G.

PIN-ARBOLEDAS

I CONGRESO VIRTUAL IBEROAMERICANO DE NEUROLOGÍA

SIMPOSIO: TRASTORNOS DEL SUEÑO
Editor: A. Bové-Ribé

Alteraciones del sueño en el niño:

enfoque desde la Asistencia Primaria
G. Pin-Arboledas

DISORDERS IN SLEEP IN CHILDREN: A VISION FROM THE PRIMARY CARE ANGLE

Summary. Introduction and objective. Problems with sleep are common in paediatrics. Approximately 20-25% of the child
population have some type of sleep disorder. The objective of this study was to study its course, and the commonest changes seen
in childhood and to suggest methodology for its study at a Primary Care level. Method. We review the specific characteristics
of sleep and its alterations in the paediatric age group, observing the variations in different parameters such as reduction in
REM sleep. We define the concept of sleep disorder, differentiating it from a problem with sleep. We also review the different
disorders, particularly sleep due to bad habits and anomalous conduct during sleep, including night terrors, nocturnal rhythms,
static phenomena and respiratory changes during sleep. We assess the different studies which show a high incidence of such
disorders in childhood and introduce a methodology of study in Primary Care based mainly on the clinical history and study
of the circadian rhythm of the binomial child-family, suggesting two algorithms for clinical diagnosis and the indications of
remission of a Paediatric Sleep Unit. Conclusion. The presence of certain problems with sleep is a normal phenomenon at a
specific time of life. It is important to associate the different problems with the age groups of presentation, and to assess the rapid
changes of maturation when studying a child with a sleep disorder. [REV NEUROL 2000; 30: 178-86] [http://www.revneurol.com/
3002/i020178.pdf]
Key words. Algorithm. Attachment. Circadian rhythm. Insomnia. Nocturnal rhythm. Paediatric. Primary Care. REM. Sleep.
Terrors.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL SUEÑO
DURANTE LA INFANCIA
Para comprender la evolución del sueño a lo largo de la infancia,
es fundamental conocer, además de la fisiología del sueño, ciertas
características específicas del desarrollo infantil, entre ellas, el
desarrollo del llamado ‘attachment’ o ‘acoplamiento’.
Podríamos definir al ‘attachment’ o ‘acoplamiento’ como el
resultado de la evolución del ser humano en relación con el siste-
ma de cuidado del niño; así, se desarrolla un acoplamiento o de-
pendencia con su madre o cuidador, que se revela de forma dra-
mática cuando el niño es separado de ella. No sería el resultado de
un proceso de aprendizaje, sino más bien la consecuencia directa
de un deseo biológico de proximidad y contacto con los adultos,
que proviene de la selección natural: no de la necesidad de ser
alimentado sino ‘de ser defendido’ de los depredadores, sin lo cual
la alimentación no sería necesaria [1].
Este acoplamiento en el ser humano se desarrolla en cuatro
fases (tres de ellas tienen lugar durante la infancia):
– Primera fase (desde el nacimiento a los 2-3 meses). Respuesta
social indiscriminada en la que el niño responde a casi todos
los estímulos sociales y no a una persona en particular.
– Segunda fase (2-3 meses a 7 meses). El lactante muestra ya
predilección por una determinada persona o grupo de personas.
– Tercera fase (de 7 meses a 3 años). En ella se inician los
comportamientos de búsqueda o acercamiento activo y puede
decirse que el niño está ‘acoplado’.
En función de este ‘acoplamiento’ y el estado madurativo neuro-
fisiológico, cada edad presenta unas características determinadas
del sueño.
Fase de recién nacido a 12 meses
En los recién nacidos a término pueden identificarse tres estadios
diferentes de sueño:
– Sueño activo (equivalente al sueño REM)
– Sueño tranquilo (equivalente al sueño no-REM)
– Sueño indeterminado (definido por ser un estadio en el cual no
se identifican los criterios de clasificación de sueño REM ni
de sueño no-REM).

La estabilidad del sueño total en los primeros 12 meses de vida es

Recibido: 23.03.99. Aceptado: 03.07.99.
Unidad Valenciana del Sueño Infantil (UVSI). Clínica Quirón Valencia.
Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Gonzalo Pin Arboledas. Unidad Valenciana del Sueño
Infantil. Clínica Quirón Valencia. Avda. Blasco Ibáñez, 14. E-46010 Valencia.
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA
relativamente baja. La relación sueño día/sueño noche cambia
desde el 0,93% a la semana de vida al 0,15-0,21% al año de vida.
Los períodos de vigilia se incrementan de 128 minutos a las seis
semanas a 210 minutos a los seis meses y se localizan fundamen-
talmente por las tardes. La duración media del ciclo del sueño en
el recién nacido es de aproximadamente 30-40 minutos, y durante

