DIAGNOSTICO QUIRURGICO

Definición de Cirugía Bucal.-

Es una rama de la medicina y de la estomatología como ciencias de la salud que trata de las enfermedades y accidentes que pueden ser
solucionadas con intervenciones manuales, en general cruentas y realizadas con instrumental adecuados.
Se entiende como la parte de la Odontología que se refiere al tratamiento quirúrgico de las enfermedades, malformaciones y traumatismos
de toda la cavidad bucal. La práctica de esta deberá ser realizada con meticulosidad además de ser limitante para el práctico general algunas
terapias en las cuales se requiere mayor conocimiento y capacidad.

Clasificación de la Cirugía Bucal :se divide en:

Cirugía Bucal Menor.- Los tratamientos a realizarse son exodoncias sin ningún grado de dificultad Se la realiza en centros de diferentes
niveles de atención
Cirugía Bucal Mediana.- Según niveles de atención y capacidad de resolución, que puede ser segundo y tercer nivel, que consiste en
tratamientos lógicamente exodoncias, además de apicectomia, frenectomias, dientes retenidos o impactados, extirpación quirúrgica de
granuloma, papiloma, quistes etc.

Cirugía Bucal Mayor.- Se la realiza en centros de tercer nivel y se refiere a la cirugía maxilo facial donde se realiza tratamientos de infecciones,
traumatología, oncológica, patología del ATM, etc.

1.- Cirugía Bucal Menor.

Esta es realizada por el Odontólogo en su consulta particular o pública no necesita de internación del paciente, el mismo que es tratado de
forma ambulatoria, podemos mencionar:
a).- Extracciones dentarias de piezas normalmente implantadas
b).- Alveoloplastias estabilizadoras
c).- Tratamiento de comunicaciones antrales post-extracción
d).- Alveolitis
e).- Hemorragias
f).- Drenajes de abscesos
g).- Gingivectomias
h).- Biopsias, etc.
2-. Cirugía Bucal Mediana.
Esta es mucho más compleja que la anterior y el odontólogo requiere de mayor equipamiento para poder realizarla además de que debe
contar con una preparación académica previa. El práctico general realiza estas, en circunstancias de urgencia o en la ausencia del especialista
pero con su respectiva interconsulta posterior con el especialista para evitar complicaciones futuras, dentro de estas tenemos:

a).- Tratamiento quirúrgico de Osteomielitis de maxilar.

b).- Tratamiento quirúrgico de dientes retenidos.
c).- Gingivectomias
d).- Apicectomias y radectomias
e).- Exeresis de diferentes tumores benignos.
f).- Exeresis de quistes.
g).- Injertos óseos
h).-Tratamientos de fracturas maxilares y mandibulares no fragmentadas
i).- Frenectomías
j).- Profundización de surcos
k).- Corrección quirúrgica de mal posición dentaría.
l).-Injertos mucosos, etc.
3.- Cirugía Bucal Mayor.
La cirugía mayor es realizada por el cirujano bucal altamente capacitado (Cirujano Maxilo – Facial) y necesariamente se las debe realizar el
centros hospitalarios ya que el paciente necesita internación para su control pre. y post. quirúrgico además de necesitar el quirófano como
único sitio destinado para realizar este tipo de cirugías con las mas alta normas de bioseguridad.
Dentro de estos tenemos:
a).-Operaciones de tumores cancerígenos
b).-Condilectomías
c).- Facturas maxilares y mandibulares con dispersión ósea.
d).- Fisuras labiales
f).- Fisuras labio alveolares
g).- Fisuras labio alveolo palatinas
h).- Prognatismos mandibulares
i).- Extirpación de glándulas, etc.
Definición de Exodoncia.-
Es un acto quirúrgico que tiene por objeto provocar la extracción o avulsión de una pieza dentaria de su alveolo mediante la ruptura de la
unidad periodontal y la dilatación de las tablas óseas, con el mínimo traumatismo posible.

La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral.

Indicaciones de la Exodoncia.-
Es necesario intentar conservar las piezas dentarias, hoy poseemos un arsenal terapéutico amplio para conseguirlo, pero de todas formas
hay muchos casos que es inevitable realizar la extracción dentaria, las podemos resumir de la siguiente forma:

1.- Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontología conservadora

2.- Restos radiculares
3.- Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales
4.- Piezas con fracturas o fisuras verticales
5.- Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas
6.- Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos.
7.- Piezas supernumerarias
8.- Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis, (fines protésicos)
19.- Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente
10. -Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo (fines
ortodoncicos).
11.- Piezas ectópicas
12.- Piezas incluidas que nos den patología quística, posibles reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas tumorales,
etc.
13.- Caries de 3ª grado (con compromiso pulpar) los cuales clínicamente pueden ir acompañados por gran destrucción de la porción
coronaria, o la presencia de grandes cavidades en la estructura dentaria.
14.- Caries de 4ª grado (con compromiso periapical) los cuales aparte de presentar gran destrucción coronaria, pueden presentar
manifestaciones a nivel periapical como fístulas por ejemplo.
15.- Por otros motivos, como fracasos endodóncicos, fracturas coronarias y/o radiculares,
16.- Por problemas socio económicos del paciente, que no puede costearse la odontología conservadora.

Contraindicaciones de la Exodoncia.-
1.- Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la
exodoncia al menos durante un año.
2.- Pacientes con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia.
3.- Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se pueden producir grandes hemorragias
4.- Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer.
5.- Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a
utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos
haremos protección antibiótica
6.- En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante informa del especialista
correspondiente.-
7.- En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están
fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con
8.- Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con
tratamientos con quimioterapia
9.- En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la
endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción (Dosis de ataque) y en caso de ser alérgico
a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina.
10.- En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto.
11.- En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos, antes debían dejar el tratamiento (sintrom), durante 3 días, en la actualidad en la
mayoría de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo
muy efectivo el uso del ácido tranexámico (Amchafibrin) aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la
herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo
12.- En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras está aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del
sangrado
13.- En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es
importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc., y en muchos casos el hepatólogo para aumentar el índice de
Quick, nos hace prescribir vitamina K, que con una dosis semanal de 20 mg es suficiente para aumentar el tiempo de protrombina.
14.- En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores.
15.- En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de
gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto

Posiciones del Paciente y del Profesional.-

Ubicación del paciente:
1.- Maxilar Superior.- Para la exodoncia de una pieza del maxilar superior, el paciente debe ser ubicado hacia atrás (semiacostado), de tal
manera que el plano que el plano oclusal superior forme un ángulo de 45º a 60º con el plano horizontal.
Según el cuadrante en que se va ha realizar la exodoncia, la cabeza del paciente debe ser ubicada como sigue:
- Maxilar derecho girada hacia el cirujano
- Maxilar izquierdo girada levemente hacia el cirujano
- Maxilar anterior recta mirando hacia arriba.

