Revenues & Benefits Department

Cheshire West & Chester Council PO Box 187
Ellesmere Port
All of this information must be provided: CH34 9DB
Name: ______________________________________________ Tel: 0300 123 7065
Address: ____________________________________________
Email: help@cheshirewestandchester.gov.uk
www.cheshirewestandchester.gov.uk
____________________________________________________
______________________________ Postcode: ____________
Date of birth: _________________________________________
National Insurance Number: ____________________________ Reference Numbers:

Telephone number:____________________________________ Council Tax:_____________________________

Email address:  _______________________________________ Benefits: _______________________________

Application for HELP
­ Help in an Emergency for Local People
What is the Help Scheme? 
This is a discretionary scheme which is administered by Cheshire West and Chester Council.
You can apply for support through this scheme if you meet certain conditions and there has been an emergency

which affects you, your family or your home.

• You must agree to accept any support which is offered and will be asked to sign an agreement to this effect.
• You must reside in the CW&C area or have an address in the area where you will move to within the next month.
• You will only be able to meet the criteria for a payment if you are deemed to be vulnerable. The definition of who
is vulnerable is decided under our HELP policy.
• You will not be entitled to a payment if the budget for the month is exhausted. 
• You will not be entitled to a payment if you have received a payment within the last 12 months from the HELP

scheme or any other council’s local scheme.
 
• Payments may be made through alternatives rather than cash or cheques.
If we are able to make a payment this will be made in a manner and over a period which we consider is most

appropriate in your circumstances.

Do I need to repay any monies I receive? 
If the information you provide in your application is accurate and you abide by the terms of your support agreement
you will not be asked to repay any monies received or the cost of any vouchers. 
You may be asked to repay the value of your award, and we will take action to recover the award from you if:
• The information you have provided is inaccurate
• You have received a previous award which you have not told us about
• You do not reside in the area
• You do not comply with the terms of your support agreement
• You do not provide evidence when asked to do so to prove any expenditure.

What evidence do you need?
• Anything we deem to be reasonable to support your application.
• We will ask you to prove who you are and where you live
• We will ask for your telephone number because we will need to speak to you to progress your application for

HELP.

We will need proof of 
• the emergency or crisis • address • income
• national insurance number • right to reside in the country • savings
• date of birth • residence • evidence of purchase

Do you want to apply for support even if we cannot help with a payment?  Yes  No 

1
Please answer the following questions.
  
Please give full and complete answers as this will help us make a decision on your application quickly.

You
Title ­ Mr Mrs Miss Ms: ___________________________
If other, please state: _____________________________
Last name: _____________________________________
First name: _____________________________________
Address: _______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Your Partner
Title ­ Mr Mrs Miss Ms: ___________________________
If other, please state: _____________________________
Last name: _____________________________________
First name: _____________________________________
Address: _______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Is this your permanent address?  Yes  No  Is this your permanent address?  Yes  No 

How long have you lived at this address?  ___________
Please list any other addresses you have had in the last
12 months:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Date of birth: ____________________________________
National Insurance number: _______________________
Any other names used: ___________________________
How long have you lived at this address?  ___________
Please list any other addresses you have had in the last
12 months:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Date of birth: ____________________________________
National Insurance number: _______________________
Any other names used: ___________________________

Contact telephone number: _______________________ Contact telephone number: _______________________

Contact email address: ___________________________ Contact email address: ___________________________

Have  you  made  an  application  from  the  HELP  scheme  before?   Yes  No  If yes:
When  did  you  make  this  application?  ___________________________________________________________________
Where  did  you  make  this  application?   __________________________________________________________________
What  was  this  application  for?   _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Was  the  application  successful?   Yes  No 

Have  you  ever  received  a  payment  from  any  other  council  for  help  in  an  emergency?    Yes  No 
If  so  when  did  you  receive  this?  ________________________________________________________________________
Where  were  you  living  at  the  time? ______________________________________________________________________

Vulnerability 
You can only apply for a payment through the HELP scheme if you are considered to be vulnerable.
Please tick if any of the following apply: You are leaving prison
You are over state pension credit age Young person aged 16 to 18?
You have a child who lives with  you You are a care leaver
You are either physically or mentally impaired and War pensioners who qualify for Housing Benefit or
receive either the higher or middle rate Disability Council Tax Reduction Scheme
Living Allowance or the enhanced rate of Personal If you do not fit into any of the categories, please
Independence Payment tell us why you are vulnerable. 
You are terminally ill ___________________________________________
You are claiming on behalf of somebody who is ___________________________________________
vulnerable, if so tell us why they are vulnerable?  
Please provide evidence to show why you should be classed as vulnerable according to the list above. 

2
About children who live with you
You should include any child that you or your partner receive Child Benefit for.  By ‘child’, we mean anybody under
the age of 20 who you get Child Benefit for.
First child Second child Third child Fourth child

Last name:

First names:

Date of birth: /      / /      / /      / /      /

The child’s relationship
to you:
What school do they
go to?

