CHECKLIST I – PCMAT / IDENTIFICAÇÃO

E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

EMPRESA:
RAZÃO
SOCIAL:_________________________________________________________________
____________

OBRA:___________________________________________________________CEI
:_______________________

CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________GRAU
DE RISCO:___________

RUA/AV.__________________________________________________________BAIRRO
:___________________

CIDADE : _______________________________ESTADO:_________________CEP :____ _________-

_______

FONE : (______ ) - ________-_______________FAX : (______ ) - ________-

__________

E-
MAIL:___________________________________________________________________
_

QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS :

homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : _______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE -------
I. INFORMAÇÕES PRELIMINARES
1. Foi providenciado a Comunicação Prévia à Delegacia Regional do
Trabalho?
( ) sim ( ) não
2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem
suas
atividades? ( ) sim ( ) não
3. Foi previsto o treinamento periódico para todos os trabalhadores antes do início de
cada
fase da obra? ( ) sim ( ) não
4. Foi elaborado o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão
de
dimensionamento das áreas de vivência? ( ) sim ( ) não

II. CRONOGRAMA

Tendo em vista a racionalização das atividades a serem

desenvolvidas, serão efetivadas as seguintes etapas :

 _________________ / __________ :
mês ano
Encaminhamento da Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho.

 _________________ / __________ :
mês ano
Elaboração da programação dos treinamentos indicados (admissional e
periódicos).

 _________________ / __________ :
mês ano
Inspeção e levantamento descritivo dos ambientes físicos de cada etapa da obra,
com especificação e quantificação de tarefas em cada posto de trabalho, análise e
descrição da organização do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos
ambientais existentes.

 _________________ / __________ :
mês ano
 Elaboração e divulgação dos resultados.

 _________________ / __________ :
mês ano
Apresentação para apreciação da CIPA que registrará a análise em ata de reunião
ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providências, quando julgar
necessárias.

 _________________ / __________ :
mês ano
Mensurações de eventuais riscos ambientais, físicos ou químicos, que exijam
avaliações quantitativas.

 _________________ / __________ :
mês ano
Atualização do Programa de Controle Médico de Sáude Ocupacional (PCMSO)
com inclusão dos riscos ambientais diagnosticados.

 _________________ / __________ :
mês ano
Avaliação dos dados obtidos para a quantificação de eventuais índices de
exposição ou diagnósticos de doenças ocupacionais.

 _________________ / __________ :
mês ano
Reavaliação das medidas de controle estabelecidas e controle de sua
eficácia.

 _________________ / __________ :
mês ano
Elaboração de Laudo de Avaliação de Riscos Ambientais, em conformidade
com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

ÁREAS DE VIVÊNCIA

instalações sanitários :
masculino feminino
número de gabinetes : ___________________ _______________
 número de mictórios : ___________________ _______________
número de lavatórios : ___________________ _______________
número de chuveiros : ___________________ _______________
área : ___________________ _______________
paredes : ___________________ _______________
portas : ___________________ _______________
pisos : ___________________ _______________
limpeza : ___________________ _______________

vestiários :
masculino feminino
área : _________________________
________________
paredes : _________________________
________________
pisos : _________________________
________________
número de armários : _________________________
________________
bancos : _________________________
________________
limpeza : _________________________
________________

locais de refeição :
Local de Instalação :
___________________________________________________

Mesas e Assentos :
___________________________________________________

Pisos :
___________________________________________________

Iluminação :
___________________________________________________

Ventilação :
___________________________________________________

Lavatórios :
___________________________________________________
 Pias :
____________________________________________________

Água Potável :
___________________________________________________

Aquecimento de refeições :
______________________________________________

cozinha :
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________
____

água potável :
________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

NO CASO DE EXISTIR TRABALHADORES ALOJADOS:

área de lazer :
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
lavanderia :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
alojamentos :
área :
_________________________________________________________
paredes :
_________________________________________________________
piso :
_________________________________________________________
iluminação :
_________________________________________________________
ventilação :
_________________________________________________________
instal. elétricas :
_________________________________________________________
camas :
_________________________________________________________
armários :
________________________________________________________
limpeza :
________________________________________________________
IV. SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO
1. A demolição foi programada e será dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

3. Antes de iniciar a demolição, as linhas de fornecimento de energia elétrica, água,

esgoto, inflamáveis e substâncias tóxicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou
isoladas?
( ) sim ( ) não

4. As construções vizinhas da obra de demolição serão examinadas, prévia e

periódicamente?
( ) sim ( ) não

5. Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frágeis serão removidos?