Es resumen:
- Sillón inclinado hacia atrás siempre
- Plano oclusal entre 45º y 60 º con respecto al piso
- Espalda del paciente a la altura del codo del operador (hombros, codos y muñecas del operador en posición fisiológica.
- Arco dentario superior entre el codo y el hombro del operador.
2.- Maxilar Inferior.- Cuando la extracción es de la mandíbula, el paciente debe ser ubicado de manera que al abrir la boca el plano oclusal
inferior quede paralelo al plano oculsal. La altura del sillón determina que el codo del cirujano forme un ángulo de 120º con el instrumento
que se esta utilizando.
Dependiendo del cuadrante, la cabeza del paciente se ubica:
- Mandibular derecho recta mirando hacia delante.
- Mandibular izquierdo girada francamente hacia el cirujano.
- Mandibular anterior girada francamente hacia el cirujano.
En resumen:
- Plano oclusal paralelo al piso.
- Plano ocusal puede estar a la altura del codo del operador en posición fisiológica, de tal forma que la fuerza sea ejercida por todo el brazo,
no solo por la muñeca.
Ubicación del operador:
La mejor posición es aquella que es cómoda tanto para el paciente como para el cirujano, y que permite un completo control por parte del
cirujano de las fuerzas ejercidas para realizar la exodoncia. Esta correcta posición debe permitir al cirujano estabilidad y soporte para
mantener adecuadamente en posición los diferentes instrumentos que se utiliza, además la ubicación del paciente debe ser aquella en que
las fuerzas ejercidas por el cirujano sean sometidas desde el hombro de este y no desde su mano, permaneciendo su muñeca recta, y su
brazo pegado al cuerpo.
Es útil, para entender la posición en que debe estar el cirujano el esquema de un reloj, en el que las 12:00, representa la cabeza del paciente
y los restantes números a las diferentes posiciones que debe adoptar el cirujano dependiendo la pieza dentaria a extraer.
1.- Maxilar superior.-
- Entre 7 y 8 del reloj.
- Pies separados y firmemente apoyados en el suelo para una mejor estabilidad.
2.- Maxilar inferior.-
- Derecha: 11-12 del reloj, brazo izquierdo pasa por detrás del paciente y afirma (diestros).
- Anterior: 7-8 del reloj
- Izquierda: 3-4-5 del reloj.
Estas posiciones son pensando siempre que la cabeza del paciente esta en la posición 12 del reloj y para operadores diestros.
De todas formas cada profesional adquiere su propia experiencia y adopta las posiciones que considera más idóneas. El profesional puede
realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual varía las posiciones antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte
tensión nerviosa y con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la extracción en posición de trendelemburg o simplemente estirado,
así podremos ir interviniendo sin que aparezcan los problemas citados.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LAS EXODONCIAS