Is  the  child  registered

blind  or  getting  Disability     No Yes No         Yes No         Yes No         Yes
Living  Allowance? 

About other people who live with you
Does anyone else live with you who you have not already mentioned on the form?
No           Yes           Answer all of the questions in this section.
Please list all other people who live with you.
First person Second person Third person Fourth person

Last name:

First names:

Date of birth: /      / /      / /      / /      /

Their relationship to
you (for example aunt,
brother, daughter, father, 
grandson, grandmother, 
stepdaughter or friend):

What type of income
 
do they have?

Include any earnings,
 
benefits, disability allowance,

student loans and so on.

Total amount they
 
receive:
£ £ £ £
How often do they
 
receive this (for example

every week or month)?

Are  any  of  the  people  you  live  with  married  to  each  other,  in  a  civil  partnership  with  each  other,  or  living  together  as  if
they were married or in a civil partnership?
No           Yes Tell us their names.
is the partner of

is the partner of

3
 About your home
Do you own your home? Yes  No 
Do you pay rent to a landlord? Yes  No  If yes, is the property furnished     Yes  No 
Do you live with relatives? Yes  No 
Do you live in any of the following types of accommodation?
Hostel 
Caravan, mobile home, houseboat 
Hotel 
Board and lodgings 
Residential, nursing or care home
Other  _______________________________________________________________________________

Additional Information
Please us this space to tell us anything else that you feel will help us in making our decision.
____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

4
All applicants will need to complete this section about income and savings.

WEEKLY INCOME

Date your next Date your next
payment is due payment is due
Earnings £ Private Pension £
Partners Earnings £ Pension Credit £
Income Support/ESA £ Attendance Allowance £
Working/Child Tax Credit £ DLA Care £
Jobseeker’s Allowance £ DLA Mobility £
Child Benefit £ Income from any other £
Maintenance £ source
State Pension £ TOTAL £

WEEKLY EXPENDITURE

Food costs £ Car Tax and Insurance £
Mortgage or rent £ Prescriptions £
Council Tax £ Catalogues £
Insurances £
Water Charges £ Priority  Fines
Gas £ Magistrates Fine £
Electricity £ CCJ £
Other Fuel £
Debts
Registered childcare costs £
Loan Shark £
Clothing £
Loans from family £
School Meals ­ do you qualify for 
free school meals  Yes  No  £ Payday Loan £
Maintenance/CSA £
Arrears
Digital TV/Internet £
Mortgage £
TV Licence £
Rent £
Telephone £
Council Tax £
Mobile Telephone £
Other Expenses £
Travel Expenses £
Petrol £

SAVINGS/CAPITAL  DETAILS

Please  provide  details  of  all  savings  and  capital  held.

Bank  Accounts £ Any  other  savings  and  capital £

Stocks  and  shares £ (state  source)
Savings  accounts £
Premium  Bonds £
Additional  property £

5
 HELP ­ Emergency payment

If you require support from the HELP scheme for:

• Living expenses after a disaster which has affected you, your family, or your home.
• Travel expenses because you are stranded away from home
• Emergency credit on a pre payment fuel meter
 
Payments will not be made for lost or spent money.

Please complete Part A of this form. 

HELP­ Resettlement payment

If you require support from the HELP scheme to:

• Help to establish yourself in the community after a stay in an institution, care home or prison. 
• Help to remain in the community rather than go into an institution or care home
• Help to ease exceptional pressure 
Please complete Part B of this form.

Part A HELP for Emergency Payments

Complete this section if you need HELP in an emergency.
An emergency payment can be considered to cover any short term needs arising because of a disaster. An award
may be made for a specific period of time to meet your immediate living expenses. Normally vouchers will be used
instead of cash, which can be exchanged for various specific items, such as food. 
A disaster is an event of sudden and great misfortune for which you could not be prepared, which results in

significant damage, destruction, loss of possessions or property.
  

If you wish to apply for HELP please tell us what has happened. 
Please tell us what disaster has affected you and the affect it has had.

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Have you tried to get any other help? If so what help have you applied for or received? 

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

6
 Please tell us what you are applying for and what you need this for?

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Please note due to a limited budget, we may not be able to meet your entire request, and if you qualify you
may be offered a voucher to meet some of your needs. 

What are the risks to you and your household if we are unable to make a payment? 

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Have you had a food voucher before?   Yes  No  If yes, how many _____________

When was the last voucher awarded?  _________________________________________________________________

Who awarded the voucher?    ___________________________________________________________________________

Please provide any other information which you consider may be useful in support of your application

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Travelling Expenses

If you need help for travelling expenses please tell us:

• the reason you are travelling _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
• how will you travel __________________________________________________________________________________
• where you are travelling from and to __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

• do you need to stay over night        Yes  No  if yes, please provide the address you will be staying at 

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

• will anyone be travelling with you?    Yes  No  if yes, please provide more details in the space provided

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

7
Part B HELP for Resettlement Payments

There is a limit to the maximum amount we will be able to award. 
The amount you an claim will vary according to our budgets, but you may not be given the full amount
requested. 
In considering limited budgets and the environment we will use reconditioned furniture and white goods
outlets whenever possible, and will operate a voucher system.  

