ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.H DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF KAB.GOWA

Tgl. Pengkajian : 12 Maret 2017 Puskesmas : RSUD Syekh Yusuf

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.H (42 thn) Nama Suami : Tn.I (45 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Menikah
Alamat : Pakkkatto
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 158 cm/ 56 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada masalah khusus
Obat-obatan : Vit B12 dan SF
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada alergi obat, makanan atau bahan tertentu
Diet khusus : tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : tidak alat bantu yang digunakan
Frekuensi BAB/BAK : lancar sesuai air yang di konsumsi
Masalah BAB/BAK : tidak ada masalah BAB/BAK
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (tidak)
Status obstetri : GIV PIII A0
Jumlah anak di rumah : 3
Keadaan saat Umur
No. Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir
ini
1 Perempuan Normal Lupa Sehat 23 thn

2 Perempuan Normal 2.700 gram Sehat 17 thn

3 Laki-laki Normal 3.000 gram Sehat 15 thn

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : tidak

1
 Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 3 kali
Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada masalah kehamilan yang lalu
Masa kehamilan sekarang : tidak ada masalah selama kehamilan
Rencana KB : iya, ada rencana menggunakan KB tab
Makanan bayi sebelumnya : ASI
Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Relaksasi, metode KB, perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: bidan
Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada masalah persalinan lalu
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 12 mei 2018 / 06.10 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 12 mei 2018 / 06.7 WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) : Tidak dikaji, klien
sampai d kamar persalinan sudah pembukaan lengkap
Denyut jantung janin (DJJ) : Frekuensi : 140 x/menit
Kualitas : tajam
Irama : teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
TTV : TD 110/70 mmHg N 80x/mnt S 36,8oC P 20x/mnt
Kepala dan leher : rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih (normal)
Jantung : bunyi jantung vesikuler, tidak ada gangguan jantung
Paru-paru : simetris, tidak ada gangguan paru-paru
Payudara : simetris, tidak ada benjolan
Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat
Ekstremitas : tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Refleks : refleks normal, tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : (jam : 06.10)
 Hasil : VT ∅ 10 cm
 Ketuban : Pecah
 Warna : Jernih
Laboratorium : tidak ada pemeriksaan laboratorium

2
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : tidak menentu
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :pasien merasa senang dengan
kehamilannya
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : pasien merasa senang dengan kehamilan
istrinya
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 12 Mei 2018 Jam : 06.40 WITA
TTV : TD 110/70 mmHg N 80x/mnt S 36,8oC P 20x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : BJ : 90 x 32 = 2880 gram
Leopold II : kiri : punggung
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan dalam : VT ∅ 10 cm
Pemeriksaan perineum : perineum nampak menonjol
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : lendir
Perdarahan pervaginam : ya, jumlah 200 ml
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : baik 4x<20 detik
DJJ : 145x/i
Status janin : hidup

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : 12 Mei 2018 / 06.10 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅ 10 cm, terdapat pengeluaran
lendir
Lama kala I : klien datang ke ruang persalinana dengan pembukaan lengkap
pkl. 06.10
Keadaan psikososial : ibu merasa gelisah
Kebutuhan khusus klien : dukungan keluarga dan suami
Tindakan :

3
  Memberitahu keluarga atau tentang mendampingi keluarga nya atau istrinya
Pengobatan : tidak obat yang diberikan

Observasi kemajuan persalinan :

Kontraksi VT
Tanggal/jam DJJ
uterus
06.10 Tdk di kaji Tdk di kaji ∅ 10 cm

06.17 Bayi lahir

Kala II
Kala II dimulai : 12 Mei 2018 / 06.17 WITA
TTV : TD 110/80 mmHg N 94 x/mnt S 36,5oC P 28x/mnt
Tanda dan gejala :
 Keinginan untuk meneran
 Tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
atau vagina
 Perineum menonjol
 Vulva-vagina dan spingter anal membuka
Lama kala II : 7 Menit (06.10-06.17 WITA)
Keadaan psikososial : cemas
Kebutuhan khusus klien : dukungan keluarga dan suami
Tindakan :
 Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi telah terlihat
 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
 Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
 Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan, biarkan kepala
janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
 Menyokong perineum selama persalinan
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat
 Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
 Membantu melahirkan bahu
 Membantu melahirkan bayi dengan perlahan

4
  Menyokong tubuh bayi
 Klem dan memotong tali pusat,
 Mengikat tali pusat dengan benang steril.
 Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit kelima
 Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
 Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