178 REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186


el sueño son muy frecuentes los despertares breves en los dos
primeros meses de vida.
Durante los primeros tres meses el adormecimiento nocturno
se produce generalmente con facilidad, pero a partir de esta edad
se observa cierta dificultad en alcanzarlo, quizás, relacionado con
el deseo de relación con el entorno. Hacia los 3 meses de edad, la
maduración de los sistemas de control produce una distribución
casi estable de los períodos de sueño y vigilia diurnos, de tal forma
que los patrones diurnos están relativamente bien establecidos
hacia las 12-16 semanas de vida.
En el recién nacido la duración total del sueño suele ser de 16
a 17 horas al día. Las horas totales de sueño disminuyen progre-
sivamente, de manera que a las 16 semanas de vida el niño duerme
de 14 a 15 horas y hacia los 6-8 meses, de 13 a 14 horas. A partir
de los 8-10 meses, la organización y los ciclos del sueño comien-
zan a ser muy parecidos a los del adulto.
De 2 a 5 años de edad
En contraste con los rápidos cambios que se producen durante el
primer año de la vida, las transformaciones en este período son
más graduales. El sueño empieza a consolidarse en un largo
período nocturno de aproximadamente 10 horas. Durante los 2-3
primeros años el sueño diurno continua con siestas diurnas cor-
tas y entre los 3-5 años de edad se consolida en un único período
nocturno.
A los 2-3 años de edad los niños todavía tienen unos ciclos de
sueño de aproximadamente 60 minutos, con el primer período de
sueño REM hacia la hora de inicio del sueño (a diferencia de los
adultos). Es a partir de los 4-5 años de edad cuando los ciclos se
van alargando progresivamente hasta los 90 minutos típicos del
adulto.
La distribución del sueño REM/no-REM también varía; el
sueño REM desciende progresivamente desde el 30% del tiem-
po total de sueño al nivel normal de adulto del 20-25%. En los
primeros seis meses de vida, la ritmicidad REM/no-REM es más
predecible en los períodos de sueño que siguen a la alimenta-
ción, que en los espacios de sueño contiguos a vigilias en las que
el niño no ha sido alimentado; ello sugiere que la alimentación
sirve como dispositivo regulador de los ciclos del sueño. Estos
cambios también se relacionan estrechamente con el incremento
de los períodos de vigilia diurna. La disminución del período
REM es continua hasta los 3 o 4-6 años en los que desaparece la
siesta diurna.
Típicamente a esta edad los niños suelen tener siete ciclos de
sueño durante cada período de sueño nocturno. La transición entre
los diferentes ciclos a esta edad es regular y tranquila, mientras
que los adultos se mueven bruscamente en el paso de un ciclo a
otro. Los niños realizan 4,4 cambios de posición por hora.
Etapa de 5 a 10 años
Los patrones del sueño muestran ya cierta estabilidad y se parecen
a los del adulto. El tiempo total de sueño suele ser dos horas y
media más largo que el del adulto. A esta edad la presencia cons-
tante de siestas diurnas debe alertarnos sobre la existencia de
algún proceso patológico.
La duración media de la latencia del sueño suele ser de alre-
dedor de 15 minutos, lo que demuestra un estado importante de
alerta y vigilancia.
Hasta un 27% de los niños mayores de 10 años son roncadores
habituales, cifra que se eleva al 47% en presencia de infección
respiratoria superior (IRS). Estos roncadores habituales tienen de
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CONGRESO VIRTUAL
forma significativa mayor incidencia de somnolencia diurna, sín-
drome de hiperactividad y sueño de peor calidad.
Resumiendo, a lo largo de la infancia van disminuyendo las
horas dedicadas al sueño y, progresivamente, unifican en único
episodio nocturno.
Adolescentes
Las necesidades de sueño permanecen constantes. El déficit de
sueño aumenta a pesar de mantener la misma cantidad de sueño
total. Las necesidades de sueño no disminuyen durante la ado-
lescencia; los adolescentes son más vulnerables al déficit de
sueño.
El sueño REM permanece constante. Hay una correlación
positiva entre la hora de inicio de la secreción de melatonina y el
estadio Tanner.
DEFINICIÓN DE TRASTORNO DEL SUEÑO
EN LA INFANCIA
La definición de los trastornos del sueño en la infancia es sorpren-
dentemente difícil por varias razones, entre ellas destacamos:
1. A menudo existen problemas del sueño en lugar de verdaderos
trastornos del sueño.
2. Frecuentemente el problema es para los padres y no para el
niño. De igual forma, situaciones que para unas familias son
problemáticas no lo son para otras del mismo entorno.
3. Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces
se define según la edad y no según el patrón de sueño. Los
mismos síntomas pueden tener significados muy diferentes
según la edad del niño, por ejemplo, es de poco valor saber
que un paciente moja la cama, si desconocemos la edad del
mismo, pues es una situación normal a los 2 años y patoló-
gica a los 9.
Por otro lado, su importancia en la infancia se ve incrementada por
tres razones fundamentales:
1. El sueño es para el niño la actividad en la que más horas
invierte.
2. Hay una estrecha relación entre los problemas nocturnos y las
alteraciones diurnas de comportamiento.
3. Las alteraciones de los patrones del sueño del niño producen
estrés familiar y disfunciones escolares.
Los problemas del sueño pueden definirse como patrones de sue-
ño insatisfactorios para los padres, el niño o el entorno (pediatra,
maestro, etc.); pueden estar relacionados con el bienestar del niño
o con el de la familia, y no todos los problemas del sueño son
anormalidades ni todos precisan tratamiento.
El trastorno se definirá como ‘una alteración real –no una varia-
ción– de una función fisiológica que controla el sueño y opera
durante el mismo’. Así pues, el trastorno representa una función
anormal mientras que el ‘problema’ puede representarla o no.
Problema = Insatisfacción
Trastorno = Función anormal
En ocasiones, el tratamiento va a ser semejante bien se trate de un
trastorno o de un problema del sueño, debido a que las alteraciones