Clasificación Según su causa:
1.- Intrínseca: Ocurren dentro la intervención quirúrgica.
2.- Extrínseca: la cual depende de:
- Paciente: Edad, estado general. Enfermedades asociadas, etc.
- Operador: Debe manejar la técnica quirúrgica y sus complicaciones, realizar un correcto diagnostico y utilizar un instrumental adecuado.
Clasificación según el tiempo de evolución:
1.- ACCIDENTES: INMEDIATO
a).- Piezas dentarias
- Fractura del diente coronaria o radicular
- Fractura y luxación de los dientes vecinos
- Fractura del instrumental empleado en exodoncia
- Remoción de obturaciones en piezas vecinas
- Deglución de la pieza dentaria
b).- Tejidos Blandos
- Laceración de las parte blandas
- Hematoma equimosis
- Quemaduras y abrasiones del labio o comisuras
- Daño sobre los tejidos nerviosos, nervio palatino anterior, nervio infraorbitario, nervio dentario inferior,
nervio mentoniano, nervio lingual
- Edema
- Daño sobre el ATM
c).- Tejidos duros
- Fractura de la apófisis alveolar
- Fractura de la tuberosidad
- Fractura del maxilar inferior
- Perforación de las tablas vestibular o palatina
2.- COMPLICACIONES: MEDIATO
a).- Infecciones
- Alveolitis
b).- Hemorragias
c).- Lesión del seno maxilar
d).- Penetración de una raíz en seno maxilar
e).- Penetración de un molar en el seno maxilar
1.- ACCIDENTES: INMEDIATO
A).- PIEZAS DENTARIAS
FRACTURA DEL DIENTE CORONARIA O RADICULAR.-
Es el accidente más frecuente de la exodoncia; en el curso de la extracción, al aplicarse la pinza sobre el cuello del diente y efectuarse los
movimientos de luxación, la corona o parte de esta o parte de la raíz se quiebran, quedando por lo tanto la porción radicular en el alveolo.
Las causas de este accidente so múltiples. Las fracturas accidentes evitables en una gran proporción de los casos; el estudio radiográfico del
órgano dentario a extraerse, impone la técnica. Solo en las extracciones efectuadas a ciegas, sin el conocimiento de la disposición y forma
radicular o en casos excepcionales, puede tener explicación la fractura.
Los órganos dentarios, debilitados por los procesos de caries o con anomalías radiculares, no pueden resistir el esfuerzo aplicado sobre su
corona y se fracturan en el punto de menor resistencia.
En el incompleto estudio clínico y radiográfico el diente a extraerse y equivocada técnica quirúrgica, se funda la causa principal del accidente
que consideramos.
La conducta a seguir en un caso de fractura debe dirigirse a extraer la porción radicular que queda en el alveolo. Para ello se deben realizar
maniobras previas que salven el error cometido.
Examen radiográfico.- Si la extracción fue intentada sin el examen radiográfico previo, después de producida la fractura se tomara un
radiografía que nos indicara la posición, forma y disposición radicular.
Tratamiento de la fractura.- A causa del traumatismo producido por la fractura del diente a extraer, se producen desgarros de la encía, se
desplazan esquirlas óseas, y sobre todo en la boca del alveolo se sitúan trozos de diente; la pulpa puede quedar expuesta. La encía
desgarrada y el periostio lesionado producen una hemorragia abundante que oscurece el campo operatorio.
FRACTURA Y LUXACIÓN DE LOS DIENTES VECINOS.-
La presión ejercida sobre la pinza de extracciones o sobre los elevadores puede ser transmitida a los dientes vecinos provocando la fractura
de su corona (debilitada por obturaciones o caries) o luxando el diente cunado disposiciones radiculares (raíces fusionadas) lo faciliten, el
diente luxado puede ser reimplantado en su alveolo fijándolo por los procedimientos usuales.
FRACTURA DEL INSTRUMENTAL EMPLEADO EN EXODONCIA.-
No es excepcional que las pinzas o los elevadores se fracturen en el acto quirúrgico, cuando excesiva fuerza se aplica sobre ellos. Pueden así
herirse las partes blandas u óseas vecinas. Se conoce de muchos casos, trozos de tamaño variable fracturados dentro el alveolo dentario de
pinzas de extracción dental, elevadores, cucharetas de dentina o fresas que fueron fracturados en el acto operatorio, algunos quedaron
como cuerpos extraños en el interior del hueso, originando toda gama de trastornos. Para extraerlo, se impone una nueva intervención, si
no es realizada en el acto de la exodoncia.
REMOCIÓN DE OBTURACIONES EN PIEZAS VECINAS.-
También pueden quedar en el alveolo restos de amalgamas, provenientes de dientes vecinos o del mismo diente. Después de la extracción
hay que hacer un acondicionamiento del alveolo para evitar infecciones y para que no quede material extraño.
DEGLUCIÓN DE LA PIEZA DENTARIA.-
Es un accidente que puede ocurrir, si va por vía digestiva no hay mucho problema, pero si va por vía respiratoria tiene sus complicaciones,
para lo cual se puede realizar la maniobra de Helmlich.
B).- TEJIDOS BLANDOS
LACERACIÓN DE LAS PARTE BLANDAS.-
Se producen en la mucosa gingival, lengua, carrillos, labios etc. Es un accidente posible, pero no frecuente, se produce al actuar con
brusquedad, sin medida y sin criterio quirúrgico. Con todo, algunas veces pueden deslizarse los instrumentos de la mano del operador
(después de extracciones laboriosas y fatigantes) y herir la encía o las partes blanda vecinas. Luego de terminar la extracción, las partes
desgarradas serán cuidadosamente unidas por medio de puntos de sutura después de haber lavado y limpiado la herida.
HEMATOMA EQUIMOSIS.-
Un accidente frecuente y al cual no se le asigna la importancia que tiene, es el ocasionado por el hematoma operatorio. Consiste en la
difusión de sangre, siguiendo los planos musculares, o a favor de la menor resistencia que le oponen a su paso los tejidos vecinos del lugar
donde se ha practicado una operación bucal.
El hematoma se caracteriza por el aumento de volumen a nivel del sitio operado y un cambio de color de la transformación sanguínea y de
la descomposición de la hemoglobina; así toma primeramente un color rojo vinoso, que se hace mas tarde violeta y amarillo. El cambio de
color de la piel dura varios días y termina generalmente por resolución al octavo o noveno día. Pero la coloración sanguínea en si puede
infectarse (es frecuente que así lo haga), produciendo dolor local, rubor, fiebre intensa, reacción ganglionar.
Su tratamiento consiste en colocar bolsa de hielo para disminuir el dolor y la tensión, sulfamidoterapia y antibióticos; si el hematoma llega
a abscedarse será menester abrir quirúrgicamente el foco con bisturí, electro cauterio o separando los labios de la herida operatoria, por
entre los cuáles emergerá la pus; un trozo de gasa yodo formada mantendrá expedita la vía de drenaje.
QUEMADURAS Y ABRASIONES DEL LABIO O COMISURAS.-
Las causa principales son instrumental caliente, mal control del motor y mal uso del elevador. Heridas de los labios por pelliscamiento con
las pinzas, lesiones traumáticas de la comisura que se continúan con herpes ubicados en esta región, son bastante frecuentes en el curso de
extracciones laboriosas del tercer molar inferior (acción de los instrumentos).
El tratamiento consiste en separar con delicadeza, lubricar los labios y poseer el instrumental adecuado.
DAÑO SOBRE LOS TEJIDOS NERVIOSOS, NERVIO PALATINO ANTERIOR, NERVIO INFRAORBITARIO, NERVIO DENTARIO INFERIOR, NERVIO
MENTONIANO, NERVIO LINGUAL.-
La extracción dentaria puede ocasionar una lesión de gravedad variable sobre los troncos nerviosos. Estas lesiones pueden radicarse en los
nervios superiores o inferiores.
Los accidentes más importantes son los que tienen lugar sobre el nervio palatino anterior, dentario inferior, mentoniano y lingual.
El traumatismo sobre le tronco nervioso puede consistir en sección, aplastamiento o desgarro del nervio, lesiones estas que se traducen
por neuritis, neuralgias o anestesias en zonas diversas. Frecuentemente ocurre en las extracciones del maxilar inferior, por intervenciones
sobre el tercer molar o premolares. Entre otras causas de lesión del dentario inferior tenemos el desplazamiento de fragmentos óseos,
curetaje excesivo, lo que hace que sea profundo y el mal uso del elevador. El nervio lingual se lesiona generalmente por incisiones mal
realizadas, osteotomías y suturas. El nervio mentoniano se lesiona por colgajos mal diseñados a nivel de los premolares inferiores.
En las extracciones del tercer molar, y especialmente en la del tercer molar retenido, la lesión sobre el nervio dentario inferior tiene lugar
por aplastamiento del conducto que se realiza al girar el tercer molar retenido. El ápice, trazando un arco, se pone en contacto con el
conducto y aplasta a este y los elementos que contiene, ocasionando anestesia definitivas, prolongadas o pasajeras, según la lesión,
llamadas.
Cuando se realizan extracciones de los premolares inferiores (sobre todo de las raíces o ápices), la raíz o los instrumentos de exodoncia
pueden lesionar el paquete mentoniano a nivel del agujero homónimo o por detrás del mismo, provocando neuritis o anestesia de este
paquete. Al descubrirse el nervio, debe preverse la contingencia de la lesión nerviosa, aplicando un colgajo con sutura sobre la parte
descubierta.
El tratamiento de estas lesiones es a través de aplicaciones de calor, vitamina B12, Kinesiólogo, evaluar y derivar al maxilofacial. Las
aplicaciones de calor y de vitaminas nos ayudaran a regenerar el tejido nervioso en un tiempo de 15 días hasta 3 meses de acuerdo a la
gravedad del caso.

