PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Jowar No. 173 Telp. 085224086501
Kode Pos 45653

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018
Pada hari ini minggu tanggal tiga bulan juni tahun dua ribu delapan belas, bertempat di Kantor
Kuwu Desa Depok Kecamatan DEPOK Kabupaten Cirebon,
Nama : MASKURI
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Depok

Telah mengambil sumpah Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : HARJONO
Ketua KPPS : Desa Depok TPS 1
Jenis Kelamin : Laki-Lak
Agama : Islam
Yang menurut surat Keputusan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor :
486/SDM.02-SD/32/Prov/V/2018, Tanggal 26 Mei 2018, Tentang Pelantikan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), pada Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018 untuk
ditetapkan sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Depok Kec. Depok
Kab. Cirebon.
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang diangkat Sumpah tersebut
didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : Ridwan
Agama :Islam
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang mengangkat Sumpah tersebut
mengucapkan Sumpah, sebagai berikut :
SAYA BERSUMPAH :
1. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
2. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil, dan cermat demi suksesnya Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengangkat Sumpah Saksi-Saksi / Rohaniawan Yang Mengambil Sumpah

MASKURI _________________ HARJONO

Ketua KPPS Ketua PPS

.................................... ....................................
Saksi 1 Saksi 2

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Jowar No. 173 Telp. 085224086501
Kode Pos 45653

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018
Pada hari ini minggu tanggal tiga bulan juni tahun dua ribu delapan belas, bertempat di Kantor
Kuwu Desa Depok Kecamatan DEPOK Kabupaten Cirebon,
Nama : MASKURI
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Depok

Telah mengambil sumpah Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : ASEP ROKHMAT
Ketua KPPS : Desa Depok TPS 2
Jenis Kelamin : Laki-Lak
Agama : Islam
Yang menurut surat Keputusan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor :
486/SDM.02-SD/32/Prov/V/2018, Tanggal 26 Mei 2018, Tentang Pelantikan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), pada Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018 untuk
ditetapkan sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Depok Kec. Depok
Kab. Cirebon.
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang diangkat Sumpah tersebut
didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : Ridwan
Agama :Islam
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang mengangkat Sumpah tersebut
mengucapkan Sumpah, sebagai berikut :
SAYA BERSUMPAH :
3. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
4. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil, dan cermat demi suksesnya Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengangkat Sumpah Saksi-Saksi / Rohaniawan Yang Mengambil Sumpah

MASKURI _________________ ASEP ROKHMAT

Ketua KPPS Ketua PPS

.................................... ....................................
Saksi 1 Saksi 2

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Jowar No. 173 Telp. 085224086501
Kode Pos 45653

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018
Pada hari ini minggu tanggal tiga bulan juni tahun dua ribu delapan belas, bertempat di Kantor
Kuwu Desa Depok Kecamatan DEPOK Kabupaten Cirebon,
Nama : MASKURI
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Depok

Telah mengambil sumpah Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : SITI AISAH
Ketua KPPS : Desa Depok TPS 3
Jenis Kelamin : Laki-Lak
Agama : Islam
Yang menurut surat Keputusan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor :
486/SDM.02-SD/32/Prov/V/2018, Tanggal 26 Mei 2018, Tentang Pelantikan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), pada Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018 untuk
ditetapkan sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Depok Kec. Depok
Kab. Cirebon.
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang diangkat Sumpah tersebut
didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : Ridwan
Agama :Islam
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang mengangkat Sumpah tersebut
mengucapkan Sumpah, sebagai berikut :
SAYA BERSUMPAH :
5. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
6. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil, dan cermat demi suksesnya Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengangkat Sumpah Saksi-Saksi / Rohaniawan Yang Mengambil Sumpah

MASKURI _________________ SITI AISAH

Ketua KPPS Ketua PPS

.................................... ....................................
Saksi 1 Saksi 2

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Jowar No. 173 Telp. 085224086501
Kode Pos 45653

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018
Pada hari ini minggu tanggal tiga bulan juni tahun dua ribu delapan belas, bertempat di Kantor
Kuwu Desa Depok Kecamatan DEPOK Kabupaten Cirebon,
Nama : MASKURI
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Depok

Telah mengambil sumpah Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : ANA KAOLANA
Ketua KPPS : Desa Depok TPS 4
Jenis Kelamin : Laki-Lak
Agama : Islam
Yang menurut surat Keputusan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor :
486/SDM.02-SD/32/Prov/V/2018, Tanggal 26 Mei 2018, Tentang Pelantikan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), pada Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018 untuk
ditetapkan sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Depok Kec. Depok
Kab. Cirebon.
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang diangkat Sumpah tersebut
didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : Ridwan
Agama :Islam
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang mengangkat Sumpah tersebut
mengucapkan Sumpah, sebagai berikut :
SAYA BERSUMPAH :
7. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
8. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil, dan cermat demi suksesnya Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengangkat Sumpah Saksi-Saksi / Rohaniawan Yang Mengambil Sumpah

