del
protocolo a cada caso concreto. Así, a veces la segunda
fase de la rehabilitación y del aparato ortopédico, que
habitualmente se desarrolla entre los días 30 y 45 del
postoperatorio, puede iniciarse a partir de la tercera
semana.

Vía lateral y ortesis estática larga IFP-IFD Stop

El vendaje compresivo deja paso a un vendaje ligero
tubular y flexible. Se coloca una ortesis estática de
muñeca-mano- dedos. La manopla digitopalmar se
equipa con un alero dorsal que cubre las articulaciones
IFP e IFD y la muñeca se sitúa en una ligera extensión
de 20°. Las articulaciones MF se flexionan a 45°, libe-
rando la mitad de F1 en la cara palmar. Se limita la
extensión de las articulaciones IFP e IFD (fundamento
de la ortesis de tipo stop) entre 0 y -10° sólo para la IFP.
El dedo operado se mantiene en sindactilia con el dedo
vecino mediante un anillo de velcro a medida. El
paciente lleva esta ortesis de manera permanente
durante cuatro semanas.
Kinesiterapia tras las artroplastias IFP por vía lateral
Rehabilitación entre los días 2 y 30 del postopera-
torio. Gira alrededor de la movilización activa inme-
diata de la articulación IFP en flexión y en extensión (si
no se ha intervenido el aparato extensor) bajo la pro-
tección de la ortesis. Las movilizaciones son progresivas,
cotidianas y repetidas de manera secuencial en series de
10-15 movimientos de flexión-extensión ocho veces al
día dependiendo del dolor. La sindactilia contrarresta las
tensiones laterales (Fig. 14).
Figura 15. Ortesis compresivas digitales de D2 y D4 en tejido
delgado de lycra.
Seguimiento postoperatorio. Ha de ser sistemático
para garantizar un buen resultado funcional del proto-
colo de la artroplastia con la ortesis. Si es necesario hay
que adaptarlo, sobre todo para controlar la perfecta
estabilización de la muñeca y de las articulaciones MF
de forma que el paciente efectúe movilizaciones cualita-
tivas sólo de las articulaciones IFP e IFD.
A los 15 días de la intervención, cuando la herida
haya cicatrizado, se realiza un dedil compresivo a
medida en tejido lycra para el dedo operado. Con ello
se favorece la resolución de los trastornos tróficos
gracias a la contención elástica y al micromasaje de los
tejidos y cicatrices, lo que proporciona un alivio adicio-
nal al paciente. Se coloca bajo la ortesis y, gracias a su
elasticidad, no impide los ejercicios diarios de autorre-
.
habilitación de flexión/extensión. El paciente lo lleva de
forma permanente tanto de día como de noche (retirán-
dolo para el aseo) (Fig. 15).

Kinesiterapia - Medicina física 17

 E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico
Figura 16. Deformidad del pulgar en Z (A); colocación de una ortesis Alpine metacarpofalángica (MF) (B); posible asociación con una
ortesis de Beasley para mejorar la pinza pulgar-índice (si existe una deformidad interfalángica proximal [IFP] de D2 en «cuello de cisne»
asociada) (C).
Rehabilitación y aparato ortopédico entre los días 30
y 45 del postoperatorio
Cualquiera que sea la vía de acceso, tanto el proto-
colo de kinesiterapia como el árbol de decisión para las
posibles ortesis son idénticos en esta fase. La ortesis se
quita durante el día y se vuelve a colocar durante la
noche.
Movilización en flexión. Si existe un déficit de
movilidad, se prosigue con la movilización individuali-
zada de la prótesis con ayuda de una sindactilia con el
dedo vecino que facilite la movilización del dedo
operado mediante un fenómeno de arrastre. Este dedo
se integra en las presas digitales globales y en las pinzas
con el pulgar. La ganancia de flexión no se hace a costa
de la extensión. Los ejercicios se realizan sin resistencia.
Movilización en extensión. El trabajo activo de
extensión IFP es indispensable para ejercitar la banda
media del extensor, que debe compensar la pérdida de
amplitud neutra de 15° de la prótesis.