Perineum, jika rupture, tingkat rupture : tidak terdapat rupture

Bonding ibu dan bayi : setelah pengeluaran bayi, bayi segera diletakkan diatas perut
ibu dan melakukan inisiasi menyusui dini
TTV bayi : DJB 140 x/mnt, S:36,5oC, P 44x/mnt
Pengobatan : tidak ada pengobatan yang diberikan
Cacatan kelahiran
Bayi lahir jam : 06.17 WITA
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : menit I (7) menit V(10)
BB/PB/lingkar kepala : 2500 gram, 47 cm, 32 cm
Karakteristik khusus bayi : ubun-ubun menonjol
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : tidak ada
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : Jepit tali pusat
Perawatan mata : pemberian salep mata bayi

Kala III
Mulai jam : 06.17 WITA
TTV : TD 100/60 mmHg N80 x/mnt S 36,1 oC P 20 x/mnt
Tanda dan gejala :
 Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
Plasenta lahir jam : 06.22 WITA

5
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat terkendali
(PTT)
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap
Diameter : 15 cm
Ketebalan : 2 cm
Panjang tali pusat : Tali pusat memiliki panjang sekitar 50 cm
Jumlah pembulu darah : satu arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : ada di tengah
Kelainan : tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : 200 ml
Karakteristik perdarahan : kental dan berwarna merah kehitam-hitaman
Keadaan psikososial : Ny.H merasa senang melihat bayinya
Kebutuhan khusus : tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
 Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus dapat berkontraksi
dengan baik
 Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
 Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
 Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh atau tidak
 Massase fundus uteri
 Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Melakukan penjahitan pada perineum
 Membersihkan perineum
 Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian oksitosin

Kala IV
Mulai jam : 06.50 WITA sampai 08.50 WITA
TTV : TD 110/70 mmHg N 82 x/mnt S 36,5oC P 20 x/mnt
Kontraksi uterus : baik, keras dan bundar
Pengeluaran darah per vaginam : 100 ml
Karateristik : darah bercampur mekonium
Terapi
Ibu : cefotaxim 1g//iv , SF 1x1, oksitosin 1 ampul,Vit A
6
 Bayi : Vit K, Hb0, dan salep mata Chlorampenikol

Tindakan:
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD dengan ibu, selama
1 jam
 Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi (LD,LK,LL,PB)
dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta memberikan Vit K 1 mg IM
dipaha kiri anterolateral
 Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
 Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha kanan
anterolateral
 Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan pervaginam
 Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
 Membantu ibu memakai pembalut
 Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua persalinan
 Memeriksa kembali keadaan bayi
 Mengisi partograf
 Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi

7
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.N
Diagnose Medis : Persalinan Normal Multi Gravida Ruang rawat : Kamar Bersalin

KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:

 Klien mengeluh sakit perut tembus ke Nyeri akut b/d dilatasi serviks
belakang disertai pengeluaran lendir
Halaman : 559
DO:
Kode : 00132
 TTV: TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt
S 36,8oC P 20x/mnt Domain 12 : kenyamanan
 VT ∅ 10 cm
Kelas 1 : kenyamana fisik
 Klien memengangi daerah yang nyeri
 Pengkajian nyeri :
P : proses pembukaan jalan lahir
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S:9
T : hilang timbul

DS :

 Klien mengatakan kwatir atas proses Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan
persalinannya tidak terpenuhi.
DO:
Halaman : 498
 Klien tampak cemas
Kode : 00146
 Klien nampak gelisah
 Klien nampak sering menanyakan Domain 9 : koping/toleransi stress
tentang persalinannya Kelas 2 : respon koping

8
 KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :

 Klien mengatakan sakit bertambah Nyeri akut b/d penekanan pada daerah
kuat perineum (pengeluaran presentase
 Klien mengatakan ada dorongan kuat kepala)
untuk mengedan
Halaman : 559
DO:
Kode : 00132
 Klien nampak meringis
 TTV: TD 110/80 mmHg, N 94x/mnt Domain 12 : kenyamanan
S 36,5oC P 28x/mnt Kelas 1 : kenyamanan fisik
 VT ∅ 10cm lengkap (jam 06.10)
 Klien memengangi daerah yang
nyeri
 Pengkajian nyeri :
P : dilatasi serviks
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S : 10
T : hilang timbul