de los patrones específicos del sueño infantil pueden causar serios
problemas, incluso cuando únicamente sean variaciones de la nor-
malidad.
179
G. PIN-ARBOLEDAS
PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO
EN LA INFANCIA
Algunas alteraciones (enuresis) son más frecuentes en los niños,
otras se observan en todas las edades, pero durante la infancia
tienen una presentación, causa, significado o tratamiento dife-
rente.
Las alteraciones del ciclo vigilia-sueño más frecuentes en la
infancia son las disomnias y la dificultad para mantenerse dormi-
do. En el primer grupo hallamos el insomnio infantil (hipersom-
nia), así como los trastornos del ritmo vigilia-sueño (narcolepsia);
en el segundo grupo encontramos conductas anómalas como las
alteraciones respiratorias durante el sueño.
Por sus características diferenciales en la edad pediátrica,
trataremos únicamente las disomnias del insomnio infantil y los
trastornos del ritmo vigilia-sueño, así como las dificultades para
mantenerse dormido y las conductas anómalas, con una referencia
sucinta a las alteraciones respiratorias.
Disomnias
Problemas en el momento de acostarse
y para mantener el sueño
La presencia o ausencia de la figura del cuidador/a a la que ‘aco-
plarse’ va a desempeñar un papel importante en la activación de
los sistemas de miedo y exploración del niño. El buen desarrollo
de este acoplamiento hace al niño menos susceptible al miedo y
a la angustia de separación y abandono.
Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuen-
tes entre los 2 y los 5-6 años –su paradigma en el insomnio por
hábitos incorrectos–, y están condicionados por tres facto-
res: 1. Condiciones exteriores defectuosas (ritual, ruido, luz, co-
habitación, etc.); 2. Una presión externa inadecuada (rigidez ex-
cesiva, oposición, etc.), y 3. El estado de ansiedad.
Las manifestaciones clínicas son diversas: oposición a acos-
tarse (el niño grita, se levanta, etc.), rituales al acostarse (frecuen-
tes entre 4-6 años), fobia a acostarse (aparece hacia los 2-3 años,
el niño exige la luz encendida, la mano, etc.), insomnio auténtico
(típico en el preadolescente-adolescente).
Alteraciones del ritmo circadiano
El control del ritmo vigilia-sueño por el reloj biológico debe es-
tablecerse entre las 6 semanas y los 3 meses de vida. Después, el
desarrollo de un ciclo estable dependerá de la interacción bioló-
gica del niño con el medio ambiente. Las alteraciones del ritmo
circadiano son trastornos debidos a un defecto de sincronización
del ritmo. En ellos, el período largo de sueño se localiza mal dentro
del ciclo circadiano.
– Patrones irregulares de vigilia-sueño. Son comportamientos
de vigilia-sueño desorganizados y variables. Los períodos de
sueño no tienen un volumen adecuado, el sueño es interrum-
pido frecuentemente, no existe un ritmo claro vigilia-sueño y,
sin embargo, el sueño total es el adecuado para su edad. Son
frecuentes los problemas de comportamiento.
– Síndrome de adelanto de fase. El ritmo circadiano está avan-
zado con respecto al horario habitual y puede considerarse
como el tipo matutino al extremo; se encuentra avanzada la
totalidad de la estructura del día y no únicamente el sueño. En
niños es extremadamente raro.
– Síndrome de retraso de fase. Sería el caso contrario: el niño
vespertino llevado al extremo. Se produce por la falta de ca-
pacidad para avanzar el sistema circadiano en respuesta a los
sincronizadores externos. La polisomnografía revela una es-
180
tructura normal de sueño. Carkskadon et al [2] encontraron
que la tendencia del adolescente a retrasar la fase de sueño
puede tener soporte biológico y no únicamente social; en ado-
lescentes, su frecuencia es del 7% aproximadamente. La mi-
tad de los adultos que padecen este síndrome lo comenzaron
en la infancia o adolescencia, de ahí la importancia de su
reconocimiento y tratamiento en la edad pediátrica. Entre
los niños que lo padecen son más habituales –o diagnostica-
dos con más frecuencia– los trastornos de la personalidad y las
alteraciones escolares por el absentismo que provocan, los
retrasos y la somnolencia diurna.
Dificultad para mantenerse dormido
Conductas anómalas durante el sueño
Las parasomnias se consideraban meras curiosidades, pero desde
el incremento de la utilización de la polisomnografía se reconoce
que representan una variedad de alteraciones del desarrollo espe-
cíficas, diagnosticables y tratables. Debe distinguirse entre para-
somnias primarias y parasomnias secundarias asociadas a morbi-
lidad orgánica. En este grupo de conductas patológicas durante el
sueño se incluyen:
a) Angustias nocturnas. Éstas comprenden tres tipos de trastor-
nos: 1. El terror nocturno, caracterizado por ser típico a los
2-4 años, aunque a veces se reproduce a los 5-6 años; la exis-
tencia de algún antecedente familiar en un gran porcentaje de
pacientes, y su localización en la fase más profunda del sueño,
al inicio de la noche. 2. El sueño de angustia (pesadillas)
presente hasta en un 30% de los niños desde los 2 años; se trata
de un trastorno poco importante, transitorio y de fácil control,
y que aparece en el último tercio de la noche, y 3. El despertar
ansioso, un cuadro intermedio entre los dos anteriores.
b) Sonambulismo. Suelen ser varones de entre 7 y 12 años, con
antecedentes familiares en el 80% de los casos; cuando uno de
los progenitores es sonámbulo, la probabilidad de padecer
sonambulismo es seis veces mayor. Al día siguiente, el pa-
ciente no recuerdan nada. Suele presentarse en la fase más
profunda, en la primera mitad de la noche. En las adolescentes
se ha descrito una parasomnia relacionada con el período
menstrual; así, padecen terrores nocturnos y sonambulismo
agitado las cuatro noches que preceden a la menstruación.
c) Ritmias del sueño. Presentes en el 4% de los niños, las ritmias
del sueño ocurren en mitad de la noche y se repiten 3-4 veces
en la misma noche. Tienen un ritmo regular de alrededor de un
golpe por segundo: se gira la cabeza, se balancea una pierna
e incluso quienes las padecen pueden llegar a mover la cama
o la cuna. En muchas ocasiones la consulta se produce por el
