Patrones atípicos de inicio
ARTRITIS REUMATOIDE.
FORMAS DE COMIENZO.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS. SECUELAS
A. Mª Ortiz García y A. Laffon Roca
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfer-
medad inflamatoria, crónica, sistémica, y
de etiología desconocida. Aunque puede
afectar a distintos órganos de la econo-
mía, la afectación más característica ocu-
rre en las articulaciones diartrodiales. En
esta enfermedad, los macrófagos y sino-
viocitos producen, una vez activados,
abundantes citocinas proinflamatorias so-
bre todo factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) e interleucina 1. Estas citocinas
son responsables de la mayoría de las
alteraciones estructurales de la articula-
ción afectada, originando hiperplasia de
la capa bordeante de los sinoviocitos,
neovascularización e infiltrado inflamato-
rio crónico en la membrana sinovial. La
producción de prostaglandinas, radicales
libres y metaloproteasas generadas a
partir de la activación de otras células
dará lugar a la destrucción gradual de
las articulaciones inflamadas y al dete-
rioro de la capacidad funcional de las mis-
mas1.
Patrones de inicio
En el comienzo de la AR suelen predomi-
nar las manifestaciones articulares que
pueden asociarse a síntomas extraarticu-
lares como astenia, anorexia, disminución
de peso o fiebre. Aunque el modelo más
característico de presentación de la en-
fermedad corresponde a una mujer en
edad fértil, con afectación inflamatoria po-
Medicine 2000; 8(27): 1372-1378
1372
liarticular y simétrica, sobre todo en pe-
queñas articulaciones de las manos y con
rigidez matutina de las mismas de más de
30 minutos de duración, el inicio de la AR
puede adoptar distintos patrones de pre-
sentación:
Comienzo lento e insidioso
Ocurre en la mayoría de los pacientes
(50%-70%). La enfermedad se desarrolla
en semanas o meses con un patrón de in-
flamación articular aditivo, añadiéndose
nuevas articulaciones a las ya inflamadas,
acompañado de síntomas sistémicos (as-
tenia, fiebre). La rigidez matutina puede
ser el primer síntoma, incluso anterior al
dolor. Generalmente estos pacientes pre-
sentan inicialmente una cierta asimetría
en la afectación que, con la adición de
nuevas articulaciones inflamadas, acaba
convirtiéndose en una poliartritis simé-
trica2,3.
Comienzo agudo
Ocurre en un 8%-15% de los casos. Apa-
rece en pocos días y con un patrón me-
nos simétrico que en el caso anterior.
Comienzo intermedio
Aparecen en un 15%-20%. Los síntomas
se desarrollan en días o semanas con ma-
nifestaciones sistémicas marcadas.
Las articulaciones más frecuentemente
afectadas inicialmente en la AR son las
metacarpofalángicas (MCF), las interfa-
lángicas proximales (IFP) y los carpos. Las
articulaciones grandes permanecen asin-
tomáticas durante más tiempo.
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Enfermedad de Still del adulto
Cuadro caracterizado por poliartritis, fie-
bre persistente y rash maculoso, asalmo-
nado y evanescente. Puede existir además
afectación cervical y de serosas.
Reumatismo palindrómico
Consiste en episodios repetidos de artritis
con inflamación de pequeñas y/o grandes
articulaciones entre los cuales el paciente
queda totalmente asintomático. Puede
ser considerado el inicio de distintas en-
fermedades (AR en el 20%-40% de los ca-
sos4), aunque en ocasiones no evoluciona
a ninguna de ellas.
Artritis reumatoide del anciano
En personas mayores de 60 años la AR
adopta unas características peculiares5. La
distribución por sexos es más equilibrada,
el comienzo agudo más frecuente, seme-
jando a la polimialgia reumática (con
intensa rigidez y dolor de cinturas esca-
pular y pelviana), presentan menor inci-
dencia de nódulos subcutáneos y de fac-
tor reumatoide, siendo el curso más
benigno6. El inicio suele ser lento y con
intensa rigidez que produce gran incapa-
cidad.
