Álvaro Soto- Constanza Demaría 1

CIN III

Clase 18: Rehabilitación compleja del sector anterior en dentición

primaria
Objetivos
 Reconocer las características, indicaciones, contraindicaciones de las resinas
compuestas en la rehabilitación del sector anterior y posterior de la dentición
primaria.
 Recordar el manejo clínico de los sistemas adhesivos y las resinas compuestas.
 Relacionar el material de restauración más adecuado de acuerdo al nivel de
cooperación y riesgo cariogénico del paciente odontopediátrico.
 Reconocer las diferentes opciones operatorias complejas para rehabilitar el sector
anterior en la dentición primaria.

¿Por qué rehabilitar el sector anterior?

Es importante restaurar las coronas destruidas por la caries o trauma para preservar la
integridad de la dentición primaria hasta la exfoliación y erupción de los dientes permanentes.

La estética es uno de los motivos de consulta más comunes. El siglo XXI nos ofrece una amplia
gama de materiales estéticos.

Se menciona un ejemplo de un niño que asiste con sus padres por motivo de consulta de un
cambio de color coronario, pero no por el tracto fistuloso que presentaba en relación a la pieza
(probablemente no fue visto por los padres).

Para rehabilitar debemos:

 Haber logrado bajar conscientemente la mayoría de los indicadores de riesgo.
 Siempre reforzar y controlar las medidas preventivas y eliminación de malos hábitos.
 Nunca el riesgo de desarrollar nuevas lesiones es cero.
 El riesgo es variable en el tiempo en un mismo individuo. Por lo tanto, el riesgo debe
ser siempre individualizado.

Debemos tener al paciente en condiciones de salud, lo que se logra con el control del medio
bucal y refuerzo del huésped.

Las técnicas restauradoras deben iniciarse cuando se tenga la seguridad de haber controlado
los factores de riesgo causantes de forma consciente.

El objetivo de estas técnicas es conseguir una superficie lisa y evitar el acumulo de placa. Si
tengo restauraciones funcionales y satisfactorias, respetan la anatomía, y tienen superficie lisa,
no habrá acumulación de placa bacteriana.
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CIN III

Objetivos del tratamiento restaurador en dentición primaria:

 Recuperar funciones: masticación, estética y fonética.
Volviendo al tema de la estética, hay casos en que vemos a niños con caries temprana
de la infancia severa en el sector posterior, sitio que nos interesa rehabilitar por la
importancia de la zona de sostén de Korkhaus (ZSK), pero a los padres solo les interesa
los dientes anteriores. Esto principalmente por motivos psicológicos o de autoestima
del niño.
 Erradicar la enfermedad y restituir la salud dental.
 Control del biofilm.
 Conservar el espacio.

Aspectos importantes (generales) de la operatoria:

 Características anatómicas del diente. Importante recordar las diferencias entre
dentición primaria y permanente.
 Estado del desarrollo de la dentición, desarrollo radicular y proximidad a la exfoliación.
 Higiene oral: Si el paciente logra una buena higiene, se logrará una buena longevidad
de la restauración.
 Evaluación del riesgo cariogénico: Pacientes con alto riesgo y poco control de placa
bacteriana, es muy complicado que lo rehabilitemos con resina.
 Cooperación del paciente (técnica sensible) e interés de los padres.
 Factor costo – beneficio: Incluye la posibilidad de acceder a un tipo de tratamiento
más costoso como es la resina. También es importante determinar la proximidad a la
exfoliación, donde a veces es mejor realizar restauraciones con vidrio ionómero (VI).

¿Cuándo una restauración se considera satisfactoria y exitosa?

 Forma anatómica (funcionalmente correcta).
 Armonía óptica. La resina es un excelente material estético que me permite pasar
desapercibida en comparación a la amalgama o VI.
 Sellado marginal. Me permite una longevidad de la restauración y que acompañe al
diente en la exfoliación.
 Capacidad de proteger el remanente dentario.

¿Qué factores interfieren en la longevidad de las restauraciones?

