Escalas de Valoración Funcional en El Paciente Amputado

15/5/2018 Escalas de valoración funcional en el paciente amputado.
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Escalas de valoración funcional en el paciente amputado.

Functional assessment scales for amputees.
I. García Obrero , C. Echevarría Ruiz de Vargas , C. Sánchez Navarro , J. García Díaz , J M. Polo Piñeiro , M. Rodríguez-
Piñero Bravo-Ferrer
Palabras clave
Amputados, Escalas de valoración, Rehabilitación
Rehabilitación (Madr) 1998;32:113-125
ORIGINAL
Escalas de valoración funcional en el paciente amputado
I. GARCIA OBRERO*, C. ECHEVARRIA RUIZ DE VARGAS**, C. SANCHEZ NAVARRO*, J. GARCIA DIAZ*, J. M. POLO
PIÑEIRO* y M. RODRIGUEZ-PIÑERO BRAVO-FERRER***
*Médicos Especialistas Residentes de Rehabilitación. **Médico Adjunto del Departamento de Rehabilitación.***Jefe de

Sección de Prótesis y Ortesis. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Trabajo recibido el 30-XII-96. Aceptado el 9-II-98.
Resumen.--Los principales objetivos del tratamiento rehabilitador en el paciente amputado son la recuperación psicofísica
del paciente mediante la protetización y, finalmente, su reinserción socio-laboral. Para poder medir los logros obtenidos con
el tratamiento rehabilitador necesitamos contar con medidas objetivas de valoración (escalas de valoración funcional) que
van a permitirnos el uso de una terminología estándar. El objetivo del presente estudio es revisar diversas escalas de
valoración del amputado. Hemos clasificado las escalas en universales (Indice de Barthel, Pulses Profile, Functional
Independence Measure y escala de Edinburg) y específicas: para miembros (escala de Enneking y Locomotion Score in
Rheumatoid Arthritis) y para amputados (escala de Day y cuestionario Prosthetic Profile of the Amputee). Realizamos un
cuadro comparativo entre todas en función de sus categorías e ítems y describimos las características de algunas de ellas.
Palabras clave: Amputados. Escalas de valoración. Rehabilitación.
Summary.--The main objectives of rehabilitation treatment in amputees are the patient''s psychophysical recuperation by
prosthesis fitting and his or her social and
occupational reinsertion. Objective assessment measures (scales of functional evaluation) are needed for measuring the
achievements of rehabilitation therapy, which would allow a standard terminology to be used. The purpose of this study was
to review different assessment scales used in amputees. We classified these scales as universal scales (Barthel Index,
Pulses Profile, Functional Independence Measure and Edinburgh Scale), limb-specific scales (Enneking Scale and
Locomotion Score in Rheumatoid Arthritis), and amputee-specific scales (Day Scale and the Prosthethic Profile of the
http://m.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-escalas-valoracion-funcional-el-paciente-13004823 1/18
Amputee questionnaire). A comparative table was made of the scale by categories and items. The scales are described, as
Acceso
well as the main features of some of them.
Key words: Amputees. Assessment scales. Rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
En los últimos tiempos se ha producido un cambio sustancial en el concepto de la amputación.Tradicionalmente se

