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ANATOMIA E FISIOLOGIA

CARDIOVASCULAR
Dr. Fernando M. Sant’Anna
Prof. Adjunto Cardiologia UFRJ
Doutor em Cardiologia pela USP
fmsantanna@macae.ufrj.br
Introdução
•  Para que o sistema circulatório seja compreendido de
maneira global, coloca-se em um extremo o coração,
cuja função é bombear o sangue para todo o organismo,
e, no outro, a microcirculação, na qual ocorrem as
trocas metabólicas, razão da própria existência deste
sistema. Entre os extremos, estende-se uma intricada
rede de vasos - artérias, arteríolas, veias e vênulas - que
serve de leito para o sangue.
•  A seguir, faremos uma breve revisão da anatomia e
fisiologia cardiovascular, bases para compreensão da
anamnese e exame físico do paciente cardiopata.
Curiosidades sobre o Coração
•  O coração humano produz uma pressão tão forte que é capaz de
jorrar sangue a 9 metros de distância. Além disso, o coração das
mulheres bate mais rápido do que o dos homens.
•  Em média, o coração bate 100.000 vezes por dia. O coração de uma
pessoa que viveu cerca de 80 anos bateu, por toda vida, mais de
3,5 bilhões de vezes.
•  O coração humano bombeia cerca de 7.500 litros de sangue por dia.

•  Em repouso, uma pessoa tem o sangue bombeado pelo coração,


por todo corpo, em aproximadamente 50 segundos.
•  O coração saudável de um adulto pesa entre 250 a 400 gramas.

