PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD KECAMATAN SAMBONG
SDN 3 POJOKWATU
Alamat : DesaPojokwatu, KecamatanSambong, 58371

SURAT TUGAS
NO. 422.2 / 42 / XI / 2013

Dengan adanya lomba MAPSI tingkat propinsi Jawa Tengah maka kami menugaskan
saudara :

No Nama Jabatan Keperluan Keterangan

1. SITI ROHANA, S.Pd Kepala Sekolah Pendamping Peserta
NIP. 19650312 199102 2 001 Tingkat Kecamatan
2. ISTARIYAH Pembina Peserta Official Cabang
NIP. 19580722 198201 2 003 Khitobah
3. Dewayani Amalia Pramesti Siswa Peserta Lomba
Mocopat Islami
4. Refangga Putra Ardinata Siswa Peserta Lomba
Cabang Khitobah

Waktu : Tanggal 20 November s/d 23 November 2013

Keperluan : Mengikuti Lomba MAPSI Tingkat Propinsi di Banjarnegara

Pojokwatu, 20 November 2013

Mengetahui
Kepala SDN 3 Pojokwatu
Kecamatan Sambong

SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19650312 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD KECAMATAN SAMBONG
SDN 3 POJOKWATU
Alamat : DesaPojokwatu, KecamatanSambong, 58371

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. 422.2 / 42 / XI / 2013

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala SDN 3 Pojokwatu

2 Nama / NIP SITI ROCHANA, S.Pd
NIP. 19650312 199102 2 001
3 a. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / IV A
b. Jabatan Kepala Sekolah
c. Tingkat Perjalanan Dinas Propinsi
4 Maksud Perjalanan Dinas Lomba MAPSI tingkat Propinsi
5 Alat angkutan yang digunakan Mobil
6 a. Tempat perjalanan dinas Kecamatan Sambong
b. Tempat tujuan Kabupaten Banjarnegara
7 a. Lama perjalanan dinas a. 4 hari
b. Tanggal berangkat b. 20 November 2013
c. Tanggal kembali c. 24 November 2013
8 Pengikut Nama / NIP / Jabatan Tempat Tanggal Keterangan Guru
1. SITI ROHANA, S.Pd Lahir
NIP. 196503121991 02 2 001 Blora, 03 Desember
1965
9. Pembebanan Anggaran
1. Institusi 1. UPTD Kecamatan Sambong
2. Sumber Anggaran 2. KKG PAI Kecamatan Sambong
3. SDN 3 Pojokwatu

Dikeluarkan di : Pojokwatu
Tanggal : 20 November 2013

Tanda Tangan Pemegang Kepala Sekolah

SITI ROHANA, S.Pd SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19650312 199102 2 001 NIP. 19650312 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD KECAMATAN SAMBONG
SDN 3 POJOKWATU
Alamat : DesaPojokwatu, KecamatanSambong, 58371
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NO. 422.2 / 43 / XI / 2013

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala SDN 3 Pojokwatu

2 Nama / NIP SITI ROCHANA, S.Pd
NIP. 19650312 199102 2 001
3 a. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / IV A
b. Jabatan Guru PAI
c. Tingkat Perjalanan Dinas Propinsi
4 Maksud Perjalanan Dinas Lomba MAPSI tingkat Propinsi
5 Alat angkutan yang digunakan Mobil
6 a. Tempat perjalanan dinas Kecamatan Sambong
b. Tempat tujuan Kabupaten Banjarnegara
7 a. Lama perjalanan dinas a. 4 hari
b. Tanggal berangkat b. 20 November 2013
c. Tanggal kembali c. 24 November 2013
8 Pengikut Nama / NIP / Jabatan Tempat Tanggal Keterangan Guru
1. ISTARIYAH, S.PdI Lahir
NIP. 195807221982012003 Madiun, 22 Juli
1958
9. Pembebanan Anggaran
1. Institusi 1. UPTD Kecamatan Sambong
2. Sumber Anggaran 2. KKG PAI Kecamatan Sambong
3. SDN 3 Pojokwatu

Dikeluarkan di : Pojokwatu
Tanggal : 20 November 2013

Tanda Tangan Pemegang Kepala Sekolah

ISTARIYAH, S.PdI SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 195807221982012003 NIP. 19650312 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD KECAMATAN SAMBONG
SDN 3 POJOKWATU
Alamat : DesaPojokwatu, KecamatanSambong, 58371

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. 422.2 / 44 / XI / 2013

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala SDN 3 Pojokwatu

2 Nama SITI ROCHANA, S.Pd
NIP. 19650312 199102 2 001
3 a. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / IV A
b. Jabatan Kepala Sekolah
c. Tingkat Perjalanan Dinas Propinsi
4 Maksud Perjalanan Dinas Lomba MAPSI tingkat Propinsi
5 Alat angkutan yang digunakan Mobil
6 a. Tempat perjalanan dinas Kecamatan Sambong
b. Tempat tujuan Kabupaten Banjarnegara
7 a. Lama perjalanan dinas a. 4 hari
b. Tanggal berangkat b. 20 November 2013
c. Tanggal kembali c. 24 November 2013
8 Pengikut Nama / NIP / Jabatan Tempat Tanggal Keterangan Guru
Lahir
1. Dewayani Amalia Pramesti Blora, 08/09/2002
2. Refangga Putra Ardinata Blora, 05/06/2002
9. Pembebanan Anggaran
1. Institusi 1. UPTD Kecamatan Sambong
2. Sumber Anggaran 2. KKG PAI Kecamatan Sambong
3. SDN 3 Pojokwatu

Dikeluarkan di : Pojokwatu
Tanggal : 20 November 2013

Tanda Tangan Pemegang Kepala Sekolah

Dewayani A.P. Refangga P.A SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19650312 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD KECAMATAN SAMBONG
SDN 3 POJOKWATU
Alamat : DesaPojokwatu, KecamatanSambong, 58371

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 422.2 / 42 / XI / 2013

1. Berangkat dari : Kecamatan Sambong

Ke : Kabupaten Banjarnegara
Pada Tanggal : 20 November

Kepala SDN 3 Pojokwatu

SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19650312 199102 2 001

2. Tiba di : Banjarnegara Berangkat dari : Kabupaten Banjarnegara

Pada Tanggal : 21 November 2013 Ke : Kecamatan Sambong
Pada Tanggal : 24 November 2013

(..……………………………..) (..……………………………..)
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

3. Tiba di : Kecamatan Sambong perjalanan tersebut diatas benar-benar di
Pada Tanggal : 24 November 2013 lakukan atas perintahnya dan semata – mata
untuk kepentingan lomba MAPSI dalam
Kepala SDN 3 Pojokwatu jangka waktu yang sesingkat-singkatnya

SITI ROHANA, S.Pd SITI ROHANA, S.Pd

NIP. 19650312 199102 2 001 NIP. 19650312 199102 2 001

4. Catatan lain – lain

5. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan – kesalahan dan kealpaan