consideraba como el fracaso final e irreversible de todas las actuaciones médicas que se habían realizado sobre el
paciente y se efectuaba con el exclusivo propósito de salvarle la vida. Actualmente la amputación se considera como el
inicio de un nuevo proceso que, con la creación plástica de un nuevo órgano que es el muñón, con la ayuda de un
elemento externo protésico y con un tratamiento del proceso de protetización, intentará recuperar las funciones perdidas y
la restitución de la estética al recomponer la simetría corporal (1). Este nuevo concepto ha surgido gracias a los cambios
producidos en los diversos campos que inciden sobre el paciente y en él quedan reflejados los principales objetivos del
tratamiento rehabilitador que son la recuperación psicofísica del paciente mediante la protetización y, finalmente, su
reinserción socio-laboral (2).
Para poder medir los logros obtenidos con el tratamiento rehabilitador, necesitamos contar con medidas objetivas de
valoración (escalas de valoración funcional) (3), que van a permitirnos el uso de una terminología estándar y la
monitorización de los tratamientos, ya que suponen una valoración clínica del estado funcional previo al tratamiento, un
seguimiento del mismo y la verificación de los objetivos o metas prefijados. Además, la valoración mediante las escalas
permite la comparación de resultados y establecer la eficacia de los distintos tratamientos realizados (4).
En la última década el interés por los instrumentos de valoración ha sido creciente dando lugar a la aparición de nuevas
escalas y de diversas publicaciones sobre las características psicométricas de estos instrumentos. Pensamos que en el
capítulo de amputados existía una carencia de los mismos, siendo el propósito de este estudio revisar las escalas de
valoración que existen para el amputado. La revisión se ha realizado, a través de la base de datos Medline, entre los años
1980 y 1996 con las palabras clave (Measurement, Amputees, Assessment, Outcome, Questionary y Rehabilitation).
Las escalas encontradas las clasificamos en universales y en específicas para miembros y para amputados. Como escalas
de valoración universal englobamos el Indice de Barthel (5), el Pulses Profile (6), el Functional Independence Measure
(FIM) (7), y la Edinburgh Rehabilitation Status Scale (ERSS) (8). Como escalas de valoración específicas de miembros
adaptables a amputados hemos incluido: la escala de Enneking et al. (9), recomendada por Musculoskeletal Tumor
Society, y la escala de valoración para la artritis reumatoide denominada Locomotion Score in Rheumatoid Arthritis (10).
Por último, incluimos la escala Amputee Activity de Day (11) y el cuestionario Prosthetic Profile of the Amputee (PPA) (12)
como escalas específicas de amputados.
Hemos hecho una comparación entre los distintos aspectos estudiados en las escalas evaluadas (tabla 1), y finalmente se
comentan cuatro escalas aplicables a la población de amputados, presentando entre otros datos una valoración de sus
características.
TABLA 1. Comparación entre las categorías evaluadas por diferentes escalas de valoración funcional aplicables a
pacientes amputados.
Escalas de valoración para amputados
Universales Para miembros Específicas
Categorías Barthel FIM Profile ERSS Ennekinget al. LSRA PPA Day
Aspectos Cognitivos
Acceso
Conducta *
Comunicación * *
Adaptabilidad- Intelectual *
Actividades Socio-Laborales
Trabajo * * *
Ocio * *
Integración Social * *
Actividades de la vida diaria
Excreción/ Incontinencia * * * *
Higiene Personal * * * * *
Arreglarse y otras * * * * *
Locomoción * * * * *
Domésticas * * * *
Alimentación * * * *
Aspectos Dinámicos
Funcionalidad * * * * * * *
Situación (dependencia) * *
Movimiento del cuerpo * * * * * *
Destreza * * *
Dolor * *
Ortetización * * * * *
Protetización
Frecuencia de uso * * *
Aceptación de Amputación * *
Aceptación de prótesis * *
Uso de Servicios * *
FIM = Functional Independence Measure; ERSS = Edinburg Rehabilitation Status Scale; LSRA = Locomotion Score in
Rheumatoid Arthritis; PPA = Prosthetic Profile of the Amputee.
En Rehabilitación los aspectos de la discapacidad son, a menudo, medidos por índices de las actividades de la vida diaria,
como el Indice de Barthel que se centra en el cuidado personal y en la movilidad (13), pero cada día se hace más
necesario el uso de instrumentos de valoración que engloben la recuperación psicofísica del paciente y su reintegración
socio-laboral. Entre las escalas universales el Pulses Profile incluye medidas que evalúan el aspecto psicosocial aunque
hace énfasis sobre todo en la dependencia funcional (14). El FIM es una escala mixta que incluye variables cognitivas,
sociales y de comunicación (15), pero la valoración, al igual que en las escalas anteriores, se hace de un modo global,
ponderando la actividad motora sobre la psicológica.
Pensamos que la ERSS es una buena escala para la población de amputados ya que está formada por cuatro subescalas
que pueden ser medidas de forma independiente. Eso nos permite conocer en que categoría el paciente está obteniendo
sus distintos progresos. Además permite una puntuación global de discapacidad.
De las escalas específicas para miembros, la escala de valoración para la artritis reumatoide llamada Locomotion Score in
Acceso
Rheumatoid Arthritis mide categorias (actividades de la vida diaria, laborales, uso de ayudas externas, dolor) que se
pueden aplicar a la población de amputados, pero hemos seleccionado la escala de Enneking et al. porque existen
referencias en la bibliografía que soportan que esta escala puede ser aplicada en la población de amputados (9).
EDINBURGH REHABILITATION STATUS SCALE (ERSS) (8)
Esta escala pretende, primordialmente, evaluar la disfunción medico-social y ha sido adaptada de la misma base
conceptual que la Clasificación Internacional de Disfunción, Discapacidad y Minusvalía (de la OMS 1980) (16). Ha sido
validada para pacientes de medicina y cirugía considerados para un programa de rehabilitación o que actualmente están
participando ya en él (17). También ha sido validada para la evaluación de personas que tienen una discapacidad y viven
en la comunidad.
La ERSS es una medida global de la función de las cuatro dimensiones siguientes (subescalas): 1) apoyo-dependencia/uso
de servicios; 2) actividad/ inactividad. 3) integración social/aislamiento; 4) efecto de las disfunciones y/o discapacidades
sobre el estilo de vida.
Las puntuaciones son asignadas según el nivel de función de la persona en cada dimensión. Se obtienen dos
puntuaciones: una dimensional (que nos da un perfil de función en cada una de las cuatro dimensiones) y una global. El
desarrollo global del paciente se mide por los cambios en la puntuación global, mientras que la puntuación dimensional nos
indica las áreas donde se han producido progresos o problemas específicos. Las puntuaciones secuenciales en cada
dimensión nos van a indicar las necesidades particulares de rehabilitación en el paciente, resaltando las áreas donde se
necesitan mejoras en el nivel de funcionalidad.
Los programas para el cuidado de grupos de pacientes también pueden ser evaluados, observando los cambios en las
puntuaciones globales medias, mientras que las puntuaciones dimensionales medias mostrarán una vez más las áreas
específicas de éxito o fracaso. Así son posibles las comparaciones entre pacientes de grupos diagnósticos diferentes y
entre diferentes regímenes de tratamiento/rehabilitación. Affleck et al. (17) han probado la validez y fiabilidad de esta
escala en pacientes con trastornos musculoesqueléticos, cardiacos y con alteraciones neurológicas incluyendo
amputaciones de miembros inferiores.
Así pues la ERSS puede ser empleada para medir el resultado del paciente como individuo, para evaluar los programas de
cuidados y seguimiento, para comprobar la eficacia de los servicios y para propósitos de investigación, enseñanza y
administración.
La evaluación se hace mejor por un miembro del equipo multidisciplinario que conoce bien al paciente. Si se requiere más
información, se puede obtener del personal que cuida al enfermo. La evaluación y la puntuación pueden ser realizadas en
aproximadamente 5-10 minutos, aunque un encuestador externo puede tardar más.
Existe una lista de comprobación de la información para ayudar a la evaluación.
Las principales características de sus subescalas son: a) Dependencia/Independencia. Mide la frecuencia y el grado de
dependencia de los demás para autocuidado, manejo económico y administración de cualquier medicina o tratamiento
requerido. También engloba el uso de servicios (médico, ayuda domiciliaria, enfermera que asiste al domicilio,
fisioterapeuta, asistencia al hospital, etc.); b) Actividad/Inactividad. Valora la frecuencia y el grado de capacidad del
paciente para iniciar, mantener y realizar efectivamente una actividad física e intelectual involucrada en su ocupación y/o
rol doméstico y/u ocio. No hace énfasis sobre el empleo remunerado; c) Integración social/Aislamiento. Esta subescala
mide el grado y la frecuencia de contactos sociales, participación e interacción productiva con los demás; d) Efecto de los
síntomas sobre el estilo de vida. Valora la gravedad y el grado del efecto de la disfunción y/o discapacidad sobre la forma
de vida del individuo.
Las puntuaciones dadas están basadas en la actividad diaria y semanal del paciente en los últimos siete días. Cada
Acceso
dimensión tiene ocho niveles (de 0 a 7). Cuanto más alta sea la puntuación, mayor será el grado de invalidez
(0=normalidad en esta dimensión; 1=problemas menores de forma intermitente; 2=grado intermedio; 3=disfunción,
discapacidad o minusvalía percibida sólo por los amigos o parientes; 4=grado intermedio; 5=disfunción, discapacidad o
minusvalía percibida también por el hombre de la calle; 6=grado intermedio; y 7=grado extremo de disfunción, discapacidad
o minusvalía) (tabla 2).
TABLA 2. Directrices abreviadas de las cuatro subescalas de la Edinburg Rehabilitation Status Scale (ERSS) (8).
Apoyo (dependencia/independencia)
0 Independiente y uso infrecuente o irregular de servicios del médico general
1 Ayuda muy ocasional y/o uso regular de servicios del médico general
2 Intermedio
Ayuda o supervisión regular, pero es capaz de aguantar largos períodos de tiempo sin estar atendido y/o uso regular de
3
enfermera de zona/ayuda en casa
4 Intermedio
Ayuda o supervisión esencial para actividades (ir al servicio, movilidad) y/o el personal está presente a causa de
5
estatus de paciente hospitalizado (debe de cuidar de si mismo en el hospital)
6 Intermedio
7 Completamente dependiente
Inactividad/Actividad
0 Participación completa y efectividad en todas las actividades
1 Una inactividad o interrupción muy ocasional
2 Intermedio
3 Nivel de actividad modificado (por ejemplo, más lento o menos responsable)
4 Intermedio
5 Actividad limitada - necesita preparativos/estímulos
6 Intermedio
7 Sin ocupación o esencialmente inactivo
Aislamiento/Integración social
0 No hay restricción a la interacción
1 Dificultad muy ocasional
2 Intermedio
3 Contactos o interacción modificados
4 Intermedio
5 Contactos severamente restringidos
6 Intermedio
7 Muy aislado y/o casi completamente alienado/apartado
Efecto de los síntomas sobre el estilo de vida
0 No hay efecto de los síntomas
1 Efectos muy ocasionales
2 Intermedio
3 Efectos aparentes pero se maneja bien sin dificultades