•  O tamanho do coração de um adulto é um pouco maior que um


punho de um homem adulto.
ANATOMIA
Anatomia do Coração
•  O coração é divido em duas partes, direito e esquerdo, separados pelo
septo interventricular. Cada metade consiste em duas câmaras, os átrios,
que recebem sangue das veias, e os ventrículos, que impulsionam o sangue
para o interior das artérias, aorta e pulmonar.
•  O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio
das veias cavas - superior e inferior - que se conectam ao átrio direito;
desse ponto, o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva
tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a
valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede
vascular dos pulmões, para que seja oxigenado; retorna ao lado esquerdo
do coração pelas veias pulmonares que desaguam no átrio esquerdo. Desta
câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando pela valva mitral. Por
fim, ultrapassa a valva aórtica, alcançando a aorta, que constitui o inicio da
circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo
todo.
Anatomia do Coração
Cavidades Cardíacas
Camadas do Coração
•  O coração é formado por 3 camadas: epicárdio, miocárdio
e endocárdio.
•  O epicárdio ou pericárdio visceral tem uma superfície
mesotelial e uma camada serosa de tecido conjuntivo,
frequentemente infiltrada de gordura.
•  O miocárdio apresenta como principal componente as
fibras musculares cardíacas, sustentadas por um
esqueleto de tecido conjuntivo, no qual se insere a
musculatura.
•  O endocárdio, formado principalmente por uma camada
endotelial, confere ao interior do coração um aspecto liso
e brilhante.
Circulação nos Mamíferos
•  É dividida em pulmonar (pequena circulação) e sistêmica
(grande circulação).
•  O sangue venoso proveniente dos tecidos chega ao átrio
direito, deste passa para o VD e daí para os pulmões. Nos
pulmões irá ocorrer a hematose (troca gasosa) com
eliminação de gás carbônico e absorção de oxigênio.
•  Dos pulmões, o sangue já oxigenado vai para o AE, deste
para o VE e a partir daí será distribuído pela aorta por todo
o organismo.
Pequena e Grande Circulação
Aparelhos Valvares
•  O coração dispõe de 4 aparelhos valvares: no lado esquerdo, um
atrioventricular (mitral) e um ventriculoaórtico (aórtico); no lado
direito, um atrioventricular (tricúspide) e um ventriculopulmonar
(pulmonar).
•  As valvas AV consistem em um anel fibroso que circunscreve o óstio
atrioventricular, as cúspides, as cordoalhas tendíneas e os músculos
papilares.
•  As cordoalhas tendíneas, inseridas nas margens livres das cúspides,
evitam sua eversão. As que se inserem na face ventricular
asseguram sua firmeza e a reforçam.
•  No lado E há 2 cúspides e no lado D 3, por isso a denominação
(tricúspide).
•  As valvas semilunares da aorta e das artérias pulmonares estão
situadas nas origens desses vasos. Cada uma apresenta 3 cúspides,
as quais consistem em tecido fibroso, avascular, recoberto em cada
face pela íntima.
Aparelhos Valvares
Irrigação do Coração
•  O coração é irrigado pelas artérias coronárias direita e esquerda. Já
a drenagem do sangue venoso é feita por numerosas veias que
desembocam direto nas câmaras cardíacas e se unem para formar o
seio coronário, tributário do átrio direito.
•  Artéria coronária direita (CD): nasce no seio aórtico direito. Dá
origem à artéria do nós sinusal e AV. Fornece ramos para o AD e o
VD e alcança o sulco interventricular posterior, irrigando a porção
direita da parede posterior do VE e parte do septo interventricular.
•  Artéria coronária esquerda (CE): nasce no seio aórtico esquerdo e,
após curto trajeto, divide-se em artéria circunflexa (CX) e
interventricular anterior ou descendente anterior (DA). Essa última
corre pelo sulco anterior até o ápice do coração, suprindo ambos os
ventrículos e grande parte do septo interventricular.
•  A CX, que em 50% das vezes origina a artéria do nó sinusal, irriga
mais a parede lateral do VE e parte da parede inferior.
Irrigação do Coração
Inervação e Sistema Elétrico
•  Fibras nervosas autônomas oriundas dos nervos vagos e dos troncos
simpáticos.
•  Sistema parassimpático: átrios (perto do nó sinusal e
atrioventricular – AV) e nas vizinhanças das veias cavas.
•  Terminações simpáticas: nó sinusal, nó AV e fibras musculares
miocárdicas.
•  Sistema simpático à ativa sistema de comando à aumenta FC e
contratilidade miocárdica.
•  Fibras simpáticas: originam-se de T1 a T5, fazendo sinapse nos
gânglios cervicais e torácicos.
•  Fibras parassimpáticas: conduzidas por ramos dos nervos vagos.
•  Fibras pós ganglionares de ambos os sistemas inervam os nós
sinusal e atrioventricular.
Inervação e Sistema Elétrico
Inervação e Sistema Elétrico
•  Vasos coronarianos: inervados principalmente pelo sistema
simpático, fato relevante para compreensão dos fenômenos
espásticos dessas artérias.
•  Estímulo doloroso: fibras sensoriais constituídas de terminações
livres, que estão no tecido conjuntivo do coração e na adventícia dos
vasos sanguíneos. Penetram na medula espinhal pelas 4 primeiras
raízes dorsais torácicas.
•  Simpático à noradrenalina à aumento na FC e contratilidade.
•  Parassimpático à acetilcolina à reduz FC e contratilidade.
•  Receptores no arco aórtico e seios carotídeos enviam informações
sobre a PA ao centro cardiovascular medular no cérebro.
•  A integração dessas informações possibilita perfeito atendimento às
necessidades de O2 e nutrientes de todos os órgãos.
Formação e Condução do Estímulo
•  Origina-se no nó sinusal, progride na direção do nó atrioventricular
por meio dos tratos internodais (anterior, médio e posterior) e na
direção do AE pelo feixe de Bachmann (ramo do trato internodal
anterior).
•  Alcança o nó atrioventricular sofrendo atraso em sua transmissão
para que os átrios se contraiam antes dos ventrículos.
•  Rapidamente percorre o feixe de His (ramos direito, esquerdo e suas
subdivisões) até chegar à rede de Purkinje.
•  Três tipos de células podem ser identificadas nesse sistema:
•  Células P (Pacemaker): nós sinusal e AV, feixes internodais, tronco do feixe de His
•  Células de transição: morfologia que as aproxima tanto das células P quanto das
fibras musculares contráteis, presentes nos nós sinusal e AV.
•  Células de Purkinje: presentes nos nós sinusal e AV, feixes internodais, feixe de
His e seus ramos. Constituem o ponto de união entre as células de transição e o
resto da musculatura, proporcionando rápida condução do estímulo.
FISIOLOGIA
Bioquímica da Contração Cardíaca
•  A célula cardíaca é constituída por miofibrilas, núcleo, sarcoplasma, discos
intercalares, mitocôndrias e retículo sarcoplasmático.
•  As miofibrilas são constituídas de sarcômeros, que representam as
unidades contráteis do músculo cardíaco. Os sarcômeros contêm dois tipos
de filamento proteico: actina e miosina.
•  A contração da célula cardíaca é o resultado da junção de vários sistemas
actinomiosínicos, cujo mecanismo básico é o deslizamento da actina sobre a
miosina.
•  A energia necessária para ativar esse sistema provém do rompimento das
ligações da ATP. O enriquecimento desse fosfato depende do metabolismo
aeróbico, processado no interior das mitocôndrias e sarcoplasma, os quais,
por sua vez, dependem da integridade das células e do adequado
suprimento sanguíneo ao miocárdio pelas artérias coronárias.
•  O elemento iônico fundamental na contração cardíaca é o cálcio, pois a
elevação de cálcio livre no interior da célula resulta em sua interação com a
troponina, etapa essencial dos fenômenos que culminam na contração da
miofibrila.
Propriedades do Coração
São quatro:
1.  Cronotropismo ou automaticidade
2.  Batmotropismo ou excitabilidade
3.  Dromotropismo ou condutibilidade
4.  Inotropismo ou contratilidade