KALA III
Data Masalah keperawatan
Faktor resiko : Resiko perdarahan

 Adanya pengeluaran darah setelah Halaman : 567

bayi lahir sebanyak 200ml
Kode : 00206

Domain 11 : keamanan/perlindungan

Kelas 1 : cedera fisik

9
KALA IV
Data Masalah keperawatan
DS:

 Klien mengatakan sakit pada daerah Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah
perutnya melahirkan
DO :
Halaman : 559
 Klien nampak meringis
Kode : 00132
 TTV: TD 110/70 mmHg, N 82x/mnt
S 36,5oC P 20x/mnt Domain 12 : kenyamanan

 Klien memengangi daerah yang Kelas 1 : kenyamana fisik

nyeri
 Pengkajian nyeri :
P : dilatasi serviks
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S:4
T : hilang timbul

Faktor resiko : Resiko perdarahan

 Adanya pengeluaran darah setelah Halaman : 567

bayi lahir sebanyak 200ml
Kode : 00206

Domain 11 : keamanan/perlindungan

Kelas 1 : cedera fisik

Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut b/d dilatasi serviks
2. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan

10
Kala II
1. Nyeri akut b/d penekanan pada daerah perineum (pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Resiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Resiko Pendarahan

11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Kala I

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. 12/5/2018 Nyeri akut b/d dilatasi Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
serviks keperawatan selama lebih dari 1 jam
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
maka diharapkan:
DS: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
1605 kontrol nyeri dengan criteria: intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Klien mengeluh sakit
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
perut tembus ke  160502 mengenali kapan nyeri
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan,
belakang disertai terjadi dan menunjukkan secara
dan antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
pengeluaran lendir konsisten
6830 Perawatan intrapartum:
DO:  160509 mengenali apa yang
terkait dengan gejala nyeri dan 3. Siapkan alat-alat untuk persalinan
 TTV: TD 110/70
menunjukkan secara konsisten 4. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
mmHg, N 80x/mnt S
proses persalinan
36,8oC P 20x/mnt
5. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
 VT ∅ 10 cm
selama pemeriksaan
 Klien memengangi
6. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
daerah yang nyeri
7. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
 Pengkajian nyeri :
kotraksi, sesuai kebutuhan

12
 P : proses pembukaan
jalan lahir
Q : tajam
R : perut bagian
bawah
S:9
T : hilang timbul

2. 12/5/2018 Ansietas b/d krisis situasi Setelah melakukan asuhan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama 16-30 menit
1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
maka diharapkan:
DS : mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
1211 Tingkat kecemasan dengan 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
 Klien mengatakan
criteria : mengenai tindakan yang akan berlangsung
kwatir atas proses
3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
persalinannya  121105 perasaan gelisah tidak
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan
DO: ada
dilakukan
 121117 rasa cemas yang
 Klien tampak cemas 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
disampaikan tidak ada
 Klien nampak gelisah
 Klien nampak sering
menanyakan tentang
persalinannya

13
 Kala II

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. 12/5/2018 Nyeri akut b/d penekanan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
pada daerah perineum keperawatan selama lebih dari 1
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(pengeluaran presentase jam maka diharapkan:
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kepala)
1605 kontrol nyeri dengan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
DS : criteria: pencetus
6830 Perawatan Intrapartum:
 Klien mengatakan sakit  160502 mengenali kapan
bertambah kuat nyeri terjadi dan 2. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
 Klien mengatakan ada menunjukkan secara 3. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
dorongan kuat untuk konsisten 4. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
mengedan  160509 mengenali apa yang janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
DO: terkait dengan gejala nyeri secara spontan
dan menunjukkan secara 5. Monitor kemajuan persalinan meliputi
 Klien nampak meringis
konsisten pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
 TTV: TD 110/80 mmHg,
posisi dan penurunan bayi
N 94x/mnt S 36,5oC P
6. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
28x/mnt
persalinan didasarkan pada pada persiapan
 VT ∅ 10cm lengkap
(jam 12.00)

14
  Klien memengangi 7. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
daerah yang nyeri kala dua
 Pengkajian nyeri :
P : dilatasi serviks
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S : 10
T : hilang timbul

Kala III

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. 12/5/2018 Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
keperawatan selama 46-60 menit
Faktor resiko : 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
maka diharapkan:
terkait dengan faktor resiko perdarahan post
 Adanya pengeluaran
2510 Status Maternal: partum
darah setelah bayi lahir
Intrapartum dengan criteria: 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
sebanyak 100ml
3. Tingkatkan pijatan fundus
4. Observasi karakteristik lokhia