Acceso
4 Intermedio
5 Efectos severos
6 Intermedio
7 Modo de vida está completamente determinado por efectos de los síntomas
Tanto las subescalas como las puntuaciones están definidas en un manual del encuestador. Para poder evaluar a los
pacientes de una manera fiable es necesario seguir una serie de normas:
1) Confirmar el periodo de tiempo que la evaluación cubrirá; 2) Leer la orientación de la subescala con cuidado. Hay una
asignación específica de las puntuaciones en cada dimensión; 3) Utilizar la lista de información como una ayuda, si es
necesario, para asegurarse de una evaluación completa; 4) Considerar primero el grado 3 y luego ir a un grado más alto o
más bajo según el criterio de aquella dimensión. Los pacientes con un grado de disfunción mayor deben recibir una
puntuación más alta, mientras que un nivel de función mejor merece una puntuación más baja; 5) En el momento de
asignar la puntuación en cada dimensión, se debe de considerar la frecuencia y el grado de los efectos de la invalidez
sobre los aspectos de la vida pertenecientes a dicha dimensión; 6) Cuando exista duda sobre qué puntuación asignar hay
que asignar el estatus peor, o sea, la puntuación mayor. Esto asegura la continuidad entre los distintos encuestadores en el
tiempo; 7) Tiene que evaluar la funcionalidad actual del paciente en vez de su nivel de función potencial o premórbido, por
ejemplo, en la subescala de dependencia, el paciente es evaluado con respecto al grado de ayuda aceptada y/o los
servicios utilizados, no modificado por suposiciones de sus capacidades potenciales; 8) Cada dimensión es evaluada
independientemente ya que el grado de dificultad valorado en una dimensión puede no ser igual al grado de dificultad
evaluado en otra; 9) Algunos factores (por ejemplo, movilidad, incontinencia o función intelectual) pueden afectar a la
puntuación asignada en cada una de las cuatro dimensiones; 10) Las subescalas pueden incorporar los efectos de
síntomas psicológicos leves o moderados y problemas de comportamiento, pero si un paciente sufre primordialmente de
trastornos psiquiátricos, es aconsejable utilizar la escala de Estatus de Rehabilitación Morningside (18).
La evaluación de la escala saca las siguientes puntuaciones: un grado (de 0 a 7) para cada una de las cuatro dimensiones
o subescalas; una puntuación global (de 0 a 28), sumando las cuatro puntuaciones dimensionales; una puntuación global
media (de 0 a 7), dividiendo la puntuación global por cuatro; y un porcentaje de disfunción (de 0 a 100%), multiplicando la
puntuación global por 3,57. Los resultados pueden ser resumidos en 3 niveles de función general: de 0 a 8 (alta), de 9 a 16
(moderada) y de 17 a 28 (baja).
Una desviación de dos o más entre la puntuación global del paciente y cualquier puntuación dimensional será seguramente
de interés clínico o administrativo (por ejemplo, en la planificación de la gestión del paciente). En dicho caso, la razón para
la discrepancia debe ser notificada. Es poco probable que los pacientes que puntúen 4 o menos requieran un programa de
rehabilitación multiprofesional, aunque posteriormente pueden requerir de un tratamiento para su disfunción. Si un paciente
en la comunidad tiene una puntuación mayor de 12 es muy probable que tenga dificultad en mantener incluso, un empleo
protegido.
Si el paciente está hospitalizado, aumentará el número de servicios utilizados y normalmente restringirá el nivel de
integración social y el nivel de actividad, aunque sea independiente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Así
si se está comparando un grupo de pacientes, debe anotarse el porcentaje de ellos que están hospitalizados. Para evitar
cambios anómalos en la puntuación cuando estamos controlando los programas de cuidados, el efecto de una estancia
breve en el hospital puede ser excluido si el paciente está siendo evaluado en la semana anterior a su baja, o en la semana
posterior a su alta. En cambio el efecto de los tratamientos en los pacientes hospitalizados puede ser medido si el paciente
está siendo evaluado la semana después de su baja y luego se le hacen evaluaciones secuenciales hasta la semana
anterior a su alta.
ESCALA DE ENNEKING ET AL (9)