ruido que generan. Desaparecen generalmente de forma es-
pontánea a partir de los 3-4 años, y aquellas que persisten más
allá de los 6 años deben ser estudiadas, pues pueden asociarse
a alguna enfermedad física y/o psíquica.
d) Enuresis nocturna. La enuresis primaria es una parasomnia
ocasionada por la incapacidad de respuesta ante la profundi-
dad de la fase III y IV del sueño. Su estudio exigiría una única
conferencia.
e) Epilepsia nocturna. Es necesario realizar un diagnóstico dife-
rencial entre ella y las ritmias del sueño, pues, en muchas
ocasiones, presentan una clínica similar. Su estudio sobrepasa
los límites de esta exposición.
f) Fenómenos estáticos. La presencia de posiciones peculiares
durante el sueño es frecuente en el niño y forma parte del
desarrollo normal. Sin embargo, determinadas posiciones, la
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Tabla I. Despertares en el segundo semestre.
Meses N.º niños % con despertares
6 25 52,0
7 69 50,7
8 63 75,0
9 33 51,5
10 39 41,3
11 11 48,2
imposibilidad de cambiar pasivamente estas posiciones o su
persistencia más allá de una determinada edad, pueden ser los
síntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varían
con la maduración del niño y, en algunas ocasiones, pasan de
una posición a la opuesta. Entre las posturas que podrían pre-
decir futuros problemas destacamos:
– Posición hipertónica o ‘de preparado’. El niño, en posi-
ción prona, presiona su cabeza y sus brazos contra la cabe-
cera de su cama con un aumento del tono muscular. Esta
posición se asocia con la fase II de los primeros dos ciclos.
Algunos de estos niños desarrollan posteriormente arran-
camiento compulsivo del cabello y deben ser estudiados
psicológicamente.
– Cabeza colgando. El niño mantiene su cabeza fuera de la
cama colgando y, si se les coloca la cabeza dentro de la
cama, rápidamente reasumen su posición. Presentan tam-
bién un aumento del tono muscular y, posteriormente,
suelen presentar alteraciones rítmicas. En estos niños es
conveniente estudiar los antecedentes de traumatismos
craneales.
– Posición arqueada. Parecida a la posición de opistótonos.
Este tipo de posición se observa en niños que desarrollan
posteriormente ataques de asma nocturna. Se da en la fase
II del sueño.
– Posición de muerto. Es la contraria a la anterior: todos los
músculos del cuerpo están relajados e incluso los movi-
mientos respiratorios son difíciles de observar. General-
mente, se produce en la fase II del sueño y se observa en
niños que posteriormente desarrollan enuresis, movimien-
tos rítmicos de la cabeza o crisis de apneas del sueño.
– Brazos estirados. El niño extiende los brazos hacia arriba
mientras duerme en decúbito supino. Aparece en la fase III
del sueño. Estos niños posteriormente suelen desarrollar
sonambulismo o somniloquia.
– Dormir con los ojos abiertos. Es muy frecuente. Aparece
en las fases II y III del sueño, pero no se observa en las
siestas ni en el sueño REM. Puede ser uno de los síntomas
precoces de alteraciones neurológicas, aunque en la mayo-
ría de los casos su pronóstico es favorable.
g) Dormir en la cama paterna. Su hallazgo se relaciona signifi-
cativamente con problemas del sueño en un 24% de los niños
de 2-4 años, que duermen, al menos una vez por semana, en la
cama paterna. Puede asociarse a alteraciones familiares tales
como depresión materna, ambivalencia materna respecto al
niño, enfermedad o accidente en la familia o excesiva ausen-
cia materna durante el día, amén de exacerbar la psicopatolo-
gía del niño, favorecer el abuso sexual y contribuir a perpetuar
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CONGRESO VIRTUAL
Tabla II. Despertares niños de 1 a 6 años.
Años N.º niños % con despertares
1 226 52,21
2 232 56,03
3 137 54,01
4 93 36,56
5 106 24,53
6 107 18,60
las dificultades matrimoniales. Asimismo, puede reflejar in-
seguridad o psicopatología parental, interferir en la progresiva
independencia del niño, establecer un hábito difícil de romper
y relacionarse con dificultades del sueño. En los lactantes que
duermen con sus padres se aprecia una reducción de las fases
III y IV del sueño y un incremento de las fases I y II. Sin
embargo, sobre estos datos influyen las costumbres cultura-
les; mientras en las sociedades occidentales el compartir la
cama con los padres se asocia a rechazo a la hora de acostarse
y mayor número de despertares nocturnos, ello no ocurre en
una sociedad oriental como la japonesa donde hasta un 59%
de niños menores de 48 meses realizan esta práctica de forma
habitual (frente a un 15% en Estados Unidos) [3]. Estos niños
estadísticamente se muestran más cansados, se despiertan más
veces durante la noche y tienen más problemas a la hora de ir
a la cama. En un seguimiento realizado durante un año en
niños que compartían la cama con sus padres de forma habi-
tual, se demostró un incremento durante ese año de los proble-
mas del sueño al mismo tiempo que no solucionaba el proble-
ma que lo ocasionó.
Alteraciones respiratorias durante el sueño
Un 0,7% de los niños de 4-5 años presentan alteraciones respi-
ratorias significativas durante el sueño. Estos trastornos son
semejantes a los de los adultos, pero con algunas diferen-
cias: 1. La etiología no está marcada por la obesidad y sí por las
alteraciones otorrinolaringológicas, y 2. La mayoría de los su-
cesos respiratorios (apneas) en lactantes y niños no terminan en
despertares (sólo lo hacen en un 39% en lactantes y en un 8%
en niños) y son todavía menos frecuentes estos despertares en
las apneas centrales.
En los niños con asma, la función pulmonar y el sueño están
íntimamente relacionados; un índice alto de gravedad asmática se
asocia a una pobre calidad del sueño. Estos niños tienen mayor
actividad durante el sueño y un porcentaje menor de sueño tran-
quilo, así como mayor sensación de cansancio al levantarse (in-
cluso en niños bien controlados clínicamente). Existe una relación
significativa entre los parámetros de sueño medidos por actigrafía
y el peak flow matutino y vespertino: a menor peak flow, menor
calidad de sueño.
FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