( ) sim ( ) não

6. As aberturas existentes no piso serão fechadas?

( ) sim ( ) não

7. As escadas serão mantidas desimpedidas e livres para circulação de emergência?

( ) sim ( ) não

8. Na remoção de objetos pesados ou volumosos está prevista a utilização de

dispositivos mecânicos?
( ) sim ( ) não

9. Na remoção de entulhos, está prevista a utilização de calhas fechadas e fixadas à

edificação?
( ) sim ( ) não

10. Serão instaladas plataformas de retenção de entulhos?

( ) sim ( ) não

11. As paredes serão demolidas após a estrutura?

( ) sim ( ) não

12. Durante a demolição e remoção, os materiais das edificações serão previamente

umedecidos?
( ) sim ( ) não
SERVIÇOS DE ESCAVAÇÕES E FUNDAÇÕES

1. Os serviços de escavação e fundação serão programados e e dirigidos por

responsável técnico legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

3. O operador de bate-estacas é qualificado e sua equipe é devidamente treinada?

( ) sim ( ) não
4. A área de trabalho será previamente limpa e serão retirados ou escorados solidamente
árvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
( ) sim ( ) não

5. Serão escorados os muros, edificações vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavação?
( ) sim ( ) não

6. Será proibido o acesso de pessoas não autorizadas às áreas de escavação e

cravação de estacas?
( ) sim ( ) não

7. Os acessos dos trabalhadores, veículos e equipamentos às áreas de escavação terão

sinalização de advertência permanente?
( ) sim ( ) não

8. Nas escavações com profundidade superior a 1,25 m., os taludes terão sua
estabilidade garantida?
( ) sim ( ) não

9. As escavações com mais de 1,25 m. de profundidade disporão de escadas ou

rampas?
( ) sim ( ) não

10. Os materiais retirados das escavações serão depositados a uma distância superior á
metade da profundidade?
( ) sim ( ) não

11. Quando houver possibilidade de infiltração ou vazamento de gás, o local será

devidamente ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) não

12. Quando existir cabo subterrâneo de energia elétrica nas proximidades das
escavações, o cabo será desligado ou serão tomadas medidas especiais junto à
concessionária?
( ) sim ( ) não

13. Nas escavações realizadas em vias públicas, haverá sinalização de advertência,

inclusive noturna, e barreira de isolamento em todo o seu perímetro?
( ) sim ( ) não
14. Na execução de escavações e fundações sob ar comprimido será obedecido o
disposto no Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78?
( ) sim ( ) não

SERVIÇOS DE CARPINTARIA

1. O trabalhador que vai operar máquinas e equipamentos de carpintaria é qualificado?

( ) sim ( ) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

3. CARPINTARIA :
Piso :
________________________________________________________________
Iluminação :
___________________________________________________________

4. SERRA CIRCULAR :
Mesa :
_______________________________________________________________
Disco :
_______________________________________________________________
Coifa protetora :
________________________________________________________
Cutelo divisor :
________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento:
________________________________________
Proteção das transmissões de força :
_______________________________________
Aterramento elétrico da carcaça do motor :
__________________________________

SERVIÇOS DE ARMAÇÕES DE AÇO

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. ÁREA DE TRABALHO :
Cobertura :
___________________________________________________________
Bancadas:
____________________________________________________________
Iluminação:
___________________________________________________________
TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO

1. O trabalho será supervisionado por profissional legalmente habilitado?

( ) sim ( ) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

3. Antes do início dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos serão

inspecionados por trabalhador qualificado?
( ) sim ( ) não

4. As fôrmas serão projetadas e construídas de modo que resistam às cargas máximas

de serviço?
( ) sim ( ) não

5. Os suportes e escoras de fôrmas serão inspecionadas antes e durante a

concretagem?
( ) sim ( ) não

6. Durante a desfôrma, serão providenciados a amarração das peças e o isolamento e

sinalização ao nível do terreno?
( ) sim ( ) não

7. Os vibradores terão dupla isolação e os cabos de ligação serão protegidos contra

choques mecânicos e cortes pela ferragem?
( ) sim ( ) não

8. As caçambas transportadoras de concreto terão dispositivos de segurança que

impeçam o seu descarregamento acidental?
( ) sim ( ) não

TRABALHOS COM ESTRUTURAS METÁLICAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. As peças serão previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou

parafusadas?
( ) sim ( ) não

3. Será mantido piso provisório abaixo dos serviços de rebitagem, parafusagem ou

soldagem?
( ) sim ( ) não

4. Será procedido o desligamento das linhas elétricas energizadas quando próximas da

montagem?
( ) sim ( ) não
5. A prumagem, marcação e fixação das peças serão feitas quando ainda suspensas
pelo equipamento de guindar?
( ) sim ( ) não