You may be able to receive a support payment in the following circumstances:

• If you are leaving accommodation in which you received substantial care or supervision.  Examples of this type of
accommodation are:
• care home
• hostel
• local authority care
• prison or detention centre
Not only must you be leaving this type of accommodation but you must also be re­establishing yourself in the
community.  We can also consider a payment if you will be caring for someone who is leaving this type of
accommodation but can only do so with the help from the scheme.
• If you need help to stay in the community rather than go into the above type of accommodation or are providing
care to someone already in the community but who may have to go into the above type of accommodation
without any further help.
• If you and your family are under exceptional pressure, we may be able to help ease that pressure.

Leaving accommodation and re­establishing yourself in the community or the partner/carer of
someone leaving accommodation

Please tell us who you are claiming for?  _______________________________________________________________

Please provide the full name and address of the place  you  are  leaving:

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

What date did you go into this place? __________________________________________________________________

What date did you leave or expect to leave?  ___________________________________________________________

Please confirm the address you are living at or will be living at:
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
Please provide details of any resettlement  programme  you  are  on.
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

8
If you need help to stay in your home, what help do you need ?
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
Please list below any items you require and  the  anticipated cost

ITEM COST

Have you received a payment for any of these items before? 
If so when, and from whom?  ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

If so what happened to the items?  ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Are you awaiting a decision on a claim you have made?   Yes  No 

If yes, please tell us the date the claim was made _____________________

Where was the claim made? ____________________________________________________________________________

If you and your family are under exceptional pressure please explain what this is and what help you need.
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Do you receive any support from anybody now? If so from whom?
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

9
DECLARATION

I declare that the information I provided to Cheshire West and Chester for my application for HELP is correct.
I agree to accept the terms of the support which is offered and understand that the cash value of any payment I
receive will be recovered from me in full if I do not co­operate. 
Data will be used to decide whether you qualify  for  HELP.  Data  will  be  used  within  the  council,  and  will  be  shared
with other councils and with partner agencies. Data will be used to prevent fraud, to chase debts to the council and
to provide support.    

Signature     _________________________________    Date     ____________________________

HELP AGREEMENT

Our support staff will aim to work with you in order to identify a solution which is unique to your needs and could
help you and your family. 
They may ask you to make a claim for additional benefits, to work with a housing adviser, to work with a debt
adviser, to work with an employments adviser, to do voluntary work or training, or to work with a health adviser. 
They may also ask you to work with a team who specialises in helping families to stay together, or to work with a
drug or alcohol specialist. 
This list is not exhaustive and the support staff can ask you to work with any other team that they deem necessary in
order for you to qualify for a payment under the HELP scheme.
Any solution will be unique to  you,  and  unless  you  already  have  support  in  place  a  payment  will  not  be  made  unless
you give us a commitment to work with us.  
I agree to the following :
• I  understand  that  a  visiting  officer  may  call  at  my  home,  to  identify  my  problems  and  to  agree  some  solutions  with
me.  I  agree  to  make  myself  available. 
• I  will  provide  any  evidence  I  am  asked  for  in  support  of  my  application,  within  one  calendar  month  of  the  date  of
request.  This  may  be  about  me,  my  family  or  home,  the  crisis,  our  circumstances,  our  health,  and  any  income
and  savings  which  are  available  to  us.
• I  agree  to  repay  any  amount  of  the  cash  value  of  any  award  if  I  am  asked  to  do  so,  or  if  I  fail  to  adhere  to  this
agreement.
• I  agree  to  open  a  savings  account  with  the  Credit  Union  if  this  is  part  of  my  support  package. 
• I  agree  to  work  with  Cheshire  West  and  Chester  Council  and  any  other  partners  who  may  be  able  to  assist  me  to
improve  my  position. 
• I  agree  to  provide  evidence  (within  one  calendar  month  of  the  date  of  the  request),  to  show  that  any  payment  I
have  received  has  been  spent  on  the  goods  or  services  that  I  asked  for  help  with.

Signature      _________________________________     Date      ____________________________

Accessing Cheshire West and Chester Council information and services
2012CP115_application for help.qxd

Council information is also available in Audio, Braille and Large Print
formats.  If you would like a copy in any of these formats or in another
language, please email us at equalities@cheshirewestandchester.gov.uk
We are also able to provide a British Sign Language (BSL) interpreter to
support customers with accessing Council services.

Tel: 0300 123 8 123  Textphone: 18001 01606 867 670

email: equalities@cheshirewestandchester.gov.uk
web: www.cheshirewestandchester.gov.uk

10