El síndrome RS 3PE 7 (siglas que corres-
ponden en inglés a sinovitis simétrica se-
ronegativa remitente y edema) afecta a
personas ancianas y cursa con poliartritis
aguda seronegativa, con edema en mu-
ñecas y manos. La enfermedad se autoli-
mita en un año o año y medio sin origi-
nar erosiones y de forma independiente
de la terapia establecida.
Artritis reumatoide forma “robustus”
Es más una reacción del paciente a la en-
fermedad que una forma de presentación.
Suele presentarse en individuos atléticos
y con mucha actividad física, y cursa con
escasa osteopenia, gran proliferación en
márgenes óseos y escaso dolor e incapa-
cidad.
Síndrome de Felty
No es exactamente una forma de co-
mienzo de la AR, sino una forma especial
de la enfermedad que cursa con espleno-

megalia y neutropenia. Suele tratarse de
una AR seropositiva, con anticuerpos
antinucleares positivos y nódulos reuma-
toides. Como consecuencia de la neutro-
penia se producen infecciones de repeti-
ción.
Curso de la enfermedad
Independientemente de la forma de co-
mienzo, el paciente puede sufrir distintas
formas de progresión de la enfermedad.
Clásicamente se describen tres patrones
evolutivos (fig.1):
Curso intermitente
Ocurre en un 15%-20%. Se caracteriza por
remisiones parciales o completas. En ge-
neral el tiempo en remisión es mayor que
el período de actividad, pero en episodios
sucesivos, aumenta el número de articu-
laciones afectadas8.
Curso remitente
Aparece en un 10%. Se caracteriza por pe-
ríodos prolongados libres de enfermedad.
En estos pacientes predomina el comien-
zo agudo de la enfermedad.
Enfermedad progresiva
Ocurre en un 65%-70%. La enfermedad es
progresiva e incapacitante, aunque el curso
puede ser más o menos rápido.
Afectación
articular
Remitente 10%
Fig. 1. Patrones evolutivos de la artritis reumatoide. Los picos de cada línea representan las fases de actividad de la enfermedad
y los valles los períodos de remisión.
ARTRITIS REUMATOIDE. FORMAS DE COMIENZO. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS. SECUELAS
Síntomas
músculo-esqueléticos
Dolor
Es el síntoma principal. Presenta ritmo in-
flamatorio apareciendo o reactivándose
durante el reposo, y acompaña a la rigi-
dez matutina.
Inflamación articular
Consiste en el aumento de volumen de la
articulación afectada debido a derrame
articular, engrosamiento sinovial, infla-
mación de vainas tendinosas o bolsas
periarticulares, edema periarticular o hi-
pertrofia ósea.
Rigidez
Es la sensación de limitación que percibe
el enfermo al inicio de un movimiento fá-
cil y se produce por la acumulación del
exudado inflamatorio en el espacio ar-
ticular tras un período de inactividad. Es
muy patente tras el descanso nocturno y
su duración e intensidad están relaciona-
das con el grado de actividad de la enfer-
medad.
Debilidad muscular
Es la que se produce por pérdida de fuer-
za o masa muscular.
Tiempo
Intermitente 15% - 20% Progresiva 65% - 70%
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Limitación de la movilidad
Con dificultad para la realización de las
actividades habituales, personales y labo-
rales.
Deformidad
Aparece en estadios avanzados, como con-
secuencia de luxaciones y subluxaciones
articulares por afectación de elementos de
sujeción de las articulaciones: cápsula, li-
gamentos y tendones.
Mecanismos de pérdida
de función y deformidad
articular
La aparición de deformidades articulares
en la AR se produce por distintos meca-
nismos relacionados, tanto con la persis-
tencia de la inflamación en las articula-
ciones y las consecuencias destructivas de
ésta, como con la actitud antiálgica del pa-
ciente.
Inmovilización articular
Una articulación que no se moviliza pier-
de movilidad activa y pasiva por acorta-
miento de tendones y constricción de la
cápsula articular. La pérdida de movi-
miento en períodos iniciales de la enfer-
medad es más marcada en articulaciones
cuya movilidad es menos importante para
la función (hombros, muñecas y codos)
que en aquéllas que se mueven a lo lar-
go de todo el rango de movimiento en
actividades habituales como caminar
(rodillas o tobillos). Además, la falta de
movimiento es un factor más que influ-
ye en el desarrollo de la osteoporosis
que padecen con frecuencia estos pa-
cientes.