 Características anatómicas: Tamaño en sentido
gíngivo-oclusal, coronas más bulbosas.
 Riesgo del paciente.
 Comportamiento y cooperación del paciente:
Fundamental al momento de elegir el material de
restauración a utilizar, y al momento de determinar la
longevidad de la restauración.

¿Creen que en este niño se logrará cooperación? Es poco

probable, considerando también la sensibilidad de la técnica
de las resinas, pero se puede lograr con una buena adaptación.
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Wendt y Cols. encontraron que a los 8 años edad, el 33% de las restauraciones en dientes
primarios habían fallado, es decir, necesitaban recambio. Las restauraciones se habían
realizado a los 5 años en dientes posteriores con VI o amalgama. Se comparó con niños que se
les realizaba restauración de amalgama a los 8 años, y estas necesitaban recambio a los 13
años, o acompañaban la exfoliación. Por ello la importancia de la cooperación del paciente,
sobre todo en niños más pequeños.

Qué materiales restauradores disponemos en el mercado

Como odontólogos tenemos la responsabilidad de estar leyendo y actualizándonos sobre la
gran variedad de materiales que existen en el mercado. Quizá la resina pueda ser la misma,
pero los sistemas adhesivos han ido cambiando y
mejorando.

Tenemos VIs modificados con resina, resinas de

micropartículas, entre muchos otros. Pero ¿cuáles son
los materiales restauradores que yo debo elegir?

Debemos considerar la edad del paciente, el riesgo

cariogénico y además la restauración debe durar para
acompañar al diente en su exfoliación natural (es algo
redundante la clase en este sentido).

Resinas compuestas en odontopediatría

Es una matriz orgánica blanda o de resina (como Bis-GMA), partículas inorgánicas de relleno
(vidrio o cerámica) y un agente de unión que es el silano.

 Ha tenido muchos cambios.

 Material más utilizado en odontología restauradora.
 Baja conductividad térmica.
 Preserva tejido dental sano, puesto que no necesito de una retención mecánica para
que esta resina se mantenga en su lugar (retención micromecánica y química).
 Debe garantizar:
o Resistencia al desgaste por abrasión.
o Rigidez a las fuerzas oclusales.
 Ventaja más importante: Estética y fácil manejo, cuando el operador sabe, maneja y
respeta los pasos de la adhesión.
 Su principal desventaja es la contracción durante la polimerización, además de ser muy
sensible a la humedad (necesidad de aislamiento absoluto).

Indicaciones de resinas compuestas en niños

 Pacientes de bajo riesgo cariogénico.
 Pacientes de moderado riesgo cariogénico.
 Buen control del biofilm.
 Paciente cooperador.
 Paciente con oclusión normal. Sobre todo en el sector anterior, es muy complicado si
tengo una mordida invertida, en el cual existe un contacto entre incisivos superiores e
inferiores. Estaría contraindicado, en este caso, el uso de coronas periféricas.

*Cito a la dra.: “Ya tienen claro si les pregunto en el minicontrol cuáles son las indicaciones de
las resinas compuestas en dentición primaria”.
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Contraindicaciones de resinas compuestas en niños

 Cuando no es posible aislar el diente para el control de la humedad. Por ejemplo en un
diente que tiene una altura gíngivo-oclusa disminuida.
 Niños que necesiten restauraciones en múltiples superficies.
 Pacientes de alto riesgo cariogénico.
 Paciente con pobre higiene oral. No coopera y además los padres no están
comprometidos.
 Paciente que no estén bajo control preventivo.

Factores a considerar: resinas compuestas en niños

 Conocimientos de los materiales actuales y técnica.
 Conocimiento y manejo de sistemas adhesivos.
 Técnica con muchos pasos operatorios, por lo que el tiempo de trabajo es más
prolongado.
 Técnica muy sensible a las variables del operador.
 Requiere de aislamiento absoluto. Especial consideración en pacientes que tienen
problemas de respiración, que no soportan la goma dique, dificulta la aislación.

Factor a considerar: diferencias Morfológicas

 Esmalte más delgado.
 Dentina de menor espesor, más blanda.
 Diferente orientación prismática a nivel
cervical. En dentición primaria es de cervical
a oclusal, y en dentición permanente de
cervical a cervical.
 Cuello con contricción cervical marcada.
 Esmalte cesa en el cuello.
 Áreas de contacto son más anchas y planas.
No hay puntos, lo que hace difícil reestablecer esa área.