EN LA INFANCIA
Mediante la utilización de la escala de Eyberg, García-Tonel [4]
encontraron que las dificultades para acostarse representaban un
problema para el 14,2% de los padres de niños españoles entre los
181
G. PIN-ARBOLEDAS
2 y los 12 años. En niños menores de 5 años se estima que aproxi-
madamente un 30% presentan problemas y/o alteraciones del sueño
de diverso orden.
Según Pollock (1992) [5], los niños con problemas del sueño
en los primeros 6 meses de vida tienen tres veces más probabili-
dades de padecer problemas a los 5 años y dos veces más posibi-
lidades a los 10 años.
Nuestro grupo de trabajo ha realizado una encuesta [6] a 240
niños de edades comprendidas entre 6 y 11 meses y a 894 niños de
entre 1 y 6 años, que acudían a controles de salud para evaluar,
entre otras variables, el porcentaje de despertares nocturnos. Los
resultados de esta encuesta indican que el 53,3% de los niños de
entre 6 y 11 meses y un 46,6% de los niños de entre 1 y 6 años
presentaban despertares nocturnos detectados por las familias en
al menos tres noches cada semana, como puede observarse en las
tablas I y II. Los problemas para mantener el sueño alcanzan su
pico máximo en el segundo año de la vida (56,3%).
En niños de 5 a 12 años, Blader et al [7] encontraron que un
11,3% tienen períodos de latencia excesivamente largos, un 6,5%
presentan despertares nocturnos, un 17% muestran dificultades
al levantarse por la mañana y un 17%, fatiga relacionada con
alteraciones del sueño. Los problemas para iniciar el sueño se
relacionan con la presencia de miedos, despertares nocturnos,
alteraciones psiquiátricas o médicas y antecedentes de proble-
mas del sueño [8]. A esta edad, la hora de inicio de las tareas
escolares puede afectar negativamente al tiempo total de sueño
y, como consecuencia, tener un efecto negativo sobre la conduc-
ta diurna.
En adolescentes (17-18 años) un 16,5% son malos durmientes
(19% mujeres y 11,7% varones) y ello se asocia a factores emo-
cionales, mala higiene del sueño y ciertas parasomnias.
En cuanto a las parasomnias, según la literatura, un 14% de los
niños de 5 a 18 años presentan somniloquia frecuente, entre un
14-21% padece sonambulismo, un 6% sufre pesadillas semanales
y, a la edad de 6 años, un 6% presenta bruxismo.
En un estudio realizado por nosotros, con encuestas de au-
toevaluación y respuesta cerrada, entre 450 adolescentes de 13 y
14 años hemos encontrado que el 50,4% tenían sensación de caída
al dormirse en más de dos noches por semana; el 45,6% se desper-
taban al menos una vez por semana; el 34,4% tenían una latencia
superior a 20 minutos; el 29,2% presentaban sensación de movi-
miento agitado de los miembros; el 6,8% sufrían episodios de
sonambulismo tranquilo (sentarse en la cama) una vez a la sema-
na; el 5,2% presentaban sonambulismo activo al menos una vez
a la semana, y un 3,76 tenían somniloquia al menos una noche por
semana.
EVALUACIÓN EN ASISTENCIA PRIMARIA
DEL NIÑO CON PROBLEMAS DEL SUEÑO
El sueño es un complejo de procesos fisiológicos y conductuales,
que pueden medirse por medio de entrevistas y cuestionarios,
diarios o registros de sueño, observación directa o con tecnología
vídeo-polisomnográfica.
Nos referiremos en esta apartado única y exclusivamente a la
tarea que puede realizar el médico de Asistencia Primaria en su
despacho sin utilizar técnicas complementarias como la actigrafía
o la polisomnografía nocturna. Sería, pues, también parte de la
actividad que debería realizar, en su caso, el clínico de la Unidad
de Sueño antes de iniciar el trabajo de laboratorio.
La patología relacionada con la Medicina del Sueño en la
Infancia debe abordarse de la misma manera que cualquier otro
182
Figura 1. Tipos de attachement o ‘acoplamiento’ y repercusión en el tra-
tamiento conductual.
problema clínico, máxime si tenemos en cuenta que en muchos
casos sus manifestaciones clínicas no se relacionan con el mundo
del sueño: manifestación del insomnio infantil como síndrome de
hiperactividad o fracaso escolar, ausencia de medro como única
manifestación de crisis de apnea-hipoapnea nocturna, crisis de
narcolepsia confundidas como comiciales, etc.
Según su actitud frente al sueño, podemos dividir a los niños
de hasta los 3-4 años en cuatro grupos: 1. Grandes dormilones
nocturnos, 2. Pequeños dormilones nocturnos, 3. Grandes dor-
milones de siestas (aquellos que realizan siestas de alrededor de
93 minutos de media), y 4. Pequeños dormilones diurnos (con
siestas medias de 11 minutos). Un gran dormilón nocturno no será
forzosamente un dormilón de siesta e, inversamente, un pequeño
dormilón nocturno puede ser un gran dormilón de siesta.
Los problemas del sueño en los primeros 18 meses de la vida
suelen ser circunscritos y no se relacionan con otros trastornos
del comportamiento. Sin embargo, a partir de esa edad, los niños
con problemas del sueño suelen tener otras alteraciones de con-
ducta a los 3, e incluso a los 5 y 10 años [5-8].
Desde el punto de vista específico, en la anamnesis debemos
hacer especial hincapié en el ritmo circadiano del niño y en su
familia; asimismo, debemos tener en cuenta que el sueño nocturno
no es un hecho aislado, sino que forma parte del ciclo de 24 horas
del niño.
Especificaremos la hora habitual de acostar y dormir al niño,
en qué consiste el ritual del presueño, la duración de los períodos
de latencia, qué medidas se toman para ayudarle, etc. Para ello, es
de gran ayuda la realización de diarios o registros del sueño, que
deben ser completados durante dos semanas por la familia y que
pueden acompañarse de un vídeo casero donde se muestre la ac-
titud del binomio niño/familia frente al sueño.
Como resultado de una anamnesis bien realizada, una explo-
ración clínica completa y la evaluación de los diarios del sueño
realizados por la familia durante dos semanas, nos encontraremos
ante el diagnóstico diferencial entre disomnias y conductas anó-
malas durante el sueño.
Disomnias
El paradigma de las disomnias es el insomnio infantil y a él nos
REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186
 CONGRESO VIRTUAL