Espasmo y acortamiento
muscular
Los músculos y tendones adyacentes a la
articulación inflamada se contraen y acor-
tan produciendo deformidad que puede
normalizarse cuando remite la inflama-
ción.
1373
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

Destrucción ósea y cartilaginosa Muñeca

La persistencia de la inflamación en la ar- Se pueden afectar todas las articulaciones:
ticulación acaba destruyendo la superfi- radio-cubital inferior (con limitación de la
cie del cartílago, erosionando el hueso y prono-supinación), radio-carpiana (con li-
creando superficies articulares no con- mitación de la flexo-extensión), intercar-
gruentes. piana y carpo-metacarpianas. La afecta-
ción inicial consiste en inflamación de la
región dorsal de la estiloides cubital que,
Laxitud ligamentosa con frecuencia, se asocia a inflamación de Fig. 3. Mano de un paciente con artritis reumatoide de inicio
la vaina de los tendones extensores de los con tumefacción en articulaciones interfalángicas proximales
Los ligamentos tienden a debilitarse de- que confiere a los dedos un aspecto fusiforme.
dedos, con limitación de la extensión de
bido a la persistencia de la sinovitis, crean-
la muñeca. La persistencia de la inflama-
do inestabilidad en algunas articulaciones
ción produce destrucción del ligamento
lo que favorece las subluxaciones provo- borramiento de los límites entre los nudi-
triangular del carpo con desplazamiento
cadas por la alteración de la línea de fuer- llos. La afectación de las MCF con sublu-
dorsal de la cabeza del cúbito, fácilmente
za de los tendones. xación volar y desviación cubital es típica
reductible con la presión (signo de la te-
de la AR10 (fig. 2). La sinovitis mantenida
cla). La afectación de la cara volar puede
en estas articulaciones acaba debilitando
producir compromiso del nervio mediano
Alteración de la función dando lugar al síndrome del túnel carpia-
las estructuras dorsales y radiales, lo que
tendinosa no, que puede ser la primera manifesta-
produce desviación cubital de las MCF fa-
vorecida, además, por la mecánica de la
ción de la enfermedad9. El carpo tiende
La vaina que recubre el tendón suele es- prensión y el trastorno de los músculos in-
progresivamente a una subluxación en su-
tar inflamada pudiendo condicionar la apa- trínsecos, no siendo esencial el daño arti-
pinación por pérdida de la función del ex-
rición de nódulos o incluso rotura del ten- cular en esta deformidad. En ocasiones no
tensor cubital del carpo y predominio de
dón. se produce desviación, persistiendo en-
los extensores radiales. Finalmente se
grosamiento a la palpación y limitación de
afecta la región volar y cubital del radio
la flexión.
con desplazamiento volar y radial del
Manifestaciones articulares carpo. Se produce pérdida del espacio
Las articulaciones IFP inflamadas adquie-
individuales ren un aspecto fusiforme (fig. 3). Se pue-
articular y hueso pudiendo dar lugar a
den producir, en fases avanzadas, tres
anquilosis, poco frecuente en otras articu-
Las articulaciones más frecuentemente tipos de deformidad en los dedos: a) ines-
laciones.
afectadas por la AR se resumen en la ta- tabilidad en la IFP; b) deformidad en “bou-
bla 1. tonnière” (fig. 4), con hiperflexión de la
Dedos IFP e hiperextensión de la interfalángica
distal (IFD) por alteración del balance en-
La inflamación aguda sobre las articula-
Mano ciones MCF se aprecia fácilmente por el
tre los tendones extensores por laxitud de
la bandeleta central, lo que concentra la
La afectación de las manos es práctica-
extensión sobre la falange distal, actuan-
mente constante en la AR. La inflamación
do las bandeletas laterales como flexoras
simétrica de los carpos, articulaciones MCF
de la IFP, favorecidas por la debilidad de
e IFP es típica de la enfermedad.