La extensión IFP se hace primero de forma aislada por
efecto de tenodesis, y después de forma global.
Aparato ortopédico entre los días 30 y 45 del
postoperatorio. Se adapta al dedo operado una ortesis
compresiva a medida realizada en tejido de lycra.
Si el déficit de extensión o de flexión subsiste, pueden
prescribirse ortesis dinámicas de complemento de las
amplitudes.
Para paliar una limitación activa de la extensión hay
que recurrir a una ortesis dinámica de extensión con
lámina de Levame, que se lleva durante la noche.
Para mejorar un déficit pasivo de la flexión puede
utilizarse una ortesis dinámica de flexión selectiva de la
articulación IFP con tracción directa, vigilando la
conservación del eje del dedo, o bien una ortesis selec-
tiva de las articulaciones IFP e IFD (anillo de plega-
.
miento) o una ortesis de plegamiento global. Las ortesis
de flexión se utilizan de forma secuencial 3-5 veces al
día, durante 15-20 minutos.
Desde el día 45 a los 3 meses, el trabajo puede
hacerse contra una resistencia progresiva.
Tras las artroplastias IFP, el resultado de la flexión/
extensión puede ser limitado en relación con la ampli-
tud normal, pero el objetivo consiste en integrar el dedo
en las presas globales.
18
En comparación con las artroplastias MF, es indispen-
sable vigilar semanalmente la evolución de la recupera-
ción de las amplitudes para optimizar los resultados.
Durante las presas también hay que tener en cuenta
las afectaciones articulares distales, en especial las del
pulgar.
Cirugía del pulgar reumatoideo
Además de las cirugías reparadoras específicas de las
rupturas de los tendones del flexor largo o del extensor
largo (ya comentadas), hay que considerar la cirugía de
las deformidades propias de la columna de pulgar, que
son el pulgar en aducción (deformidad en «cuello de
cisne», pulgar en M) y el pulgar en «ojal» (pulgar en Z).
En todos los casos, el objetivo de la cirugía es la reha-
bilitación de una pinza estable y no dolorosa entre el
pulgar y los demás dedos.
Un aparato ortopédico preoperatorio puede ayudar a
facilitar la realización de la pinza entre el pulgar y el
índice. Para reponer la articulación MF en flexión se
recomienda una ortesis estática de estabilización MF de
tipo Alpine que vuelve a utilizarse tras la intervención
como se describe más adelante (Fig. 16).
Tratamiento quirúrgico de la deformidad en «ojal»
del pulgar
La cirugía depende del grado de deformidad definido
en cuatro estadios según la clasificación de Alnot [38]. La
intervención es distinta si la flexión MF es reductible o
no y si existe o no afectación IF.
En el estadio I, el cirujano realiza una tenotomía del
extensor largo (que se reinserta en la base de F1) aso-
ciada a una artrodesis temporal de la articulación MF
durante cuatro semanas. Cuando se retira la aguja, el
objetivo de la rehabilitación es una recuperación suave
y progresiva de la movilidad de la articulación MF,
centrada en la función de las pinzas entre el pulgar y el
resto de los dedos. Es importante vigilar la abertura de
la primera comisura interdigital y mantener la función
de oposición.
En el estadio II, el cirujano hace una artrodesis
definitiva de la articulación IF después de transferir el
extensor largo del pulgar a la base de F1. El tratamiento
postoperatorio es similar en los primeros 45 días.
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico ¶ E – 26-220-B-30
En estos estadios, el aparato ortopédico postoperato-
rio inmediato consiste en la realización de una ortesis
estática de estabilización MC a medida del tipo descrito
por D. Thomas (ortesis Alpine), que protege la articula-
ción MF y la tenotomía del aparato extensor durante
30-45 días, dejando libre la articulación IF que, en el
estadio I, se moviliza precozmente. Durante ocho
semanas se prohíben los movimientos de fuerza y
contra resistencia.