Tuvo sus inicios en 1981 durante el primer Simposium Internacional de Cirugía de Salvamento o Cirugía Tumoral
Acceso
Conservadora. Durante los siguientes cuatro Simposium bianuales hubo una continuación en la experiencia con un sistema
fielmente testado en 1989 por la Sociedad de Tumores Musculoesqueléticos (19). Aunque el sistema se desarrolló
primariamente para la evaluación de los procesos de reconstrucción tras tratamiento quirúrgico, también puede usarse para
evaluar la función después de la amputación y reconstrucción con miembros protésicos (9).
Se basa en el análisis de factores pertinentes al paciente (dolor, actividad funcional y aceptación emocional) y factores
específicos bien para la extremidad superior (posición de la mano, destreza y fuerza contra gravedad) o de la extremidad
inferior (uso de soportes externos, habilidad paseando y modo de andar) (tabla 3). Incluye datos personales y de la
satisfacción del paciente con los resultados de su operación, expresado en términos descriptivos como: excelente, bueno,
regular y malo (tabla 4).
TABLA 3. Escala de Enneking et al. (9). Valoración de factores específicos para la extremidad superior y la inferior.
EXTREMIDAD INFERIOR
Funcio-
Aceptación Habilidad para
Valor Dolor Ortesis Defectos en la marcha
emocional caminar
nalidad
Sin restric- Entusias-

5 Ausencia Ninguna Sin limitación Normal
ciones mado
4 Intermedio
Restric-
Defectos estéticos
3 Leve Satisfecho Uso de ortesis Limitada
menores
ción recreativa
2 Intermedio
Disca-
pacidad Defectos estéticos

1 Moderado Aceptación 1 bastón o muleta Sólo en interior
ocupa- mayores
cional parcial
Disca-
pacidad
0 Severo A disgusto 2 muletas ó bastones Imposible sin ayuda Handicap severo
ocupa-
cional total
EXTREMIDAD SUPERIOR
5 Ausencia Sin limitación Entusias- Normalidad Normal Normal

Acceso
mado
Inter-
4
medio
Satis-
Restricción No supera el hombro. No Pérdida de
3 Leve Limitada
recreativa prono/supina movimientos finos
fecho
Inter-
2
medio
Disca-
Acepta-
pacidad Sólo sirve de ayuda al
1 Moderado No supera la cintura No pinza
ocupa- miembro sano
ción
cional parcial
Disca-
pacidad
0 Severo A disgusto Flácida No prensión Imposi bilidad
ocupa-
cional total
Puntuación
total:
= %
Puntuación máxima:
TABLA 4. Escala de Enneking et al. (9). Información sobre la satisfacción del paciente.
* Marque con un círculo aquella frase que considere más correcta sobre los resultados de su operación:
1. Estoy muy entusiasmado y se lo recomendaría a cualquiera con este mismo problema.
2. Estoy contento y volvería a repetirlo si me ocurriera de nuevo.
3. Estoy satisfecho y creo que volvería a repetirlo.
4. El resultado es bueno y quizá volvería a repetirlo.
5. El resultado es bueno, pero creo que no volvería a repetirlo si me volviera a ocurrir.
6. El resultado es malo y no volvería jamás a operarme.
* Marque con un círculo el motivo por el que le gustan o le disgustan los resultados obtenidos:
Me agrada por:
Su aspecto Poder trabajar No tener dolor