la zona dorsal de la cápsula de dicha arti-
culación; c) deformidad en cuello de cisne
(fig. 4) que consiste en hiperextensión de
TABLA 1 la IFP con hiperflexión de la IFD y se pro-
Articulaciones más frecuentemente afectadas duce por concentración de las fuerzas
en la artritis reumatoide extensoras sobre la falange proximal y
Artritis Artritis acortamiento de músculos interóseos. La
reumatoide reumatoide contractura del extensor profundo o, más
de inicio tardía
rara vez, la afectación de la IFD, produce
Metacarpofalángicas 52% 87% la hiperflexión de ésta. Aunque no se pro-
Muñecas 48% 82% duzcan deformidades se limita la movili-
Interfalángicas dad de las IFP e IFD, con limitación de la
proximales 45% 63% flexión completa de la IFP. Además, la con-
Metatarsofalángicas 43% 48% tractura de los músculos intrínsecos pue-
Hombros 30% 47% de limitar la flexión completa de la IFP
Fig. 2. Mano de un paciente con artritis reumatoide de larga
Rodillas 24% 56% evolución con hipertrofia sinovial en carpo y articulaciones
cuando las MCF están en extensión.
metacarpofalángicas, subluxaciones y desviación en ráfaga En cuanto al pulgar, se pueden producir
Caderas 18% 53% cubital de los dedos. Reproducida con permiso del Dr. E. Pas- asimismo tres tipos de deformidades: a)
Codos 14% 21% cual del Servicio de Reumatología del Hospital General de Ali-
cante. tipo I, similar al dedo en “boutonnière”

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© DOYMA 2001

Fig. 4. Deformidad de los dedos en la artritis reumatoide. Dedo en “boutonnière”: hiperflexión de la articulación interfalángica
proximal e hiperextensión de la interfalángica distal. Dedo en cuello de cisne: hiperextensión de la interfalángica proximal e hi-
perflexión de la interfalángica distal.
con flexión de la MCF e hiperextensión de
la IF por afectación del extensor corto por
la sinovitis de la MCF; b) tipo II, que se
produce por luxación volar de la MCF con
abducción del dedo que se compensa con
hiperextensión de la MCF e hiperflexión
de la IF; c) tipo III producido por inesta-
bilidad de la IF con luxación dorsal de la
parte distal del dedo.
Aunque no es característico de la enfer-
medad, las articulaciones IFD pueden ver-
se afectadas en el transcurso de la mis-
ma11, nunca como una forma aislada y,
obligando, además, al diagnóstico dife-
rencial con la artrosis y la artropatía pso-
riásica, y no relacionándose con el tiem-
po de evolución o la severidad de la
enfermedad.
En un 5% de los casos la enfermedad se
comporta de una forma agresiva con im-
portante reabsorción que se inicia en el
cartílago y continúa en el hueso, produ-
ciéndose acortamiento de los dedos por
telescopaje.
Otras manifestaciones
1. Tenosinovitis de tendones flexores.
Puede ser el primer síntoma de la enfer-
medad, produciendo gran incapacidad.
Produce dolor con la flexo-extensión de
los dedos y, en ocasiones, crepitación,
siendo la flexión pasiva mayor que la ac-
tiva. En ocasiones es la causa del síndro-
me del túnel del carpo.
2. Tenosinovitis de extensores. Es muy lla-
mativa por inflamación en el dorso de la
mano.
3. Tendinitis de De Quervain por afecta-
ción del extensor corto y el abductor lar-
go del pulgar.
ARTRITIS REUMATOIDE. FORMAS DE COMIENZO. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS. SECUELAS
Deformidad en boutonnière
Deformidad en cuello de cisne
4. Dedos en resorte por aparición de nó-
dulos reumatoides en los tendones flexo-
res.
5. Rotura de tendones extensores y, con
menor frecuencia, flexores en casos de si-
novitis mantenida. Suele producirse de for-
ma brusca.
Codo
Aunque se afecta con frecuencia, suele
producir escasas manifestaciones clínicas,
pudiendo llegar a ser el daño estructural lla-
mativo e incapacitante en fases avanzadas.
La inflamación articular se aprecia mejor
con el codo en extensión, a ambos lados
del olécranon. Funcionalmente la primera
manifestación es la limitación de la exten-
sión, pudiendo limitarse posteriormente la
flexión y la prono-supinación por afecta-
ción de la articulación cúbito-humeral, con
desplazamiento proximal del radio.