En el estadio III, el cirujano practica una artrodesis
definitiva de la articulación MF (esta articulación está
destruida). Dependiendo de la osteosíntesis, se permite
una movilización precoz del pulgar, pero evitando los
gestos de fuerza durante ocho semanas. La rehabilita-
ción consiste en una autorrehabilitación diaria, con
consejos específicos sobre el estilo de vida.
En el estadio IV, con destrucción MF e IF, puede
asociarse una artrodesis IF con una artroplastia Neuflex
MF. Se permite la movilización precoz protegida con
una ortesis dinámica de perfil bajo de extensión MF del
pulgar, con una teja de inmovilización IF y una hamaca
bajo la teja a la altura de la articulación IF. El paciente
efectúa una rehabilitación en su domicilio a partir del
2.° día, con series de flexiones MF activas y retorno
pasivo mediante el sistema elástico. Como en las artro-
plastias MF de los dedos largos, la vigilancia es
indispensable.
Tratamiento quirúrgico del pulgar en aducción
La deformación del pulgar en aducción es una defor-
midad en «cuello de cisne», con subluxación de la
articulación TM y deformidad de la MF en hiperexten-
sión y de la IF en flexión.
La cirugía consiste en una artroplastia de la articula-
ción trapeciometacarpiana, con colocación de una aguja
temporal M1-M2 durante cuatro semanas. Al retirar la
aguja se coloca una ortesis larga de estabilización de la
muñeca, con la articulación MF en flexión y dejando
libre la IF. La rehabilitación puede iniciarse con movili-
zaciones activopasivas suaves y progresivas, un masaje
en la cicatriz y un reequilibrado muscular mediante el
trabajo de los músculos tenares y del primer interóseo
dorsal. Hay que tener cuidado de limitar la posible
retracción de la primera comisura mediante moviliza-
ciones manuales.
Conclusión
El tratamiento con aparatos ortopédicos y rehabilita-
ción de estos pacientes requiere una prefecta colabora-
ción con el equipo medicoquirúrgico y un importante
esfuerzo pedagógico respecto al paciente intervenido. Su
conocimiento de los protocolos y su participación activa
en los ejercicios efectuados con la ortesis son la garantía
de un buen resultado funcional. La importancia de la
autorrehabilitación es considerable a lo largo de toda la
evolución de la enfermedad, evitando que estos pacien-
tes, moral y físicamente fatigados, caigan en una laxitud
progresiva ante la multitud de cuidados de rehabilita-
ción que tienen que afrontar sin descanso. La educación
gestual garantiza la perpetuación del resultado siempre
que la artritis reumatoidea se mantenga en un buen
equilibrio mediante las bioterapias [39, 40] . Los dos
objetivos prioritarios del tratamiento de rehabilitación
son la autonomía funcional y la comodidad cotidiana
del paciente.
Agradecimientos : A los doctores Sylvie Merle-Michon y Christophe
Camps por sus inestimables correcciones.
Kinesiterapia - Medicina física
“ Para recordar
Fase quirúrgica
Kinesiterapia y aparatos ortopédicos a medida
específicos para cada técnica quirúrgica.
Priorización de la autorrehabilitación
postoperatoria inmediata.
Respeto de la fatiga del paciente multiintervenido.
Vigilancia obligatoria de las ortesis, control de la
evolución de los protocolos, modificación,
evolución.
.
■ Bibliografìa
[1] Merle M. Poignet rhumatoïde. In: Merle M, editor. Chirurgie
de la main, affections rhumatismales, dégénératives.
Syndromes canalaires. Paris: Masson; 2007. p. 118-70.
[2] Merle M. Déformations digitales dans la polyarthrite
rhumatoïde. In: Merle M, editor. Chirurgie de la main,
affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes
canalaires. Paris: Masson; 2007. p. 172-217.
[3] Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. Rev Prat 2006;
56:553-62.
[4] Martiny N, Stunault P. Place de l’infirmière dans
l’information et l’éducation des patients atteints de
polyarthrite rhumatoïde. Soins 2004;688:39-40.
[5] Roux F. Polyarthrite rhumatoïde, à l’école de la
pluridisciplinarité. Kiné Actual 2000;755:8-10.