Factor a considerar: diferencias histologícas

 Esmalte: la estructura prismática es similar, excepto en la superficie.
o Capa aprismática: sustancia en la
superficie adamantina,
mineralizada que no constituye
prismas, o estos se ubican
paralelos y perpendicular a la
superficie. Esto influye en el
tiempo de grabado ácido,
aumentándolo. Esto está en toda
la dentición primaria, pero se va desgastando a medida que el paciente ocluye.
Existen zonas en las que el esmalte se pierde completamente, haciéndolas más
susceptibles a la lesión de caries.
o Es casi completamente homogéneo en su estructura y composición (a
diferencia de la dentina), independiente de su profundidad y localización.
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 Dentina: estructura básica es similar a la dentición permanente.

o De menor espesor
o Es más blanda
o Gradiente de dureza cambia con
la profundidad, lo que hace más
difícil la discriminación táctil de
una dentina patológica versus
una sana.
o Diámetro de los túbulos aumenta
en la región peripulpar, lo que
dificulta la adhesión producto del
aumento de fluido. Además, hay
disminución de la capa interpulpar (yo creo que la dra. se refería a
intertubular) que es donde están las fibras colágenas donde la resina tiene
mejor adhesión.

Adhesión en odontopediatria
 Descrita por Buonocore en 1955.
 Adhesión a la dentina es muy delicada y muy sensible a la mano del operador.
 Las variaciones a nivel micromorfológico perjudican la calidad de la restauración.
 La dirección de contracción, no depende de la posición, ni la dirección de la fuente de
luz, sino de la calidad de la adhesión.

La adhesión ideal es la adhesión a esmalte (también la más estudiada), por las mismas
características histológicas que se mencionó anteriormente. Por lo tanto, no hay
microinfiltración, la temperatura bucal no afecta como si lo hace en la adhesión a dentina.

Producto de los cambios de temperatura se produce movimiento de fluidos. Al consumir

alimentos fríos, la resina se contrae, por lo que se moviliza el fluido dentinario saliendo del
túbulo. En alimentos calientes la resina se expande, movilizando el fluido hacia la región
peripulpar, generando dolor y sensibilidad. Por lo tanto, la adhesión a la dentina es bastante
compleja. Es mucho mejor la del esmalte.

Técnica de grabado en esmalte

Tenemos entonces la capa aprismática, la técnica de grabado en dentina con ác ortofosfórico
que me remueve la hidroxiapatita del centro o de la periferia del prisma del esmalte y tengo
una forma de verlo clínicamente que es cuando se airea se observa opaco.

El adhesivo entonces va a penetrar en los valles –base de retención micromecánica- y la

recomendación actual es grabar entre 20-30 segundos en dientes primarios y permanentes.
Siempre es 20, si el diente lleva un año de erupcionado, pensando en la capa aprismática,
aumento mi tiempo a 30.

Técnica de grabado en dentina

Factores influyen sobre la calidad, la resistencia y la estabilidad de la
adhesión

1. Dentina de menor espesor y más blanda.

2. La permeabilidad de la dentina es menor con una densidad y diámetro de los
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túbulos menor.
3. Región peripulpar aumenta el diámetro de los túbulos reduciéndose la
dentina intratubular, por lo tanto hay un mal sustrato
4. La orientación de los túbulos dentinarios: Los túbulos a nivel de la superficie siguen el eje
axial del diente y a medida que van hacia cervical cambia la dirección, por lo tanto el sustrato
va modificándose en ciertas paredes.
5. La Micromorfología cambia con la edad porque hay más depósito de dentina secundaria y
dentina esclerótica.
6. La Micromorfología de la dentina cambia respecto a la respuesta a estímulos como la caries.

Factores que influyen en la adhesión

Profundidad de la preparación

A mayor profundidad en un
diente primario va a haber mayor
humedad y por lo tanto mayor
permeabilidad.