•  AUTOMATICIDADE
•  Propriedade que têm as fibras que provocam impulsos espontaneamente, sem a
necessidade de inervação extrínseca. É dada pelas células P.
•  Células P: automatismo maior quanto mais altas estiverem no sistema condutor.
•  Estímulo se origina normalmente no nó sinusal, e as células P de estações mais
baixas são mantidas em regime de supressão, pois, em sua passagem, o estímulo
nascido em estações mais altas as excita antes que originem um impulso.
•  Ocorrendo lesão em qualquer parte do sistema, assume o comando a estação
imediatamente abaixo, com uma frequência gradativamente menor. Nó sinusal: 60 a
100 bpm; nó AV: 40 a 50 bpm; His-Purkinje: < 40 bpm.
Propriedades do Coração
•  EXCITABILIDADE
•  Propriedade que as fibras apresentam de iniciar um potencial de ação em resposta
a um estímulo adequado.

•  CONDUTIBILIDADE
•  Propriedade das fibras de conduzir e transmitir às células vizinhas um estímulo
recebido.

•  AUTOMATISMO = automaticidade + excitabilidade


•  CONDUÇÃO = condutibilidade

•  CONTRATILIDADE
•  Propriedade de responder a um estímulo elétrico com uma atividade mecânica,
representada pela contração miocárdica.
Ciclo cardíaco
•  Para que se possa compreender os fenômenos estetoacústicos, é
necessário bom conhecimento dos eventos que constituem o ciclo cardíaco.
•  O trabalho mecânico do coração utiliza 2 variáveis: volume de sangue e
pressão.
•  Em dado momento, ocorre repouso elétrico e mecânico do coração. A partir
daí, recomeça a sequência de fatos que compõem o ciclo cardíaco, o que
veremos a seguir, tomando como exemplo o lado esquerdo do coração.
•  O nó sinusal emite um novo estímulo que vai excitar os átrios, cuja
musculatura se contrairá a seguir. Como consequência da contração, haverá
redução do volume interno do átrio esquerdo e elevação concomitante do
nível pressórico dessa cavidade, que resultará na impulsão do sangue para o
ventrículo esquerdo.
Fases do Ciclo cardíaco
•  Sistólica
•  Período de contração isovolumétrica
•  Período de ejeção ventricular
•  Ejeção rápida
•  Ejeção lenta
•  Protodiástole de Wiggers

•  Diastólica
•  Período de relaxamento isovolumétrico
•  Período de enchimento ventricular
•  Rápido
•  Lento
•  Período de contração atrial
Regulação da Atividade Cardíaca
Conceitos Básicos
•  Pressão arterial (PA) – mmHg
•  Débito cardíaco (DC) x Resistência vascular periférica (RVP)

•  Débito cardíaco – litros/minuto


•  Frequência cardíaca (bpm) x Volume sistólico (ml/batimento)

•  DC normal: em torno de 5 litros por minuto

•  Atividade física intensa à DC pode chegar a 25 l/min


Reflexos Cardíacos
•  Efeito Starling à Aumento da força de contração quando
ocorre um aumento do retorno venoso (pré-carga).

