Variabel Utama yang harus tercantum pada CPR Registry menurut Utstein-Style
No. Variabel Isian/Checklist
1 Nama pasien Dibuat dalam kolom terpisah untuk pasien yang mengalami kejadian CPR in hospital dengan pasien yang berasal dari kejadian henti jantung out hospital yang dirujuk ke rumah sakit 2 Medical Record Isian 3 Tanggal lahir Tanggal/bulan/tahun 4 Usia Checklist/Isian 5 Jenis kelamin L/P 6 Tinggi badan Penting untuk bayi&anak 7 Berat badan Penting untuk bayi&anak 8 Henti jantung tersaksikan/tidak Ya/tidak/tidak tahu Jika ya oleh siapa Petugas CPR/pengamat (by stander) Jika disaksikan oleh pengamat Checklist: (bystander), defibrilasi oleh siapa Bystander/implant defibrilator 9 Lokasi CPR Checklist: ICU/IGD/Bangsal/OK/unit diagnostic atau treatment (misalnya cathlab/radiologi) 10 Intervensi ALS ditempat dan tersedia pada Checklist saat kejadian Monitor EKG Intubasi endotrakeal Ventilasi Mekanik Akses IV Kateterisasi intra arterial Medikasi selama CPR Epinephrine (jumlah dosis) checklist 0 1 2 3 (atau lebih) Atrophine Ya/Tidak Bicarbonate Ya/Tidak Implant defibrillator- kardioventer/pacemaker 11 Etiologi Kardiak (Etiologi Henti Jantung) checklist Diduga kardiak Trauma Tenggelam Respiratory Non kardiak lainnya tidak diketahui 12 Usaha resusitasi Check list Ya/tidak Jika ya maka checklist Bantuan nafas saja/defib saja/kompresi jantung saja/kombinasi Jika tidak maka checklist Usaha resusitasi dinilai sia-sia/ DNAR 13 Kondisi awal resusitasi, apakah muncul: apneu Ya/tidak pulselessness Ya/tidak ketidaksadaran Ya/tidak 14 Irama awal checklist Shockable VT/VF/Irama AED-shockable yang tidak diketahui Non-Shockable Asystole/PEA/Bradikardi/ Lainnya/ Irama AED-nonshockable yang tidak diketahui 15 Sinkronisasi waktu (bisa menggunakan jam pada defibrillator) 16 Waktu collapse Dicatat jam:menit 17 Waktu CPR pertama dilakukan 18 Waktu kejut jantung (defibrilatori shock pertama dilakukan 19 Kemunculan ROSC Ya/tidak/tidak diketahui (bisa dicatat waktunya) 20 Tanggal & jam pindah ke ICU/bangsal Isi tanggal & jam 21 Nilai GCS Di catat setiap hari(per 24 jam) setleah ROSC sampai kepulangan pasien, dan 1 tahun setelahnya. 22 Nilai CPC Di catat setiap hari(per 24 jam) setleah ROSC sampai kepulangan pasien, dan 1 tahun setelahnya. 23 Tanggal keluar rumah sakit dalam kondisi Isi tanggal & status GCS dan CPC hidup
Tabel. 2. Evaluasi Laporan Kode Biru RSJP Harapan Kita berdasar variable utama pada Utsein Style
No. Variabel Isian/Checklist Tercantum/ Keterangan
Tidak 1 Nama pasien Isian √ 2 Medical Record Isian √ 3 Tanggal lahir Tanggal/bulan/tahun √ 4 Tanggal masuk RS Tanggal/bulan/tahun 5 Usia Checklist/Isian 6 Jenis kelamin L/P 7 Tinggi badan Penting untuk bayi&anak 8 Berat badan Penting untuk bayi&anak 9 Henti jantung tersaksikan/tidak Ya/tidak/tidak tahu Jika ya oleh siapa Petugas CPR/non petugas CPR (by stander) Jika saksi non petugas CPR (bystander) Checklist: defibrilasi oleh siapa Bystander/implant defibrilator 10 Lokasi CPR Checklist: √ Masih ICU/IGD/Bangsal/OK/unit berupa zona diagnostic atau 1, 2, 3 treatment (misalnya cathlab/radiologi) 11 Intervensi ALS ditempat dan tersedia pada saat Checklist kejadian Monitor EKG Intubasi endotrakeal √ Jam pemasangan Ventilasi Mekanik Akses IV Kateterisasi intra arterial Medikasi selama CPR √ Berupa table isian Epinephrine (jumlah dosis) checklist 0 1 2 3 (atau lebih) Atrophine Ya/Tidak Bicarbonate Ya/Tidak Implant defibrillator- √ kardioventer/pacemaker 12 Etiologi Kardiak (Etiologi Henti Jantung) checklist Diduga kardiak Trauma Tenggelam Respiratory Non kardiak lainnya tidak diketahui 13 Usaha resusitasi Check list Ya/tidak Jika ya maka checklist Bantuan nafas saja/defib saja/kompresi jantung saja/kombinasi Jika tidak maka checklist Usaha resusitasi dinilai sia-sia/ DNAR 14 Kondisi awal resusitasi, apakah muncul: √ Berupa status pernapasan apneu Ya/tidak pulselessness Ya/tidak ketidaksadaran Ya/tidak 15 Irama awal checklist Shockable VT/VF/Irama AED- √ Berupa isian shockable yang tidak diketahui Non-Shockable Asystole/PEA/Bradikardi/ Lainnya/ Irama AED- nonshockable yang tidak diketahui 16 Sinkronisasi waktu (bisa menggunakan jam pada defibrillator) 17 Waktu collapse Dicatat jam:menit 18 Waktu CPR pertama dilakukan √ Waktu awal bantuan 19 Waktu kejut jantung (defibrilatori shock pertama √ Berupa dilakukan table isian 20 Kemunculan ROSC Ya/tidak/tidak diketahui (bisa dicatat waktunya) 21 Tanggal & jam pindah ke ICU/bangsal Isi tanggal & jam 22 Nilai GCS Di catat setiap hari(per 24 jam) setleah ROSC sampai kepulangan pasien, dan 1 tahun setelahnya. 23 Nilai CPC Di catat setiap hari(per 24 jam) setleah ROSC sampai kepulangan pasien, dan 1 tahun setelahnya. 24 Tanggal keluar rumah sakit dalam kondisi hidup Isi tanggal & status GCS dan CPC