Barranquilla, Haga clic aquí para escribir una fecha.

Señores
UNIVERSIDAD DEL ATLÁNTICO
Atte. Dpto. Gestión de Talento Humano
Puerto Colombia

Yo, Haga clic aquí para escribir texto., identificado(a) con Elija un elemento. No. Haga clic aquí para
escribir texto. de Haga clic aquí para escribir texto., con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto
en La Ley 1607 de 26 de Diciembre de 2012, reglamentado en el Decreto No. 1070 de 2013
informo a ustedes que:

a. El Valor a recibir es $ Haga clic aquí para escribir texto. (Haga clic aquí para escribir
texto.), por concepto de prestación de servicios profesionales o técnicos (Elija un
elemento.), correspondiente al mes de Elija un elemento. de Haga clic aquí para escribir
una fecha..
Nombres o Valor bruto del pago que se generará
Nit. del Tipo de No.
Razón social del No. Cuota a mi favor durante el presente mes
contratante contrato Contrato por el desarrollo de este contrato
Contratante
Elija un Haga clic Elija un
Universidad aquí para
890.102.257-3 elemen elemento $ Haga clic aquí para escribir texto.
del Atlántico escribir
to. texto. .
TOTAL $ Haga clic aquí para escribir texto.

Certifico que para la realización o prestación de este servicio SI NO requiero de insumos

y/o equipos especializados los cuales SI NO NO APLICA representan más del
25% de los ingresos aquí mencionado.

Para efectos de determinar el valor base sujeto a retención en la fuente, se adjunta el pago de la
seguridad social efectuada sobre los ingresos aquí facturados correspondientes al mes Elija un
elemento. de Haga clic aquí para escribir una fecha.:

Mes de liquidación de aportes: $ Elija un elemento.

Valor aportes a salud: $ Haga clic aquí para escribir texto.
Valor aportes a pensión: $ Haga clic aquí para escribir texto.
TOTAL APORTES SALUD Y PENSIÓN: $ Haga clic aquí para escribir texto.

Valor aportes ARL: $ Haga clic aquí para escribir texto.

PLANILLA PILA No.: Haga clic aquí para escribir texto.

De igual manera me permito solicitar las siguientes deducciones:

1. Deducción por dependientes: $ 0.00 (Máximo hasta el 10% del valor facturado o hasta la suma
máxima de $952.096 para el año 2016).
2. Deducción de intereses préstamos para adquisición de vivienda $ 0.00 (Máximo hasta la suma
de $2.975.000 para el año 2016).
3. Deducción de planes de salud adicionales $ 0.00 (Máximo hasta la suma de $476.000 para el
2016).
4. Deducción por aportes a fondos de pensiones voluntarias y AFC $ 0.00 (Máximo el 30% del
ingreso).

Certifico que los valores solicitados como deducción de la base de retención no superan
los topes legales establecidos en relación con el total de mis ingresos.

Atentamente,

________________________________
Haga clic aquí para escribir texto.
Elija un elemento. Haga clic aquí para escribir texto. de Haga clic aquí para escribir texto.
Haga clic aquí para escribir texto.
Haga clic aquí para escribir texto.
Haga clic aquí para escribir texto.