En la dentición primaria en la
dentina tengo menos túbulos por
mm de superficie. Por lo tanto hay
túbulos mucho más pequeños que
no van a permitir formar la capa
híbrida y a medida que va llegando a la región peripulpar se va abriendo.
La resina es hidrofóbica y el monómero es hidrofílico, permitiendo sacar el agua de este túbulo
para que entre la resina. Por lo tanto hay menor fibras colágenas y la adhesión es negativa.

Dirección de los túbulos dentinarios en las distintas paredes cavitarias

En oclusal las fibras están rectas, en la pared

axial hay menos fibras colágenas expuestas. Las
paredes favorables para la adhesión son la
pared vestibular, lingual y en el caso de la clase
II de la foto, la pared mesial. No son favorables
la pared pulpar, axial y cervical.

En dentición primaria se debe tener en cuenta

que abruptamente por la constricción cervical,
en una cavidad clase II pasando del área de
contacto nos quedamos sin esmalte, complicándose una resina compuesta.

Técnica de Grabado en dentina

La dentina es demasiado sensible al ácido y se crean los túbulos mucho más permeables, por lo
tanto, se debe reducir el tiempo de exposición de la dentina al ácido.

Tiempo de grabado
 Genera zona de desmineralización profunda afectando la penetración del adhesivo.
 Dientes dientes primarios de 7 seg y permanentes de 15 seg (eliminación de smear
layer).
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Zona Híbrida
 Se forma por la infiltración de resina en los túbulos dentinarios y la encapsulación de
las fibrillas de colágeno intertubular después de la aplicación del adhesivo y su
polimerización
Requisitos
 Preparación del sustrato removiendo la capa de sedimento dentinario.
 Resina que impregna y humedece la dentina.

Técnica de la dentina húmeda

 El colágeno húmedo se expande y se mezcla con la resina adhesiva.

 La solución es utilizar sistemas adhesivos que contengan agua en el solvente.
 Optibond Solo (Kerr), Adper
ScotchBond Multi--Puerpose Plus
(3M); Adper Single Bond Puls, Syntac
Single Component (Vivadent).
 En CODUC se utiliza el Single Bond 2 y
Universal, éste último permite la
técnica con autograbado, grabado
total y grabado selectivo)  En niño
se utiliza el grabado total.

Cuando se reseca mucho la dentina, la malla

colágena colapsa y por lo tanto no penetra el
adhesivo. Se necesita que esta malla esté
húmeda para que el adhesivo entre y humedezca y al airear este compuesto, me queda una
malla como si fuera un colchón, formando una excelente capa híbrida.

Clasificación de las resinas según el tamaño de partícula

Micropartícula
 Exclusivo en dientes anteriores
 Excelente pulido
 No soportan las cargas masticatorias
 Productos comerciales: Heliomolar (vivadent) Durafill(Kulzer) Renamel(cosmodent)
- Filtek A110 (3M--Espe): tiene el famoso color P (pediátrico, más blanco)
- Aelite Micronew (Bisco)
- Clearfilphoto anterior (Kuraray)

Híbridos
 Resultados estéticos aceptables.
 Resultados mecánicos aceptables.
 Posibles de usar en el sector posterior y anterior
 Marcas comerciales: TPH, Filtek Z 250
 Filtek Z 250 XT nanohíbrida

Nanorrelleno
 Partículas de zirconio y sílice.
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CIN III

 El relleno se dispone de forma individual o agrupados en nanoclusters o

nanoagregados. Aglomerado de particulas nanometrícas.
 La nanotecnología permite alta carga de relleno, resistencia y excelente pulido.
 En el sector anterior como el posterior.
 Filtek Z350 XT.

Recomendaciones AAPD

Adhesivos dentales
 Utilizar de acuerdo con las instrucciones del fabricante único para cada producto.
 Mejora retención de las restauraciones, minimizando la microfiltración, y la reducción
de la sensibilidad.

Bisfenol A (BPA)
 Aislamiento con dique de goma.
 Frotar con piedra pómez en un rollo de algodón.
 Enjuaguar a fondo con agua durante 30 segundos y escupir después del procedimiento
dental.

