Vous êtes sur la page 1sur 3

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado


y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLOGICA

FECHA: 28/04/18

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres: Hidalgo García Julia
Edad: 36 Sexo: F Fecha de Nac.: /…../….. Lugar de Nac: Trujillo
Lugar entre hermanos: 2/3 Grado de instrucción: superior
Ocupación: entrenadora Estado Civil: casada N° hijos:…4 hijos
Religión: católica Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación: consultorio Es salud de La Esperanza
Informante: Paciente
Evaluador: Alburquerque Baltodano Gabriela
Derivado por: programa de Gestación

II. MOTIVO DE CONSULTA:


Derivada de Programa de gestación con 2 meses de embarazo

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS :

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. DERIVADO AL:


A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:
Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA


(Área educativa)

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:


Nombre del Padre:………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………
Asiste a las entrevistas:…………….

Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………


Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA:


Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,
Investigación desarrollados en pregrado
y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.