15
  251004 Frekuensi kontraksi 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
uterus tidak ada menit atau lebih sering
 251005 durasi kontraksi
uterus tidak ada
 251006 intensitas kontraksi
uterus tidak ada
 251007 perkembangan
dilatasi serviks tidak ada

Kala IV

No Tanggal Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1 12/5/2018 Nyeri akut b/d trauma Setelah melakukan asuhan 1400 Manajemen nyeri
jaringan setelah melahirkan keperawatan selama lebih dari 1
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
jam maka diharapkan:
DS: meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2102 Tingkat nyeri dengan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
 Klien mengatakan sakit
criteria: faktor pencetus
pada daerah perutnya
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
DO :  210201 Nyeri yang
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dilaporkan sedang
 Klien nampak meringis

16
  TTV: TD 110/70 mmHg,  210226 Berkeringat dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
N 82x/mnt S 36,5oC P berlebihan sedang prosedur
20x/mnt 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi
 Klien memengangi (Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
daerah yang nyeri relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
 Pengkajian nyeri :
P : dilatasi serviks
Q : tajam
R : perut bagian bawah
S:4
T : hilang timbul

2 12/5/2018 Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan 4026gurangan perdarahan Uterus post partum:
keperawatan selama 46-60 menit 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
Faktor resiko :
maka diharapkan: terkait dengan faktor resiko perdarahan post
 Adanya pengeluaran partum
2510 Status Maternal:
darah setelah bayi lahir 2. Observasi pendarahan
Intrapartum dengan criteria:
sebanyak 100 ml 3. Observasi karakteristik lokhia
 251004 Frekuensi kontraksi 4. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
uterus tidak ada menit atau lebih sering
 251006 intensitas kontraksi
uterus tidak ada

17
  251007 perkembangan
dilatasi serviks tidak ada
 Tidak ada pendarahan aktif

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.H

Diagnose Medis : Persalinan Normal Multi Gravida Ruang rawat : Kamar Bersalin

Kala I

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 12/5/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Klien mengeluh sakit perut tembus ke belakang
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas disertai pengeluaran lendir
Pkl.06.10
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
O : Klien memengangi daerah yang nyeri
Hasil:
P : proses pembukaan jalan lahir A : setelah melakukan tindakan pengontrolan nyeri
Q : tajam maka:
R : perut bagian bawah
 160502 konsisten mengenali kapan nyeri terjadi
S:9

18
 T : hilang timbul  160509 konsisten mengenali apa yang terkait dengan
2. Memrikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab gejala nyeri
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
dari ketidaknyamanan prosedur
Hasil:
Pasien melakukan antisipasi ketidaknyamanan dengan
cara mengubah posisi bila nyerinya akan datang
3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya sudah siap dan
lengkap (Bak instrument partus set, bak instrument
heacting, bengkok 1 buah, baskom besar tempat larutan
DTT 2 buah, dan baskom kecil 2 buah)
4. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
persalinan
Hasil : pasien merasa lebih semangat dalam persalinan
dengan adanya dukungan keluarga
5. Menjamin privasi pasien selama pemeriksaan
Hasilnya : pasien merasa lebih nyaman dalam melakukan
persalinan
6. Melakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 10cm

19
 7. Memonitori tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi,
sesuai kebutuhan
Hasil :
TTV : TD 120/100 mmHg, N 86x/mnt S 36,5oC P 20x/mnt

2. 12/5/2018 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat S : Klien mengatakan kuatir atas proses persalinannya
mengenai tindakan yang akan berlangsung
Pkl.06.15 O : Klien tampak cemas
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan persalinan
yang dilakukan Klien tampak gelisah
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang terdekat
A : setelah melakukan tindakan keperawatan, tingkat
mengenai siapa yang akan melakukan tindakan
kecemasan pasien :
Hasil : pasien mengetahui siapa yang akan menolong
persalinannya  121105 perasaan gelisah tidak ada
3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan tingkat  121117 rasa cemas yang disampaikan tidak ada
pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
Hasil : pasien belum pernah melakukan persalinan karena
baru kehamilan yang pertama
4. Melibatkan keluarga atau orang terdekat
Hasil : ibu merasa lebih bersemangat dalam proses
persalinannya