OPERAÇÕES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE

1. As operações de soldagem e corte a quente serão realizadas por trabalhadores

qualificados?
( ) sim ( ) não

2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

3. Na área de soldagem e corte a quente existirá ventilação local exaustora?

( ) sim ( ) não

4. Nas operações de soldagem e corte a quente será obrigatória a utilização de

anteparo?
( ) sim ( ) não

5. Os equipamentos de soldagem elétrica serão aterrados?

( ) sim ( ) não

6. O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?

( ) sim ( ) não

7. As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na saída do

cilindro e chegada do maçarico?
( ) sim ( ) não

8. Será proibida a presença de substâncias inflamáveis e/ou explosivas próximas às

garrafas de oxigênio?
( ) sim ( ) não
9. Nas operações de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou
similar, que envolvam a geração de gases confinados, será obrigatória a adoção de
medidas preventivas adicionais para eliminar os riscos de explosão e intoxicação do
trabalhador?
( ) sim ( ) não

ESCADAS, RAMPAS E PASSARELAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. Na construção de escadas, rampas e passarelas será utilizado madeira de boa

qualidade ( sem nós, rachaduras ou secas demais)?
( ) sim ( ) não

3. As escadas, rampas e passarelas serão dotadas de corrimão e rodapé?

 ( ) sim ( ) não

4. As escadas provisórias terão largura mínima de 80 cm e um patamar intermediário a

cada 2,90 m.?
( ) sim ( ) não

5. As escadas de mão terão no máximo 7,0 m. de extensão, com espaçamento uniforme

entre os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) não

6. As rampas provisórias serão fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua

inclinação não ultrapassará 30° (trinta graus) em relação ao piso?
( ) sim ( ) não

7. Nas rampas provisórias com inclinação superior a 18° (dezoito graus) serão fixadas
peças transversais, espaçadas em 40 cm., no máximo, para apoio dos pés?
( ) sim ( ) não

MEDIDAS DE PROTEÇÃO CONTRA QUEDAS DE ALTURA

1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento específico sobre

prevenção contra quedas de altura?
( ) sim ( ) não

2. Todas as aberturas no piso terão fechamento provisório resistente?

( ) sim ( ) não

3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais serão protegidas por

guarda-corpo fixo?
( ) sim ( ) não

4. Os vãos de acesso às caixas dos elevadores terão fechamento provisório de, no

mínimo, 1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) não

5. Será providenciada a instalação de proteção contra queda de trabalhadores e projeção

de materiais a partir do início dos serviços necessários à concretagem da primeira
laje?
( ) sim ( ) não

6. Os sistemas de guarda-corpo e rodapé serão construídos com altura de 1,20 m. para o

travessão superior, 70 cm. para o travessão intermediário e 20 cm. para o
rodapé?
( ) sim ( ) não

7. Os vãos entre as os travessões dos sistemas guarda-corpo e rodapé serão

preenchidos com tela ou outro dispositivo que garanta o fechamento seguro da
abertura?
( ) sim ( ) não

8. No caso de edifícios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, será

 providenciada a instalação de uma plataforma principal de proteção em todo o
perímetro da construção na altura da primeira laje?
( ) sim ( ) não

9. Acima da plataforma principal de proteção serão instaladas plataformas secundárias,

em balanço, de 3 em 3 lajes?
( ) sim ( ) não

10. No caso de edifícios, o perímetro da construção será fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteção?
( ) sim ( ) não

MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

E PESSOAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. Os equipamentos de movimentação e transporte de materiais e pessoas serão

operados por trabalhador qualificado (com sua função anotada em Carteira do
Trabalho)?
( ) sim ( ) não

3. Antes do início dos serviços, os equipamentos de guindar e transportar serão

vistoriados por trabalhador qualificado, com relação à capacidade de carga, altura de
elevação e estado geral do equipamento?
( ) sim ( ) não