Acceso
Y además por No lo sé.
Me disgusta por:
Su aspecto No poder trabajar Tener molestias
Defectos Y además por...
Para cada uno de los seis factores se asigna un valor de 0 a 5 sobre criterios establecidos. Para cada factor, valores
específicos (0, 1, 3 ó 5) son igualados con ciertos niveles de alcance o realización. Los valores intermedios de 2 y 4 son
asignados en base al juicio del examinador, cuando la realización cae entre los valores específicos. Los términos
descriptivos como excelente, bueno, regular y malo no tienen asignado un rango numérico. El resultado es expresado
como una proporción de la funcionalidad normal que se espera para el paciente. La puntuación final de funcionalidad
puede expresarse en los términos descriptivos anteriormente descritos, o en términos de porcentajes sobre la puntuación
final.
La escala recoge primero los datos personales y quirúrgicos. La resección esquelética debería ser codificada según la
Clasificación de la Resección Esquelética de la Sociedad Musculoesquelética de Tumores (20). El tipo de reconstrucción
es categorizado de forma específica o como posibilidad (artrodesis/autoinjerto intercalado, endoprótesis modular,
hemiartroplastia, injerto osteoarticular, prótesis, etc.).
Los datos referentes a cada factor están representados en las columnas correspondientes (tabla 3) y se debe marcar el
valor numérico que responda al nivel descriptivo apropiado. Cuando cada uno de los factores ha sido puntuado, la suma de
las puntuaciones individuales es anotada en la puntuación total representada al final (tabla 3). La máxima puntuación
posible (número de los factores multiplicado por cinco) se anota en el lugar correspondiente a la máxima puntuación, y el
porcentaje se calcula dividiendo la máxima puntuación por la puntuación total.
Hay factores comunes a ambas extremidades: dolor, funcionalidad y aceptación emocional (tabla 5).
TABLA 5. Factores comunes a ambas extremidades, en la escala de

Henneking et al. (9).
Puntuación Descripción Datos
Dolor:
5 Ausencia No toma medicación
4 Valor intermedio
No precisa analgésicos
3 Leve. No discapacita
narcóticos
2 Valor intermedio
Moderado. Discapacita
1 Toma narcóticos
intermitentemente
Intenso. Continuamente Toma narcóticos
0
discapacitante continuamente
Funcionalidad:
No ocasiona
5 Sin restricciones
discapacidad
4 Valor intermedio
3 Restricción recreativa Discapacidad leve

Acceso
2 Valor intermedio
Restricción ocupacional Discapacidad
1
pacial moderada
Restricción ocupacional
0 Discapacidad intensa
total
Aceptación emocional:
Lo recomendaría a
5 Entusiasmado
otros
4 Aceptación intermedia
3 Satisfecho Volvería a repetirlo
2 Aceptación intermedia
1 Aceptación sin más A lo mejor lo repetiría
0 A disgusto No lo repetiría
Dolor. La puntuación se determina por el alcance y el efecto que este tiene en la funcionalidad del paciente. La información
pedida es sobre la medicación u otras medidas que el paciente actualmente usa para aliviar su dolor.
Funcionalidad. La puntuación se determina por las restricciones en las actividades y su efecto en la vida del paciente. Los
datos requeridos son la ocupación que el paciente tenía antes del tratamiento y el grado de discapacidad ocupacional
causada por las restricciones.
Aceptación emocional. La puntuación es determinada por la reacción emocional del paciente ante los resultados
funcionales.
Existen factores específicos para la extremidad inferior: ortesis, habilidad para caminar y defectos en la marcha (tabla 6).
TABLA 6. Factores comunes para la extremidad inferior, en la escala

de Henneking et al. (9).
Ortesis:
5 Ninguna No usa soportes
4 Intermedio Uso ocasional de ortesis
3 Ortesis Principalmente ortesis
Ocasionalmente
2 Intermedio
muleta/bastón
Principalmente
1 Una muleta/bastón
muleta/bastón
Siempre
0 Dos muletas/bastones
muletas/bastones
Habilidad para caminar:
5 Sin limitación Como antes de operarse
4 Intermedio
3 Limitada Significativamente menos