No es infrecuente la bursitis olecraniana
que debe diferenciarse de la inflamación
articular.
La inflamación mantenida puede originar
neuropatías compresivas de los nervios ra-
dial (rama interósea posterior12) y cubital.
Hombro
La artritis de hombros es frecuente en la
AR, en ocasiones desde el inicio de la
enfermedad, aunque a veces es un hallaz-
go casual ya que no resulta sintomática
hasta fases avanzadas de la enfermedad,
debido a mecanismos adaptativos que
adopta el paciente para evitar su movi-
miento. A la exploración, la inflamación
habitualmente es difícil de apreciar, ya que
© DOYMA 2001
se trata de una articulación profunda,
cubierta de músculos, aunque suele pro-
ducir limitación de la abducción y las ro-
taciones. Como sucede en otras articula-
ciones de difícil interpretación, después
de la exploración física, la ecografía se
hace imprescindible para obtener infor-
mación adecuada. El daño estructural se
produce tanto en la cabeza humeral como
en la cavidad glenoidea. Con la evolución
se produce limitación de la movilidad ac-
tiva y pasiva con gran incapacidad fun-
cional. Puede aparecer, además, inflama-
ción de la bolsa subacromial, rotura del
tendón del bíceps y afectación del man-
guito de los rotadores13 con migración su-
perior de la cabeza humeral. La articula-
ción acromio-clavicular se puede afectar,
siendo una causa más de dolor en el hom-
bro y correlacionándose con el grado de
afectación gleno-humeral.
Pie
Tobillo
La articulación tibio-peroneo-astragalina
rara vez se daña en las formas leves u
oligoarticulares de la enfermedad, pero a
menudo se ve afectada en las formas
severas y progresivas. Clínicamente se ma-
nifiesta como inflamación en la zona pe-
rimaleolar. La afectación mantenida dete-
riora el cartílago, produciendo dolor con
la flexo-extensión del pie, y los ligamen-
tos entre tibia, peroné y astrágalo, lo que
acaba produciendo una deformidad en
pronación y eversión del pie. Además, la
inflamación mantenida a este nivel puede
producir la compresión del nervio tibial
posterior, a su paso por el canal tarsiano,
originando un síndrome del túnel tarsia-
no14.
Tarso
Más frecuente es la inflamación de las ar-
ticulaciones subastragalina y astrágalo-na-
vicular en la AR. Son articulaciones pro-
fundas por lo que su afectación es poco
llamativa a la exploración pero provoca
dolor, sobre todo al caminar por terreno
irregular. El espasmo secundario de los
músculos peroneos tiende a inmovilizar la
articulación subastragalina lo que condu-
ce a la deformidad típica del pie en plano
y valgo15. Según avanza la enfermedad se
producen deterioro del cartílago y erosio-
1375
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
nes lo que aumenta el aplanamiento del
arco longitudinal y el calcáneo se desvía
lateralmente con colapso del mediopie,
provocando un punto de presión en la ca-
beza del astrágalo. Finalmente se acaba
produciendo la anquilosis de la articula-
ción subastragalina.
Aunque el dolor en el talón es caracterís-
tico de las espondiloartropatías, puede ser
también un problema en la AR. Puede es-
tar relacionado con una bursitis retrocal-
cánea o con la aparición de nódulos reu-
matoideos en el tendón de Aquiles en el
que pueden provocar una rotura brusca16.
También se puede producir dolor por in-
flamación de la inserción de la fascia plan-
tar en el calcáneo o por fracturas de es-
trés en el mismo.
Antepié
La artritis de las articulaciones metatar-
sofalángicas (MTF) es muy frecuente des-
de el inicio de la enfermedad, provocan-
do dolor e incapacidad, y siendo el lugar
donde aparecen las primeras erosiones17.