4. Os equipamentos de guindar e transportar serão providos de todos os dispositivos de

segurança obrigatórios?
( ) sim ( ) não

5. As torres dos elevadores de materiais possuirão faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
( ) sim ( ) não

6. As torres dos elevadores de materiais serão dotadas de proteção e sinalização, de

forma a proibir a circulação de trabalhadores através das mesmas?
( ) sim ( ) não
7. Os elevadores de materiais serão providos de sistema de segurança (freio mecânico,
sistema eletromecânico, trava de segurança e interruptor de corrente)?
( ) sim ( ) não

8. No caso de edifícios em construção com 12 ou mais andares, será instalado elevador

de passageiros?
( ) sim ( ) não

9. Os elevadores de passageiros serão providos de sistemas de segurança obrigatórios

(interruptor nos fins de curso superior e inferior conjugado com freio automático,
sistema de freagem automática, sistema de segurança eletromecânico, erruptor de
 corrente e cabine metálica com porta pantográfica)?
( ) sim ( ) não

10. Existirão livros próprios de inspeção para os elevadores de material e de

passageiros?
( ) sim ( ) não

11. As gruas serão devidamente aterradas e disporão dos equipamentos de segurança

obrigatórios?
( ) sim ( ) não

12. As gruas possuirão alarme sonoro?

( ) sim ( ) não

TRABALHOS EM ANDAIMES

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentação e fixação serão

realizados por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não

3. Os andaimes disporão de sistemas de guarda-corpo e rodapé em todo o seu

perímetro?
( ) sim ( ) não

4. Serão utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (três) pavimentos ou

altura equivalente?
( ) sim ( ) não

5. Os andaimes fachadeiros disporão de proteção com tela de arame galvanizado ou

material equivalente?
( ) sim ( ) não

6. Nos andaimes móveis, os rodízios serão providos de travas de modo a evitar

deslocamentos acidentais?
( ) sim ( ) não

7. As cadeiras suspensas (balancins individuais) serão dotadas de dispositivo de subida

e descida com dupla trava de segurança e de sistema de fixação do trabalhador por
meio de cinto?
( ) sim ( ) não
8. Nos serviços com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizará cinto de segurança tipo
paraquedista ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?
( ) sim ( ) não

SERVIÇOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E

ACABAMENTOS
1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não

2. Nos serviços de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas

energizadas serão protegidos?
( ) sim ( ) não

3. Os locais abaixo das áreas de colocação de vidros serão interditados ou protegidos?

( ) sim ( ) não

4. Após a colocação, os vidros serão marcados de maneira visível?

( ) sim ( ) não

SERVIÇOS EM TELHADOS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. Será fornecido aos trabalhadores cinto de segurança do tipo paraquedista?

( ) sim ( ) não

3. Será instalado cabo-guia de aço para fixação dos cintos de segurança do tipo
paraquedista?
( ) sim ( ) não

4. As extremidades do cabo-guia serão fixadas à estrutura definitiva da edificação por

meio de suporte de aço inoxidável ou material equivalente?
( ) sim ( ) não

5. Existirá sinalização e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no

piso inferior sejam atingidos por eventual queda de material e equipamentos?
( ) sim ( ) não

INSTALAÇÕES ELÉTRICAS

1. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?

( ) sim ( ) não

2. A execução e manutenção de instalações elétricas serão realizadas por trabalhador

qualificado sob supervisão de profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não

3. Os serviços nas instalações elétricas somente serão realizados quando o circuíto não
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteção complementares?
( ) sim ( ) não

4. Existirão partes vivas expostas de circuítos e equipamentos elétricos?

( ) sim ( ) não
5. Os circuítos elétricos estarão protegidos contra impactos mecânicos, umidade e
agentes corrosivos?
( ) sim ( ) não

6. As instalações elétricas provisórias do canteiro de obras serão constituídas por uma

chave geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuíto de derivação,
chaves faca blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnéticas e disjuntores para
os equipamentos?
( ) sim ( ) não

7. Os fusíveis das chaves blindadas terão capacidade compatível com o circuíto a

proteger?
( ) sim ( ) não

8. Todas as estrutura e carcaças dos equipamentos elétricos serão devidamente

aterrados?
( ) sim ( ) não

9. Os quadros gerais de distribuição serão mantidos trancados, sendo que seus circuítos
serão devidamente identificados?
( ) sim ( ) não

MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS

DIVERSAS

1. No treinamento admissional, os trabalhadores receberão treinamento e instruções

para a utilização segura das ferramentas?
( ) sim ( ) não

2. A operação de máquinas e equipamentos será feita apenas por trabalhador treinado,

qualificado e identificado por crachá?
( ) sim ( ) não

3. As partes móveis dos motores, transmissões e partes perigosas serão protegidas?

( ) sim ( ) não

4. As máquinas e equipamentos disporão de dispositivos de segurança para seu

acionamento
e parada?
( ) sim ( ) não

5. As máquinas e equipamentos serão submetidos à inspeção e manutenção

adequadas?
( ) sim ( ) não

6. As inspeções de máquinas e equipamentos serão registradas em documento

específico?
( ) sim ( ) não
7. Serão utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?
( ) sim ( ) não

ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATERIAIS

1. Os materiais armazenados prejudicarão o trânsito de pessoas, a circulação de
materiais ou
poderão obstruir portas ou saídas de emergência?
( ) sim ( ) não

2. O empilhamento de materiais será adequado?

( ) sim ( ) não

PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO

1. Serão adotadas medidas de prevenção e combate a incêndios para os diversos

setores e fases da obra?
( ) sim ( ) não

2. Serão adotadas medidas especiais de segurança nos locais que contém substâncias
combustíveis, inflamáveis ou explosivas?
( ) sim ( ) não

3. O canteiro de obras terá uma equipe de operários organizados e treinados no

primeiro combate ao fogo?
( ) sim ( ) não

SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA

1. No canteiro de obras existirá adequada sinalização de segurança?

( ) sim ( ) não

2. Nos serviços em vias públicas, será obrigatório o uso de colete ou tiras reflexivas na
região do tórax e costas?
( ) sim ( ) não

ORDEM E LIMPEZA
1. O canteiro de obras será mantido organizado, limpo e desimpedido?
( ) sim ( ) não

2. O entulho e as sobras de materiais serão regularmente recolhidos?

( ) sim ( ) não
TAPUMES E GALERIAS

1. Será providenciada a colocação de tapumes com altura mínima de 2,20 m., de forma
a impedir o acesso de pessoas estranhas no serviço?
( ) sim ( ) não

2. Nas edificações com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do

logradouro, será providenciada a construção de galerias sobre o passeio, com altura
interna livre de no mínimo 3,0 m.?
( ) sim ( ) não

XXIV. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

1 - RUÍDO CONTÍNUO (Anexo nº 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há ruído contínuo intenso no ambiente.

( ) aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente . Fontes geradoras prováveis :

1________________________________ 6
_____________________________

2________________________________ 7
_____________________________

3________________________________ 8
_____________________________

4________________________________ 9
_____________________________

5________________________________
10_____________________________

Trajetórias / meios de propagação :

____________________________________________
________________________________________________________________________

Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

________________________________________________________________________

Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________

_______________________________________________________________________

2 - RUÍDO DE IMPACTO (Anexo nº 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há ruído de impacto intenso no ambiente.

( ) aparenta haver ruído de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras

prováveis :

1________________________________ 3
_____________________________

2________________________________ 4
_____________________________

Trajetórias / meios de propagação :

_____________________________________________

________________________________________________________________________
_
Tipo da exposição ( tempo ) : ( ) contínua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
_______________________________________________________________________

Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________

________________________________________________________________________

3 – CALOR (Anexo nº 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) temperatura ambiente satisfatória. ( ) temperatura ambiente elevada

Ventilação :
Natural:_______________________________________________________
____

___________________________________________________________

Artificial :
_________________________________________________________

__________________________________________________________

( ) não há fontes geradoras de calor. ( ) há fontes geradoras de calor :

1________________________________ 3
____________________________

2________________________________ 4
____________________________

4 - RADIAÇÕES IONIZANTES ( Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há fontes geradoras de radiações ionizantes.

( ) há fontes geradoras de radiações ionizantes :

1________________________________ 2
_____________________________

Uso de dosímetro:
____________________________________________________________

5 – CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (Anexo nº 6 da NR-15 da Portaria

3214/78)

Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.

6 -- RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (Anexo nº 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)

( ) não há fontes dessas radiações.

( ) há fontes produtoras dessas radiações :

1________________________________ 3
_____________________________

2________________________________ 4
_____________________________
7 – VIBRAÇÕES (Anexo nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há fontes produtoras de vibrações.