Acceso
2 Intermedio
1 Sólo en interior No puede caminar fuera
Sólo puede caminar con
0 Imposible sin ayuda ayuda o en una silla de
ruedas
Defectos en la marcha:
5 Normal No existe alteración
4 Defectos intermedios
Defectos estéticos Solamente hay
3
menores alteraciones estéticas
2 Defectos intermedios
Defectos estéticos
1 Déficit funcional leve
mayores
Déficit funcional
0 Minusvalía importante
importante
Ortesis: La puntuación para este criterio viene determinada por el tipo y frecuencia del uso de soportes externos para
compensar las debilidades o inestabilidades que afectan a la bipedestación y/o deambulación. Los datos requeridos son el
tipo de ayudas y la frecuencia de uso (ninguno, ocasional, la mayoría, siempre, etc.). Si el paciente es un amputado y usa
una prótesis se recogen, además, el tipo de prótesis y la frecuencia de su uso, y también el uso y el tipo de soportes
externos.
Habilidad para caminar: La puntuación es determinada por las limitaciones que tiene debidas al procedimiento quirúrgico.
Si las limitaciones están condicionadas por otras afecciones (cardíaca, respiratoria, neurológica) no se consideran. Los
datos requeridos son la distancia máxima que recorre y el tipo de limitaciones (dentro/fuera, cuestas, escaleras, etc.). Otros
datos relacionados con esta capacidad pueden ser aquí anotados, si se desea.
Defectos en la marcha: La puntuación es determinada por la presencia o ausencia de alteraciones en la marcha y el efecto
de estas alteraciones o restricciones en la funcionalidad. Los datos necesarios son el tipo de anormalidad en la marcha y
las restricciones o la deformidad resultantes. Datos relativos al análisis de la marcha, a la movilidad articular y a la
deformidad pueden ser anotados si se desea.
Y, por último, hay factores específicos para miembros superiores: posición de la mano, destreza manual y fuerza contra la
gravedad (tabla 7).
TABLA 7. Factores específicos para miembros superiores, en la

escala de Henneking et al. (9).
Posición de la mano:
5 Sin limitación 180º de elevación
4 Intermedio
No supera el nivel del
3 90º de elevación
hombro o no realiza
prono/supinación
Acceso
2 Intermedio
1 No supera la cintura 30º de elevación
0 Flácida 0º de elevación
Destreza manual:
Destreza y sensibilidad
5 Normal
normales
4 Intermedio
No puede abrocharse
los botones, etc. o
Pérdida de
3 pérdida leve de la
movimientos finos
sensibilidad
(específica)
2 Intermedio
Pérdida sensitiva
1 No pinza
severa (específica)
0 No prensión Anestesia de la mano
Fuerza contra gravedad:
5 Normal Acción normal
4 Intermedio Menos que lo normal
3 Limitada Carga menor
Solamente contra
2 Intermedio
gravedad
1 Sólo como ayuda Sin gravedad
0 No puede ayudar No puede moverla
Posición de la mano: La puntuación refleja la capacidad para alcanzar activamente la posición en el espacio con la mano
del miembro reconstruido y realizar las actividades funcionales. No se considera la capacidad pasiva ni la asistida. Los
datos requeridos son el grado con que se puede elevar la mano en el plano frontal y las restricciones en la prono-
supinación. Pueden recogerse datos adicionales sobre el rango de movilidad de las articulaciones afectas, la estabilidad y
la deformidad.
Destreza manual: La puntuación es determinada por la capacidad de realizar cada vez funciones más complejas con la
mano. La pinza y la prensión pueden ser realizadas de cualquier manera. Los movimientos finos son los usados
abrochándose los botones, escribiendo, comiendo. Los datos recogidos son las limitaciones en la destreza y/o déficit
sensitivos en la mano.
Fuerza contra la gravedad: La puntuación es determinada por la capacidad del paciente para levantar objetos y colocarlos
sin ayuda. Normal es el grado que puede levantar con la extremidad contraria (o supone cuando la extremidad está
ausente o discapacitada). Limitado indica limitaciones independientes (según la carga). Ayuda significa que no puede
levantar de forma independiente pero que puede servir de ayuda a la extremidad contralateral sana. Los datos requeridos
son la fuerza de la extremidad expresados en el Sistema Internacional para medir la fuerza muscular (de 0 a 5).
ESCALA DE DAY (11)
Proporciona una medida de la actividad alcanzada por el paciente con su prótesis. Consiste en un cuestionario donde el
Acceso
paciente puede elegir entre múltiples respuestas con puntuaciones positivas y negativas (tabla 8), que sumadas
proporcionan una puntuación total: «Puntuación de Actividad» (tabla 9). Fue formulada en 1974 y completada en los tres
años siguientes. Desde entonces no se ha modificado.
TABLA 8. Escala de Day (11). S=Sí, N=No.
TABLA 9. Puntuación de la actividad del amputado en la escala de Day (11).
Incluye los siguientes aspectos: frecuencia de uso de la prótesis, capacidad para ponerse y quitarse la prótesis, destreza
para subir escaleras, uso de ortesis, desenvoltura en el trabajo, habilidades domésticas, nivel funcional del uso protésico
(hábitos regulares de caminar, uso de la silla de ruedas) y actividad social. Se tarda unos 15 minutos en completarla y el
entrevistador participa mínimamente. La entrevista debería ser realizada por alguien con conocimientos sobre la
rehabilitación del amputado, habiendo sido entrenado previamente en este método.
La puntuación de actividad total puede encontrarse entre -70 y +50, correspondiéndose una puntuación mayor de 30 con
una actividad muy alta; entre + 10 y +20 con actividad alta; desde -9 a +9 le correspondería una actividad media; una
actividad restringida quedaría entre -40 a -10 y por último una puntuación menor de -40 equivaldría a inactividad. Esta
escala es sensible a los cambios clínicos del paciente.
Los autores de esta escala en el artículo original (11) afirman la validez, fiabilidad, y sensibilidad de la escala. Hacen
referencia a que puede ser utilizada internacionalmente aunque aconsejan que los pesos de las puntuaciones de los ítems
sean adaptados a los diferentes países donde se use.
PROSTETIC PROFILE OF AMPUTEE