20
 Kala II

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 12/5/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Klien mengatakan sakit bertambah kuat
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Pkl.06.17 Klien mengatakan ada dorongan kuat untuk
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
mengedan
Hasil :
P : dilatasi serviks O : bayi lahir, BB : 2500 gram, PB : 47 cm, A/S : 7/10
Q : tajam
A : setelah melakukan tindakan keperawatan, nyeri
R : perut bagian bawah
pasien :
S : 10
T : hilang timbul  160502 mengenali kapan nyeri terjadi dan
2. Menentukan apakah pasien dalam proses persalinan menunjukkan secara konsisten
Hasil : perineum sudah menonjol dan terlihat kepala bayi  160509 mengenali apa yang terkait dengan gejala
3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi nyeri dan menunjukkan secara konsisten
Hasil : pasien merasa lebih relaks dan kuat dalam proses P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
persalinan
4. Mendokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi janin
dan pola kontraksi setelah ketuban pecah secara spontan
Hasil :

21
 Cairan yang keluar berupa lendir dan darah, terdapar
dorongan yang kuat dari dalam tubuh ibu dan kontraksi
uterus 3×10/mnt (30-35 detik)
5. Memonitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran
vagina dilatasi serviks,effacement, posisi dan penurunan
bayi
Hasil : vagina nampak menonjol, terdapat presentase
kepala, dan pembukaan lengkap
6. Mengajarkan teknik mendorong, pada kala dua persalinan
didasarkan pada pada persiapan
Hasil : ibu mengetahui tehnik mendorong setelah
diberikan informasi sebanyak dua kali
7. Mendukung usaha mendorong secara spontan pada kala
dua
Hasil : ibu dapat melakukan tehnik mendorong dengan
baik dan disertai diberikan semangat dari keluarga,
perawat, dan bidan

22
Kala III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 12/5/2018 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang keluar
dengan faktor resiko perdarahan post partum
Pkl.06.25 O:
Hasil : pasien mengatakan ini adalah kehamilan keempat
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol  Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
Hasil : pemberikan oksitosin untuk merangsang A : Resiko perdaharahan, setelah melakukan tindakan
pengeluaran plasenta maka :
3. Meningkatkan pijatan fundus
 251004 Frekuensi kontraksi uterus tidak ada
Hasil : plasenta lahir dengan mudah dan spontan
 251005 durasi kontraksi uterus tidak ada
4. Mengobservasi karakteristik lokhia
 251006 intensitas kontraksi uterus tidak ada
Hasil : lokhia rubra
 251007 perkembangan dilatasi serviks tidak ada
5. Memonitori tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit
P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
atau lebih sering
Hasil :
TTV: TD 100/60mmHg, N 80x/mnt S 36,1oC P 20x/mnt

23
Kala IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 12/5/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi S : Klien mengatakan sakit saat perutnya ditekan-tekan
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Pkl.06.50 O : Klien nampak meringis
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil : A : Nyeri akut, setelah melakukan tindakan maka:
P : pada saat bergerak
 210201 Nyeri yang dilaporkan sedang
Q : tajam
 210226 Berkeringat berlebihan sedang
R : perut bagian bawah
P : Pertahankan intervensi
S:4
T : hilang timbul 1400 Manajemen nyeri
2. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dari ketidaknyamanan prosedur
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Hasil : penyebab nyeri karena proses setelah persalinan,
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
dan mengantisipasi/ mengurangi dengan cara tehnik
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan
relaksasi dilakukan ketika nyerinya datang
antisipasi dari ketidaknyamanan prosedur
3. Mengajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan ibu
3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan ibu
agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa
agar menggunakan teknik relaksasi dan
nyeri)
distraksi rasa nyeri)

24
 Hasil : pasien lebih relaks dan nyerinya berkurang

1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait S : Pasien mengatakan merasa ada darah yang keluar
dengan faktor resiko perdarahan post partum
O:
Hasil : pasien mengatakan ini adalah kehamilan keempat
2. Monitori pendarahan  Adanya pengeluaran darah setelah bayi lahir
Hasil : nampak darah sekitar 30 cc (klien menggunakan A : Resiko perdaharahan, setelah melakukan tindakan
popok) maka :
3. Mengobservasi karakteristik lokhia
 251004 Frekuensi kontraksi uterus tidak ada
Hasil : Lokhia rubra
 251005 durasi kontraksi uterus tidak ada
4. Memonitori tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit
 251006 tidak ada pendarahan aktif
atau lebih sering
 251007 perkembangan dilatasi serviks tidak ada
Hasil :
P : pertahnkan intervensi
TTV: TD 100/60mmHg, N 80x/mnt S 36,1oC P 20x/mnt

25