Al ser relativamente profundas, su infla-
mación se aprecia con dificultad, aunque
la compresión lateral conjunta de todas
ellas provoca dolor si están inflamadas. Es
frecuente la desviación peroneal de los de-
dos (similar a la desviación cubital que
ocurre en los dedos de las manos), más
marcada en el primer dedo (hallux valgus)
(fig. 5), donde en ocasiones se puede
originar un hallux rigidus por espasmo
muscular en un intento de evitar la pre-
sión sobre el resto de las MTF. La laxitud
de los ligamentos colaterales provoca la
luxación de las MTF con desviación de las
cabezas de los metatarsianos en dirección
plantar, produciendo la deformidad de los
dedos “en garra”, favorecida también por
la contracción del extensor largo de los
dedos para evitar el dolor plantar. La lu-
xación de las MTF provoca el aplana-
Fig. 5. Pie de un paciente con artritis reumatoide avanzada
con deformidad en “hallux valgus” del primer dedo y resto de
los dedos en garra.
1376
miento del arco anterior del pie. La pre-
sión de las cabezas de los metatarsianos
contra la suela del zapato pierde la amor-
tiguación, lo que ocasione dolor, refirien-
do el paciente “sensación de tierra en el
zapato”. Se forman callosidades planta-
res18 e incluso necrosis por presión a este
nivel. La sinovitis crónica ocasiona geodas
en las cabezas de los metatarsianos que
pueden fistulizar hacia la piel permitien-
do la salida del líquido sinovial de las ar-
ticulaciones MTF. Estos trayectos fistulo-
sos pueden sobreinfectarse y requerir
drenaje quirúrgico.
Las IFD de los dedos de los pies rara vez
se afectan en la AR.
Rodilla
La afectación de la rodilla en el inicio de
la enfermedad es frecuente y suele ser evi-
dente. En fases iniciales se produce atro-
fia del cuádriceps con limitación de la ex-
tensión que puede conducir, si no se
corrige, a deformidad en flexo de la rodi-
lla. En fases avanzadas, además de la pér-
dida de cartílago, se produce inestabilidad
articular por laxitud de los ligamentos co-
laterales. Puede aparecer deformidad en
varo, valgo o flexo. En ocasiones se pro-
duce subluxación posterior de la tibia, lo
que limita la deambulación por contrac-
tura en flexión.
Ante la presencia de derrame articular, el
aumento de presión dentro de la rodilla
por el movimiento puede provocar la ex-
trusión de los elementos posteriores lo que
origina el quiste poplíteo (fig. 6), debido a
la formación de un mecanismo valvular
que permite la salida de líquido hacia el
quiste pero no su retorno hacia la articu-
lación. El quiste poplíteo puede compro-
meter el retorno venoso de la pierna ori-
ginando edema y cambios típicos de
insuficiencia venosa. Puede asimismo rom-
perse, con disección del líquido hacia la
Fig. 6. Quiste poplíteo en paciente con artritis reumatoide.
Reproducida con permiso del Dr. J.J. García Borras del Servi-
cio de Reumatología del Hospital La Fe. Valencia.
© DOYMA 2001
pantorrilla lo que origina un cuadro clí-
nico similar al de una tromboflebitis agu-
da19, de la que se puede diferenciar por
la aparición de un hematoma a nivel
maleolar.
Cadera
La cadera aparece afectada radiológica-
mente hasta en un 50% de los pacientes
con AR. La sintomatología se inicia brus-
camente ya que el paciente mantiene un
grado de movilidad libre de dolor hasta
que se afecta el cartílago, con dolor en la
ingle irradiado hacia el muslo o la nalga.
Al tratarse de una articulación profunda
no se aprecian signos de inflamación, pero
aparece limitación de todos los movi-
mientos a la exploración. Radiológica-
mente, en fases avanzadas, se produce
colapso de la cabeza femoral y reestruc-
turación del acetábulo con desplazamien-
to hacia la pelvis, ocasionando protrusión
acetabular en el 5% de los casos20. En fa-
ses avanzadas clínicamente se produce
contractura en flexión y abducción con
acortamiento del miembro inferior y gran
dificultad para la deambulación.
Es relativamente frecuente, además, la
afectación de las bolsas que rodean la ca-
dera: trocantérea, con dolor lateral, iliop-
soas, que se manifiesta como una masa
inguinal unilateral o bilateral, e isquiática.
Columna vertebral
Columna dorsal y lumbosacra
La afectación por la AR a este nivel es rara,
aunque a veces puede producir inflama-
ción en articulaciones interapofisarias.