La lesión de estos es un accidente que se produce generalmente en la extracción del tercer molar inferior, algunos casos por aplastamiento
del conducto y en otros por el corte o seccionamiento del nervio, que se traducen en parestesias llamadas de VINCENT – ALGER que podrán
ser temporales o definitivas.
EDEMA.-
Son accidentes poco frecuentes pero que sin embargo suelen presentarse a causa de traumatismo sobre el periostio y por fuerzas excesivas
sobre los colgajos.
DAÑO SOBRE EL ATM.-
Consiste en la salida del condilo del maxilar de la cavidad glenoidea. Accidente no muy frecuente pero que se produce en ocasión de
extracciones de los terceros molares inferiores en operaciones largas y fatigantes donde existe mucho tiempo de la apertura bucal y en
casos de fuerzas excesivas. Puede ser unilateral o bilateral. El maxilar luxado puede volver a ser ubicado en su sitio, por una maniobra que
mencionan todos los textos llamada técnica de Nelaton que consiste en colocar los pulgares de ambas manos sobre la arcada dentaria del
maxilar inferior y sobre las superficies oclusales, los restantes dedos sostienen el maxilar. Se imprimen fuertemente a este hueso tres
movimientos, de cuya combinación se obtiene la restitución de las normales relaciones del maxilar: un movimiento hacia abajo y otro hacia
atrás y hacia arriba. Reducida la luxación, puede continuarse la operación. En caso de que no se pudiera volver a colocarse el condilo
mandibular en la cavidad glenoidea, deberá aplicarse un relajante muscular vía sistémica, con lo que los músculos se relajarían y así el
paciente podrá cerrar la boca.
También se puede tratar con calor, masajes, analgésicos, relajantes musculares como el carisoprodol, ejercicios mandibulares, Kinesiólogo.
Es necesario muchas veces sedar al paciente para evitar tensiones de los músculos masticadores. Una vez concluida la maniobra se efectuará
un vendaje tipo BARTON para inmovilizar la articulación por lo menos durante 72 horas.
C).- TEJIDOS DUROS
FRACTURA DE LA APÓFISIS ALVEOLAR.-
Es un accidente frecuente en el curso de la exodoncia; de la variedad de la fractura depende la importancia del accidente. La fractura del
borde alveolar, no tiene mayor trascendencia; el trozo de hueso se extirpa con el órgano dentario o queda relegado en el alveolo. En el
primer caso no hay conducta especial a seguir; en el segundo debe eliminarse el trozo fracturado, de lo contrario, el secuestro orina los
procesos inflamatorios consiguientes, como la osteítis, abscesos, que no terminan hasta la eliminación del hueso. El mecanismo de la fractura
del borde alveolar o de trozos mayores de hueso, reside en la fuerza que la pirámide radicular ejerce al pretender abandonar el alveolo, por
un espacio menor que el diámetro de la raíz. En otras ocasiones, la fuerza aplicada sobre la tabla externa es mayor que su límite de
elasticidad. El hueso se quiebra, siguiendo líneas variadas; en general es la tabla externa, un trozo de la cual se extrae con el diente.
FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD.-
En la extracción del tercer molar superior, sobre todo en los retenidos, y por el uso de elevadores aplicados con fuerza excesiva, la
tuberosidad del maxilar superior o también parte de ella puede desprenderse, acompañando al molar en tales circunstancias puede abrirse
el seno maxilar, dejando una comunicación bucosinusal, cuya obturación requiere un tratamiento apropiado. Entre algunas consecuencias
de esta fractura de la tuberosidad suelen presentarse hemorragias y a futuro no hay retención para las prótesis. Es por eso que después de
la extracción se deberá realizar una sutura adecuada.
FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR.-
La fractura total es un accidente posible, auque no frecuente, en general es a nivel del tercer molar donde la fractura se produce y se debe
a la aplicación incorrecta y fuerza exagerada en el intento de extraer un tercer molar retenido u otro diente retenido, con raíces con
cementosis y dilaceradas. La disminución de la resistencia ósea, debida al gran alveolo del molar, actúa como una causa predisponerte para
la fractura del maxilar, del mismo modo como interviene, debilitando al hueso, una osteomielitis o un tumor quistito (quiste dentigero,
paradentario, adamantinoma)
Las afecciones generales y los estados fisiológicos ligados al metabolismo del calcio, la diabetes, las enfermedades parasifiliticas (tabes
dorsal, parálisis general y ataxia locomotriz), predisponen a los maxilares como a otros huesos, para la fractura; es suficiente un esfuerzo a
veces mínimo, o el esfuerzo del acto operatorio para producir la fractura del hueso.
PERFORACIÓN DE LAS TABLAS VESTIBULAR O PALATINA.-
En el curso de la extracción de un premolar o molar superior, una raíz vestibular o palatina puede atravesar las tablas óseas, ya sea por un
debilitamiento del hueso a causa de un proceso previo o esfuerzos mecánicos; el caso es que la raíz se halla, en un momento dado, debajo
de la fibromucosa, entre esta y el hueso, en cualquiera de las dos caras vestibular o palatina. La búsqueda y extracción de tales raíces por
vía alveolar, es generalmente engorrosa. Mas sencillo resulta practicar una pequeña incisión en el vestíbulo o paladar y previa separación
de los colgajos por esta vía se extraen las raíces. Un punto aproxima los bordes de la encía.
Con respecto al maxilar inferior, tal accidente es también posible. Ambas tablas pueden ser perforadas. Grande relata un caso de extracción
dentaria, en el cual una de las raíces fugadas del alveolo fue a localizarse en las partes blandas de la cara interna del maxilar inferior, siendo
la causa de una neuritis traumática del nervio lingual.
2.- COMPLICACIONES: MEDIATO
A).- INFECCIONES
ALVEOLITIS .-
La alveolitis es decir la infección pútrida del alveolo dentario después de una extracción, es una complicación frecuente. La mas molesta y
mas engorrosa de la exodoncia. Para su producción interviene varios factores; la conjunción de algunos de ellos destacan esta afección, que
en muchas oportunidades adquiere características alarmantes, por la intensidad de uno de sus síntomas: el dolor.
Es una complicación frecuente para el odontólogo, especialmente cuando las exodoncias han sido muy traumáticas. Generalmente su
etiología es multicausal desde el calentamiento óseo por el trauma del fresado, la utilización de instrumental no estéril (acción de bacterias
que causaran una infección) e inclusive el excesivo uso de anestésicos con vaso constrictores que provocan isquemias prolongadas.
La acción de la saliva contaminando cualquier herida también es un factor predisponente para la presencia de la alveolitis.
Las actitudes de los pacientes son también factores predispodentes para la alveolitis, estos no toman en cuenta las indicaciones del cirujano,
y comenten algunas acciones como los enjuagues bucales o comer alimentos no permitidos después de la exodoncia.
La colocación de medicamentos en el lecho quirúrgico es muy discutible, unos aconseja colocar polvos antibióticos que en algunos casos
disfrazan la infección dando una falsa sintomatología además de que dificultan la cicatrización.
Las enfermedades de tipo sistémico como la tuberculosis, sífilis, leucemias, diabetes disminuyen la resistencia y defensa del organismo
entonces este está en inferioridad de condiciones para resistir las infecciones más simples.
Podemos clasificar clínicamente a las alveolitis en dos clases:
- Alveolitis Húmeda
- Alveolitis Seca.
Clínicamente es fácil la distinción de estas.
La Alveolitis Húmeda.- se presenta como un alveolo cubierto con un coagulo incompleto, desintegrado exofitico, azulado o negro y mucosa
enrojecida, que al introducir una pequeña torunda de algodón sale un olor fétido producto de la descomposición del coagulo sanguíneo por
acción bacteriana.
El dolor de la Alveolítis Húmeda por lo general es sordo, intenso, pulsátil, halitosis, puede existir edema del lado comprometido, trismos o
boca entreabierta, adenopatías palpables, compromiso del estado general, no siempre da fiebre, pero por lo general muy molestoso
especialmente por la noche.
La Alveolitis Seca.- se presenta clínicamente como ausencia casi total de coagulo en el interior del alveolo, las paredes alveolares se
presentan con una coloración grisácea y no presenta la fetidez de la húmeda por que esta carece de coagulo aun que este sea incompleto.
Entre sus causa están la isquemia localizada, mucho vasocontrictor
El dolor en la Alveolitis Seca es exacerbado, constante y aumentado bajo la acción de agentes térmicos, debido a que las terminaciones
nerviosas a nivel del tejido óseo están al descubierto por la falta de protección del coagulo sanguíneo.
Tratamiento de las alveolitis.-
Múltiples tratamientos se han propuesto para las alveolos.
Primeramente se deberá calmar el dolor. Los medicamentos generales analgésicos y antibióticos son de un valor medio terapéutico. El éxito
esta en la medicación local esta se la puede realizar de la siguiente manera:
- Examen radiográfico, para investigar el estado del hueso y de los bordes óseos, la presencia de cuerpos
extraños, raíces o secuestros.
- Control del dolor si fuese necesario
- Lavaje de la cavidad con un chorro de suero fisiológico caliente, agua oxigenada, oralgene; esta maniobra debe realizarse con abundante
cantidad de suero; es necesario lavar el alveolo con el contenido de un vaso de agua común. Este lavaje tiene por objeto retirar las posibles
esquirlas, restos de coagulo, fungosidades y detritos, debe efectuarse con suma delicadeza pues el alveolo esta extremadamente sensible
si es que no esta con anestesia.
- Eliminar el coagulo con cucharetas, no curetear las paredes óseas
- Aplicación de, alvogyl o yodoformo y si fuese necesario cemento quirúrgico.
- Sutura
- Aines y antibióticos según el caso.
Otra terapéutica es que se la realiza y varía de acuerdo al diagnóstico:
En la Alveolítis Húmeda, se debe controlar el dolor, aislar el campo operatorio para liberarlo de la saliva para proceder a lavar el coagulo
insuficiente con soluciones tibias de agua oxigenada y soluciones antisépticas, luego con una curéta para alvéolo se debe remover el coagulo
mal formado hasta que el alveolo quede limpio y sin olor además este curetaje nos provocará un néo sangrado el cual conformara un coagulo
aséptico, punto de partida para la formación del futuro tejido cicatrizal.
En la Alveolitis Seca, no es necesario controlar el dolor, solo se lava la zona alveolar con soluciones de agua tibia previamente ebullída,
aislamiento del campo operatorio y se puede proceder desde una auto hemoterápia hasta un néo raspaje con curétas para estimular el
sangrado esta última sí se debe controlar el dolor.
B).- HEMORRAGIAS.-
La hemorragia no es más que el sangrado persistente que no cede por la compresión.
La salida de sangre en el curso de una operación es un suceso lógico, la cantidad de sangre puede hallarse disminuida por acción de la
anestesia local (vasoconstrictor). Cohibir la hemorragia en el acto operatorio es obra de la hemostasia. La sección de vasos origina
hemorragias de distinta importancia, acorde con la importancia de aquellos, sobre todo en su calibre, y también referida a los tejidos a que
pertenece: gingivales, de la bóveda palatina, óseas. Los vasos heridos pueden pertenecer a la arteria o vena dentaria inferior o a ramas
dependientes de la maxilar interna. Cualquiera sea el vaso seccionado es preciso cohibir las hemorragias que se provocan en el curso de una
intervención bucal.
Las hemorragias de las pequeñas arterias o venas gingivales se cohíben con facilidad por compresión, adosando nuevamente el colgajo, o
bien presionado la zona sangrante con una torunda de gasa; seca o impregnada en medicamentos estípticos: adrenalina, agua oxigenada,
antipirina, percloruro de hierro, yodo formadas, gasas medicamentosas, etc.
Para la hemostasia local efectiva contamos pues, con elementos mecánicos: la sutura, y la presión, ambas confiables; con elementos
químicos y hemostáticos orgánicos, tales como la trombina y la tromboplastina.
Consideraremos la hemorragia como accidente post extracción. Puede presentarse en dos formas
a).- Inmediata
b).- Mediata