Tabla III. Síntomas asociados al insomnio. Uno de cada 10 pacientes con

insomnio presentan un 40% de estos síntomas.

5,1-10% Dolor abdominal

Somnolencia/fatiga
Pérdida de cabello
Hipersensibilidad
Alteración del apetito
S. parainfluenza
Sabor metálico
Náusea
Dolor dental
Palpitaciones
Ataques de pánico
Ideas paranoides
Exantema cutáneo
Picor ocular
Figura 2. Algoritmo para la evaluación del insomnio o despertares nocturnos.
Dificultad del habla
Hormigueo
Visión borrosa/doble
Ansiedad
10,11-15% Alteración digestiva
Vértigo
Sudor
Dolores generales espalda o cuello
Alteración del libido
Tensión muscular
Nerviosismo
Debilidad muscular
Pesadillas
Sueños inusuales
Silbido en oídos
Mal sabor de boca
Obstrucción nasal
Sed
Irritabilidad/agresividad
Rabia Figura 3. Algoritmo diagnóstico en niños con dificultades para manterner-
se dormidos.
15,1-20% Cefaleas
Falta de atención
Dolor de miembros referiremos especialmente. A pesar de que la definición de los
padres sobre el problema del insomnio de sus hijos puede ser
Ansiedad
dramática (‘nunca a dormido una noche seguida’, ‘nunca duerme
Inquietud más de una hora seguida’), estas descripciones reflejan el senti-
Depresión miento subjetivo de los padres más que la situación real en sí.
Separar el sentimiento de la realidad es uno de los mayores pro-
20,1-25% Boca seca
blemas que se presentan al especialista en estos casos para realizar
Insomnio una correcta evaluación de la situación.
Mala concentración Los padres generalmente van a describirnos la peor noche de
todas, no la noche típica. El insomnio, sin embargo, no es como
>25,1% Mala memoria
otras situaciones médicas o neurológicas en las que la descripción

REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186 183

G. PIN-ARBOLEDAS

Tabla IV. Indicaciones de estudio en una Unidad del Sueño Pediátrica.