Cavidades en Composite para dientes anteriores

 Limitaciones anatómicas.
 Dificultad en técnica anestésica.
 Pacientes de poca edad
 Cooperación del paciente.
 Aislamiento absoluto.
 Coronas cortas
 Contornos exagerados, cúspides que convergen hacia oclusal
 Coronas bulbosas con altura gingivooclusal muy cortas
 Grandes cámaras pulpares

Cavidades Clase III

 Mayor frecuencia en mesial de los incisivos y distal de

los caninos superiores.
 Bisel del esmalte con angulación de 45º y extensión de
1mm, va a depender mucho del tamaño y ubicación de
la lesión de caries.
 Las paredes cervical e incisal deben ser paralelas entre
sí o ligeramente convergentes hacia vestibular.

Cavidades Clase III en distal de caninos

 Resisten una fuerte carga oclusal en lateralidad
 Caja proximal no debe comprometer ángulo Disto Incisal,
ya que podría haber una cavidad demasiado extensa con
poca superficie para la adhesión.
 Cola de paloma palatina.
 Pared cervical levemente inferior a la papila gingival.
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CIN III

 Pared Axial debe seguir el contorno pulpar, no debe ser recto.

Cavidades Clase IV: Preparación de Doyle

 En dientes primarios que son demasiado cortos son súper

expulsivas, en esos casos dependemos de la buena adhesión que
logremos con la resina.
 Tallado proximal en dirección labio lingual, labrando un suelo
gingival en terminación de filo de cuchillo, la retención se va a dar
porque se aumenta la superficie por vestibular y palatino
 La conformación de dos cajas en forma de cola de milano V y P
situadas en el tercio medio del diente hacia la línea media sin
sobrepasarla y a una profundidad del 0,5 mm por debajo de la
unión amelodentinaria. Es muy difícil de realizar.
 Huincha de celuloide se ubica en proximal y se presiona esta
misma con el dedo índice por palatino, se estabiliza con cuñas.
 Se aplica composite en cola P y la huincha se dobla hacia ese lado
con presión suave de dedos.
 Una porción de composite se agrega en la rebanada y cola V,
adaptando la huincha enseguida, la que debe sujetarse estable en
el lugar durante la polimerización.

Secuencia de la preparación
1. Anestesia.
2. Selección del color de la resina compuesta.
3. Aislamiento preferiblemente con dique de goma.
4. Profilaxis, escobilla y agua.
5. Limpieza de la caries y preparación cavitaria.
6. Lavar y secar la cavidad.
7. Bisel de 0,5 a 1mm de extensión, a 45º en todo el margen cavosuperficial.
8. Colocar una base de ionómero de vidrio fotopolimerizable sobre la dentina expuesta.
9. Colocar una matriz de acetato y acuñarla apropiadamente.
10. Grabar con ácido fosfórico al 37%.
Esmalte marginal durante 15 a 20 seg no más de 60 seg
Dentina 7 a 10 seg.
Lavar copiosamente y secar por completo de forma intermitente.
11. Adhesión dentinaria: 2 capas, polimerizar por 20 seg
12. Composite por incrementos polimerizando cada capa.
13. Acabado y pulido con discos y tiras en la secuencia de grosores.
14. Retirar el dique, comprobar la oclusión.

Rehabilitación Compleja del sector anterior

 Coronas de resina Periféricas
Anclaje en el conducto

 Coronas metálicas preformadas con frente estético

 Prótesis
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Comparación clínica de diferentes opciones de restauraciones clínicas para la reconstrucción

de coronas en dientes anteriores primarios

Se hizo una clase IV no con la preparación Doyle, sólo con retención micromecánica y química.
Luego se hizo en la segunda parte coronas de celuloide. También se hicieron restauraciones
biológicas en que se prepara el muñón y se rehabilitan con dientes exfoliados que se
encuentran en un banco de dientes. Junto con esto, se comparó la corona metálica con frente
estético.

 Se evaluó La armonía del color – retención - textura de superficie - forma anatómica.