a).- Inmediata
En el primer caso, la hemorragia sigue a la operación. La falta de coagulación de la sangre, y la no formación del coagulo, se deben a razones:
- Hemorragias de orden local.-
Estas se relacionan con hemorragias producidas después de una extracción dental, que en unos casos son por lesión traumática en los vasos
gingivales o daño al tejido óseo debido a maniobras imprecisas y no planificadas.
Las causas locales también obedecen a procesos congestivos en la zona de la extracción, debidos a granulosas, focos de osteítis, pólipos
gingivales ocasionados por periodontitis, gingivitis, herida y desgarros de la encía, esquirlas o trozos óseos que permanecen entre los labios
de la herida gingival.
En algunos casos estas hemorragias se detienen con una simple sutura, en otros con sutura más tapones de gasas que se colocan sobre el
lecho quirúrgico. Es importante que en cada acto quirúrgico realicemos la reducción del alveolo ya que esta expansión y a veces fractura
que se produce durante una extracción dental son las causas más comunes de hemorragias por extracciones.
Las medidas esenciales locales para cohibir las hemorragias son la sutura, cera de hueso, que tapona los conductos de los sistemas de havers,
Suricel que es un coagulo artificial, ligadura de vasos sangrantes identificables, electro bisturí, taponamiento con gasas, cemento quirúrgico,
cauterización, placa de acrílico cuando las hemorragias es en el paladar.
Las medidas esenciales sistémicas son vitamina K en caso de que el tiempo de protrombina este elevado, Ac. Tranexamico, crioprecipitado,
transfusiones, plasma fresco que proporciona ciertos factores de la coagulación.
- Hemorragias de orden general.-
Se refiere a alteraciones de origen sistémico donde el paciente puede presentar alteraciones plaquetarias, enfermedades hepáticas,
coagulopatias, trastorno vascular, consumo de fármacos, paciente fumador.
También se relacionan con las discrasias sanguíneas las cuales ya juegan un factor preponderante en nuestra evaluación previa de nuestro
paciente citaremos como ejemplo a la hemofilia.
b).- Mediata
Aparece algunas horas o algunos días después de la operación; puede obedecer a la caída del coagulo luego de un esfuerzo físico del paciente
o ha cesado la vasoconstricción de la anestesia o por que el paciente realizo buchadas de agua de sal, manzanilla, agua común, etc. A estos
factores locales puede agravarse una sola causa de índole general que favorezca la hemorragia, que entonces adquiere características e
intensidad variables. El tratamiento de tal accidente se realiza por métodos locales y métodos sistémicos ya mencionados.
C).- LESIÓN DEL SENO MAXILAR.-
Perforación del piso del seno
Durante la extracción de los molares y premolares superiores, puede abrirse el piso del antro; esta perforación adquiere dos formas;
accidental o instrumental. En el primer caso y por razones anatómicas de vecindad del molar con el piso del seno, al efectuarse la extracción
queda instalada la comunicación. Inmediatamente se advierte el accidente porque el agua del enjuagatorio, pasa al seno y pasa por la nariz.
En algunas oportunidades el paciente nota que ha cambiado el timbre de su voz.
En otros casos los instrumentos de exodoncia, cucharillas, elevadores, pueden perforar el piso sinusal adelgazado, desgarrar la mucosa
antral, estableciéndose por este procedimiento una comunicación. O es una raíz la que perfora el seno al intentarse su extracción.
La prueba de verificación de la comunicación bucosinusal se llama de VALSALVA que consiste en tapar la nariz del paciente y le pedimos que
respire por ella con la boca abierta, si la prueba es positiva puede pasar el aire del seno maxilar a la boca formando burbujas o produciendo
un ruido como un silbido, si es negativa no existirá ninguna burbuja ni silbido.