Etapa del pretérmino y recién nacido a término

Indicaciones frecuentes Indicaciones en algunas circunstancias Indicaciones potenciales

Apnea de la prematuridad Hipotonía congénita Exposición intrauterina a drogas

Gemelo de una víctima de SMS Hemorragia iv Displasia broncopulmonar

S. de hipoventilación central congénita Infección intracraneal Incoordinación succión/deglución

ALTE Hipertonía Anomalías del SNC

Hipoxemia durante el sueño inexplicable Espasmos infantiles Falta de organización circadiana

Anomalías congénitas de hemicráneo Reflujo GAE

Tremulaciones/convulsiones

Estridor

Tras decanulación de traqueotomía

Etapa de 1 mes a 12 meses:

Indicaciones frecuentes Indicaciones en algunas circunstancias Indicaciones potenciales

ALTE reflujo GAE Exposición intrauterina a drogas

Enfermedad convulsiva Alteraciones del desarrollo Cólico

Ronquido profundo Hipertonía Estado de desorganización circadiana

Paladar hendino reparado Niño que no medra Anomalías del SNC

Hipoplasia mandibular Complicaciones Despertar nocturno no conductual

Macroglosia del pretérmino Alt. alimentación/deglución

Inf. por VRS Malformaciones congénitas

Alarmas de apneas frecuentes

Bradicardia inexplicada

Hipoxemia inexplicada

Alteraciones del movimiento

Hipotonía

Etapa de 1 año a 5 años

Indicaciones frecuentes Indicaciones en algunas circunstancias Indicaciones potenciales

Síndrome de apnea obstructiva y/o

de resistencia de las vías aéreas superiores

del peor momento del proceso ayuda en el diagnóstico y en el
tratamiento: no nos importa saber lo mal que puede dormir el niño
en una noche, si en las 364 noches restantes el problema consiste
en tres despertares de 20 minutos. A menudo, la única diferencia
entre un niño que duerme toda la noche y otro que parece que se
despierta de forma frecuente no es el número de despertares, sino
la habilidad del primero en volverse a dormir por sí mismo sin
necesidad de intervenciones.
El primer paso es, pues, obtener una historia adecuada. Para
ello, nos interesa mucho conocer en qué situación se encuentra el
proceso de ‘acoplamiento’ del niño. El insomnio o los despertares
frecuentes durante los tres primeros años de la vida están íntima-
mente imbricados con ese proceso. Según el estado de ‘acopla-
miento’ los niños pueden clasificarse (Fig. 1):
a) Seguros. Poco estresados por la separación materna, reciben
a la madre tras la separación con sonrisas y alegrías. Represen-
tan el 66% de los niños y tendrán una respuesta rápida al
tratamiento del insomnio por medios conductuales. Estos ni-
ños deberían ser tratados por el pediatra de cabecera.
b) Inseguros y evitadores. Suelen extrañar poco la ausencia
de la madre, pero a su regreso evitan su contacto e incluso
la ignoran. Representan el 20% de los niños. El tratamiento
conductual del insomnio por malos hábitos suele ser difi-
cultoso.
c) Inseguros-ambivalentes (resistente). Son niños que difícil-
mente consienten en separarse de la madre, se estresan
extremadamente con su ausencia y la reunión es muy difi-
cultosa. Representan el 14% de los niños. Su tratamiento