 Resinas compuestas hibrídas de nanopartículas (Premise, Kerr) y las bandas metálicas
con resina compuesta fueron las que mostraron peor comportamiento respecto a las
anteriores cualidades.
 Las restauraciones biológicas mostraron mejor color, forma anatómica y menor
retención.
 Las coronas de celuloide mostraron mejor retención marginal, textura de superficie
lisa, por lo que hay menor retención de biofilm.
 Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las restauraciones
biológicas siendo satisfactoriamente más estéticas.

Coronas periféricas de Resina Compuesta

Se debe tener en cuenta:

 Cantidad de tejido dentario afectado por caries, debe ser bastante, pero no mucho,
sino debo anclarme al conducto para obtener mayor retención.
 Cuanto afecta el borde incisal.
 Análisis de la función masticatoria, pacientes con mordida invertida no están indicadas
porque la van a expulsar.
 Edad del niño.
 Eliminación de Malos hábitos.
 Riesgo cariogénico.
 Mesa oclusal establecida.

Indicaciones:
 Incisivos con lesiones proximales extensas.
 Incisivos con tratamiento pulpar.
 Incisivos fracturados con pérdida apreciable de estructura dental.
 Incisivos con defectos hipoplásicos múltiples o alteraciones del desarrollo.
 Incisivos pigmentados.
 Incisivos con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación
cervical.

Secuencia de preparación
1. Eliminación de la caries (tratamiento pulpar)
2. Chequeo de oclusión
3. Devolver el tejido perdido con vidrio ionómero
4. Desgaste del borde incisal (1,5 mm).
5. Desgaste de superficies proximales (0,5 a 1 mm) paralelas entre
sí en filo de cuchillo.
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CIN III

6. Reducción de la superficie vestibular y lingual (0,5

mm).
7. Ángulos redondeados (troncocónicas tallo corto).
8. Margen gingival en filo de cuchillo.
9. Retención en el tercio gingival de la superficie
vestibular (fresa de cono invertido).
10. Elección de matriz adecuada
11. Recorte para adaptación en cervical: debe quedar 1
mm por dentro del margen gingival. Observar
oclusión. Margen gingival no debe ser superior a los
dientes adyacentes.
12. Perforación en el borde incisal o en el ángulo.
13. Aislamiento.
14. Se seca.
15. Se lava.
16. Grabado ácido– adhesivo.
17. Relleno de matriz de composite, se lleva a posición 1
mm más larga.
18. Eliminación de excesos y se polimeriza.
19. Retiro de matriz, se rasga con la sonda en vestibular.
20. Pulido.

Coronas periféricas con Anclaje en el conducto

Indicaciones:
 Remanente radicular suficiente, sin alteraciones óseas.
 Función equilibrada sector anterior.
 Niños cooperadores y motivados por su aspecto y salud
bucal.
 Padres cooperadores que deseen que su hijo reciba este
tratamiento.

Contraindicaciones:
o Conducto radicular con paredes delgadas.
o Pacientes con mordida cubierta.
o Pacientes con bruxismo.
o Pacientes con malos hábitos (morder objetos).
o Aquellos dientes donde vemos que el espacio del ligamento periodontal de esa raíz,
podría estar afectada.

Se debe tomar radiografía del diente y observar:

 Raíz completa.
 Grosor de dentina parietal.
 No debe haber reabsorción ósea fisiológica o patológica.

Considerar:
 Perno utilizado no transfiera con la reabsorción radicular.
 Longitud máxima de 5mm en el conducto.
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CIN III

Se puede realizar con acero inoxidable, pernos de fibra de vidrio, resina

condensable, alambre de ortodoncia, entre 5-7 mm, 5 mm intraconducto, se le
pueden hacer retenciones. Se cementa con vidrio ionómero.

Se abre un poco, se elimina con fresa redonda a nivel del conducto, cemento
con VI como Vitremer, hago el muñón y luego instalo la corona periférica con
los pasos señalados previamente.

Conclusiones:

 Trabajar los factores de riesgo para controlar la enfermedad, Alta

Básica, antes que ¨Rehabilitar¨.
 Al rehabilitar el sector anterior evito la presencia de hábitos parafuncionales .
 Es un trabajo que requiere, conocimiento, entrega, paciencia, amor cuyo fin es el
bienestar integral del paciente y su grupo familiar.