En ocasiones se pueden observar cambios
radiográficos en las articulaciones sacroi-
líacas de pacientes con AR en estadios
avanzados, fundamentalmente osteopenia
y erosiones. Además, la espondilitis an-
quilosante y la AR pueden coincidir en un
mismo paciente21.
Columna cervical
La afectación axial más frecuente en la AR
se produce en la columna cervical, sobre
todo a nivel C1-C222,23. Esto es debido a
que existe una articulación sinovial entre
el ligamento transverso del atlas y la cara
posterior de la apófisis odontoides; la si-

novitis crónica en esta articulación com-
promete el ligamento y puede producir
erosiones en la apófisis odontoides. Clíni-
camente se manifiesta como rigidez y
dolor cervical irradiado a occipucio y, en
ocasiones, hacia la región temporal y re-
troorbitaria. Esto favorece la aparición de
luxación atlo-axoidea que puede ocurrir en
cuatro direcciones y que se encuentra has-
ta en un 30% de los pacientes:
1. Anterior, la más frecuente, en la que el
arco anterior del atlas se desplaza hacia
adelante, protruyendo la apófisis odontoi-
des en el canal raquídeo. En la radiogra-
fía en flexión de la columna cervical el es-
pacio entre la cara posterior del arco
anterior del atlas y la cara anterior de la
odontoides mide más de 3 mm (fig. 7), y
cuando este espacio excede los 10 mm,
hay riesgo de daño medular por reducción
del tamaño del canal medular.
2. Posterior, sólo posible si la apófisis
odontoides está fracturada o erosionada,
lo que permite el desplazamiento poste-
rior del arco anterior del atlas.
3. Vertical, el arco anterior del atlas se des-
plaza hacia dentro y abajo, con lo cual, la
apófisis odontoides protruye a través del
foramen magnum occipital.
4. Lateral, del atlas sobre el axis. Fre-
cuentemente se combinan las luxaciones
verticales con las laterales, provocando le-
siones complejas. Cuando el proceso es
avanzado se puede producir clínica neu-
rológica con tetraparesia lentamente pro-
Fig. 7. Radiografía simple de columna cervical en flexión de
un paciente con artritis reumatoide mostrando luxación atlo-
axoidea con una distancia entre la cara posterior del arco an-
terior de atlas y la cara anterior de la apófisis odontoides de
11 mm.
ARTRITIS REUMATOIDE. FORMAS DE COMIENZO. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS. SECUELAS
gresiva o episodios transitorios de dis-
función medular por compresión de las
arterias vertebrales. La presencia de do-
lor intratable o la progresión de la clíni-
ca neurológica son indicaciones de tra-
tamiento quirúrgico. Generalmente la
afectación cervical en la AR sigue un cur-
so paralelo al del resto de las articulacio-
nes afectadas, siendo frecuente la apari-
ción de luxación atlo-axoidea en pacientes
que ya presentan erosiones en manos y
pies24.
Puede existir afectación reumatoidea en
las articulaciones interapofisarias cervica-
les a otros niveles, provocando incluso lu-
xaciones y, en raras ocasiones, clínica neu-
rológica.
Otras articulaciones
Articulación temporo-mandibular
Se afecta frecuentemente en la AR a lo lar-
go de la evolución de la enfermedad25 (el
55% de los pacientes presentan clínica
y el 78% alteraciones estructurales en
distintas técnicas de imagen). Cursa con
dolor y limitación en la apertura de la
boca.
Articulación crico-aritenoidea
Su afectación produce disfonía y, en oca-
siones, estridor inspiratorio26.
Articulación esterno-clavicular
Dicha articulación con frecuencia se ve
afectada en la AR, aunque es poco sinto-
mática dada su relativa inmovilidad.
Articulación manubrio-esternal
Casi nunca es clínicamente relevante, aun-
que algunos pacientes sufren subluxación
de esta articulación.
Huesecillos del oído
En ocasiones los pacientes con AR expe-
rimentan una pérdida de audición, no
siempre como efecto secundario del tra-
tamiento. En estos pacientes se ha de-
tectado un aumento de flaccidez de la
membrana del tímpano provocado por
erosiones y acortamiento de los hueseci-
llos del oído por sinovitis.
© DOYMA 2001
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