El tratamiento de la comunicación bucosinusal en la mayoría de los casos, cuando la perforación obedece a razones anatómicas o es realizada
por instrumentos, el coagulo se encarga de obturar la comunicación. Basta en tales casos, una torunda de gasa que favorezca la hemostasis
o un punto de sutura que acercando los bordes, establece mejores condiciones para la contención del coagulo. No debe usarse la torunda
de gasa para obturar la cavidad alveolar ya que puede ser motivo de una comunicación buco sinusal posterior.
D).- PENETRACIÓN DE UNA RAÍZ EN SENO MAXILAR
Por lo general es uno de los accidentes que se dan por una falta de precaución del operador que no tuvo en mente el realizar un examen
auxiliar para realizar este tratamiento. Cuando se trata de piezas ANTRALES (Primeros y segundos premolares superiores) necesariamente
a la evaluación clínica del paciente se deberá tomar una radiografía de la zona ya para evaluar el grado de relación de estas piezas con el
seno maxilar, especialmente si se tratan de restos radiculares.
Generalmente se produce por la mala posición del elevador en el momento de la luxación de la pieza dental que en vez de ensanchar el
alvéolo se procede a empujar la pieza hacia apical provocando la ruptura del seno y posterior penetración del resto.
La primera acción a seguir será tratar de eliminar el resto por vía alveolar realizando la prueba de valsalva con mucha energía. Se tiene pocas
posibilidades de éxito pero se la deberá realizar por norma, pero si no hubiera éxito se debe recurrir a la intervención quirúrgica de apertura
del seno maxilar para la exéresis de la pieza del seno esta intervención se la conoce también como CALDWELL – LUC. Que consiste colocar
anestesia en el infraorbitario y palatino anterior, la incisión se la realiza a nivel del fondo del vestíbulo, con la incisión parch 1º u otro tipo
de incisión, preparación del colgajo, llegando al hueso perforamos con fresas redondas pequeñas quirúrgicas en forma redondeada y
punteado y con una fresa quirúrgica unimos estos puntos, en forma de tapa retiramos el hueso y nos encontramos con la mucosa sinusal,
cortamos la mucosa con un bisturí # 15, en esa zona si la muela estaba infectada, la mucosa sinusal también se ha infectado y se debe retirar
toda la mucosa, posteriormente se retira el resto o pieza dental, para luego curetear, reponer el colgajo y suturar.
Esta maniobra quirúrgica deberá ser realizada en un campo quirúrgico totalmente aséptico en donde se aísle la cavidad de comunicación
con el seno de la contaminación externa especialmente de la saliva. La terapéutica antibiótica, anti-inflamatoria e analgésica deberá
efectuarse conjuntamente con la maniobra quirúrgica.

E) PENETRACION DE UN MOLAR EN EL SENO MAXILAR.-

Un accidente poco frecuente, pero posible, es la introducción total de un molar, generalmente el tercero, en seno maxilar. La extracción del
molar se realiza con una técnica semejante a la de la operación de Caldwell Luc.

DIAGNOSTICO DE LOS DIENTES RETENIDOS.-

Se denominan dientes retenidos (dientes incluidos, impactados) aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción quedan
encerrados dentro de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico. Existe sin embargo, un gran número de
dientes retenidos cuyo saco pericoronario ha desaparecido por distintas razones.
La retención dentaria puede presentarse completamente rodeada por tejido óseo (retención intraosea) o el diente cubierto por la mucosa
gingival (retención subgingival).
Cualquiera de los dientes temporarios, permanentes o supernumerarios, pueden quedar retenidos en los maxilares.
La extracción de un diente retenido consiste esencialmente en un problema mecánico; es la búsqueda, por medios mecánicos e
instrumentales, del diente retenido y su eliminación del interior del hueso donde esta ubicado, aplicando los principios de la extracción a
colgajo y del método de la extracción por seccionamiento u odontoseccion.
Es importante determinar algunos conceptos:
Diente Retenido.- Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar.
Diente Impactado.- Diente no erupcionado en la época esperada, debido a impedimentos mecánicos.
Diente Incluido.- Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada.
Retención Ectópica.- Diente retenido que se halla en posición anormal pero cerca de su lugar habitual.
Retención Heterotopica.- Diente retenido alejado de su posición habitual de erupción.
Diente Supernumerario.- Dientes accesorios de forma y tamaño variados, que pueden erupcionar o mantenerse retenidos. Los más comunes
son el mesiodent, el paramolar y el distomolar.
Diente Ectópico.- Que significa alteración de lugar, como por ejemplo una pieza que debería encontrarse en la región del tercer molar inferior
se la encuentra ubicado en la rama ascendente del maxilar inferior.
Diente Heterotópico.- Que alteración de posición, por ejemplo pieza dentaria en posición mesioangular, distoangular, transversal, etc.

Patógenia de la retención:
El problema de la retención dentaria es ante todo de índole mecánico, el diente que esta destinado a hacer su normal erupción y aparecer
en la arcada dentaria, encuentra obstáculos que impide su realización normal.

Se clasifican las razones por las cuales el diente no puede hacer erupción en:
1.- Razones Embriológicas:
- Una razón se puede deber a la ubicación del germen dentario, el cual se encuentra alejado del sitio de su normal erupción.
- En la Disostosis Cleidocraneal, el cual es un síndrome se presenta retenciones múltiples de piezas dentarias.
2.- Razones Mecánicos:
- La falta de espacio en la arcada dentaria, para la pieza a erupcionar como ser por lo general en la región del tercer molar inferior.
- La perdida de espacio también se puede deber a la realización de extracciones prematuras.
- Tejido óseo de alta condensación alrededor de la pieza a erupcionar.
- Presencia de elementos patológicos, (quistes, tumores).