•  Efeito Anrep à Aumento da força de contração quando


ocorre um aumento na pressão aórtica (pós-carga).

•  Efeito Bowdich à Aumento da forca de contração


quando ocorre aumento da frequência cardíaca.
Lei de Frank-Starling
•  Estabelece que o coração, dentro de limites fisiológicos, é
capaz de ejetar todo o volume de sangue que recebe
proveniente do retorno venoso.

•  Podemos então concluir que o coração pode regular sua


atividade a cada momento, seja aumentando o débito
cardíaco, seja reduzindo-o, de acordo com a
necessidade.
Curva de Frank-Starling
Controle da Atividade Cardíaca
Pode se fazer de duas formas:
1.  Intrínseca
2.  Extrínseca

Ambas as formas interagem e se completam.


Controle Intrínseco
•  Ao receber maior volume de sangue proveniente do retorno venoso,
as fibras musculares cardíacas se tornam mais distendidas devido ao
maior enchimento de suas câmaras.

•  Isso faz com que, ao se contraírem durante a sístole, o façam com


uma maior força.

•  Uma maior força de contração, consequentemente, aumenta o


volume de sangue ejetado a cada sístole (Volume Sistólico).

•  Aumentando o volume sistólico aumenta também, como


consequência, o Débito Cardíaco (DC = VS x FC).
Controle Intrínseco
•  Ao receber maior volume de sangue proveniente do retorno venoso,
as fibras musculares cardíacas se tornam mais distendidas devido ao
maior enchimento de suas câmaras, inclusive as fibras de Purkinje.

•  As fibras de Purkinje, mais distendidas, tornam-se mais excitáveis.

•  A maior excitabilidade das mesmas acaba acarretando uma maior


frequência de descarga rítmica na despolarização espontânea de tais
fibras.

•  Como consequência, um aumento na Frequência Cardíaca faz com


que ocorra também um aumento no Débito Cardíaco (DC = VS X
FC).
Controle Extrínseco
•  Além do controle intrínseco o coração também pode aumentar ou
reduzir sua atividade dependendo do grau de atividade do Sistema
Nervoso Autônomo (SNA).

•  O Sistema Nervoso Autônomo, de forma automática, exerce


influência no funcionamento de diversos tecidos do nosso corpo
através dos mediadores químicos liberados pelas terminações de
seus 2 tipos de fibras: Simpáticas e Parassimpáticas.

•  As fibras simpáticas, na sua quase totalidade, liberam


noradrenalina. Ao mesmo tempo, fazendo também parte do Sistema
Nervoso Autônomo Simpático, a medula das glândulas suprarrenais
libera uma considerável quantidade de adrenalina na circulação.
Controle Extrínseco
•  As fibras parassimpáticas, todas, liberam um outro mediador químico
em suas terminações: acetilcolina.

•  Um predomínio da atividade simpática do SNA provoca, no coração,


um significativo aumento tanto na frequência cardíaca como também
na força de contração. Como consequência ocorre um considerável
aumento no débito cardíaco.

•  Já um predomínio da atividade parassimpática do SNA, com a


liberação de acetilcolina pelas suas terminações nervosas, provoca
um efeito oposto no coração: redução na frequência cardíaca e
redução na força de contração. Como consequência, redução no
débito cardíaco.
Secreção Hormonal do Coração
•  O peptídeo natriurético atrial (ANP), um hormônio sintetizado nos
átrios, dispõe de potentes propriedades natriuréticas. Sua secreção
está relacionada com o volume sanguíneo no átrio, admitindo-se
como mecanismo estimulador o estiramento da parede atrial.
•  O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a
excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre a vasodilatação
renal, inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais; além
disso, inibe também a liberação de renina.
•  Todas essas ações buscam manter um volume sanguíneo adequado
para as necessidades do organismo. Daí se vê que a participação do
coração não fica restrita aos mecanismos hemodinâmicos
comandados por estímulos pressóricos e volumétricos.
Referências
•  Semiologia Médica – Porto, 7ª edição, 2014

•  Semiologia Médica – José Rodolfo Rocco, 2010

•  Livro texto da SBC, 2ª edição, 2015