( ) há fontes produtoras de vibrações :

1________________________________ 3
_____________________________

2________________________________ 4
_____________________________

8 – FRIO (Anexo nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.

( ) há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente :

1________________________________ 2
_____________________________
Temperatura : Temperatura :
9 – UMIDADE ( Anexo nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) Não há áreas encharcadas, permanentemente molhadas ou líquidos em condições

continuadas de aspersão.

( ) Há umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________ por _____________________________

2________________________________ por _____________________________

10 - AGENTES QUÍMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria

3214/78)

( ) não há exposição aos agentes relacionados.

( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

3________________________________
_________________________________

4________________________________
_________________________________

5________________________________
_________________________________

6________________________________
_________________________________

7________________________________
_________________________________

8________________________________
_________________________________

9________________________________
_________________________________

10_______________________________
_________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há exposição aos agentes relacionados.

( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

12- AGENTES BIOLÓGICOS (Anexo nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) não há exposição nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.

( ) há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Contato direto com

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

3________________________________
_________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAÇÕES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria

3214/78)

A - EXPLOSIVOS:

( ) não há áreas de risco para esses agentes.

( ) há áreas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________
 2________________________________
_________________________________

B - INFLAMÁVEIS

( ) não há áreas de risco para esses agentes.

( ) há áreas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

C - ELETRICIDADE

( ) não há áreas de risco para esses agentes.

( ) há áreas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

D - RADIAÇÃO IONIZANTE

( ) não há áreas de risco para esses agentes.

( ) há áreas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________
14. ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78)

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

( ) não há.

( ) há
Posto de trabalho Tipo de esforço

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

3________________________________
_________________________________

4________________________________
_________________________________

5________________________________
_________________________________

B - MOBILIÁRIO

Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos

Comandos

1___________________ _____________ _________________

___________

2___________________ _____________ _________________

___________

3___________________ _____________ _________________

___________

4___________________ _____________ _________________

___________

5___________________ _____________ _________________

___________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO

Posto de trabalho Equipamento Postura Esforço

físico
1___________________ _____________ _________________
___________

2___________________ _____________ _________________

___________

3___________________ _____________ _________________

___________

4___________________ _____________ _________________

___________

5___________________ _____________ _________________

___________

D - VENTILAÇÃO
[ ver item calor ]

( ) ambiente agradável. ( ) abafado

E - ILUMINAÇÃO

Aparentemente ( ) satisfatório ( ) insuficiente

Portas/janelas/aberturas/telhas área

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________

5________________________________
_________________________________

F - RUÍDO
[ ver item ruído ]
( ) confortável ( ) desconfortável

G - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

- normas de produção :
________________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

- o modo operatório :
__________________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

- a exigência de tempo :
_______________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

- a determinação do conteúdo de tempo :

___________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

- o ritmo de trabalho :
__________________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

- o conteúdo das tarefas :

_______________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____
- o sistema de avaliação :
_______________________________________________________

________________________________________________________________________
____

________________________________________________________________________
____

15. COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES –

CIPA
( NR-5 da Portaria 3214/78)

( ) Regularmente constituída e operante. ( ) Irregular.

( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Prevenção de Acidentes do

Trabalho.

16. SERVIÇO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE

SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT
( NR-4 da Portaria 3214/78)

( ) Não exigida para o grau de risco e número de empregados.

( ) Regularmente constituído e Registrado no MTb ( ) Irregular.

17. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) EM

USO
( NR-6 da Portaria 3214/78)

POSTO DE TRABALHO EPI EM USO

XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS
DE AVALIAÇÃO E CONTROLE

SETOR PROVIDÊNCIA

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-
15-

ATENÇÃO! Elaborar e anexar ao presente checklist e posteriormente ao

documento-base do PCMAT :
 o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de
dimensionamento das áreas de vivência;
 a especificação técnica e o projeto de execução das proteções coletivas em
conformidade com as etapas da execução da obra (calhas de descarga de entulhos,
plataformas de proteção, sistemas de guarda-corpo e rodapé, estabilização de taludes,
proteções de máquinas e equipamentos, pisos provisórios, fechamentos provisórios de
vãos e de aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas, passarelas, tapumes,
galerias, entre outros).

RESPONSÁVEL TÉCNICO

NOME:__________________________________________________

CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________