Acceso
(PPA) (12)
La realización de este cuestionario surge en un intento de evaluar la frecuencia y el nivel funcional del uso protésico, así
como, de identificar los factores potenciales asociados a este uso una vez dados de alta en el servicio de Rehabilitación.
Es exclusivo para pacientes amputados de la extremidad inferior.
Este cuestionario se desarrolló siguiendo las cuatro fases descritas por Benson y Clark (21) para la realización de un
instrumento de evaluación: planificación, construcción, fiabilidad y validación.
Durante la fase de Planificación los factores potencialmente relacionados con el uso protésico fueron identificados por los
profesionales de la salud y los sujetos amputados de miembros inferiores, a través del uso del modelo originalmente
desarrollado por Green et al. (22) como un marco de trabajo para la planificación, mejoría y evaluación de programas de
educación sanitaria. El principal interés de su utilización es identificar factores que potencialmente afectan
comportamientos de salud voluntarios y, que por tanto, son modificables por intervenciones educativas.
Ese modelo está basado en factores de predisposición, capacitación y factores de reforzamiento que influyen en el uso
protésico: a) Los factores de predisposición proporcionan la razón o motivación para el uso protésico. Incluyen los factores
predisponentes agrupados en «motivación», «programa de Rehabilitación», «características personales», y «estado físico
de salud», con las subcategorias correspondientes (tabla 10); b) factores de capacitación incluyen «habilidades de
locomoción con la prótesis», «recursos y accesibilidad a los recursos», «nivel de integración de las habilidades de
locomoción» y «medio físico (barreras arquitectónicas)» (tabla 11); c) factores de reforzamiento son factores subsiguientes
al uso de la prótesis e incluyen «satisfacción con la prótesis», «interacción social», «medio social» y «mantenimiento del
estado físico y habilidades» (tabla 12).
TABLA 10. Resumen de los factores predisponentes potencialmente relacionados con el uso protésico.
Motivación
1. Adaptación a la amputación.
2. Autoimagen.
3. Adaptación a la prótesis.
Programa de rehabilitación
1. Intervalo de tiempo entre la amputación y la admisión al programa.
2. Entrenamiento preprotésico.
3. Estatus (hospitalizado o ambulatorio) durante el programa.
4. Duración del entrenamiento protésico.
Características personales
1. Desenvolvimiento diario.
2.Lugar del domicilio.
3.Estatus vocacional actual.
4.Habilidades aprendidas.
5. Nivel socioeconómico.
Estado físico de salud
1. Nivel de amputación.
2. Causa de la amputación.
3. Condiciones médicas.
Acceso
4. Condición del miembro no amputado.
5. Condición del muñón.
6. Variación en el peso corporal.
TABLA 11. Resumen de los factores capacitantes que influyen en el uso protésico.
Habilidades de locomoción con la prótesis

1. Habilidades caminando (en casa, fuera).
2. Ponerse de pie y mantenimiento de la posición de pie (balance de pie versus/nº de caídas).
3. Habilidad para ponerse/quitarse la prótesis.
4. Habilidades caminando mientras transporta objetos.
Recursos y accesibilidad a los recursos
1. Recursos médicos, recursos de la comunidad*.
2. Accesibilidad a los distintos tipos de transporte.
Nivel de integración de las habilidades de locomoción
1. Distancia caminando.
2. Asistencia (ayudas técnicas, asistencia o supervisión requerida).
3. «Automatismo» de la prótesis caminando.
4. Velocidad caminando (comparando con la silla de ruedas o caminando en marcha unipodal).
Medio físico (barreras arquitectónicas)
1. Suelo accidentado.
2. Inclemencias del tiempo.
3. Distancia a recorrer.
4. Escaleras (especialmente sin pasamanos).
5. Tipos de puertas para abrir (en lugares públicos)*.
*Factores borrados durante la fase de construcción del cuestionario PPA.
TABLA 12. Resumen de los factores de reforzamiento potencialmente relacionados al uso protésico.
Satisfacción con la prótesis