184 REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186


quizás requiera el concurso del experto en medicina del
sueño. Se ha observado que estos últimos son más frecuen-
tes en los kibutz de Israel, donde los niños duermen juntos,
pero separados de sus padres, y donde los llantos nocturnos
son repetidamente ignorados, la respuesta es más tardía y
por personas diferentes.
Así pues, al evaluar al niño no debemos limitarnos a la descripción
de la noche, debemos incluir un diario de las 24 horas y los patro-
nes de interrelación con los padres en el inicio del sueño y durante
los despertares nocturnos. Se debe conocer, igualmente, la histo-
ria médica y psicosocial, además de otros elementos como el ta-
maño de la casa, la situación de los dormitorios, la utilización de
luces nocturnas, objetos transicionales, etc.
La historia específica del sueño debe ser lo más concreta po-
sible, términos como ‘mucho’, ‘siempre’ o ‘nunca’ no deben ad-
mitirse y debe concretarse el número de episodios de insomnio por
noche o por semana, así como su duración.
Las causas principales de insomnio en la infancia son: altera-
ción del proceso de ‘acoplamiento’ (los miedos), malos hábitos y
asociaciones, alimentaciones nocturnas excesivas e innecesarias,
ausencia de un ritual del presueño claro, alteraciones del compor-
tamiento, alteraciones neurológicas y alteraciones médicas (entre
ellas, el dolor).
El algoritmo para la evaluación del insomnio o despertares
nocturnos la podría ser el que se representa en la figura 2.
Debemos tener presente que, en la última fase de la infancia
y en la adolescencia, el insomnio puede manifestarse por síntomas
no relacionados, en principio, con el ciclo vigilia-sueño, como se
observa en la tabla III [9].
DIFICULTAD EN MANTENERSE DORMIDO:
CONDUCTAS ANÓMALAS
Su algoritmo diagnóstico podría ser el que ilustra la figura 3. Éstos
son los dos problemas más habituales, tanto la dificultad para
iniciar el sueño como la dificultad para mantenerlo durante la
noche, y su prevención, como su tratamiento inicial, entran de
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ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL NIÑO:
ENFOQUE DESDE LA ASISTENCIA PRIMARIA
Resumen. Introducción y objetivo. Los problemas del sueño son
frecuentes en pediatría, aproximadamente el 20-25% de la pobla-
ción infantil sufre algún tipo de trastorno del sueño. El objetivo es
conocer su evolución y sus alteraciones más habituales en la infan-
cia, y proponer una metodología de estudio desde la Asistencia
Primaria. Método. Se repasan las características específicas del
sueño y sus alteraciones en las etapas pediátricas, observando las
variaciones de los diferentes parámetros como la reducción del
sueño REM. Se define el concepto trastorno del sueño diferencián-
dolo del concepto problema del sueño, y se repasan los diferentes
trastornos especialmente el insomnio por malos hábitos y las con-
REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186
CONGRESO VIRTUAL
lleno en el marco de la Asistencia Primaria. Sólo en el caso de
fracaso terapéutico o reincidencia marcada deberían remitirse al
especialista en enfermedades del sueño infantil.
Al enfocar el tratamiento, es importante saber que los niños
con falta de sueño se recuperan más rápidamente si dicha recupe-
ración tiene lugar en el horario de sueño normal, mientras que ésta
es peor si se realiza en horario habitual de vigilia y sólo será
completa en el siguiente ciclo de sueño normal.
Por último, en algunas ocasiones, la medicina del sueño puede
ayudar, o ser la clave, en el diagnóstico de diferentes situaciones
patológicas a lo largo de la edad pediátrica, sometida a variados
cambios en el desarrollo neurológico y psicomotor.
A lo largo de la infancia las indicaciones de estudio por una
Unidad del Sueño Infantil serían las reflejadas en la tabla IV.
En definitiva, y a modo de conclusión, es importante recor-
dar que:
1. La presencia de ciertos problemas del sueño (despertares, re-
sistencia a acostarse, parasomnias o somnolencia excesiva) es
un fenómeno normal que ocurre en una minoría importante de
personas en un momento determinado de sus vidas.
2. El inicio de problemas del sueño a una edad diferente a la edad
de pico normal, después de que haya tenido lugar la reorgani-
zación fisiológica en la vasta mayoría de los individuos, gene-
ralmente se asocia a otros problemas psicológicos o psiquiá-
tricos o síntomas orgánicos. De igual forma, la persistencia
de determinados fenómenos más allá del período habitual de
presentación sugiere la existencia de problemas psiquiátricos,
familiares, pobre higiene del sueño o alteraciones orgánicas o
relacionadas con sustancias.
3. En edades de desarrollo rápido y cambios madurativos, debe
considerarse las diferencias interindividuales en la velocidad
de la reorganización interna y en las demandas externas.
A estas edades es difícil a veces decidir cuándo un problema
representa un retraso, adaptación o deterioro, o un trastorno clíni-
camente significativo. En estos casos, es importante examinar los
cambios paralelos en otras funciones biológicas como, por ejem-
plo, la alimentación.
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ALTERAÇÕES DO SONO NA CRIANÇA:
ENFOQUE DESDE A ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA
Resumo. Introdução e objectivo. Os problemas do sono são fre-
quentes na Pediatria, aproximadamente 20-25% da população
infantil sofre algum tipo de transtorno do sono. O objectivo é co-
nhecer sua evolução e suas alterações mais habituais na infância
e propor uma metodologia de estudo desde a Assistência Primária.
Método. Estudam-se as características específicas do sono e suas
alterações nas fases pediátricas, observando as variações dos di-
ferentes parâmetros como a redução do sono REM. Define-se o
conceito de transtorno do sono sendo diferenciado do conceito
problema do sono, avaliando-se os diferentes transtornos, especi-
almente a insônia por maus hábitos e as condutas anômalas duran-
185
G. PIN-ARBOLEDAS
ductas anómalas durante el mismo, entre las que destacan las
angustias nocturnas, las ritmias nocturnas, los fenómenos estáti-
cos y las alteraciones respiratorias durante el sueño. Se valoran
diferentes estudios que demuestran la alta incidencia de estos tras-
tornos en la infancia y se introduce una metodología de estudio
desde la asistencia primaria basada fundamentalmente en la anam-
nesis y en el estudio del ritmo circadiano del binomio niño-familia,
proponiendo dos algoritmos diagnósticos clínicos y las indicacio-
nes de remisión a una Unidad de Sueño Pediátrica. Conclusión. La
presencia de ciertos problemas con el sueño es un fenómeno nor-
mal en un determinado momento de la vida; es importante asociar
los diferentes problemas a las edades tipo de presentación, y valo-
rar las épocas de cambios rápidos madurativos al estudiar un niño
con problemas del sueño. [REV NEUROL 2000; 30: 178-86] [http:/
/www.revneurol.com/3002/i020178.pdf]
Palabras clave. Algoritmo. Apego. Asistencia Primaria. Insomnio. Pe-
diátrico. REM. Ritmia nocturna. Ritmo circadiano. Sueño. Terrores.
186
te a mesma, entre as que destacam-se as angústias noturnas, as
ritmias noturnas, os fenômenos estáticos e as alterações respira-
tórias durante o sono. Valorizam-se diferentes estudos que de-
monstram a alta incidência destes transtornos na infância e intro-
duzem-se uma metodologia de estudo desde a Assistência Primária
embasada principalmente na anamnese e no estudo do ritmo circa-
diano do binômio criança-família, propondo os algoritmos diag-
nósticos clínicos e as indicações de encaminhamento a uma Uni-
dade de Sono Pediátrica. Conclusão. A presença de certos problemas
relacionados ao sono é um fenômeno normal em um determinado
momento da vida; é importante associar os diferentes problemas à
idade padrão de apresentação e valorizar as épocas de trocas
rápidas maturativas no momento de se estudar uma criança com
problemas do sono. [REV NEUROL 2000; 30: 178-86] [http://
www.revneurol.com/3002/i020178.pdf]
Palavras chave. Algoritmo. Apego. Assistência Primária. Insônia.
Pediátrico. REM. Ritmo circadiano. Ritmia noturna. Sono. Terrores.
REV NEUROL 2000; 30 (2): 178-186