El manejo quirúrgico de piezas dentarias retenidas se lo debe realizar necesariamente en un pabellón quirúrgico, el cual debe cumplir las
normas de asepsia antisepsia, equipamiento necesario, contar con buena iluminación, y el instrumental adecuado.

Es necesario antes de realizar una intervención quirúrgica de una pieza retenida, un diagnostico clínico como radiográfico y de acuerdo a
las clasificaciones que existen para piezas dentales retenidas.
Según la estadística de Berten-Cieszynski, la frecuencia que corresponde a los dientes retenidos es la siguiente:

Tercer Molar Inferior 35.0 %

Canino Superior 34.0 %
Tercer Molar Superior 9.0 %
Segundo Premolar Inferior 5.0 %
Canino Inferior 4.0 %
Incisivo Central Superior 4.0 %
Segundo Premolar Superior 3.0 %
Primer Premolar Inferior 2.0 %
Incisivo Lateral Superior 1.5 %
Incisivo Lateral Inferior 0.8 %
Primer Premolar Superior 0.8 %
Primer Molar Inferior 0.5 %
Segundo Molar Inferior 0.5 %
Primer Molar Superior 0.4 %
Incisivo Central Inferior 0.4 %
Segundo Molar Superior 0.1 %
100 %

Es así que en este tema trataremos las diferentes clasificaciones para dientes retenidos de las siguientes piezas:

1.- Terceros Molares Inferiores Retenidos

2.- Terceros Molares Superiores Retenidos
3.- Caninos Superiores Retenidos
4.- Caninos Inferiores Retenidos

1.- Terceros Molares Inferiores Retenidos.-

La región del tercer molar, constituido por el hueso maxilar, el molar retenido y las partes blandas que lo cubren y revisten, presentan una
forma cúbica y por lo tanto seis caras:
1.- Anterior, correspondiente a la cara distal del segundo molar
2.- Posterior, paralela, dada por un plano trazado aproximadamente a 1 centímetro por detrás del punto más distal del tercer molar.
3.- Superior, prolongación del plano oclusal o triturante del primero o segundo molares.
4.- Externa o Bucal, correspondiente a la cara externa del maxilar con sus elementos anatómicos.
5.- Interna o Lingual, dada por la cara homónima del maxilar.
6.- Inferior, paralela al plano oclusal y trazada por debajo del punto más inferior del molar retenido.

El estudio radiográfico del tercer molar inferior retenido debe proveernos los detalles útiles para la aplicación exitosa de las técnicas
exodoncias. Insistimos que la radiografía debe ser correcta, una periapical, una panorámica, y si fuese necesario una tomografía axial
computarizada.
Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:
- Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar
- Características del espacio retromolar
- Angulo del eje longitudinal del diente
- Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.
- Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores).

Indicaciones para la realización de una exodoncia de un Tercer Molar Retenido:

1.- Erupción difícil con infección local, pericoronaritis crónica.

2.- Retención con formación de quiste folicular y tumores
3.- Discrepancias en el tamaño de las arcadas.
4.- Caries y pulpitis.
5.- Razones ortodóncicas.
6.- Presencia de la pieza dentaria en la zona de fractura
7.- Previo a una cirugía ortognatica.
8.- Reabsorción Radicular
9.- Enfermedad Periodontal
10.- Dolor de origen desconocido
11.- Mala oclusion

Contraindicaciones para la realización de una exodoncia de un Tercer Molar Retenido:

1.- Edad del paciente

2.- Presencia de infecciones agudas.
3.- Alteraciones hemorrágicas.
4.- Lesiones patológicas con diagnostico desconocido.
5.- Mal estado general del paciente.
6.- Condición medica del paciente
7.- Proximidad con estructuras nobles
Winter y Ries Centeno clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar:
1.- Vertical.- En ella el eje mayor del tercero es paralelo al eje mayor del segundo molar.

2.- Mesioangular.- El eje mayor del tercero forma con el eje mayor del segundo un ángulo agudo abierto hacia abajo.

3.- Distoangular.- La corona del tercer molar apunta en grado variable hacia la rama ascendente y el eje mayor forma con el eje mayor del
segundo, un ángulo agudo abierto hacia arriba y atrás.

4.- Horizontal.- El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del segundo.

5.- Vestíbulo versión.- La corona del tercer molar se dirige hacia la tabla externa y sus raíces hacia la interna o lingual. Se trata de una
presentación rara.

6.- Linguo versión.- La corona del tercer molar se dirige hacia la lengua y sus ápices hacia la tabla externa o bucal.

7.- Invertido (paranormal).- La corona del tercer molarse dirige por regla general hacia el borde inferior del maxilar y sus raíces hacia el
condilo.
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:
- Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente
Clase I
mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente

Clase II
mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.

Clase III El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

- Profundidad relativa del tercer molar:

Posición o La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de
Situación A la superficie oclusal del segundo molar.

Posición o La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del
Situación B segundo molar.

Posición o La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la
Situación C línea cervical del segundo molar.

- Desviación del tercer molar (Ries Centeno)

Desviación Lingual Cuando la corona esta hacia lingual,

radiográficamente se ve la silueta de la corona
Desviación Vestibular Cuando la corona esta hacia vestibular,
radiográficamente se ve sobre posición
2.- Terceros Molares Superiores Retenidos.-

Los terceros molares superiores quedan retenidos en una proporción mucho menor que los inferiores. Su retención causa accidentes
comparables a los originados por otros dientes.

El tercer molar superior presenta un accidente de erupción, que le es propio. Ocurre por lo general en aquellos molares que erupcionan
hasta el lado del carrillo, es decir que presentan bucoversion.
Este accidente esta caracterizado por los siguientes hechos clínicos: al hacer su erupción, el molar pone su cara triturante en contacto con
la mucosa del carrillo. Por un doble mecanismo, aumento de la erupción y movimientos masticadores, la cara triturante del molar, o una de
sus cúspides, termina por ulcerar la mucosa del carrillo. Esta ulcera se encuentra continuamente traumatizada por las cúspides del molar,
produciéndose por este hecho dolores de gran intensidad; los tejidos blandos vecinos se inflaman por este proceso ulceroso y se produce
una celulitis de las partes blandas acompañada de trismos y ganglios infartados, todo lo cual repercute sobre el estado general. La
masticación está impedida y la fonación dificultada.

Como el tercer molar inferior, el superior es susceptible de una clasificación con fines quirúrgicos. Las variaciones en la posición del molar
son menores en el maxilar superior que en el inferior.
La retención del molar puede ser intraosea o submucosa. En este último término, pueden estar total o parcialmente retenidos.