[6] Brocq H. Polyarthrite rhumatoïde, quelle prise en charge
psychologique. Rhumatos 2007;27:173-6.
[7] Simon L, Brun M, Izard MH. Protection et économie
articulaire au cours de la polyarthrite rhumatoïde. In:
Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main : affections
rhumatismales, affections vasculaires, unguéales et
tumorales. Paris: Masson; 1995. p. 460-9.
[8] Demauge S, Guillemin C. Les aides techniques de la
polyarthrite rhumatoïde. J Ergother 1992;14:34-6.
[9] Lefumeux J. À l’aide! Des objets à la rescousse. Polyarthrite
Infos 2006;62:44-5.
[10] Betille L. Choisir des aides techniques pour la salle de bains.
Polyarthrite Infos 2006;64:44-5.
[11] Betille L. Trucs et astuces pour faciliter l’habillage.
Polyarthrite Infos 2006;65:44-5.
[12] André JM, Gable C, Xenard J, Bernard J, Petry D. Atlas
pratique des orthèses de la main. Paris: Springer Verlag; 1994
(260p).
[13] Baba Aissa M, Mardini A, Lambert F. Les orthèses de la main
rhumatoïde (en dehors de la chirurgie). Lettre Rhumatol 2002;
281:16-23.
[14] Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Kinésithérapie et
orthèses. In: Tubiana R, Menkés CJ, editors. Polyarthrite
rhumatoïde du membre supérieur : approche médico-
chirurgicale. Paris: Masson; 1999. p. 75-83.
[15] Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G,
et al. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2003(1) (CD004018).
[16] Paysant J, Foisneau-Lottin A, Gable C, Bas C, Galas JM,
Hullar M, et al. Orthèses de la main. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinésithérapie - Médecine physique -
Réadaptation, 26-220-C-10, 2006.
[17] Fischer R, Kpadey L, Osakar-Arrazia MR. Les orthèses de
repos de main dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la
rhizarthrose du pouce, étude rétrospective de l’observance et
de l’efficacité. In: Orthèse de repos de main. Paris: Masson;
1990. p. 237-44.
[18] Chammas M. Le poignet rhumatoïde. Chir Main 2005;24:
275-98.
[19] Giroud M, Savary S. Ergothérapie et polyarthrite rhumatoïde
dans un service de chirurgie de la main. In: Izard MH,
Nespoulous R, editors. Expériences en ergothérapie.
Montpellier: Sauramps Médical; 1997. p. 81-3.
19
E – 26-220-B-30 ¶ Rehabilitación y ortesis de la muñeca y la mano reumatoideas, desde el estadio médico al estadio quirúrgico

[20] Sevezan A, Wachter C. Évaluation de la main dans la
polyarthrite rhumatoïde. Soins 2006(n°Hors Série) (20p).
[21] Meenan RF, Mason JH, Anderson JJ, Guccione AA, Karis LE.
The content and properties of a revised and expensed arthritis
impact. Measurement scales health status questionnaire.
Arthritis Rheum 1992;35:1-0.
[22] Schaufler J, Sverdlick SS, Baker A, Krewer SE. Hand gym for
patients with arthritis hand distabilities. Preliminary report.
Arch Phys Med Rehabil 1978;59:221-6.
[23] Brighton SW, Lubbe JE, Van der Merrwe CA. The effect of a
long term exercise program on the rheumatoid hand. Br
J Rheumatol 1993;32:392-5.
[24] Buljina AI, Taljanovic MS, Avdic DM, Hunter TB. Physical
and exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand.
Arthritis Rheum 2001;45:392-7.
[25] Han A, Robinson V, Judd M, Taixiang W, Wells G, Tugwell P.
Tai chi for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database
Syst Rev 2004(3) (CD004849).
[26] Allanore Y. Risque cardiovasculaire des rhumatismes
inflammatoires. Rhumatos 2005;13:391-7.
[27] Mayoux-Benhamou MA. Fatigue et polyarthrite rhumatoïde.
Ann Readapt Med Phys 2006;49:301-4.