1. Disconfort o insatisfacción.
2. Apariencia (estética).
3. Problemas relacionados con la prótesis fijada a la altura del talón.
4. Excesiva perspiración del muñón.
5. Problemas mecánicos (incluyendo ruidos de la prótesis)
6. Peso.
Interacción social
1. Uso de diferentes tipos de transporte.
2. Actividades de recreo y deportes.
Medio social
Acceso
1. Percepción significativa para otros de las habilidades del sujeto con la prótesis*.
2. Aceptación significativa por otros de la amputación y la prótesis.
3. Papel familiar de los sujetos amputados de miembro inferior*.
Mantenimiento del estado físico y habilidades
1. Seguimiento médico*, conformidad médica*.
2. Regularidad con los ejercicios en casa*.
*Factores borrados durante la fase de construcción del cuestionario PPA.
En el cuestionario PPA se incluyen 5 documentos (23); el documento 1 engloba los criterios de inclusión y exclusión para la
población; el documento 2 consta de la información obtenida de los datos de la historia clínica del paciente; el documento 3
es una versión postal del PPA el documento 4 es una versión telefónica del PPA; el documento 5 es una guía codificada
para la información personal del paciente y el cuestionario PPA.
El cuestionario está formado así por 44 preguntas y puede ser completado en 25 minutos aproximadamente. Consta de
varias subescalas con diferentes niveles de valoración (nominal, ordinal y porcentual). Las preguntas sobre el muñón y el
miembro no amputado son valoradas de forma nominal (si/no). Las cuestiones sobre la aceptación de la amputación y la
capacidad de movilidad y destreza con la prótesis se valoran respectivamente desde 1 (para «no del todo») a 5 (para
«completamente satisfecho») y desde 0 (para «no capaz») a 3 (para «realizar la actividad solo»). Además la suma de las
puntuaciones de los ítems da una medida que representa el nivel global motor del paciente siendo su máxima puntuación
de 42. Las medidas de la escala en porcentajes, son usadas para evaluar la proporción diaria de los desplazamientos
hechos con la prótesis en el interior y en los exteriores. En 1994 se publicaron nuevos estudios sobre su validez y fiabilidad
(24).
CONCLUSIONES
Si comparamos las distintas escalas usadas para la evaluación de la población de amputados, observamos como el Pulses
Profile, el Barthel, el FIM y la escala de valoración para la Artritis Reumatoide valoran categorías como actividades de la
vida diaria, actividades socio-laborales, aspectos dinámicos y uso de servicios; pero no abarcan la categoría de
protetización tan específica en la valoración del amputado. Las escalas ERSS, de Enneking, de Day y el cuestionario PPA
son más completas para la valoración del amputado pues incluyen aspectos de protetización.
De las cuatro últimas escalas mencionadas la más completa es el cuestionario PPA, agrupada dentro de las escalas
específicas de amputados, ya que abarca la mayoría de las categorías de discapacidad de la OMS y además desarrolla de
forma muy exhaustiva, las categorías de protetización y ortetización. La Escala de Day y el cuestionario PPA engloban a
diferencia de las demás la frecuencia de uso de la prótesis. La escala de Enneking valora el dolor y el grado de satisfacción
del paciente. Puede ser útil en la valoración de enfermos tumorales ya que permite la comparación de los resultados entre
los enfermos amputados y los tratados mediante endoprótesis.
Ninguna de esas escalas está validada en castellano. En nuestro departamento de Prótesis y Ortesis del H.U. Virgen del
Rocío, actualmente estamos procediendo a la validación transcultural del PPA.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. J. A. Conejero Casares, M. A. González Viejo e I. Larrubia Ceballos, por sus ayudas y observaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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23. Gauthier-Gagnon C, Grisé MCL. Prosthetic Profile of the Amputee. Handbook of documents developed within the
framework of a prosthetic follow-up study, Montreal, Quebec, 1996. (Envío personal de la Dra Gauthier-Gagnon C.)
24. Gauthier-Gagnon C, Grisé MCL. Prosthetic profile of the amputee questionnarie: validity and reliability. Arch Phys Med
Rehabil 1994; 75:1309-14.
Correspondencia:
Inmaculada García Obrero
Fabié, 8-2.º D
41010 Sevilla
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Escalas de Valoración Funcional en El Paciente Amputado

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15/5/2018 Escalas de valoración funcional en el paciente amputado.

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Escalas de valoración funcional en el paciente amputado.

Rehabilitación (Madr) 1998;32:113-125

Escalas de valoración funcional en el paciente amputado

*Médicos Especialistas Residentes de Rehabilitación. **Médico Adjunto del Departamento de Rehabilitación.***Jefe de

Trabajo recibido el 30-XII-96. Aceptado el 9-II-98.

Palabras clave: Amputados. Escalas de valoración. Rehabilitación.

Key words: Amputees. Assessment scales. Rehabilitation.

En los últimos tiempos se ha producido un cambio sustancial en el concepto de la amputación.Tradicionalmente se

Escalas de valoración para amputados

Universales Para miembros Específicas

EDINBURGH REHABILITATION STATUS SCALE (ERSS) (8)

Existe una lista de comprobación de la información para ayudar a la evaluación.

3 Efectos aparentes pero se maneja bien sin dificultades

ESCALA DE ENNEKING ET AL (9)

Sin restric- Entusias-

pacidad Defectos estéticos

5 Ausencia Sin limitación Entusias- Normalidad Normal Normal

Su aspecto Poder trabajar No tener dolor

TABLA 5. Factores comunes a ambas extremidades, en la escala de

Puntuación Descripción Datos

3 Restricción recreativa Discapacidad leve

TABLA 6. Factores comunes para la extremidad inferior, en la escala

Puntuación Descripción Datos

3 Limitada Significativamente menos

TABLA 7. Factores específicos para miembros superiores, en la

Puntuación Descripción Datos

ESCALA DE DAY (11)

TABLA 8. Escala de Day (11). S=Sí, N=No.

TABLA 9. Puntuación de la actividad del amputado en la escala de Day (11).

PROSTETIC PROFILE OF AMPUTEE

Habilidades de locomoción con la prótesis

*Factores borrados durante la fase de construcción del cuestionario PPA.

Satisfacción con la prótesis

*Factores borrados durante la fase de construcción del cuestionario PPA.

2. Delasalle D. Rééducation de l'' amputé. Kinesiter Scientifique 1980;182:25-9.

Inmaculada García Obrero

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