La posición del tercer molar superior retenido tiene distintas posiciones que el tercer molar puede ocupar en el maxilar superior que son las
siguientes:

1.- Vertical.- El eje mayor del tercer molar superior se encuentra paralelo al eje del segundo molar. El diente puede estar parcial o totalmente
cubierto por hueso.

2.- Mesioangular.- El eje del molar retenido está dirigido hacia delante. En esta posición, la raíz del molar esta vecina a la apófisis pterigoides.
Esta posición y el contacto de las cúspides mesiales del molar superior retenido impiden su normal erupción; son frecuentes las caries en la
cara distal de la raíz o corona del segundo molar superior.

3.- Distoangular.- El eje del tercer molar está dirigido hacia la tuberosidad del maxilar. La cara triturante del tercer molar mira hacia la apófisis
pterigoides, con la cual puede estar en contacto.

4.- Horizontal.- El molar esta dirigido hacia el carrillo, con el cual la cara triturante puede ponerse en contacto, dando los accidentes más
arriba mencionados. La cara triturante del molar suele también dirigirse hacia la bóveda palatina o presentarse horizontal, forma rara,
paralelo a la arcada dentaria, con su cara oclusal hacia mesial o distal. El molar puede erupcionar en la bóveda.

5.- Paranormal.- El molar retenido puede ocupar diversas posiciones que no se encuentran en la clasificación dada.

3.- Caninos Superiores Retenidos.-

La retención de caninos superiores puede presentarse de dos maneras, de acuerdo con la ubicación del diente en el tejido óseo: retención
intraosea, cuando la pieza dentaria esta por entero cubierta de hueso, y retención subgingival, cuando parte de la corona emerge del tejido
óseo, pero esta cubierta por la fibromucosa.

El diagnostico de un canino retenido en el maxilar superior, su posición, la relación con los dientes vecinos y su clasificación, se realizan por
los medios clínicos de la inspección, la palpación y por el examen radiográfico.

Inspección.- La ausencia del canino permanente en la arcada, la persistencia del temporario, puede hacer sospechar de retención. En caso
de retención palatina o vestibular, la inspección visual puede descubrir una elevación o relieve en el paladar o vestíbulo.
Palpación.- El dedo índice, que investiga, confirma la existencia de esta elevación, de la misma consistencia que la tabla ósea. En caso de
existir algún proceso infeccioso y una fístula, una sonda introducida por ella nos lleva a chocar contra un cuerpo duro, que representa la
corona del canino.
Examen Radiográfico.- El examen radiográfico del canino retenido debe ser realizado según ciertas normas para que sea de utilidad. Para
encarar el problema quirúrgico, no es suficiente una radiografía intrabucal o periapical, tomada sin reglas radiográficas precisas,
imprescindibles para ubicar el diente a extraer. Es necesario ubicar el diente según los tres planos del espacio; es imprescindible ver la
cúspide y el ápice, y conocer las relaciones de vecindad de estas porciones y de todo el diente con los órganos vecinos (senos y fosas nasales
y con los otros dientes vecinos). La radiografía nos dará el tipo de tejido óseo (densidad, rarefacción, presencia del saco pericoronario¸
existencia de procesos óseos pericoronarios.

El empleo de la radiografía ortooclusal, con el rayo central paralelo al eje de los incisivos es imprescindible para determinar la posición de
los caninos retenidos. También se puede tomar una Panorámica y si fuese necesaria una Tomografía Axial Computarizada.

Etiología.-

- Discrepancias entre el arco maxilar y el tamaño de los dientes.

- Patrón de erupción anormal.
- Malposición de gérmenes dentarios.
- Presencia de dientes supernumerarios.
- Pérdida prematura de dientes temporales, retención prolongada o anquilosis de estos.
- Antecedentes de trauma maxilar.
- Presencia de fisuras congénitas.
- Quistes y tumores odontogénicos.
- Disminución del tamaño de los maxilares como proceso evolutivo.

Ries Centeno clasifica los caninos retenidos de acuerdo a tres criterios:

1.- El número de dientes retenidos, la retención puede ser simple o doble, presentándose ambos caninos retenidos.
2.- La posición que estos dientes presentan en el maxilar, caninos situados en el lado palatino y el o situados en el lado vestibular
3.- La presencia o ausencia de dientes en la arcada, caninos en maxilares dentados o en maxilares sin dientes.

De acuerdo con estos tres puntos se puede ordenar una clasificaron que corresponda a todos los casos de estas retenciones.

Clase I: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado palatino. Retención unilateral
a) Cerca de la arcada b) Lejos de la arcada

Clase II: Maxilar dentado. Dientes ubicados del lado palatino. Retención bilateral

Clase III: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado vestibular. Retención unilateral

Clase IV: Maxilar dentado. Dientes ubicados en el lado vestibular. Retención bilateral.

Clase V: Maxilar dentado. Dientes ubicados en vestibular o palatino (Retenciones mixta o transalveolares)

Clase VI: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado palatino.
a) Retención Unilateral b) Retención Bilateral

Clase VII: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado vestibular.
a) Retención Unilateral b) Retención Bilateral

4.- Caninos Inferiores Retenidos.-

Los caninos inferiores retenidos existen en numero mucho menor que los superiores. Existe un número reducido de tales dientes retenidos;
según la casuística, la proporción es de 99 a 1.
El diagnostico clínico y radiográfico como para los caninos del maxilar superior, los del inferior han de ser prolijamente radiografiados para
fijar su posición y su relación vestibulolingual. Por lo tanto se tomaran radiografías locales o periapicales y oclusales con el rayo central
dirigido paralelamente al eje de los dientes vecinos. Esta ultima toma es importante para conocer con toda precisión la posición bucal o
lingual que puede tener le diente retenido. Por otra parte, la inspección clínica y la palpación individualizan la existencia del diente retenido
y su posición vestibular o lingual, porque en el maxilar inferior el relieve del diente retenido es más visible, o por lo menos palpable. Un gran
numero de caninos inferiores retenidos son portadores de quistes dentigeros de volumen y estado clínico variable.

La clasificación de los caninos inferiores retenidos, lo mismo que los superiores, son susceptibles de encuádralos dentro de una clasificación
de la siguiente manera:

Clase I: Maxilar dentado. Retención Unilateral. Diente ubicado en el lado lingual.

a) Posición Vertical b) Posición Horizontal

Clase II: Maxilar dentado. Retención Unilateral. Diente ubicado en lado vestibular.
a) Posición Vertical b) Posición Horizontal

Clase III: Maxilar dentado. Retención bilateral.

a) Dientes ubicados en el lado lingual.
a1) Posición horizontal.
a2) Posición Vertical.
b) Dientes ubicados en el lado bucal.
b1) Posición horizontal.
b2) Posición Vertical.

Clase IV: Maxilar edentulo. Retención unilateral.

a) Posición Horizontal. b) Posición vertical.

Maxilar edentulo. Retención bilateral.

a) Posición horizontal. b) Posición vertical.