MASKURI _________________ ANA KAOLANA

Ketua KPPS Ketua PPS

.................................... ....................................
Saksi 1 Saksi 2

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Jowar No. 173 Telp. 085224086501
Kode Pos 45653

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018
Pada hari ini minggu tanggal tiga bulan juni tahun dua ribu delapan belas, bertempat di Kantor
Kuwu Desa Depok Kecamatan DEPOK Kabupaten Cirebon,
Nama : MASKURI
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Depok

Telah mengambil sumpah Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : RIZKY SYAFEI
Ketua KPPS : Desa Depok TPS 5
Jenis Kelamin : Laki-LakI
Agama : Islam
Yang menurut surat Keputusan Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor :
486/SDM.02-SD/32/Prov/V/2018, Tanggal 26 Mei 2018, Tentang Pelantikan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), pada Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018 untuk
ditetapkan sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Depok Kec. Depok
Kab. Cirebon.
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), yang diangkat Sumpah tersebut
didampingi oleh Rohaniawan :
Nama : Ridwan
Agama :Islam
Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) yang mengangkat Sumpah tersebut
mengucapkan Sumpah, sebagai berikut :
SAYA BERSUMPAH :
9. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945.
10. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur,
adil, dan cermat demi suksesnya Penyelenggaraan Pilkada Serentak Tahun 2018, tegaknya
demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Mengangkat Sumpah Saksi-Saksi / Rohaniawan Yang Mengambil Sumpah

MASKURI RIDWAN RIZKY SYAFEI

Ketua KPPS Ketua PPS

.................................... ....................................
Saksi 1 Saksi 2

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 KATA PENDAHULUAN
PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
DESA DEPOK KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH / SAYA INGIN BERTANYA :

APAKAH SAUDARA BERSEDIA MENGUCAPKAN SUMPAH ?

DIJAWAB PESERTA : BERSEDIA

SELANJUTNYA SAYA PERLU MENGINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN

SAUDARA UCAPKAN MENGANDUNG TANGGUNGJAWAB TERHADAP BANGSA DAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA / TANGGUNGJAWAB MEMELIHARA DAN
MENYELEMATKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945.

SUMPAH INI ADALAH JANJI TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA DAN MANUSIA
YANG HARUS DITEPATI DENGAN SEGALA KEIKHLASAN DAN KEJUJURAN

SELANJUTNYA AGAR SAUDARA MENGIKUTI DAN MENIRUKAN KATA-KATA SAYA

DENGAN KHIDMAT.

NASKAH SUMPAH
“DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH”

BAHWA SAYA / AKAN MEMENUHI TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB SAYA /

SEBAGAI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS) / DENGAN SEBAIK-BAIKNYA / SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN / DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA / DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.

BAHWA SAYA / DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG / SEBAGAI

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) /
AKAN BEKERJA DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH / JUJUR, ADIL, DAN CERMAT /
DEMI SUKSESNYA PILKADA SERENTAK TAHUN 2018 / TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN / SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA / DARI PADA KEPENTINGAN
PRIBADI ATAU GOLONGAN.

* Tanda “/” sebagai jeda

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 =

NASKAH PELANTIKAN
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS)
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Serta
Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Cirebon Tahun 2018

DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KE HADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA

PADA HARI INI MINGGU TANGGAL TIGA BULAN JUNI TAHUN DUA RIBU DELAPAN
BELAS SAYA KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA DEPOK
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON MELANTIK SAUDARA SEBAGAI
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
BERDASARKAN KEPUTUSAN KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
JAWA BARAT, NOMOR : 486/SDM.02-SD/32/PROV/V/2018, TANGGAL 26 MEI 2018.

SAYA PERCAYA BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN

SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU DENGAN PENUH RASA TANGGUNGJAWAB.

SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SELALU MEMBERIKAN RAHMAT KEPADA KITA
SEMUA. AAMIIN

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "

 SUSUNAN ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
DESA DEPOK KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON

Hari / Tanggal : Minggu, 3 Juni 2018

Waktu : Pukul 20.30 WIB
Tempat : Kantor Kuwu DEPOK

1. Pembukaan

2. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya

3. Pembacaan Surat Keputusan PPS Desa Depok

4. Pelantikan dan Pengambilan Sumpah dan dilanjutkan Penandatanganan

Berita Acara Pelantikan

5. Sambutan Ketua PPS Depok / Kuwu (Bila diperlukan) / Ketua PPK DEPOK

atau yang Mewakili

6. Do’a / Penutup

7. Ramah Tamah dan Ucapan Selamat

“ Panitia Pemilihan Kecamatan Depok "