[28] Roques CF. Agents physiques antalgiques. Ann Readapt Med
Phys 2003;46:565-77.
[29] Casimiro L, Brousseau L, Judd MG, Milne S, Robinson VA,
Shea BJ, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of
rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002(3)
(CD003787).
[30] Malick MH. Manual on static hand splinting. New materials
and techniques. Pittsburg: Hamarville; 1980.
[31] Coldditz JC. Arthritis (splinting). In: Malick MH, Kasch MC,
editors. Manual on management of specific hand problems:
nerve injuries, tendon injuries, modalities, stiff hand, arthritis
(series 1). Pittsburg: Aren Publications; 1984. p. 112-36.
[32] Baron D. Les orthèses dans la polyarthrite rhumatoïde,
protéger et soulager les articulations. Rhumatos 2006;14:
24-7.
[33] Levame JH. Attelles de Levame et orthèses dynamiques
d’extension des doigts. Document Adhésia Laboratoire. 2002.
[34] Romain M, Thaury MN, Laurent J, Paidassi L, Rouzaud JC,
Durand PA, et al. Réadaptation de la main rhumatoïde. In:
Sassoon D, Romain M, editors. Réadaptation de la main.
Paris: Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 295-301.
[35] Gavillot C, Martinet N, Isel M, Petry D. Rééducation précoce
des traumatismes de la main. In: Merle M, Dautel G, editors.
La main traumatique. vol 1. L’urgence. Paris: Masson; 1997.
p. 349-60.
[36] Erdogan A, Weiss AP. Neuflex silastic implant in
metacarpophalangeal joint arthroplasty. Orthopade 2003;32:
108-23.
[37] An KN, Cooney WP. Metacarpophalangeal joint mechanics
after 3 different silicone arthroplasties. J Hand Surg [Am]
2005;30:627-9.
[38] Alnot JY. Le pouce rhumatoïde. Ann Chir Main 1987;6:67-8.
[39] Tamisier JN. Polyarthrite rhumatoïde. In: Merle M, editor.
Chirurgie de la main, affections rhumatismales,
dégénératives. Syndromes canalaires. Paris: Masson; 2007.
p. 80-115.
[40] Clerc D. Biothérapies, Points forts de l’American College of
Rheumatology 2005. Rhumatos 2005;13:399-401.
Para saber más
Site Internet de la Haute Autorité de santé, Recommandations
professionnelles « Polyarthrite rhumatoïde : aspects
thérapeutiques hors médicaments et chirurgie. Aspects
médico-sociaux et organisationnels » mise en ligne
21/05/2007 : www.has-sante.fr.
Site Internet de la Société française de rééducation de la main, du
Groupe d’étude de la main et du membre supérieur en orthèses
et rééducation : www.reeducation-main.com.
Revue Polyarthrite Infos (trimestrielle), site Internet de
l’Association française des polyarthritques : www.
polyarthrite.org.
Association de patients, Association nationale de défense contre
l’arthrite rhumatoïde : www.polyarthrite-andar.com.
Site Internet de la journée mondiale de l’arthrite : www.
worldarthritisday.org.

S. Celerier, Masseur kinésithérapeute, orthésiste agréé, membre associé du GEMMSOR (sylvaincelerier@club-internet.fr).

Institut européen de la Main, Médipôle Gentilly Saint Jacques, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France.
M. Isel, Masseur kinésithérapeute, orthopédiste bandagiste agréée.
Institut européen de la Main, Hôpital Kirchberg, 9, rue Edward-Steichen, L2540 Luxembourg, Luxembourg.
M. Merle, Professeur des Universités, ancien chef de service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur au centre
hospitalo-universitaire de Nancy, directeur de l’Institut européen de la Main.
Institut européen de la Main, Médipôle Gentilly Saint Jacques, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France.
Institut européen de la Main, Hôpital Kirchberg, 9, rue Edward-Steichen, L2540 Luxembourg, Luxembourg.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Celerier S., Isel M., Merle M. Rééducation et appareillage
du poignet et de la main rhumatoïdes, du stade médical au stade chirurgical. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-220-B-30, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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